CC BY
13
DOI 10.26724/2079-8334-2019-4-70-104-107 УДК 616.895.4-092.612.017.018.2
1.М. Кожина. 1.Ф. 1'||>1.011111м;|. К.О. »елемськп. В.В. Ошремко1. О.П. Веми-р2 Чнрмвським iiniiiniiii.ii.iiiiii мешчмим уммверсиич. Хнрмв 'Д » ■'Дмммромефовська медичма ака демпи МО > У краТми». Дмммро 2 1ВИ{ « Iермоммьським кржпвмим мешчмим .ммверсиич iM. 1.Я. I орбачевськот
МО5 УкраУми». Териоммь
ДИНАМ1КА ПОКАЗНИК1В КОНЦЕНТРАЦ11 ПРОЗАПАЛЬНИХ ЦИТОК1Н1В У СИРОВАТЦ1 КРОВ1 ХВОРИХ НА РЕКУРЕНТНИЙ ДЕПРЕСИВНИЙ РОЗЛАД
e-mail: v.a.teryshin@gmail.com
Динамка показниюв концентрацп прозапальних цитокiнiв (IL-1 в, TNFa) у сироватцi KpoBi хворих на рекурентний депресивний розладпри лжуванш в амбулаторних умовах. У хворих на рекурентний депресивний розлад РДР(33.1)вiдмiчено суттеве пiдвищення концентрацii прозапальних цитоюшв (IL-1p, TNFa). Включення сучасного комбшованого адаптогену рослинного походження до комплексу лкування хворих на рекурентний депресивний розлад РДР (33.1)в патогенетичному план сприяе позитивнiй динамiцi концентрацп прозапальних цитоюшв (IL-ip, TNFa) у сироватщ кровi обстежених пацiентiв. Виходячи з цього, можна вважати призначення даного адаптогену патогенетично обгрунтованим та клтачно перспективним при лкуванш хворих на рекурентний депресивний розлад РДР (33.1).
Ключов1 слова: рекурентний депресивний розлад, прозапальш цитоюни (IL-1 p, TNFa), адаптоген, амбулаторне лжування.
Робота е фрагментом НДР «Вивчення закономiрностей формування та розробка Memodie профшактики суИцидальног поведшки серед населення Украгни» (№ державногреестраци 0113U002273); «Створити системураннього виявлення, корекцй та профшактики посттравматичних стресових рoзладiв у населення Украгни в сучасних умовах» (№ державногреестраци 0115U000237).
За даними сучасноi медичноi статистики та ешдемюлопчних дослщжень в тепершнш час спостерпаеться прогресуюче шдвищення захворюваност на рекурентш депресивш розлади (РДР), розповсюджешсть яких досягае 15-25% у жшок та 6-12% у чоловтв [11]. Слщ також вщзначити, що виявлення повторних (бшьш, шж 2-3 на рш) РДР спостерпаеться у 86,1% хворих, причому у 10,5% вщ]шчаеться 10 або бшьш депресивних еи1зод1в, що робить проблему РДР вельми актуальною [ 7, 10, 13]. Попередшми роботами був встановлений взаемозв'язок м1ж перебпом багатьох хрошчних хвороб психiчноi сфери та 1муноб1олог1чними процесами в орган1зм1 хворого
[8]. У цьому зв'язку значення стану iмунноi системи психiчно хворого поширюеться не тшьки на загальновизнанi нейроiмунологiчнi процеси в експериментi, але i на захворювання центральноi нервовоi системи в цшому [1]. Iерархiчна органiзацiя вшх регулюючих систем органiзму, наявнiсть гуморальних механiзмiв взаемодii клiтинних популяцiй, точками прикладання яких е всi тканини i органи, обумовлюе можливiсть кореляцп у функцiонуваннi нервово1' та iмунноi систем органiзму
[9]. Якщо взяти за основу, що нейропатолопчш та iмунопатологiчнi синдроми мають спшьш базовi механiзми, тодi можна розглядати всю систему бюлопчного блоку адаптацп через реально спостережуванi (доступнi фшсацп в лабораторних тестах) порушення iмунного гомеостазу, що дозволяе оцiнити стан забезпечуваного вщповщними функцiональними системами пристосувального результату та його вiдхилення вщ оптимального для метаболiзму рiвня [5].
