CC BY
13
Чубукина Ж. В., Глазанова Т. В., Кострома И. И., Жернякова А. А., Грицаев С. В., Бессмельцев С. С.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», г. Санкт-Петербург
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА В ПРОЦЕССЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ
Chubukina Zh. V., Glazanova T. V., Kostroma 1.1., Zhernyakova A. A., Gritsaev S. V., Bessmeltsev S. S.
Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, St.-Petersburg, Russian Federation
DYNAMICS OF CELLULAR IMMUNITY PARAMETERS DURING AUTOLOGOUS HEMOPOETIC STEM CELL TRANSLATION IN PATIENTS WITH MULTIPLE MYELOMA
Резюме. Целью исследования была комплексная оценка состояния клеточного звена иммунитета у больных множественной мие-ломой (ММ) до и после аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК). В исследование включены 123 пациента с ММ, которым была проведена аутоТГСК в Республиканском центре трансплантации костного мозга ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России за период с 2014 г по 2019 г. Все больные получали бортезомиб-содержащую химиотерапию по схеме CVD (циклофосфан + бортезомиб + дексаметазон) или VD (бортезомиб + дексамета-зон). Мобилизация ГСК периферической крови чаще проводилась винорелбином (однократно, внутривенно струйно в дозе 35 мг / м2) или ци-клофосфамидом (однократно, в дозе 3-4 г / м2) с последующим введением Г-КСФ (ленограстим или граноцит) по 10 мкг /кг / сут ежедневно, подкожно в двух равных инъекциях. Режим кондиционирования перед аутоТГСК включал введение мелфалана в течение двух дней в суммарной дозе 200 мг / м2, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией суммарная доза мелфалана была снижена до 140 мг / м2. Методом многопараметрической проточной цитометрии с помощью моноклональных антител к дифференцировочным антигенам (^3, CD4, CD8, CD16+56, CD25, CD19) проводилась оценка относительного содержания основных и минорных популяций лимфоцитов периферической крови до аутоТГСК (перед началом кондиционирования, после аутоТГСК в день выхода из лейкопении (лейкоциты более 1 х 109 /л, в среднем на 14-30-й день), на Д+100, через 6 и 12 месяцев (Д+180 и Д+360). Установлено, что до проведения аутоТГСК, перед началом
Abstract. The purpose of the study was a comprehensive assessment of the cellular immunity in patients with multiple myeloma (MM) before and after autoHSCT. The study included 123 patients with MM who underwent autoHSCT in the Center of Bone Marrow Transplantation of the Russian Research Institute of hematology and transfusiology for the period from 2014 to 2019. All patients received bortezomib-containing therapy using scheme CVD (Cyclophosphamide + Bortezomib + Dexamethasone) or VD (Bortezomib + Dexamethasone). Most often hemopoietic stem cell mobilization from peripheral blood was performed using Vinorelbine (single dose 35 mg / m2, bolus intravenously) or Cyclophosphamide (single dose 3-4 g / m2) with subseguent G-CSF injection (Lenograstim or Granocyte) — 10 p.g/ daily, subcutaneously in two equal doses. Conditioning regimen (high-dose chemotherapy) prior to autoHSCT included infusion of melphalan for two days, total dose 200 mg / m2. In patients with severe comorbidity total melphalan dose was decreased to 140 mg / m2. Using multi-parameter flow cytometry and monoclonal antibodies anti-CD3, CD4, CD8, CD16+56, CD25 and CD19 the percentage of lymphocyte subsets of peripheral blood was assessed before autoHSCT (at the start of conditioning, after autoHSCT — at the day of the end of leukopenia (WBC > 1x109/L, on average at 14th-30th day), at D+100, D+180 and D+360. It was found that prior to the auto-HSCT at the start of the conditioning regimen, the percentage of mature T-lymphocytes (CD3+) and the main immunoregulatory populations (CD3+CD4 + and CD3+CD8+) were within normal limits and did not differ from those in the control group. Significant differences between the group of patients and the
