CC BY
27
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
«Вестник хирургии»^2008
© Коллектив авторов, 2008
УДК 616.381-002-031.81-08-092.6/.9:546.133.1
Б.С.Суковатых, Ю.Ю.Блинков, С.А.Ештокин, О.Г.Фролова
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИММОБИЛИЗОВАННЫХ ФОРМ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
Кафедра общей хирургии (зав. — проф. Б.С.Суковатых) Курского государственного медицинского университета
Ключевые слова: распространенный перитонит, лечение, иммобилизированные формы гипохлорита натрия.
Введение. Проблема перитонита не теряет своей актуальности в связи с сохраняющейся высокой летальностью и большим числом послеоперационных осложнений [3, 5]. Современные методы лечения перитонита зачастую не приносят желаемого результата. Не всегда удается купировать воспалительный процесс, само по себе развитие перитонита нередко дает новые осложнения. Одним из основных компонентов оперативного вмешательства при распространенном перитоните, непосредственно влияющим на конечный результат лечения, является санация брюшной полости. Применение используемых в практике антисептиков не всегда приводит к удовлетворительным результатам. Среди штаммов микроорганизмов возбудителей перитонита отмечается широкая резистентность к антибактериальным средствам, которые нередко сами по себе сами могут являться причиной различных осложнений [1, 2].
В настоящее время для санации брюшной полости широко применяется гипохлорит натрия (№00). Гипохлорит натрия можно отнести к числу универсальных антибактериальных средств, ввиду его активности как в отношении
грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, так и анаэробов. Вместе с тем, эффективность гипохлорита натрия при лечении перитонита снижается из-за быстрого вымывания его из брюшной полости, растворения и инактивации перитонеальным экссудатом. Кроме этого, повреждающее действие гипохлорита натрия на мезотелий брюшины способствует возникновению спаек, что в дальнейшем может привести к развитию спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни [4].
Цель исследования — изучить влияние иммо-билизированных форм гипохлорита натрия на течение воспалительного процесса и послеоперационное спайкообразование при распространенном перитоните.
Материал и методы. Иммобилизированная форма гипохлорита натрия в геле метилцеллюлозы готовилась следующим образом. К 150 мл 3 % геля метилцеллюлозы, выпускаемого ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург), под названием «Гель противоспаечный, рассасывающийся „Линтекс-Мезогель", стерильный» добавляли 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия. Концентрация гипохлорита натрия в полученном геле снижалась до 0,03% и соответствовала рекомендованной для внутриполостного применения.
Исследования проводились на 200 крысах-самцах линии Вистар массой 200-250 г. Перитонит моделировался стандартно по разработанной нами методике пункционным введением в брюшную полость 10% каловой взвеси. Через
Таблица 1
Распределение экспериментальных животных по группам опытов
Группы Характер эксперимента Число животных
1-я (интактная) Промывание брюшной полости 0,9% раствором натрия хлорида 50
2-я (сравнения) Санация брюшной полости мазью «Левомеколь» 50
3-я(контрольная) Санация брюшной полости 0,06% раствором гипохлорита натрия 50
4-я (исследуемая) Санация брюшной полости иммобилизированным гипохлоритом натрия 50
в геле метилцеллюлозы
24 ч в стерильных условиях экспериментальной операционной выполнялась лапаротомия под эфирным наркозом.
Распределение животных по группам опытов в зависимости от способа лечения перитонита представлено в табл. 1.
Крысы выводились из эксперимента путем передозировки эфирного наркоза по 10 животных из каждой группы на 1-, 4-, 7-, 10-е и 14-е сутки после операции. Перед выводом из эксперимента производили забор крови для ее общего анализа и подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу. Вскрывали брюшную полость. Оценивали характер и количество выпота. Экссудат брали на бактериологический посев с подсчетом количества коло-нийобразующих единиц (КОЕ) микроорганизмов в 1 мл выпота. Выраженность спаечного процесса оценивали визуально на 10-е и 14-е сутки после операции по пятибалльной шкале и выражали в условных единицах. Производили фотографирование изучаемого объекта. Париетальная брюшина и органы брюшной полости подвергали гистологическому исследованию по общепринятой методике с фиксацией препаратов в нейтральном формалине, заливкой в парафин и окраской срезов гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону (пикрофуксином).