Слщ вiдмiтити, що недостатнiсть даних щодо впливу iмунноi системи оргашзму на виникнення патологiчних станiв у психiчнiй сферi визначила необхiдним пошук патогенетичних механiзмiв порушень психонейроiммуних взаемодш у хворих ендогенними психiчними розладами. При цьому була висунута «цитоюнова теорiя» генезу психiчних хвороб [6]. Виходячи з вищезазначеного, тобто суттево1' ролi iмунних порушень у хворих на РДР [9] ми вважали доцшьним та перспективним призначати препарати, яю володдать iмуноактивною дiею при лшуванш хворих з вказаною патолопею. Зокрема, при розробцi конкретних пiдходiв до лiкування хворих на РДР ми звернули увагу на можливють застосуванняпри данiй патологii сучасного комбшованого адаптогену рослинного походження [2, 7].
Метою роботи було вивчення динамши показниюв концентрацп прозапальних цитокшв (ЦК) (IL-1p, TNFaty сироватцi хворих на РДР (F33.1) при лшуванш в амбулаторних умовах.
Махер1ал i методи досл1джеиия. Проведено клiнiко-психопатологiчне та клшшо-психодiагностичне обстеження 68 хворих з дiагнозом «рекурентний депресивний розлад,поточний епiзод помiрноi тяжкостi без психотичних симптомiв» (F33.1). Вiк хворих складав вiд 25 до 54 роюв, середнiй вiк хворих був 32,2±4,2 рокiв, жiнок серед хворих було 38 (55,9%), чоловшв - 30 (44,1%) ошб. Спостереження за станом пащенпв проводилось 1-2 рази на мюяць. Обстеженi хворi були розподшеш на двi рандомiзованi групи по 34 особи у кожнш. Всiхворi на РДР, що знаходились шд спостереженням, отримували загально прийняту тератю антидепресантами та антипсихотиками в
© Г.М. Кожина, 1.Ф. Терьошина, 2019
104
амбулаторних умовах [1, 9, 10]. KpiM того, пащенти основно! групи додатково отримували сучасний комбшований адаптоген рослинного походження по 1-3 капсули внутршньо 1-2 рази на добу протягом 4 тижшв. Сучасний комбiнований адаптоген рослинного походження мютить екстракт пасiфлори (Passiflora incarnata) - 50 мг (mg), екстракт ашвагандхи (Withania somnífera) - 125 мг (mg); Ь-панш (L-theanine) - 100 мг (mg). Мае нейропротекторш, адаптогеннi тапротитривожш властивостi. Екстракт ашвагандхи (Withania somnifera) мютить низку активних алкало1дав та аноладв. В попереднiх дослiдженнях було встановлено, що сiтоiнозиду VII та сггошозиду VIII притаманна анксiолiтична активнють. Також ашваганда мае багатоцiльову дда на pÍ3HÍ органи та системи, а саме екстракт мае доведену адаптогенну дда, тобто покращуе здатнють справлятися 3Í стресом. Пiд час стресу допомагае оргашзму нормалiзувати фiзiологiчнi процеси та адаптуватися до змш. Клiнiчнi дослiдження довели, що ашвагандха мае суттеву анксiолiтичну дiю, що шдтверджуеться не лише змiнами по шкалам тривожносп, а й здатнютю знижувати рiвень кортизолу - гормону стресу.
L-тiанiн (L-theanine) - це амшокислота природного походження, що походить вщ глютамшово! кислоти. Вона проникае через гематоенцефалiчний бар'ер та чинить релаксуючу дiю на нервову систему,покращуе концентращю та увагу. Ь-панш сприяе синтезу ГАМК у мозку та сам здатен стимулювати ГАМК-рецептори, генеруе та регулюе альфа-хвилi у головному мозку, як вiдповiдають за релаксащю, концентрацiю та творчу дiяльнiсть людини. Клiнiчно доведено, що прийом L-тiанiну мае анксiолiтичну дiю при впливi рiзних тривожних чинникiв. Доведено, що L-тiанiн збiльшуе альфа-активнють головного мозку та знижуе рiвень тривоги, згiдно шкал тривожностi. Екстракт пасiфлори (Passiflora incarnata) мiстить в своему складi алкало'ди iндольного ряду, деяю флавоно'ди, а також кумарини, хшонитощо. Клiнiчнi дослiдження показують що екстракт пашфлори зменшуе тривожнiсть та напруження.
