CC BY
99
3. Новицкая О.Н., Филиппова Т.П., Быков Ю.Н., Загорская И.В. Факторы, влияющие на летальность больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом центральной нервной системы // Бюллетень ВсНц СО РАМН. - 2011. - №2. - С.209-211.
4. Пантелеев А.М., Савина Т.А., Супрун Т.Ю. Внелёгочный туберкулёз у ВИЧ-инфицированных // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2007. - №7. - С.16-19.
5. Перегудова А.Б., Шахгильдян В.И., Цветкова О.О. и др. Структура поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией специализированного отделения ин-
фекционной больницы // Терапевтический архив. - 2010. - Т. 82. №11. - С.9-22.
6. Рассохин В.В., Фомина М.Ю., Щербук Ю.А. Неврологические нарушения при ВИЧ-инфекции. Микобактериальные инфекции: Руководство для врачей / Под ред. Н.А. Белякова, А.Г. Рахмановой. - СПб., 2010. -С.183-204.
7. Филиппова Т.П., Кочкин А.В., Новицкая О.Н., Каня О.В. Особенности течения туберкулеза центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных больных // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2011. - №6. - С.91-93.
Информация об авторах: 664003, Иркутск, Красного восстания, 1, ИГМУ, кафедра фтизиопульмонологии, e-mail: [email protected], Кочкин Александр Викторович - доцент кафедры, к.м.н.; Новицкая Ольга Николаевна -заведующая отделением, к.м.н.; Филиппова Татьяна Павловна - заведующая кафедрой, д.м.н.; Быков Юрий Николаевич -заведующий кафедрой, д.м.н., профессор; Чипизубов Василий Александрович - врач-нейрохирург; Сальникова Наталья Алексеевна - врач-фтизиатр; Загорская Ирина Владимировна - врач-невролог.
© НЕГРЕЙ В.Ф., КУКЛИН А.Г., АНДРЮЩЕНКО И.В. - 2012 УДК: 616.14-007.64-089.168:617.582
ДИНАМИКА ПОВЕДЕНИЯ ФЛОТИРУЮЩЕЙ ЧАСТИ ТРОМБА НА ПРОТЯЖЕНИИ ОСТРОГО ПЕРИОДА ФЛЕБОТРОМБОЗА ПО ДАННЫМ ЦВЕТОВОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ
Владимир Фёдорович Негрей1, Андрей Германович Куклин1, Игорь Владимирович Андрющенко2 ('Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра сердечно-сосудистой хирургии и клинической ангиологии, зав. - д.м.н. проф. Ю.В. Желтовский; 2Клиническая больница №1 г. Иркутска», гл. врач - Л.А. Павлюк)
Резюме. В статье обсуждается опыт ультразвукового цветового дуплексного сканирования (ЦДС) венозной системы бассейна нижней полой вены (НПВ) у 298 больных с острым флеботромбозом глубоких вен нижних конечностей, поступивших в отделение сосудистой хирургии Клинической больницы №1 г. Иркутска с 2006 по 2011
г. Всем больным при поступлении и в динамике на 2-й, 5-6- й и 11-12 дни проводилось ЦДС венозной системы бассейна НПВ. В 250 (83,9%) случаев выявлен пристеночный или окклюзионный тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Анализируется группа из 48 (16,1%) больных с флотирующей частью верхушки тромба. Эта группа подверглась более тщательному наблюдению и дальнейшему анализу в связи с наибольшей эмбологенной опасностью. ЦДС венозной системы НПВ проводилась через день для оценки динамики флотирующей части тромба в просвете сосуда. Локализация флотирующего сегмента была следующей: в 6 случаях он располагался в дистальном отделе нижней полой вены, в 4 - в наружной подвздошной вене, в 22 - в общей бедренной вене, в 6 - в бедренной вене, и в 10 - в подколенной. Всем больным в остром периоде на протяжении 11-12 суток проводилась стандартная терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) в лечебных дозах. Адекватная антикоагулянтная терапия с динамическим ультразвуковым контролем позволяют трансформировать флотирующий тромбоз в фиксированный или окклюзивный.
