CC BY
55
№ 5 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 618.17:5+9.882]:612-017.2
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ У ЖЕНЩИН С НЕОСЛОЖНЁННЫМ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ХЛАМИДИОЗОМ
В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ
1 2 И. О. Малова , И. А. Сидорова
]ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России
(г. Иркутск)
ГБУЗ «Иркутский областной кожно-венерологический диспансер» (г. Иркутск)
Изучена динамика показателей функциональной активности нейтрофилов (фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, НСТ-теста спонтанного и индуцированного), а также доли Т-лимфоцитов, вырабатывающих гамма-интерферон, в общем пуле Т-лимфоцитов периферической крови и концентрации гамма-интерферона в сыворотке крови в процессе монотерапии доксициклином и комбинированной терапии доксициклином с индуктором интерферона у женщин репродуктивного возраста с неосложнённой хламидийный инфекцией. Проведен сравнительный анализ этиологической эффективности двух методик лечения.
Ключевые слова: урогенитальный хламидиоз, функциональная активность нейтрофилов, Т-лимфоциты, гамма-интерферон, доксициклина моногидрат, циклоферон.
Малова Ирина Олеговна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (3952) 24-38-25
Сидорова Ирина Александровна — врач-дерматовенеролог ГБУЗ «Иркутский областной кожно-венерологический диспансер», e-mail: irigo_07@mail.ru
Введение. Основным звеном в лечении хламидийной инфекции (ХИ) является антибиотикотерапия [1, 2]. Согласно Клиническим рекомендациям по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путём, и урогенитальными инфекциями (2012) [2], препаратом выбора при лечении ХИ является доксициклина моногидрат [3]. Между тем известно, что при лечении ХИ часто назначаются иммунотропные препараты [4-7]. Поводом к их назначению, в частности, служит утверждение, что гамма-интерферон (у-ИФ) в высоких дозах ингибирует рост хламидий [8].
Целью настоящего исследования стало изучение динамики некоторых показателей иммунного статуса у пациенток репродуктивного возраста с неосложнённой ХИ в процессе монотерапии доксициклина моногидратом и комбинированной терапии доксициклина моногидратом с индуктором интерферона циклофероном, а также сравнительный анализ этиологической эффективности двух методик лечения.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 60 женщин с неосложнённой ХИ. Диагноз был поставлен на основании клинических данных, подтвержденных методом ПЦР.
Давность заболевания составила: до 2-х месяцев — у 14-ти (23,3 %) пациенток, от 2-х до 6-ти месяцев — у 19-ти (31,7 %) человек, от 6-ти месяцев до 1-го года — у 16-ти (26,7 %), свыше 1-го года — у 11-ти (18,3 %) пациенток.
Возраст пациенток варьировал от 18 до 46 лет, преобладала группа больных в возрасте 21-30 лет, средний возраст пациенток составил 25,4 ± 7,2 года.
В зависимости от варианта терапии женщины были разделены на 2 группы. Пациентки 1 -й группы («Д») получали монотерапию доксициклина моногидратом (Юнидокс солютаб) по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10-ти дней. Больные 2-й группы («Д + Ц») вместе с доксициклина моногидратом в аналогичных суточных и курсовой дозе получали циклоферон по 2 мл внутримышечно, на курс 10 инъекций [9].
Клинико-лабораторный контроль излеченности проводился через 4 недели после окончания лечения.
Забор крови у больных для иммунологических исследований проводили трижды: до лечения, после курса антибиотикотерапии, а также на контроле излеченности через 4 недели.
Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по их способности захватывать частицы латекса путем подсчета процента активных фагоцитов (фагоцитарный индекс — ФИ) и среднего количества бактерий, поглощенных одним фагоцитом (фагоцитарное число — ФЧ). Метаболическую активность лейкоцитов исследовали в НСТ-тесте — спонтанном и индуцированном (НСТ-сп., НСТ-инд.) [10, 11].
