CC BY
21УДК: 616.441-002-089-06-084-092.12(045)
ДИНАМИКА ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЕ
Дубошина Т. Б., Вертянкин С. В., Аскеров М. Р., Греков В. В.
Кафедра факультетской хирургии и онкологии, ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского», 410012, Саратовская область, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112
Для корреспонденции: Греков Владимир Владимирович, ассистент кафедры факультетской хирургии и онкологии, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского, 410012, Саратовская область, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112, e-mail: Grekoffvv@mail.ru
For correspondence: Grekov Vladimir Vladimirovich, Assistant of the Department of Surgery and Oncology, Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, 410012, Saratov Region, Saratov, Bolshaya Kazachya St., 112 e-mail: Grekoffvv@mail.ru
Information about authors: Duboshina T. B., orcid.org/0000-0002-3524-6129 Vertyankin S. V., orcid.org/0000-0002-1089-7777 Askerov M. R., orcid.org/0000-0001-9168-7618 Grekov V. V., orcid.org/0000-0001-5134-1882
РЕЗЮМЕ
Оценено качество жизни с помощью классического опросника MOS SF 36 у 325 больных с тиреоидной патологией до и после операции. Качество жизни повысилось у больных 263 (81 %), снизилось - у 62 больных (19 %) через 6 месяцев после операции. В работе рассматривается причины снижения качества жизни после тиреоидных операций - повреждение ветвей гортанного нерва, гипотиреоз, гипопаратиреоз и другие эндокринные нарушения - после операций на щитовидной железе.
Ключевые слова: качество жизни, операции на щитовидной железе, повреждения возвратного нерва, профилактика осложнений, эндокринные нарушения.
DYNAMICS OF THE QUALITY PARAMETERS OF THE LIFE IN THE REMOTE PERIOD IN PATIENTS AFTER OPERATIONS ON THE THYROID GLAND
Duboshina T. B., Vertyankin S. V., Askerov M. R., Grekov V. V.
Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Saratov, Russia
SUMMARY
Using the classic MOS SF-36 questionnaire, the quality of life in 325 patients with thyroid pathology prior to and after the surgery was estimated. The quality of life increased in 263 patients (81%), decreased - in 62 patients (19%) in 6 months after the surgery. This paper presents the causes of the decrease in the quality of life after thyroid surgery - the affection of the recurrent nerve ramus; thyroid insufficiency; hypoparathyroid gland disease and other endocrine disorders - after thyroid operation.
Key words: the quality of life, thyroid operation, the affection of the recurrent nerve ramus, prevention of complications, endocrine disorders.
Хотя общепринятого определения качества жизни (КЖ) не существует, большинство исследователей сходятся в том, что понятие тесно связано с определением здоровья, данным ВОЗ. Поэтому под КЖ понимают интегральную оценку физического, психического и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [1].
Анализ литературных данных показывает, что с начала 1990-х годов число публикаций, посвященных вопросам качества жизни у хирургических больных ежегодно увеличивается [2, 3, 4, 5, 6]. Работ по изучению КЖ у пациентов с болезнями щитовидной железы (ЩЖ) не так много. Судя по всему, это связано с довольно сложной обработкой анкет и графиков и тем фактом, что, заполняя анке-
ту, больной вносит в исследование большую долю субъективности
Вон С.А. и соавторы пишут о том, что оценка качества жизни при доброкачественных заболеваниях (ДЗ) ЩЖ может выступать как критерий эффективности хирургического лечения [6, 7]. Ро-вовой А.А. и соавт. исследовали КЖ у пациентов с различными объемами операций на ЩЖ и пришли к выводу, что снижение КЖ отмечено у всех больных, которым производилась операция большая, чем гемитиреоидэктомия [8]. Косивцов О.А. сделал вывод о снижении КЖ после операции при узловых образованиях ЩЖ [9]. При этом снижение показателей КЖ тем существеннее, чем больше объем операции. Автор связывает феномен с неудовлетворительной компенсацией гипотиреоза и
2017, том 20, №3
специфическими послеоперационными осложнениями. Вон С.А. определял КЖ у пациентов ДЗЩЖ с помощью анкеты MOS- SF-36 и с помощью специализированного опросника и сделал выводы о целесообразности использования обоих методов исследования КЖ. Через 6 и 12 месяцев после операции КЖ улучшилось во всех группах и особенно после операций по поводу токсического зоба [10].