Ключевые слова: флеботромбоз, диагностика флеботромбоза, острый тромбоз глубоких вен, дуплексное ультразвуковое сканирование.
THE DYNAMICS OF BEHAVIOUR OF FLOTTING PART OF BLOOD CLOT DURING THE ACUTE PERIOD OF PHLEBOTHROMBOSIS ON THE DATA OF COLOR DUPLEX SCANNING
V.F. Negrey1, A.G. Kuklin1,1.V. Andryushchenko2 ('Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, 2Irkutsk Municipal Clinical Hospital №1)
Summary. In the paper the experience of colour duplex ultrasonic scanning (DUS) of vena cava inferior venous system is discussed. The scanning was carried out in 298 patients with acute deep vein thrombosis, who entered the Department of vessel surgery of the Irkutsk Municipal Clinical Hospital №1 during 2006-2011. DUS of vena cava inferior venous system was carried out to all the patients in entering and in dynamics on the 2, 5, 6, 11 and 12 days. In 250 (83%) of cases a side or occlusive thrombosis of deep veins of low extremities was revealed. The group of 48 (16.1%) patients with floating part of apex of the blood clot was the most interesting for us. The greatest danger of embolism became a reason for careful observation and further analysis of this group. DUS of vena cava inferior venous system was carried out every other day to evaluate the dynamics of floating part of the blood clot in the lumen of vessel. In 6 cases the floating apex of the blood clot was situated in distal part of vena cava inferior, in 4 cases - in external ileal vein, in 22 cases - in general femoral vein, in 6 cases - in femoral vein, in 10 cases - in popliteal vein. Standard anticoagulant therapy by low-molecular haeparin in medical doses was carried out during 11-12 days of acute period in all patients. Adequate anticoagulant therapy and ultrasonic control in dynamics permit to transform floating thrombosis into a fixed side thrombosis or into occlusive one.
Key words: duplex ultrasonic scanning, deep vein thrombosis.
Острый венозный тромбоз занимает особое место в патологии сосудов. Флеботромбозы имеют большой удельный вес в структуре заболеваемости. Ежегодно регистрируется в общей популяции 160 случаев тромбоза глубоких вен (ТГВ) на 100000 населения. Развитие ТГВ представляет реальную угрозу возникновения фатальной ТЭЛА, которая составляет 6% от всех причин смерти в РФ, или ТЭЛА с последую-
щим развитием хронической легочной гипертензии [2,5-7]. Острые тромбозы глубоких вен системы нижней полой вены нередко приводят к развитию посттромботической болезни (ПТБ) и возникновению хронической венозной недостаточности (ХВН) 3 ст., что приводит к стойкой инвалидизации [4]. Развитие ПТБ и его последствий создает значительные социальные и экономические проблемы. Особенностью
данного заболевания является ретромбоз, частота которого составляет более 20%. По литературным данным рассматривается два варианта ведения больных. Одни авторы рассматривают активную хирургическую тактику, в т.ч. установку кава-фильтра, при флотирующем ТГВ [4]. Другие - привержены консервативной тактике лечения [1].
Цель исследования: изучение динамики флотирующей части тромба в венозном русле в остром периоде флеботромбоза с помощью цветного дуплексного сканирования (ЦДС), выработка дифференцированной тактики ведения пациентов с флотирующим ТГВ.
Материалы и методы
В период с 2006 по 2011 гг. в отделении сосудистой хирургии Клинической больницы №1 г. Иркутска обследовано 298 больных в возрасте от 15 до 84 лет с острым ТГВ в системе нижней полой вены (НПВ). Все больные подписывали протокол добровольного информированного согласия на участие в исследовании.