Процент содержания Т-лимфоцитов, вырабатывающих у-ИФ (Тл-ИФ), от общего количества Т-лимфоцитов (CD3) определяли методом проточной цитометрии на проточном цитофлюориметре Beckman coulter cytomics FC 500 c помощью автоматического гематологического анализатора sysmex XT 2000i (Roche, Швейцария). Оценка ИФ-секретирующих клеток производилась с помощью реактива для пермеабилизации лейкоцитов — IntraPrep (Beckman coulter, Франция) и моноклональных антител — IFN-gamma-PE (Beckman coulter, Франция). Содержание у-ИФ в сыворотке крови определяли методом ИФА с помощью иммуноферментного набора для количественного определения человеческого у-ИФ в сыворотке крови (Bender Med Systems CmbH, Австрия).
Аналогичные исследования проведены у контрольной группы — 30 здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 25,8 лет).
Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием программы STATISTICA 6.1. При статистическом анализе
использовали критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми различия между сравниваемыми величинами считали р < 0,05 [12].
Результаты. Монохламидийная инфекция установлена у 18-ти (30 %) пациенток, у 42-х (70 %) больных С. trachomatisсочетaлaсь с другими инфекционными агентами: с U. urealiticum— у 25-ти (41,7 %) сM. genitalium— у 5-ти (8,3 %), сM. hominis — у 18-ти (30 %), с HPV—у 15-ти (25 %), с грибами рода Candida— у 7-ми (11,7 %),
с Herpessimplex— у 4-х (6,7 %). Ключевые клетки были обнаружены у 10-ти (16,7 %) пациенток.
В анамнезе у 8-ми (13,3 %) пациенток отмечен хронический сальпингоофорит, у одной (1,7 %) — хронический эндометрит, у одной — кисты яичников, у 2-х (3,3 %) — частые циститы, у одной — хронический пиелонефрит. Среди обследованных женщин 5 (8,3 %) имели нерегулярный менструальный цикл, 4 (6,7 %) предъявляли жалобы на болезненные менструации, 5 — на обильные.
Беременности в анамнезе отмечены у 36-ти (60 %) женщин, роды — у 35-ти (58,3 %), выкидыши — у 5-ти (8,3 %) женщин, у одной пациентки в прошлом была констатирована замершая беременность.
Из 60-ти пациенток 35 (58,3 %) предъявляли жалобы на выделения из влагалища, 12 (20 %) — на зуд, 27 (45 %) — на дискомфорт в области наружных половых органов. Болезненное мочеиспускание отмечали 2 (3,3 %) женщины, боли внизу живота — 11 (18,3 %), диспареунию — 3 (5 %) пациентки.
Признаки цервицита констатированы у 56-ти (93,3 %) пациенток. У 4-х пациенток при отсутствии клинических признаков воспаления из цервикального канала была выявлена ДНК C. trachomatis.
При микроскопическом исследовании отделяемого из цервикального канала лейкоцитарная реакция составила: у 36-ти (60 %) пациенток — до 20-ти клеток в поле зрения, у 17-ти (28,3 %) — от 20-ти до 40, у 7-ми (11,7 %) — 41-50.
Симптомы уретрита (гиперемия, отечность губок уретры и слизистые выделения) были выявлены у 2-х женщин, у них в материале из уретры выявлены ДНК C. trachomatis и повышение лейкоцитов до 25-30-ти в поле зрения.
При анализе функциональной активности нейтрофилов периферической крови в сравнении с контрольной группой у женщин с урогенитальным хламидиозом (УГХ) отмечено снижение способности нейтрофилов к поглощению чужеродных веществ (ФИ), ФЧ до лечения также было сниженным (рис. 1, 2). В группе «Д» НСТ-сп. был
недостоверно повышен, а в группе «Д + Ц», напротив, имел тенденцию к снижению, НСТ инд.в обеих группах до лечения был снижен (рис. 3, 4). Это говорит о слабой поглотительной и метаболической активности фагоцитарной системы, т. е. о сниженном ответе фагоцитов на наличие инфекции.