Далее нами проведен анализ комплексного обследования и лечения 46 больных с распространенным перитонитом различной этиологии. Мужчин было 26, женщин — 10. Возраст больных колебался от 18 до 82 лет. Тяжесть состояния пациентов и прогноз заболевания оценивали при помощи шкал APACHE II, критериев степени эндогенной интоксикации и мангеймского индекса перитонита [3, 6, 7].
Больные были разделены на 2 группы. 1-ю (контрольную) группу составили 24 пациента, для лечения которых применялся полузакрытый (традиционный) способ хирургического лечения: лапаротомия, устранение источника перитонита, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, санация 0,06% раствором гипохлорита натрия и дренирование брюшной полости. Во 2-ю (основную) группу вошли 22 больных, лечение которых проводилось по аналогичной технологии, за исключением способа санации брюшной полости, для которой использовали иммобилизированный гипохлорит натрия в геле метилцеллюлозы.
Результаты и обсуждение. Динамика показателей эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным перитонитом в зависимости от способа санации брюшной полости представлена в табл. 2.
При изучении показателей эндогенной интоксикации в группах экспериментальных животных установлено, что в 1-й группе выраженный лейкоцитоз и высокий лейкоцитарный индекс интоксикации на 1-е сутки постепенно уменьшались к 14-м суткам, оставаясь при этом выше нормальных значений. Во 2-й, 3-й и 4-й группе воспалительные изменения в крови регрессировали значительно быстрее. При этом нормализация лейкоцитоза и ЛИИ в группе с использованием гипохлорита натрия в геле наступила уже на 4-е сутки после операции, в то время как в других — только на 7-е. Кроме этого, повышенный ЛИИ при использовании мази «Левомеколь» сохранялся вплоть до 10-х суток послеоперационного периода.
Бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости проводили только на 1-е и 4-е сутки послеоперационного периода, так как на более поздних сроках выпот в брюшной полости, как правило, отсутствовал. Динамика количества микроорганизмов в выпоте из брюшной полости в зависимости от способа санации экспериментального перитонита представлена в табл. 3.
Как видно из табл. 3, все способы санации статистически достоверно снижали уровень контаминации брюшной полости микроорганизмами. Однако выраженность антимикробного действия была разной. Наиболее слабое антибактеральное действие отмечалось при использовании мази «Левомеколь». Это обусловлено тем, что входящий в ее состав антибиотик
Таблица 2
Динамика показателей эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным перитонитом
(M±m)
Показатели Сроки после Группы животных
операции,сут 1-я 2-я 3-я 4-я
Лейкоциты, х103/мл (у здоровых животных — 1-е 18,2±0,8 17,4±0,7 16,5±0,6 15,9±0,6
8,8±0,4) 4-е 16,1±0,7 14,8±0,4 15,2±0,4 9,5±0,5*
7-е 13,2±0,4 10,4±0,3* 9,3±0,3* 9,3±0,3*
10-е 11,4±0,2 9,1±0,2* 8,4±0,3* 8,0±0,3*
14-е 10,1±0,3 8,2±0,2* 8,3±0,2* 8,2±0,2*
ЛИИ, усл.ед. (у здоровых животных — 1,1±0,3) 1-е 6,6±0,4 5,8±0,4 5,2±0,4 4,4±0,5*
4-е 5,8±0,4 4,7±0,4 4,1±0,4* 1,9±0,4*
7-е 5,1±0,3 3,4±0,3* 2,0±0,3* 1,1±0,4*
10-е 3,2±0,3 2,1±0,2* 1,2±0,3* 1,2±0,3*
14-е 2,9±0,3 1,6±0,3* 1,3±0,3* 1,1±0,3*
* р<0,05 в сравнении с показателями 1-й группы.
Б.С.Суковатых и др.