В 250 (83,9%) случаев выявлен пристеночный или окклюзионный ТГВ и 48 (16,1%) больных с флотирующей частью верхушки тромба. Эта группа и анализируется в данном исследовании. ЦДС венозной системы НПВ проводилось 1 раз в 2 дня для оценки поведения флотирующей части тромба в просвете сосуда. Всем больным выполнялось ЦДС венозной системы на УЗ-сканере AL0KA-5500 и использованием конвексного датчика с частотой 2-3 МГц для нижней полой вены и подвздошных сегментов и линейного датчика с изменяемой частотой 5-12 МГц для исследования бедренно-подколенно-берцового сегментов. Исследование НПВ и подвздошных сегментов осуществляли в горизонтальном положении. Исследование вен ниже пупартовой связки проводили в вертикальном положении в покое с использованием дыхательных и компрессионных проб в «В», «ЦДС» и энергетическом режимах. При этом оценивался допплеровский спектр потока и направление кровотока. Исследование начинали с поперечного сканирования сосудистого пучка с переходом на продольное. Оценивали состояние и толщину стенки вены и функцию клапанных структур, наличие или отсутствие кровотока в вене и связь его с дыханием, наличие в её просвете гиперэхогенного образования, фиксированного или подвижного. Отмечали характер кровотока в просвете вены и в области тромба - пристеночный или пе-рифокальный. Флотирующая часть тромба при этом имела только одну зону фиксации в проксимальном отделе последнего. Поток крови свободно омывал «верхушку» тромба со всех сторон, кроме проксимального отдела. Если же тромб омывался потоком крови с трёх и менее сторон, его считали пристеночным.
Для оценки легочного кровотока и кровотока в бассейне НПВ и подвздошных сегментов использовали мульти-спиральный компьютерный томограф: Siemens «Somatom Emotion 16».
Данные представлялись в абсолютных и относительных величинах.
Результаты и обсуждение
Локализация флотирующей части тромба была следующей: в 6 (12,5%) случаях верхушка располагалась в дистальном отделе НПВ, в 3 (6,2%) - в подвздошный сегмент, в 4 (8,4%) - в наружной подвздошной вене, в 22 (45,8%) - в общей бедренной вене, в 6 (12,5%) - в бедренной вене и 10 (20,8%) - в подколенной.
Судьба флотирующей верхушки тромба в течение 3-5
ЛИТЕРАТУРА
1. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. - М.: Ньюдиамед, 2000. - 148 с.
2. Красник А.Ф. Тромбофлебит подкожных вен и флеботромбоз как ургентная проблема в сосудистой хирургии // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2005. - №3. - С.33-34.
3. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. - 2010. - №1. - С.2-37.
дней развивалась в трёх направлениях: лизис, прогрессирование в проксимальном направлении с формированием обтурирующего флеботромбоза и фиксация к стенке вены с формированием пристеночного тромбоза.
Так в НПВ все флотирующие тромбы в остром периоде стали пристеночными. У двоих больных рецидивирующий характер ТГВ НПВ и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) через 1 и 2 года явились показанием к установке кава-фильтра. В отдалённом периоде наступил тромбоз зоны кава-фильтра в обоих случаях, что привело к синдрому нижней полой вены и тяжёлой венозной недостаточности обеих нижних конечностей.
В подвздошном сегменте в трех случаях флотирующий тромбоз трансформировался в обтурирующий и в одном случае выполнено оперативное лечение - перевязка наружной подвздошной вены выше флотирующей верхушки.
Течение флотирующего тромба в общей бедренной вене (ОБВ) было следующим: в 1 (2%) случае процесс прогрессировал в проксимальном направлении на наружный подвздошный сегмент с формированием обтурирующего тромба, в 11 (22,9%) случаях при флотирующей верхушке менее 5 см отмечалась фиксация её к стенке с сохранением оттока по глубокой вене бедра и притокам большой подкожной вены. В 1 (2%) случае отмечен лизис флотирующего участка.