Крiм загальноприйнятого лабораторного обстеження для означено! мети нашого дослщження у хворих, за якими ми наглядали, ми вивчали рiвнi ЦК у сироватщ кровi методом 1ФА на лабораторному обладнаннi виробництва фiрми Sanofi Diagnostics Pasteur (Францiя), а також на iмуноферментному аналiзаторi PR 2100. Концентрацiю прозапальних ЦК (1Л-ф, TNFa) у сироватцi кровi визначали за допомогою тест-систем сертифiкованих в Укра!ш [9].
Статистичну обробку результат, якi були отриманi в ходi дослiджень, здiйснювали з використанням паке™ лiцензiйних програм Microsoft Excel Stadia 6.1/prof i Statisticaна персональному комп'ютерi [3], при цьому користувались основними принципами застосування статистичних методiв дослiдження лiкарських препаратiв [4].
Результати дослщження та Тх обговорення. До початку лшування в амбулаторних умовах в ходi проведення iмунологiчного дослiдження у хворих на РДР (F33.1) мали мiсце вiрогiднi зсуви з боку показниюв цитокiнового профшю кровi, якi характеризувалися пiдвищенням вмюту у сироватцi кровi концентрацп прозапальних ЦК - як IL-1ß, так i TNFa (табл. 1).
Таблиця 1
Концентращя прозапальних ЦК (IL-1ß, TNFa) у сироватц1 кров1 хворих на РДР (F33.1) до початку лшування в амбулаторних умовах (M±m), пг/мл
Цитоюни, пг/мл Норма Обстежен1 хвор1 Р
основна група (n=34) група зютавлення (n=34)
IL-1ß 19,5±2,0 46,2±2,1*** 45,8±2,0*** >0,1
TNFa 65,5±3,5 149,1±4,0*** 147,7±4,5*** >0,1
Примiтки: у таблицях 1 та 2 ймовiрнiсть рiзницi вщносно норми * - при Р<0,05, ** - при Р<0,01, *** - при Р<0,001; стовпчик Р вщображае розбiжностi мiж показниками в хворих основно! групи та групи зктавлення.
Дшсно, виходячи зтаблицi1 ми бачимо, що концентращя IL-1ß у сироватщ кровi хворих на РДР (F33.1) основно! групи складала в середньому (46,2±2,1) пг/мл, цей показник був вище вiдповiдного показника норми в 2,36 рази (Р<0,001). Що стосуеться групи зiставлення, то дшсно вмют даного ЦК до початку лшування хворих в амбулаторних умовах перевищувало норму в середньому в 2,35 рази (Р<0,001), що дорiвнювало (45,8±2,0) пг/мл. Аналогiчнi данi були встановлеш i стосовно вмiсту у сироватщ кровi iншого прозапального ЦК, а саме TNFa. Так, кратнють збшьшення TNFa в сироватцi кровi хворих на РДР (F33.1) вщносно норми у хворих основно! групи складала 2,27 рази (Р<0,001), що рiвнялося (149,1±4,0)пг/мл, а у пащеш!в групи порiвняння - в 2,25 рази вщносно вщповщного показника норми (Р<0,001), що складало (147,7±4,5) пг/мл. Тобто, до початку лшування в амбулаторних умовах виявлено суттеве шдвищення вмiсту прозапальних ЦК (IL-1 ß, TNFa) у сироватцi кровi хворих на РДР (F33.1) обох груп, що знаходилися шд спостереженням. При повторному обстеженш хворих на РДР (F33.1) через три мюящ лшування в амбулаторних умовах, нами було встановлено, що у пащеш1в, яю отримували в комплексi терапи додатково сучасний комбiнований адаптоген рослинного походження,мала мiсце практично повна нормалiзацiя прозапальних ЦК (IL-1ß, TNFa) у сироватщ кровi (табл. 2).