«Вестник хирургии»^2008
Таблица 3
Результаты бактериологического исследования выпота из брюшной полости у крыс с экспериментальным перитонитом (M±m)
Таблица 4
Выраженность спаечного процесса в брюшной полости у крыс с экспериментальным перитонитом (M±m)
Группа Количество микроорганизмов (КОЕ), х103/мл Группа Выраженность спайкообразования, усл.ед.
1-е сутки 4-е сутки 10-е сутки 14-е сутки
1-я 120,4±9,2 49,8±4,8 1-я 3,8±0,1 3,7±0,2
2-я 85,6±6,4*1 24,9±4,2*1 2-я 3,4±0,5 3,3±0,5
3-я 65,8±4,3*1,2 19,7±2,8*1 3-я 4,4±0,8 4,6±1,1
4-я 52,1±3,7*1,2,3 11,2±2,5*123 4-я 2,4±0,2*1-3 1,9±0,2*1-3
Примечание. Здесь и в табл. 4: цифры рядом со звездочкой обозначают по отношению к какой группе эти различия достоверны. * Достоверность различий средних, р<0,05.
широкого спектра действия левомицетин обладает бактериостатическим свойством в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, слабоактивен в отношении кислотоустойчивых бактерий, синегнойной палочки и анаэробов. Водный раствор гипохлорита натрия оказывал более выраженный антимикробный эффект на 1-е сутки послеоперационного периода. Но к 4-м суткам после операции количество микробов в 1 мл экссудата при использовании левомеколя и NaClO не отличалось статистически, что связано с кратковременным действием гипох-лорита натрия, ограниченном временем санации брюшной полости и быстрой его инактивацией. Наиболее выраженный статистически достоверный бактерицидный эффект наблюдался при использовании NaClO, иммобилизированном в геле метилцеллюлозы. При санации брюшной полости обеспечивалось постоянное и постепенное высвобождение гипохлорита натрия в течение 24-48 ч и тем самым пролонгирование его антимикробного действия.
Патоморфологическая картина у животных 1-й группы, а также при использовании левомеколя (2-я группа) и NaClO (3-я группа) была представлена в виде разной степени выраженности конгломератов, располагающихся в большинстве случаев в верхнем и среднем этажах брюшной полости, состоящих из большого сальника, петель тонкой и толстой кишки, париетальной брюшины.
Сращения характеризовались высокой плотностью, фибринозными наложениями, разделялись с трудом. Это особенно проявлялось после санации брюшной полости раствором гипохлорита натрия и было обусловлено повреждающим действием антисептика на мезотелий брюшины. В группе с левомеколем сращения были менее плотные, чему способствовала гидрофильная основа мази. Однако достоверных отличий в распространенности и выраженности спаечного процесса в вышеперечисленных группах обнаружено не было. При разделении сращений обнаружены абсцессы брюшной полости в 1-й группе у 9 (18%), во 2-й и 3-й — у 4 (8%), а в исследуемой — у 1 (2%) животного. Динамика выраженности спаечного процесса в зависимости от способа санации брюшной полости при экспериментальном перитоните представлена в табл. 4.
Из табл. 4 видно, что при использовании гипохлорита натрия в геле выраженность спайко-образования была достоверно ниже. Большинство спаек были сальниковыми, рыхлыми, легко разделимыми.
Послеоперационная летальность в интактной группе составила 41,3%, при использовании мази «Левомеколь» — 35,2%, натрия гипохлорита — 33,8%, натрия гипохлорита, иммобилизированного в геле метилцеллюло-зы — 21,7%.
Результаты предоперационного обследования больных с распространенным перитонитом представлены в табл. 5.