Хирургическое вмешательство выполнено в 10 случаях. Показанием к операции явились два признака [3]:
1) отсутствие фиксации в течение 2-3 суток.
2) длина флотирующего участка 5 см и более.
В 9 случаях выполнена открытая тромбэктомия из общей бедренной вены с перевязкой бедренной вены ниже устья глубокой бедренной вены (ГБВ). В 1 случае пересечена поверхностная бедренная вена в области соустья с ОБВ. В раннем послеоперационном периоде зафиксировано 1 осложнение в виде ретромбоза ОБВ при сроке заболевания на момент вмешательства более 14 суток. В послеоперационном периоде ТЭЛА не зафиксирована.
При флотирующем характере ТГВ в подколеннобедренном сегменте из 10 (20%) случаев, в одном случае у больного зафиксирован полный лизис тромботических масс в процессе лечения в стационаре. Дальнейшее наблюдение в течение 3 лет показало отсутствие клапанной недостаточности глубоких вен и клинических проявлений ПТБ. У 3 больных процесс прогрессировал в проксимальном направлении и был пристеночным. В одном случае тромботический процесс распространился с бедренной вены на наружную подвздошную вену. В 5 случаях наступил окклюзионный тромбоз бедренной вены до устья ГБВ.
Во всей этой группе больных с флотирующей верхушкой в острый период тромбоэмболических осложнений не зафиксировано. Двое с подколенно-бедренной локализацией уже поступили с ТЭЛА мелких ветвей и двое с ТГВ НПВ имели в течение 1 и 2 лет рецидив тромбоза и ТЭЛА, что явилось показанием к постановке кава-фильтра.
В основной группе из 250 больных с пристеночным или окклюзионным ТГВ в остром периоде во время лечения в отделении эпизод ТЭЛА зафиксирован в 7 (2,9%) случаях. Из них у 5 больных - ТЭЛА мелких ветвей, а у 2 - массивная ТЭЛА с летальным исходом. Один умерший являлся наркоманом, вторая больная поступила в отделение с 4 ст. онкологического заболевания.
Таким образом, частота флотирующего тромбоза в остром периоде ТГВ составила 16,1%. Системный подход к лечению и стандартная антикоагулянтная терапия никомолекулярными гепаринами в острый период с динамическим ультразвуковым контролем позволяет добиться фиксации флотирующей части тромба, избежать ТЭЛА в 85,6% случаев.
4. Швальб П.Г., Калинин РЕ., Егоров А.А. и др. Реальная эмбологенность тромбозов вен нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10. №2. -С.81-83.
5. Comerota A.J., Paolini D. Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: a strategy of thrombus removal // Eur i VQSC Endovasc Surg. - 2007. - Vol. 33. №3. - P.351-360.
6. Gathof B.S., Picker S.M., Rojo J. Epidemiology, etiology and diagnosis of venous thrombosis // Eur J Med Res. - 2004. - Vol. 30. №9(3). - P.95-103.
7. StevensS.M., Douketis J.D. Deep vein thrombosis prophylaxis general rates of implementation, and initiatives for improvement
in hospitalized medical patients: current recommendations, // Clin Chest Med. - 2010. - Vol. 31. №4. - P.675-689.
Информация об авторах: Негрей Владимир Федорович - доцент, к.м.н.; Куклин Андрей Германович - ассистент, к.м.н.; Андрющенко Игорь Владимирович - врач сердечно-сосудистый хирург, 664046, Иркутск, ул. Байкальская, 118,
тел. (3952) 224746, e-mail: [email protected]
© ДВОРНИЧЕНКО В.В., КОЖЕВНИКОВ А.Б., ШИШКИН К.Г., БОРИСЕНКО Е.Г., ЗАРУБИН С.С., ЧЕТИН А.Ю. - 2012 УДК: 616.713-006.3.04-089.844
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ГРУДНОЙ СТЕНКИ В ОСТЕОНКОЛОГИИ
Виктория Владимировна Дворниченко1-2-3, Алексей Борисович Кожевников3,
Константин Георгиевич Шишкин3, Елена Геннадьевна Борисенко3,
Сергей Сергеевич Зарубин3, Алексей Юрьевич Четин3 (‘Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра онкологии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра онкологии и лучевой терапии, зав. -
д.м.н., проф. В.В. Дворниченко; 3Иркутский областной онкологический диспансер, гл. врач - д.м.н., проф.