режима кондиционирования, показатели относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и основных иммунорегуляторных популяций (С03+С04+ и С03+С08+) были в пределах нормы и не отличались от таковых в группе контроля. Достоверные различия между группой больных и группой контроля наблюдались только при сравнении содержания минорных популяций Т-лимфоцитов: снижение относительного содержания Тге§ (С03+С04+С025+) и ЫКТ-клеток (С03+С016+) (р < 0,005). После аутоТГСК на Д+15 содержание популяций СБ3+ и С03+С04+ было достоверно снижено по сравнению с группой контроля, также отмечена тенденция к дальнейшему снижению содержания Тге§ и ЫКТ-клеток (р < 0,005). На Д+100 наблюдалось увеличение содержания популяции зрелых Т-лимфоцитов (СЭ3+) за счет значительного прироста количества CD3+CD8+ (р < 0,005 по сравнению с группой контроля). При этом относительное содержание С03+С04+ и минорных популяций — Тге§ и ЫКТ-клеток — оставалось сниженным (р < 0,005). На Д+180 и Д+360 после аутоТГСК у больных ММ сохранялся дисбаланс содержания основных иммунорегуляторных популяций Т-лимфоцитов: низкое содержание Т-хелперов CD3+CD4+ и значительно повышенное количество цитоток-сических Т-лимфоцитов CD3+CD8+, а также низкое содержание Тге§. При этом отмечался прирост ЫК-клеток CD3-CD16+. Содержание CD19+ В-лимфоцитов у больных ММ было значительно снижено во всех временных точках.
Таким образом, после высокодозной химиотерапии и аутоТГСК больные ММ остаются длительное время иммунокомпрометированными. Восстановление субпопуляционного состава клеток имммунной системы до нормальных величин оказывается длительным, что требует дальнейшего наблюдения и анализа.
Ключевые слова. Множественная миелома, аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, клеточный иммунитет
control group were observed only when comparing the amount of minor populations of T-lymphocytes: a decrease in the relative amount of Treg (CD3+CD4+CD25+) and NKT-cells (CD3+CD16+) (p < 0,005). At D+15 after autoHSCT the percentage of CD3+ and CD3+CD4+ cells was significantly lower compared to control group, also there was a tendency fo further decrease of Treg and NKT-cells (p < 0,005). At D+100 an increase in the percentage of the mature T-lymphocyte population (CD3+) was observed due to a significant increase in the number of CD3+CD8+ cells compared with the control group (p < 0.005). At the same time, the relative content of CD3+CD4+ and minor subsets — Treg and NKT cells — remained reduced. (p < 0.005). At days +180 and +360 post-autoHSCT in patients with MM, there was an imbalance in the main immunoregulatoryT-lymphocyte subset: decreased T-helper cells (CD3+CD4+) and a significantly increased number of cytotoxic T-lymphocytes (CD3+CD8+), as well as a low content of Treg. An increase in NK cells of CD3-CD16+ was noted. The content of CD19 + B-cells in MM patients was significantly reduced at all time points. Thus, after high-dose chemotherapy and autoHSCT, patients with MM remain immunocompromised for a long time. The restoration of the immune subset composition to normal values is lengthy, which requires further observation and analysis.
Key words. Multiple myeloma, autologous hemopoietic stem cell transplantation, cellular immunity.
Введение. Множественная миелома ассоциирована с развитием иммунодефицитного состояния и представляет собой заболевание с опухолевым поражением В-клеточного иммунитета, следствием чего является уменьшение численности нормальных антителопродуциру-ющих клеток [1]. Известно, что восстановление Т-лимфоцитов после высокодозной химиотерапии (ВДХТ) и трансплантации гемопоэтических
стволовых клеток (ТГСК) значительно отстает от регенерации миелоидных, ЫК и В-клеток [2]. При этом численное восстановление Т-клеток зачастую не сопровождается восстановлением нормального их функционирования [3], что в свою очередь чревато развитием инфекционных осложнений и рецидивом заболевания.
Ранее было показано [4], что после ВДХТ и аутологичной ТГКС (ауто-ТГСК) наблюдается
длительная задержка восполнения количества СЭ4+ Т-лимфоцитов, а также объёма репертуара Т-лимфоцитов по специфичности. Вероятно, этот эффект связан с иммунорегуляторной способностью трансплантированных ГСК. Выявленные закономерности заставляют, в частности, обратить внимание на риск развития иммунодепрессии, связанной с использованием ГСК. Отмечено, что динамика восстановления функций иммунной системы до нормальных параметров носит длительный характер.