Таблиця 2
Концентращя прозапальних ЦК (IL-1b, TNFa) у сироватцi кров1 хворих на РДР (F33.1) шсля закшчення лiкування (M±m), пг/мл
Цитокши, пг/мл Норма Обстежеш хвор1 Р
основна група (n=34) група зютавлення (n=34)
IL-1P 19,5±2,0 20,7±1,5 30,3±2,7** <0,01
TNFa 65,5±3,5 66,1±3,0 94,3±2,9** <0,01
У таблиц 2 вiдображено,що у хворих на РДР (F33.1), яК склали основну групу, та отримували в комплекс терапп додатково сучасний комбiнований адаптоген рослинного походження концентрацiя прозапального ЦК IL-1P на момент завершення лшування в амбулаторних умовах складала 20,7±1,5 пг/мл, тобто в бiльшостi випадюв дорiвнювала верхнiй меж норми (Р>0,1); рiвень TNFa при цьому складав 66,1±3,0 пг/мл, що також дорiвнювало верхньо! меж норми для даного показника (Р>0,1). Що стосуеться хворих групи зютавлення, котрi в комплекс лiкування отримували лише загальноприйняту тератю, то в ще! групi вщзначалося менше виражена тенденцiя до вщновлення нормально! концентрацii прозапальних ЦК (IL-1P, TNFa): так, вмiст IL-1Р у сироватцi кровi хворих групи зютавлення на момент завершення лшування залишався вищим стосовно вiдповiдного значення норми у середньому в 1,55 рази (Р<0,001), рiвень TNFa при цьому залишався в 1,44 рази бшьше, шж вiдповiдний показник норми (Р<0,01). Отже данi, якi ми отримали в ходi дослiдження дозволяють вважати, що суттева позитвина динамша концентрацii прозапальних ЦК (IL-1P, TNF-a) у хворих основно! групи, яю отримували додатково до лiкування сучасний комбшований адаптоген рослинного походження, може вважатися патогенетичним обгрунтуванням доцiльностi використання його в терапii пацiентiв на РДР (F33.1).
ШШШШшИСшшВКШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШШ
1. У обстежених хворих на РДР (F33.1) до початку л^вання в амбулаторних умовах мали мiсце супета зсуви з боку рiвня прозапальних ЦК у сироватщ кровi, а саме кратнють збiльшення IL-1P стосовно норми складала 2,36 рази (Р<0,001) в основнш групi та 2,35 рази (Р<0,001) - в груш зютавлення; вмюту TNFa в кровi - вiдповiдно в 2,27 рази (Р<0,001) та 2,25 рази (Р<0,001).
2. Включення до комплексу лшування хворих на РДР (F33.1) сучасного комбшованого адаптогену рослинного походження сприяло вираженiй позитивнiй динамiцi та в переважно! бiльшостi хворих нормалiзацii концентрацп прозапальних ЦК (IL-1P, TNFa) у сироватщ кров^ що говорить про його iмуномодулюючi властивостi.
3. У пащенпв групи,якi отримували в комплекс лiкування лише загальноприйнятi препарати РДР(33.1), концентрацiя прозапальних ЦК у сироватщ кровi на момент коли було завершено тератю, а саме рiвень IL-1P залишався вищим нiж норма в середньому в 1,55 рази, вмют TNFaв середньому перевищував норму в 1,44 рази. Отже дат, яю були отримат в ходi дослiдження, дозволяють вважати застосування сучасного комбшованого адаптогену рослинного походження у хворих на РДР (F33.1) патогенетично обгрунтовано, доцшьно та ктшчно перспективно.