Из табл. 5 видно, что группы больных были статистически однородны. Традиционная
Таблица 5
Показатели предоперационного обследования больных с распространенным перитонитом (M±m)
Показатели предоперационного периода Больные с распространенным перитонитом
Контрольная группа (n=24) Основная группа (n=22)
Шкала APACHE II (баллы) 10,2±1,8 10,7±2,1
Степень эндогенной интоксикации I-II I-II
Мангеймский индекс перитонита (баллы) 24,1±1,9 25,8±1,94
Таблица 6
Показатели течения послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом
Показатели течения послеоперационного периода Контрольная группа(п=24) Основная группа (п=22)
Болевой синдром Резко выражен Умеренно выражен
Перистальтика кишечника Отсутствует в течение 5-6 сут Появляется на 3-4-е сутки
Интоксикационный синдром Резко выражен в течение 5-6 сут Умеренно выражен в течение 3-4 сут
Отделяемое по кишечному зонду 600-800 мл/сут в течение 5-6 дней 200-300 мл/сут в течение 3-4 дней
Самостоятельное отхождение газов и На 6-7-й день после операции На 3-4-й день после операции
стула
хирургическая технология лечения применялась у больных с клиническими, лабораторными и инструментальными признаками абдоминального сепсиса без органной недостаточности.
Показатели течения послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом в зависимости от способа санации брюшной полости представлены в табл. 6.
Из табл. 6 видно, что при санации брюшной полости иммобилизированными формами гипохлорита натрия пропульсивная способность кишечной трубки у больных с распространенным перитонитом восстанавливается в 2 раза быстрее, чем при санации водным раствором гипохлорита натрия. Это обусловлено тем, что гель действует как искусственный временной «барьер» между серозными поверхностями органов и париетальной брюшиной, обеспечивая их эффективное разделение на время заживления, а затем рассасывается. Уменьшение слипания поверхностей органов и тканей способствует сохранению их подвижности, препятствует образованию спаек и восстанавливает моторику кишечной трубки.
В контрольной группе умерли 6 (25%) больных, а в основной — 2 (9,1%), что подтверждают данные экспериментального исследования о высокой противовоспалительной активности иммобилизированных форм гипохлорита натрия.
Выводы. 1. Иммобилизированная форма гипохлорита натрия в геле метилцеллюлозы обладает высокой противовоспалительной активностью, в 1,9 раза снижает уровень летальности при экспериментальном перитоните и в 2,7 раза у больных с абдоминальным сепсисом.
2. Иммобилизированный в геле гипохлорит натрия уменьшает в 1,8 раза образование спаек в брюшной полости после операции у животных с распространенным перитонитом.
3. При санации брюшной полости у больных с распространенным перитонитом иммо-
билизированными формами гипохлорита натрия пропульсивная способность кишечной трубки восстанавливается в 2 раза быстрее, чем при традиционном способе лечения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. и др. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорри-гирующей терапии // Хирургия.—2002.—№ 4.—С. 69-74.
2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса // Consilium medicum.—2000.— № 9.—С. 374-379.
3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.П. Перитонит.—М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2002.—224 с.
4. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) // Хирургия.—2000.—№ 3.— С. 44-46.
5. Сажин В.П., Авдовенко А.П., Юришев В.А. Современные тенденции хирургического лечения перитонита // Хирургия.— 2007.—№ 11.—С. 36-39.
6. Светухин А.М., Звягин А.К., Слепнев С.Ю. Система объективной оценки тяжести состояния больных. Ч. I // Хирургия.— 2002.—№ 9.—С. 51-57.
7. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Багницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести больных // Хирургия.—2000.—№ 4.— С. 58-62.
Поступила в редакцию 08.05.2008 г.
B.S.Sukovatykh, Yu.Yu.Blinkov, S.A.Eshtokin, O.G.Frolova
EXPERIMENTAL-CLINICAL GROUNDS OF THE APPLICATION OF IMMOBILIZED FORMS OF SODIUM HYPOCLORIDE IN TREATMENT OF DIFFUSE PERITONITIS
Experimental (200 experiments) and clinical (in 46 patients) investigations have shown that immobilized forms of sodium hypocloride in methylcellulose gel makes the lethality level 1.9 times lower and the formation of abdominal adhesions 1.8 times less in experimental peritonitis. In patients with diffuse peritonitis this form restores the propulsive ability of the intestinal tube 2 times quicker and makes lethality 2.7 times less.