Рис. 1. Изменение ФИ в процессе лечения УГХ у пациенток групп «Д» и «Д + Ц»
в сравнении с контрольной группой (%
Рис. 2. Изменение ФЧ в процессе лечения УГХ у пациенток групп «Д» и «Д + Ц»
в сравнении с контрольной группой
Рис. 3. Изменение НСТ-сп. в процессе лечения УГХ у пациенток групп «Д» и «Д + Ц»
в сравнении с контрольной группой (%)
Рис. 4. Изменение НСТ-инд. в процессе лечения УГХ у пациенток групп «Д» и «Д + Ц»
в сравнении с контрольной группой (%)
После лечения у пациенток группы «Д» процент нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз, оставался практически на прежнем уровне (рис. 1), остальные показатели функциональной активности нейтрофилов незначительно (и недостоверно) увеличились: ФЧ — в 1,02 раза, НСТ-сп. — в 1,06 раза, НСТ-инд. — в 1,05 раза (рис. 2-4).
У больных группы «Д + Ц» после лечения изменение показателей функциональной активности нейтрофилов было аналогичным: ФЧ, НСТ-тест спонтанный
и индуцированный после лечения практически оставались на прежнем уровне, а ФИ даже незначительно уменьшился (в 1,03 раза).
В общей группе пациенток показатели доли Тл-ИФ в общем пуле Т-л и уровня у-ИФ в сыворотке крови значимо не отличались от аналогичных показателей в группе здоровых людей. В связи с этим пациентки были распределены на 3 подгруппы: 1-я подгруппа — уровень Тл-ИФ и у-ИФ повышен, 2-я подгруппа — уровень Тл-ИФ и у-ИФ в норме, 3-я подгруппа — уровень Тл-ИФ и у-ИФ понижен (табл. 1).
Анализ исследуемых показателей пациенток группы «Д» показал, что во 2-й подгруппе больных оба показателя после лечения и на контроле излеченности практически не изменились. В 1-й подгруппе больных оба показателя, повышенные до лечения, после лечения снизились до нормальных и на этом же уровне оставались на контроле излеченности. В 3-й подгруппе больных оба показателя после лечения и на контроле излеченности оставались практически на одном уровне (табл. 1).
Таблица 1
Доля Тл-ИФ и уровень у-ИФ в периферической крови больных УГХ в процессе монотерапии доксициклина моногидратом
Показатели Контроль Общая группа больных УГХ Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3
(п = 30) (п = 30) (п = 12) (п = 7) (п = 11)
Тл-ИФ (%) до лечения 4,34 ± 1,94 4,46 ± 3,53 р = 0,574 8,03 ± 2,43 р = 0,01 р1 = 0,0006 3,32 ± 1,51 р = 0,278 р1 = 1,000 1,29 ± 1,09 р = 0,00003 р1 = 0,818
Тл-ИФ (%) после 4,51 ± 0,88 3,33 ± 1,32 1,31 ± 1,30
лечения р2 = 0,248 р2 = 0,949 р2 = 0,006
Тл-ИФ (%) на контроле излеченности 4,21 ± 0,88 рз = 0,003 3,47 ± 1,12 р3 = 0,848 1,30 ± 1,12 р3 = 0,002
у-ИФ (пг/мл) до лечения 2,67 ± 0,47 2,81 ± 0,89 р = 0,631 (п = 11) (п = 7) (п = 12)
3,79 ± 0,48 р = 0,00001 р1 = 0,0007 2,68 ± 0,12 р = 0,713 р1 = 0,749 1,98 ± 0,39 р = 0,0008 р1 = 0,194
у-ИФ (пг/мл) после лечения 2,73 ± 0,53 р2 = 0,555 2,62 ± 0,36 р2 = 0,848 2,01 ± 0,50 р2 = 0,100
у-ИФ (пг/мл) на контроле излеченности 2,85 ± 0,56 р3 = 0,001 2,61 ± 0,32 р3 = 0,701 2,03 ± 0,35 р3 = 0,004