Список . шерапури
1. Anksiomedyn: instruktsiya do medychnoho zastosuvannya. Zatverzhdena № 15.8-301123470152006 vid 10.08.2018. [in Ukrainian]
2. Zrazhevskaya IA. Aktualnyye aspekty terapii razlichnogo spektra rekurrentnykh i bipolyarnykh depressiy. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal. 2009; 3: 81-5. [in Russian]
3. Kozhevnikova VA. Doslidzhennya osobystisnykh ta emotsiynykh porushen u khvorykh na bipolyarnyy afektyvnyy rozlad. Medychna psykholohiya. 2013; 8(1): 103-107. [in Ukrainian]
4. Lapach SN, Chubenko AV, Babich PN. Statisticheskiye metody v mediko-biologicheskikh issledovaniyakh s ispolzovaniyem Exsel. Kiyev: Morion; 2000. 320 s. [in Russian]
5. Lapach SN, Chubenko AV, Babich PN. Osnovnyye printsipy primeneniya statisticheskikh metodov v klinicheskikh ispytaniyakh. Kiyev: Morion; 2002. 160 s. [in Russian]
6. Lutsenko OH, Kryshtal TV, Danylenko TP. Osoblyvosti psykhoseksualnoho dyzontohenezu u patsiyentiv iz bipolyarnym afektyvnym rozladom. Medychna psykholohiya. 2017; 12(2): 69-72. . [in Ukrainian]
7. Mysula YuI. Sotsialno-demohrafichna kharakterystyka khvorykh z riznymy klinichnymy variantamy pervynnoho epizodu bipolyarnoho afektyvnoho rozladu. Ukrayinskyy visnyk psykhonevrolohiyi. 2019; 27, 2 (99): 48-51. . [in Ukrainian]
8. Telyukov OS. Kombinovane zastosuvannya lamotridzhynu ta soley litiyu u likuvanni bipolyarnoho afektyvnoho rozladu II typu (rezultaty vidkrytoho porivnyalnoho doslidzhennya). Ukrayinskyy visnyk psykhonevrolohiyi. 2015; 23, 1 (82): 108-112. . [in Ukrainian]
9. Test systemy ProCon IL1b (YL-1b), TNF (FNO). [Elektronnyy resurs]. Dostupno na: http://www.protc.spb.ru/ russian.html. . [in Ukrainian]
10. Fedchenko VYu. Osoblyvosti spryynyattya chasu v dynamitsi perebihu depresyvnykh rozladiv. Medychna psykholohiya. 2018; 13(4): 80-85. . [in Ukrainian]
11. Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta JC. Depression and Psychosis in Neurological Practice / in the book Bradley's Neurology in Clinical Practice. ElsevierInc.; 2012: 92-116.
12. Lumano M, Iyess L, Sophorsa C. Evidence for an immune response in major depression: a review and hypothesis. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatr. 2009; 29: 11-38.
13. Thapar A, Collishaw S, Pine DS, Thapar AK. Depression in adolescence. Lancet. 2012; 379: 1056-67.
14. Zukker A, Holsboer F. Stress responsive neurohormones in depression and anxiety. Pharmacopsychiatry. 2013; 46: 177-84.
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ РЕКУРРЕНТНЫМ ДЕПРЕССИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ Кожина А.М., Терешина И.Ф., Зеленская Е.А., Огоренко В.В., Венгер Е.П.
У больных рекуррентным депрессивным расстройством РДР (33.1) отмечено существенное повышение концентрации провоспалительных цитокинов (IL-1ß, TNF а) в сыворотке крови. Включение современного комбинированного адаптогена растительного происхождения в комплекс лечения больных рекуррентным депрессивным расстройством РДР (33.1) в патогенетическом плане способствует положительной динамике концентрации провоспалительных цитокинов (IL-1ß, TNF а) в сыворотке крови обследованных пациентов. Исходя из этого, можно считать назначение данного адаптогена патогенетически обоснованным и клинически перспективным при лечении больных рекуррентным депрессивным расстройством РДР(33.1).
Ключевые слова: рекуррентное депрессивное расстройство, провоспалительные цитокины (IL-1ß, TNFa), адаптоген, амбулаторное лечение.
Стаття надшшла 31.01.2019 р.
DYNAMICS OF THE PRO-INFLAMMATORY CYTOKINES CONCENTRATION INDICES IN THE BLOOD SERUM OF PATIENTS WITH RECURRENT DEPRESSIVE DISORDER Kozhyna G.M., Tereshina I.F., Zelenska K.O., Ogorenko V.V., Venger O.P. In patients with recurrent depressive disorder, RDR (33.1) a significant growth of the pro-inflammatory cytokines (IL-ip, TNFa) concentration was observed in the blood serum. Inclusion of the modern combined plant origin adaptogen into the treatment complex for patients with recurrent depressive disorder (RDD) (33.1) in the pathogenic aspect contributes to the positive dynamics of the pro-inflammatory cytokines (IL-ip, TNFa) concentration in the blood serum of the examined patients. In view of this, the purpose of this adaptogen can be considered pathogenetically substantiated and clinically promising in the treatment of patients with recurrent depressive disorder (RDD) (33.1).