Макаров И.В. и соавторы исследовали КЖ больных диффузным токсическим зобом после субтотальной резекции ЩЖ [11]. Изучив отдаленные результаты у 138 больных после операции, включая анкетирование по SF-36 в сроки от 1 до 5 лет, авторы пришли к выводу о хорошем качестве жизни у оперированных: показатель физического функционирования после года составил около 84 баллов, через 5 лет 77 баллов, что значительно выше популяционных показателей. Авторы делают вывод о высоком качестве жизни после субтотальной резекции ЩЖ у больных с токсическим зобом: 85%па-циентов оценили качество жизни как хорошее.
Айзетулова и соавт. констатировали снижение физического и психического компонента параметров качества жизни до операции у больных с токсическим зобом и при аутоимунном тиреоидите. После операции отмечено снижение КЖ у больных после тиреоидэктомии [12]. Исмаилов С.И. и Ка-милджанова Б.Р. приводят анализ КЖ 100 пациентов с узловыми формами нетоксического зоба и отмечают улучшение показателей КЖ через 6 месяцев после операции. При этом отмечено отсутствие послеоперационных осложнений [13].
Таким образом, сведений о снижении КЖ после операций на ЩЖ очень мало, оценка динамики КЖ после операции различна, некоторые авторы сообщают о снижении КЖ в связи с расширением объема операции. Причины снижения КЖ не обсуждаются.
Цель: 1. изучение и оценка качества жизни больных с ДЗЩЖ до и после операции. 2. изучение причин снижения КЖ после тиреоидных операций.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании проводилось изучение КЖ у 325 больных с ДЗЩЖ в различных нозологических группах: 55 больных с узловым эутиреоидным зобом, 125 больных с полинодозным зобом, 75 - с диффузным токсическим зобом, 20 - с токсической аденомой щитовидной ЩЖ и 50 со смешанным токсическим зобом.
Критерии включения: возраст старше 18 лет, согласие больного на участие в исследовании, установленный диагноз ДЗЩЖ, подтвержденный морфологическим исследованием. Критерии исключения: отказ больного от участия в исследова-
нии, психическая неадекватность больного, интер-куррентные заболевания, рецидивные заболевания ЩЖ после хирургического лечения.
Одним из наиболее широко распространенных опросников для оценки КЖ является Short Form Medical Outcomes Study (SF-36). Для изучения КЖ мы использовали анкету опросника MOS SF- 36 .
Протокол исследования. Перед подсчетом показателей 8 шкал проводилась перекодировка ответов (процедура пересчета необработанных баллов опросника в баллы КЖ), затем для получения значений каждой шкалы - суммирование перекодированных ответов согласно методике, представленной авторами опросника в руководстве по применению SF-36 v.2 [16]. Вычисляли среднее значение (М), дисперсию, среднеквадратичное отклонение (а), относительную величину (р).
Для суждения о достоверности различий между выборками по анализируемому показателю использовали критерий t-критерий Стъюдента. Во многих группах распределение показателей отличалось от нормального. Применялись критерии Шапиро-Вилкоксона, для каждого из параметров КЖ определяли гистограмму.
Сравнивались медианы средних величин в каждой группе. Использовали критерий Вилкок-сона для парных сравнений. Сравнивали динамику изменений параметров КЖ у больных с осложнениями после операции и при неосложненном послеоперационном периоде. Статистическую вероятность ошибки указывали как р и считали приемлемой при р менее 0,05.Статистическая обработка материала проведена в программах Excel и «Statistica for Windows 7,0».