В.В. Дворниченко, онкологическое отделение №10, зав. - А.Б. Кожевников)
Резюме. В статье обсуждается проблема выбора оперативного вмешательства при опухолевом поражении грудины, что в настоящее время представляет большую сложность в работе онколога-ортопеда; нет четко сформулированных показаний для того или иного вида хирургического вмешательства, в зависимости от нозологической формы, распространенности процесса и возможностей реабилитации. В данном материале представлены органосохранные операции, выполняемые в Иркутском областном онкологическом диспансере в настоящее время.
Ключевые слова: саркомы, органосохранные операции, грудина.
THE RECONSTRUCTIVE SURGERY OF STERNAL DEFECTS IN ONCOLOGY
V.V. Dvornichenko1’2’3, A.B. Kozhevnikov3, K.G. Shishkin3, E.G. Borisenko3, S.S. Zarubin3, A.Y. Chetin3 (‘Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education; 2Irkutsk State Medical University;
3Irkutsk Regional Oncological Clinic)
Summary. In this paper the problem of a choice of operative intervention in surgical treatment of sternal tumors is discussed. This problem is a great complexity for oncologists-orthopedists. There are no accurately defined indications for each type of surgical intervention, depending on nosological form, prevalence of process and rehabilitation possibilities. This paper describes the methods of reconstructive surgery of sternum defects, which are performed in Irkutsk Regional Oncological Center.
Key words: sarcoma, chest, reconstructive, breastbone, sternum.
Злокачественные опухоли грудной стенки встречаются относительно редко. Поражение грудины составляет около 3,1% от общего числа больных опухолями костей всех локализаций. Наиболее часто опухоли костей передней грудной стенки представлены: хондросаркомами - 27%, остеосаркомой - 22%, фибросаркомой - 22% и др. До 30% опухолей грудины являются метастазами рака из разных органов [1,5].
Стандартом лечения первичных и вторичных злокачественных опухолей грудной стенки является комплексная терапия (расширенные хирургические вмешательства, химиотерапия, лучевая терапия).
Радикальное хирургическое вмешательство со строгим соблюдением требований онкохирургии продолжает
оставаться наиболее значимым вариантом лечения при большинстве сарком грудной клетки. Опухоли, локализующиеся в костях передней грудной стенки (грудина, ключица, ребра), могут вовлекать в процесс органы средостения, паренхиму легких, магистральные сосуды и нервные сплетения. Поэтому проведение радикального удаления опухоли должно проводить в учреждениях, где имеется возможность взаимодействия торакальных, сосудистых, пластических хирургов и остеоонкологов [3,4,6].
Радикальное удаление местно-распространенных опухолей приводит к возникновению дефекта в плевральную полость или средостение. Это требует надежного устранения дефекта, включая герметизацию плевральной полости, восстановление прочности каркаса грудной клетки.
Расширенные хирургические вмешательства, современные возможности реконструктивной и пластической хирургии, систематизация различных методов восстановления целостности грудной стенки с использованием собственных тканей и синтетических материалов позволяют значительно расширить границы резектабельности у онкологических больных с распространенными формами злокачественных новообразований грудной стенки. Реконструктивно-пластический этап с восстановлением каркасной функции обеспечивает достаточную стабилизацию грудной стенки, предотвращая развитие парадоксального дыхания и дыхательной недостаточности.
В качестве примера приведем следующие наблюдения.
Наблюдение 1. Больная Д., 40 лет, диагноз: Хондрома грудины 1б клиническая группа.
Рис. 1. Хондросаркома грудины.