Существуют данные, свидетельствующие о том, что в первую очередь нормальных величин достигает содержание в крови грану-лоцитов (15-30 дней), затем — дендритных клеток и ЫК-клеток (2-4 месяца) [5]. Уровень В-лимфоцитов восстанавливается в течение 6 месяцев, а общее количества зрелых CD3+ Т-клеток остаётся пониженным дольше и восстанавливается дифференцировано. Вначале формируется пул цитотоксических С03+С08+ лимфоцитов, затем — пул Т-хелперов С03+С04+, необходимых для формирования и размножения клонов В-лимфоцитов, от числа которых зависит широта репертуара синтезируемых антител. Восстановление численности клеток CD3+CD4+ Т-хелперов завершается только в течение второго года после трансплантации.
Пониженными остаются также показатели полноты репертуара клонов Т-лимфоцитов, различающихся между собой строением лёгкой цепи TCR [4].
Считают, что замедление образования новых клонов Т-лимфоцитов в течение длительного времени после ауто-ТГСК, в свою очередь, защищает стволовые клетки от иммунологически активных лимфоцитов.
Предполагается, что малигнизированные В-клетки могут ускользать от иммунного надзора при злокачественных заболеваниях системы крови посредством многообразных механизмов, важную роль среди которых отводят регулятор-ным Т-клеткам (Тге§), способным подавлять активность отдельных субпопуляций эффек-торных лимфоцитов [6]. Баторов Е. В. и соавт. [7] показали, что количество CD4+FOXP3 + Т-клеток полностью восстанавливалось и значимо превышало исходную концентрацию ко дню выхода из лейкопении, а в последующем (в течение года) их относительное содержание постепенно снижалось до нормы. При этом авторами продемонстрировано, что больные с рецидивом ММ в течение первых 12 мес после ауто-ТГСК отличались значимо более высо-
ким относительным содержанием CD4+FOXP3+ Т-клеток на момент выхода из лейкопении. Митиной Т.А. [8] дана характеристика регенерации Т-клеточной системы иммунитета в процессе УСР терапии (бортезомиб, цикло-фосфан, преднизолон) у пациентов с впервые выявленной множественной миеломой. Автором установлено исходное повышение по сравнению с группой здоровых доноров количества Т-лимфоцитов, представленных субпопуляцией С03+С08+С062Ь-С045ЯА+. Показано, что ци-тостатическая депрессия характеризовалась достоверным снижением количества всех исследуемых субпопуляций, с восстановлением до субнормальных нормальных значений к 30 дню межкурсового интервала.
В целом, сведения о состоянии иммунологической реактивности больных ММ в отдаленные сроки после ВХДТ и аутоТГСК носят разноречивый характер. Кроме того, отсутствует единое мнение о сроках реконституции иммунной системы, что не позволяет разработать адекватные иммунореабилитационные мероприятия.
В связи вышеизложенным целью данного исследования явилась комплексная оценка состояния клеточного звена иммунитета у больных множественной миеломой (ММ) до и после аутоТГСК.
Материал и методы. В исследование были включены 123 пациента с ММ, которым была проведена аутоТГСК в Республиканском центре трансплантации костного мозга ФГБУ РосНИ-ИГТ ФМБА России за период с 2014 г по 2019 г. Средний возраст составил 58 лет (32-64 года). Соотношение женщины / мужчины — 1,27:1. Все больные получали бортезомиб-содержащую химиотерапию по схеме СУЭ (циклофосфан + бортезомиб + дексаметазон) или по схеме УЭ (бортезомиб + дексаметазон). Мобилизация ГСК периферической крови чаще проводилась вино-релбином (однократно, внутривенно струйно в дозе 35 мг / м2) в соответствии с протоколом, утвержденным локальным этическим комитетом (№ 20 от 08.04.2015 г.), или циклофос-фамидом (однократно, в дозе 3-4 г / м2) с последующим введением Г-КСФ (ленограстим или граноцит) по 10 мкг /кг / сут ежедневно, подкожно в двух равных инъекциях [9]. Режим кондиционирования перед аутоТГСК включал введение мелфалана в течение двух дней в суммарной дозе 200 мг / м2, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией суммарная доза мелфалана была снижена до 140 мг / м2.