Примечание: р — уровень статистической значимости при сравнении показателей до лечения с группой контроля; р1 — уровень статистической значимости при сравнении показателей до и после лечения; р2 — уровень статистической значимости при сравнении показателей после лечения и на контроле излеченности; р3 — уровень статистической значимости при сравнении показателей до лечения с контролем излеченности
Анализ изучаемых показателей пациенток группы «Д + Ц» показал, что в подгруппе 2 после лечения и на контроле излеченности оба параметра достоверно не изменились, оставаясь на нормальном уровне. В подгруппе 1 констатировано незначительное повышение доли Тл-ИФ и уровня у-ИФ после лечения и последующее снижение на контроле излеченности, но в сравнении с контрольной группой исследуемые показатели оставались высокими. В подгруппе 3 после лечения отмечено повышение доли Тл-ИФ и у-ИФ после лечения и на контроле излеченности. Разница степени увеличения этих параметров такова: доля Т-лимфоцитов, вырабатывающих у-ИФ, возросла в 1,96 раза после лечения и в 3,34 раза через 4 недели после окончания лечения. Но обращает на себя внимание, что, несмотря на положительную динамику со стороны Тл-ИФ, уровень у-ИФ в сыворотке крови увеличился только в 1,3 раза после лечения и в 1,5 раза на контроле излеченности (табл. 2).
Таблица 2
Доля Тл-ИФ и уровень у-ИФ в периферической крови больных УГХ в процессе комбинированного лечения доксициклина моногидратом и циклофероном
Показатели Контроль Общая группа больных УГХ Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3
(п = 30) (п = 30) (п = 11) (п = 9) (п = 10)
Тл-ИФ (%) до лечения 4,34 ± 1,94 4,80 ± 4,45 р = 0,751 7,84 ± 5,02 р = 0,034 р1 = 0,525 4,92 ± 2,51 р = 0,616 р1 = 0,753 1,07 ± 0,65 р = 0,00003 р1 = 0,009
Тл-ИФ (%) после лечения 8,45 ± 5,17 р2 = 0,237 4,76 ± 1,0 р2 = 0,141 2,10 ± 0,93 р2 = 0,010
Тл-ИФ (%) на контроле излечености 5,63 ± 2,01 р3 = 0,453 5,54 ± 0,77 р3 = 0,294 3,57 ± 1,05 р3 = 0,0002
у-ИФ (пг/мл) до лечения 2,67 ± 0,47 2,73 ± 0,93 р = 0,515 (n = 10) (n = 8) (n = 12)
3,85 ± 0,43 р = 0,00002 р1 = 0,650 2,59 ± 0,10 р = 0,720 р1 = 0,002 1,88 ± 0,40 р = 0,00004 р1 = 0,004
у-ИФ (пг/мл) после лечения 3,95 ± 0,48 р2 = 0,002 2,76 ± 0,17 р2 = 0,753 2,44 ± 0,37 р2 = 0,013
у-ИФ (пг/мл) на контроле излеченности 2,99 ± 0,41 р3 = 0,001 2,79 ± 0,15 р3 = 0,012 2,81 ± 0,33 р3 = 0,0001
Примечание: р — уровень статистической значимости при сравнении показателей до лечения с группой контроля; р1 — уровень статистической значимости при сравнении показателей до и после лечения; р2 — уровень статистической значимости при сравнении показателей после лечения и на контроле излеченности; р3 — уровень статистической значимости при сравнении показателей до лечения с контролем излеченности
После лечения микроскопия отделяемого урогенитального тракта показала отсутствие лейкоцитоза в цервикальном канале, уретре и влагалище у 59-ти из 60-ти женщин.