Key words: recurrent depressive disorder, proinflammatory cytokines (IL-ip, TNFa), adaptogen, outpatient treatment.
Pe^roeHT CKpnnrnKOB A.M.
DOI 10.26724/2079-8334-2019-4-70-107-112 УДК 616-005.4-08
Н.В. ку зьмпновп, В.О. Романова, В.К. С) ркова, 1 .В. . 1\к'яппева ,
II.Ю. Огонька, 1.1. Князькова1, А.О. 1 аврилюк, Т.В. Марчак
Шшипп.ким шпиона, imiiiü метчним \iin-.iihimoi iMi-iii M.I. Пироюна, Шннимя
^аркиньким нпмшнп.м.ниМ метчним \inbi'|>ciiici, Хпркш
2Н 1;ммонп. imiiiü у нмн-рсинч (|>i;ичмою виховаммя i спорту У краТни, КиТв
ПОР1ВНЯЛЬНА ОЦ1НКА ЕФЕКТИВНОСТ1 ДОДАТКОВО1 ЕНДОТЕЛ1ОПРОТЕКТОРНО1 ТЕРАП11 У ХВОРИХ НА 1ШЕМ1ЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ
e-mail: Kuzminova5517@gmail.com
З метою вивчення ефективност додаткового призначення ендотелюпротекторно'' терапп в залежност вщ варiанту перебшу iшемiчноi хвороби серця (1ХС) обстежено 43 хворих. Bti обстежеш додатково до стандартно'' базисно'' терапп приймали фжсовану комбшащю М (180 мг) з гамма-бутиробеташом (60 мг) перорально по 2 капсули двiчi на добу протягом 4 тижшв. В залежност вщ варiанту перебшу 1ХС хворi були розподшеш на 2 групи. В першу групу (n=22) увшшли хворi ¡з стабшьним перебшом 1ХС, другу групу (n=21) склали пащенти з нестабiльною стенокардiею. Оцiнка параметрiв проводилась до призначення терапii i через 1 мiсяць вiд ii початку. Комплексне лiкування (базисна тератя плюс фiксована комбiнацiя М з гамма-бутиробета'шом) призводило до суттевого (р<0,05) покращення клiнiчного стану хворих на 1ХС та функцiонального стану ендотелш (судиннорухливо' та адгезивноi функцiй), причому достовiрно (р<0,05) виразнiшi результати отримаш у пацiентiв з нестабiльною стенокардiею. Отже, додавання фiксованоi комбiнацii М з гамма-бутиробета'ном до стандартно'' терапп хворих на 1ХС надае суттевого ендотелюпротекторного впливу та сприяе стабшзацп перебiгу захворювання.
Ключовi слова: iшемiчна хвороба серця, нестабiльна стенокардiя, ендотелiальна дисфункцiя, мельдонiй, гамма-бутиробеташ
Наукова робота е фрагментом НДР «Мemабoлiчнi фактори ризику, серцево-судинне ремоделювання та функцюнальний стан нирок у хворих з серцево-судинною паmoлoгiею. Мoжливoсmi фармакoлoгiчнoi корекци», № державног реестраци 0119U101849.
За даними Всесвггньо' оргашзацп охорони здоров'я хвороби системи кровообпу (ХСК) домiнують причин смертносп в свт, складаючи 45 % ушх смертей. В Укра'ш хвороби серця випереджають вс iншi причини передчасно' смерт^ причому такого високого показника - 68% -немае в жоднш розвиненш краiнi свiту, а в Сврош та Америцi цi цифри на порядок нижчi (38% та 47,7%, вщповщно) [5]. Причиною смерт хворих на iшемiчна хвороба серця (1ХС) частiше за все е гострi атеротромботичнi ускладнення, пов'язанi з пошкодженням атеросклеротично' бляшки, у процес дестабiлiзацii яко' може вiдiгравати суттеву роль активацiя неспецифiчного системного
© Н.В. Кузьмшова, В.О. Романова, 2019