Забор крови и все иммунологические исследования проводили после получения письменного информированного согласия больного.
В пятицветном анализе методом многопараметрической проточной цитометрии с помощью моноклональных антител к дифференци-ровочным антигенам (^3, CD4, CD8, CD16+56, С025, С019) проводилась оценка относительного содержания основных и минорных популяций лимфоцитов периферической крови до аутоТГСК (перед началом кондиционирования, п = 123), после аутоТГСК в день выхода из лейкопении (лейкоциты более 1 х 109/л, в среднем на 14-30-й день, п = 112), на Д+100 (п = 65), 6 мес. (п = 32) и через 12 мес. (п = 12).
Число больных, обследованных в различные контрольные сроки, варьировало в свя-
зи с отсутствием возможности в ряде случаев получить образцы крови либо недостаточным количеством лимфоцитов для исследования.
В качестве группы сравнения было обследовано 35 здоровых доноров крови.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0. Для оценки значимости различий между группами больных использовали непараметрический и-критерий Манна-Уитни для непрерывных переменных. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05.
Результаты и обсуждение. Результаты исследования субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови у больных ММ в процессе аутоТГСК представлены в таблице.
Таблица
Динамика субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови больных множественной миеломой в процессе аутоТГСК
Популяция лимфоцитов Обследованные группы
доноры До аутоТГСК После аутоТГСК Д+15 После аутоТГСК Д+100 После аутоТГСК Д+180 После аутоТГСК Д+380
СР3+ (%) 61,3 ± 0,9 65,8 ± 1,8 53,4 ± 4,5 * 75,2 ± 5,0 * 60,5 ± 4,5 60,4 ± 1,5
СР3+СР4+(%) 36,9 ± 0,9 34,9 ± 1,5 24,7 ± 3,7 ** 23,1 ± 7,3 ** 21,9 ± 4,4 ** 20,6 ± 2,5 **
СР3+СР4+СР25+ (Тгей (%) 3,2 ± 0,9 1,82 ± 0,2 ** 1,43 ± 0,4 ** 1,41 ± 0,5 ** 1,3 ± 0,3 ** 0,77 ± 0,3 **
СР3+СР8+(%) 24,8 ± 0,9 27,8 ± 1,9 24,5 ± 4,4 48,4 ± 7,0 ** 34,1 ± 4,0 ** 33,9 ± 3,6 **
СР3-СР16+ (%) 24,0 ± 1,1 19,9 ± 1,6 29,5 ± 4,9 13,9 ± 3,5 * 19,6 ± 4,0 25,8 ± 3,0
СР3+СР16+ (1\1КТ) (%) 4,26 ± 0,6 1,95 ± 0,5 ** 1,85 ± 0,5 ** 0,95 ± 0,4 ** 5,71 ± 2,0 4,26 ± 0,7
СР19+(%) 22,0 ± 1,2 6,79 ± 0,8 ** 0,7 ± 0,3 ** 8,13 ± 3,0 ** 12,2 ± 3,0 ** 9,77 ± 1,3 **
* — р< 0,05, достоверность различий по сравнению с контрольной группой
** — р< 0,005, достоверность различий по сравнению с контрольной группой
Оценка Т-клеточного звена иммунитета показала, что у больных ММ до проведения аутоТГСК, перед началом режима кондиционирования, показатели относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов (СЭ3+) и основных иммунорегуляторных популяций Т-лимфоцитов CD3+CD4+ и CD3+CD8+ были в пределах нормы и не отличались от таковых в группе контроля. Достоверные различия между группой больных и группой контроля мы получили только при сравнении содержания минорных популяций Т-лимфоцитов: наблюдалось снижение относительного содержания Тге§ (CD3+CD4+CD25+)
и ЫКТ-клеток (CD3+CD16+) (р < 0,005).