Сравнительный анализ результатов иммунологического исследования в наиболее проблемной группе пациенток — со сниженными параметрами до лечения — показал, что добавление к доксициклина моногидрату циклоферона в целом приводит к увеличению процента содержания Т-лимфоцитов, вырабатывающих у-ИФ, и повышению его уровня в сыворотке крови. Однако при проведении клинико-лабораторного контроля излеченности элиминация C. trachomatis составила: при монотерапии доксициклина моногидратом — 100 %, при комбинированной терапии — 91,7 %), т. е. этиологическая эффективность оказалась практически одинаковой.
Заключение. Таким образом, на наш взгляд, основным звеном в лечении УГХ является этиотропная терапия. Индуктор интерферона в наших исследованиях не оказывал ожидаемого эффективного влияния на систему фагоцитоза и цитокиновое звено и не повышал этиологическую эффективность лечения. Кроме того, применение этого препарата значительно увеличило длительность терапии и неоправданно повысило ее стоимость.
Список литературы
1. Аковбян В. А. Урогенитальная хламидийная инфекция : 25 лет спустя / В. А. Аковбян // Гинекология. — 2004. —Т. 6, № 2. — С. 14-22.
2. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями (клинические рекомендации) / Под ред.
А. А. Кубановой. — М. : ДЭКС-ПРЕСС, 2012. — 112 с.
3. Динамика выявления Сhlamydia trachomatis в ходе лечения урогенитальной хламидийной инфекции доксициклином (Юнидоксом Солютаб) / Н. В. Воробьева, Е. В. Шипицина, Е. В. Соколовский, А. М. Савичева // Трудный пациент. — 2006.
— № 5. — С. 31-33.
4. Иммунологические аспекты применения полиоксидония в комплексной терапии осложненного урогенитального хламидиоза / С. Н. Алленов, О. Л. Иванов, К. М. Ломоносов [и др.] // Рос. журн. кожных и венерических болезней. — 2002. — № 2.
— С. 58-61.
5. Баринов А. Н. Использование модуляторов иммунного ответа при урогенитальном хламидиозе. Математическое моделирование эпидемического процесса заболеваемости урогенитальным хламидиозом. / А. Н. Баринов, С. Л. Плавинский // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2010. — № 2. — С. 96-100.
6. Сидорова И. С. Эффективность комплексной терапии урогенитального хламидиоза с применением иммунокорригирующих препаратов / И. С. Сидорова,
B. А. Алешкин, С. С. Афанасьев // Акушерство и гинекология. — 2002. — № 4. —
C. 38-41.
7. Янова Л. В. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении урогенитального хламидиоза у женщин : автореф. дис... канд. мед. наук / Л. В. Янова. — СПб., 2008.
8. Глазкова Л. К. Практические аспекты персистентной хламидийной инфекции / Л. К. Глазкова // Венеролог. — 2005. — № 2. — С. 4-12.
9. Гранитов В. М. Хламидиозы / В. М. Гранитов. — М. : Мед. книга ; Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2000. — 192 с.
10. Практические аспекты диагностики и лечения иммунных нарушений : руководство для врачей / В. А. Козлов, А. Г. Борисов, С. В. Смирнов, А. А. Савченко. — Новосибирск : Наука, 2009. — 274 с.
11. Потемкина Е. Е. Пособие по лабораторной клинической иммунологии / Е. Е. Потемкина, Р. З. Позднякова, Л. М. Манукян. — М. : Изд-во Р. У. Дружбы народов, 2003. — С. 283.
12. 12. Максикова Т. М. Эффективность применения дигидрокверцетина у лиц, занимающихся в группах здоровья / Т. М. Максикова, А. Н. Калягин, Д. В. Пивень // Сиб. мед. журн. — Иркутск. — 2011. — № 6. — С. 127-130.
DYNAMICS OF INDICATORS OF IMMUNOLOGIC REACTIVITY AT WOMEN WITH UNCOMPLICATED UROGENITAL CLAMIDIOSIS IN THE
PROCESS OF TREATMENT
1 2
I. O. Malova , I. A. Sidorova
1SBEIHPE «Irkutsk State Medical University» of Ministry of Health (Irkutsk c.)