В группе больных ММ после аутоТГСК на Д+15, приблизительно в день выхода из лейкопении (содержание лейкоцитов более 1 х 109/л), отмечалось достоверное снижение содержания зрелых Т-лимфоцитов CD3+ и Т-хелперов CD3+CD4+, по сравнению с группой контроля. Также выявлена тенденция к дальнейшему снижению количества минорных популяций Тге§ и ЫКТ-клеток (р < 0,005).
Исследования субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови на Д+100 после аутоТГСК показало восстановление содер-
жания популяции зрелых Т-лимфоцитов СЭ3+ за счет значительного прироста количества цитотоксических Т-лимфоцитов СЭ3+СЭ8+, различия по сравнению с группой контроля были достоверными (р < 0,005). Также отмечалось снижение относительного содержания популяции Т-хелперов С03+С04+ и минорных популяций — Тге§ и ЫКТ-клеток (р < 0,005).
На Д+180 и Д+360 после аутоТГСК у больных ММ наблюдался дисбаланс содержания основных иммунорегуляторных популяций Т-лимфоцитов: низкое содержание Т-хелперов СЭ3+СЭ4+ и значительно повышенное количество цитотоксических Т-лимфоцитов СЭ3+СЭ8+, а также низкое содержание Тге§ С03+С04+С025+ клеток. При этом отмечался прирост ЫК-клеток С03-С016+.
Следует отметить, что у больных ММ во всех временных точках содержание СЭ19+ В-лимфоцитов было значительно снижено по сравнению с группой контроля.
После ВДХТ и аутоТГСК больные ММ остаются длительное время иммунокомпрометиро-ванными. Восстановление субпопуляционного состава клеток имммунной системы до нормальных величин оказывается длительным, что требует дальнейшего наблюдения и анализа.
Повышенное содержание цитотоксических Т-лимфоцитов и ЫК-клеток у больных ММ после аутоТГСК, может рассматриваться в качестве предиктора клинического эффекта. Отставание формирования пула Т-хелперов СЭ3+СЭ4+ может быть связано с их чувствительностью к апоптозу и возрастной инволюцией тимуса.
У большинства пациентов с ММ (85 %-90 %) на момент установки диагноза наблюдается т.н. «иммунопарез» [10]. Это состояния проявляется в виде снижения уровня поликлональных или не пораженных опухолевым процессом иммуноглобулинов. [11]. В феномене иммунопареза задействован ряд механизмов, например, нарушенная дифференцировка В-клеток, связанная с дисфункцией гуморального и клеточного иммунитета, а также снижение численности В-лимфоцитов, обусловленное цитокинами, ко-
торые продуцируют миеломные клетки (ТСР-р). [12]. У. Gonzalez-Calleet а1. [13] высказали предположение, что сохранение иммунопареза после ауто-ТГСК наряду с прочими маркерами иммунной дисфункции может служить предиктором прогрессии или снижения выживаемости у пациентов с ММ.
Низкое содержание В-лимфоцитов СЭ19+ свидетельствует о недостаточности гуморального звена иммунитета у пациентов всего периода наблюдения, а в сочетании с низким содержание Т-хелперов С03+С04+, может способствовать развитию инфекционных осложнений у больных ММ после аутоТГСК. Анализ полученных данных, с учетом сведений об инфекционных осложнениях, может способствовать установлению критических величин содержания иммунорегуляторных клеток в процессе восстановления после аутоТГСК, ниже которых необходимо проводить иммунокорригирующую терапию, например, введение внутривенных иммуноглобулинов, с целью снижения риска возникновения инфекционных осложнений и нормализации иммунного гомеостаза.
Наше исследование показало, что низкое относительное содержание минорной популяции Тге§ клеток на протяжении всего периода наблюдения может быть показателем эффективности аутоТГСК, тогда как развитие рецидива заболевания ассоциируется с более высоким содержанием этой популяции Т-лимфоцитов, что не противоречит данным других исследователей [7, 14].
Естественные киллерные (ЫК) клетки и у5 Т-лимфоциты, обладающие цитотоксической способностью, восстанавливаются в ранние сроки после аутоТГСК и способствуют имму-носупрессии опухоли, а также осуществляют контроль за инфекционным процессом [15; 16].
Исследование клеточного звена иммунитета в отдаленные сроки после ауто-ТГСК позволит получить данные, которые смогут более полно охарактеризовать процессы реконституции иммунной системы в посттрансплантационном периоде.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бессмельцев С. С. Множественная миелома (патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз). Часть I.// Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика.— 2013.— Т. 6, № 3.— С. 237-257.
2. Hakim F. T., Cepeda R., Kaimei S. et al. Constraints on CD4 recovery postchemotherapy in adults: thymic insufficiency and apoptotic decline of expanded peripheral CD4 cells // Blood.— 1997.— № 90.— P. 3789-3798
3. Small T. N., Papadopoulos E. B., Boulad F. et al. Comparison of immune reconstitution after unrelated and related T-cell-depleted bone marrow transplantation: effect of patient age and donor leukocyte infusions // Blood.— 1999.— № 93.— P. 467-480
4. Ляшенко В. А., Гольдштейн Д. В., Ржанинова А. А. Воздействие стволовых клеток на ранние этапы формирования трансплантационного иммунитета //Медицинская иммунология.— 2005.— Т. 7, №5-6.— С. 489-494
5. Минаева Н. В., Загоскина Т. П., Сведенцов Е. П., Зайцева Г. А., Исаева Н. В., Зорина Н. А. Состояние системы иммунитета у пациентов с гемобластозами после аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в позднем посттрансплантационном периоде //Медицинская иммунология.— 2012.— Т. 14, № 6.— С. 519-526.
6. Feyler S., Scott G. B., Parrish C. et al. Tumour сell generation of inducible regulatory T-cells in multiple myeloma is contact-dependent and antigen-presenting cell-independent//PLoS One.— 2012.—V. 7, № 5.— e35981
7. Баторов Е. В., Тихонова М. А., Крючкова И. В. и соавт. Динамика восстановления CD4+FOXP3+ Т-клеток после трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток у больных множественной миеломой // Гематология и трансфузиология.— 2017.— Т. 62, № 1.— С. 15-19.
8. МитинаТ. А. Эффективность противоопухолевой терапии и иммунологический мониторинг множественной миеломы: Дис. ... докт мед. наук: М., 2015 (http: // www. fnkc. ru / diss-sovet / dissday / mitina / 010. pdf)
9. Грицаев С. В., Кузяева А. А., Кострома И. И. и соавт. Первый опыт мобилизации гемопоэтических стволовых клеток в периферической крови винорелбином у больных лимфопролиферативными заболеваниями // Медицина экстремальных ситуаций.— 2017.— Т. 62, № 4.— С. 30-35.
10. Kastritis E., Zagouri F., Symeonidis A., et al. Preserved levels of uninvolved immunoglobulins are independently associated with favorable outcome in patients with symptomatic multiple myeloma // Leukemia.— 2014.— V. 28, №10.— P. 2075-2079
11. Kyrtsonis M., Mouzaki A., Maniatis A. Mechanisms of polyclonal hypogammaglobulinaemia in multiple myeloma (MM) // Med Oncol.— 1999.— V. 16, № 2.— P. 73-77
12. Quach H., Ritchie D., Stewart A., et al. Mechanism of action of immunomodulatory drugs (IMiDS) in multiple myeloma // Leukemia. — 2010.— V. 24, № 1.— 22-32
13. Gonzalez-Calle V., Cerda S., Labrador J. et al. Recovery of polyclonal immunoglobulins one year after autologous stem cell transplantation as a long-term predictor marker of progression and sur vival in multiple myeloma // Haematologica.— 2017.— V. 102, № 5.— Р. 922-931
14. Muthu Raja K. R., Rihova L., Zahradova L. et al. Increased T regulatory cells are associated with adverse clinical features and predict progression in multiple myeloma//PLoS One.— 2012.—V. 7, № 10.— e47077
15. Субботина Н. Н., Долгополов И. С., А. В. Попа и соавт. Гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей с острыми миелоидными лейкозами: эволюция метода и собственные данные //Клиническая онкогематология.— 2014.— Т. 7, № 2.— С. 131-136.
16. de Witte M., Sarhan D., Davis Z. et al. Early reconstitution of NK and уб T cells and its implication for the design of post-transplant immunotherapy//Biol. Blood Marrrow Transplant.— 2018.—V. 24, № 6.— P. 1152-1162