2SBHE «Irkutsk regional dermatovenerologic dispensary» (Irkutsk c.)
Dynamics of indicators of functional activity of neutrophils (phagocytic index, phagocytic number, spontaneous and induced SNHL-test), and also shares of the T-lymphocytes developing gamma interferon, in the general pool of T-lymphocytes of peripheric blood and concentration of gamma interferon in blood serum in the course of monotherapy by a doxycycline and the combined therapy by doxycycline with the interferon inductor at women of genesial age with uncomplicated Chlamidia infection are studied. The comparative analysis of etiological efficiency of two techniques of treatment is carried out.
Keywords: urogenital clamidiosis, functional activity of neutrophils, T-lymphocytes, gamma interferon, doxycycline monohydrate, cycloferon.
About authors:
Malova Irina Olegovna — doctor of medical sciences, professor, head of dermatovenerological chair of FAT and PDD at SBEI HPE «Irkutsk State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (3952) 24-38-25
Sidorova Irina Aleksandrovna — dermatovenereologist at SBHE «Irkutsk regional dermatovenerologic dispensary», e-mail: irigo_07@mail.ru
List of the Literature:
1. Akovbyan V. A. Urogenital Chlamidia infection: 25 years later / V. A. Akovbyan // Gynecology. — 2004 . — V. 6, № 2. — P. 14-22.
2. Controlling patients by infections, sexually transmitted, and urogenital infections (clinical references) / Under the editorship of A. A. Kubanova. — M: DEKS-PRESS, 2012. —
112 P.
3. Dynamics of identification of Chlamydia trachomatis during treatment of urogenital Chlamidia infection by doxycycline (Yunidoxom Solutab) / N. V. Vorobyova, E. V. Shipitsina, E. V. Sokolovsky, A. M. Savicheva // Difficult patient. — 2006. — № 5. — P. 31-33.
4. Immunologic aspects of application polyoxidonium in complex therapy of complicated urogenital clamidiosis / S. N. Allenov, O. L. Ivanov, K. M. Lomonosov [etc.] // Rus. journ. skin and venereal diseases. — 2002. — № 2. — P. 58-61.
5. Barinov A. N. Use of modulators of immune answer at urogenital clamidiosis. Mathematical modeling of epidemic process of case rate by urogenital clamidiosis. / A. N. Barinov, S. L. Plavinsky // Bull. of dermatology and venerology. — 2010. — № 2.
— P. 96-100.
6. Sidorov I. S. Efficiency of complex therapy of urogenital clamidiosis with application of immunocorrective preparations / I. S. Sidorova, V. A. Aleshkin, S. S. Afanasyev // Obstetrics and gynecology. — 2002. — № 4. — P. 38-41.
7. Yanova L. V. Immunomodulating therapy in complex treatment of urogenital clamidiosis at women: autoref. dis ... cand. of medical sciences / L. V. Yanova. — SPb. 2008.
8. Glazkova L. K. Practical aspects of persistent Chlamidia infection / L. K. Glazkova // Venereologist. — 2005. — № 2. — P. 4-12.
9. Granitov V. M. Chlamidiosis / V. M. Granitov. — M: Medical book; N Novgorod: NSMA publishing house, 2000. — 192 P.
10. Practical aspects of diagnostics and treatment of immune disturbances: guidance for doctors / V. A. Kozlov, A. G. Borisov, S. V. Smirnov, A. A. Savchenko. — Novosibirsk: Science, 2009. — 274 P.
11. Potyomkin E. E. Guidance on laboratory clinical immunology / E. E. Potyomkin, R. Z. Pozdnyakova, L. M. Manukyan. — M: R. U. of National friendship publishing house, 2003. — P. 283.
12. Maksimova T. M. Efficiency of применения dihydroquercitine application at persons who practices in health groups / Т. М. Maksimova, А. N. Kalyagyan, D. V. Piven // Sib. med. journ. — Irkutsk. — 2011. — № 6. — P. 127-130.