РЕЗУЛЬТАТЫ
Изучение КЖ у больных с узловыми формами зоба после операции показало, что оно растет. Изменения параметров у них не так велики, но стабильны: они отмечаются через 6 месяцев, и через12 и через 24 месяца. Не увеличиваются лишь показатель RE и MH, что связано, видимо, с психической организацией личности. Незначительный рост показателей понятен: качество жизни до операции у больных этой группы было вовсе не плохое.
Среднестатистическое значение PF пациентов через 6 мес. после хирургического вмешательства составлял 71,6±13,4.Медиана составила 85. Наилучшие результаты (более 80% от максимально возможной величины КЖ) были выявлены по следующим параметрам: физическое функционирование, общее здоровье, социальное функционирование. Параметры были стабильны через 12 и 24 месяца.
Изучение результатов хирургического лечения ДТЗ нами проведено, в соответствии с рекоменда-
Таблица 1
Сравнение медиан показателей качества жизни в разные сроки до и после операции у больных с
узловыми формами эутиреоидного зоба
Показатель КЖ РР РР ВР СИ VI БР РЕ МИ
До операции 70 77 70 55 60 76 68 68
Через 6 месяцев 85 75 82 82 65 87 66 64
Через 12 месяцев 85 75 82 82 75 87 66 64
Через 24 месяца 85 75 84 82 75 87 66 64
Таблица 2
Динамика качества жизни в разные сроки после операции у больных диффузным токсическим зобом
Показатель КЖ РР РР ВР СИ VI БР РЕ МИ
До операции 40 25 62 43 45 50 33 44
Через 6 месяцев 75 75 71 72 65 87 66 64
Через 12 месяцев 75 75 71 72 65 82 66 64
Через 24 месяца 75 75 72 71 75 87 66 64
циями экспертов ВОЗ, на основании изучения качества жизни оперированных пациентов.
Величина таких показателей КЖ, как физическое состояние, эмоциональная функция, интеллектуальная функция, социальная функция, а также восприятие своего здоровья и благополучия у пациентов после операции статистически достоверно различалась с величиной соответствующих компонентов КЖ до операции (таблица 2).
Статистическая обработка полученных результатов свидетельствует о том, что уровень КЖ существенно вырос через 6 месяцев после операции у большинства больных, причем улучшился физический компонент здоровья, толерантность к физическим назрузкам, у пациентов появилось ощущение бодрости и энергии. В то же время вырос показатель ролевого и эмоционального функционирования, больные описывали ощущение спокойствия и оптимизма. Эта тенденция сохранялась через 12 и 24 месяца после операции.
ОБСУЖДЕНИЕ
Медианы параметров КЖ через 6,12 и 24 месяца выглядят вполне сравнимыми с аналогами у здоровых людей. Кроме стабилизации соматического статуса и улучшения показателей физического функционирования и ролевого физического функционирования у больных улучшается субъективное восприятие здоровья, эмоциональный статус и мировосприятие. Но все это происходит в том случае, если нет осложнений и тяжелых нарушений эндокринного статуса.
Получив сведения о КЖ до и после операции у хирургических больных с ДЗЩЖ, мы стали анализировать причины снижения КЖ у тех больных,
которые после операции - по данным анкеты и ее статистической обработки - не улучшили параметры КЖ.
Это были пациенты с ранними послеоперационными осложнениями в анамнезе и последствиями этих осложнений: пациенты, перенесшие травму ветвей возвратного нерва и послеоперационное кровотечение, и клинические проявления гипопа-ратиреоза
Те пациенты, у которых возникло кровотечение после операции имели более низкое качество жизни через 6 и 12 месяцев после операции в том случае, если при этом появлялись симптомы повреждения ветвей возвратного нерва. В ряде случаев это было обусловлено временным парезом одной из ветвей возвратного нерва. В других наблюдениях изменения голосовой и дыхательной функции оставались в течение всего периода наблюдения - через 6, 12 и 24 месяца. У больных с некоррегируемым послеоперационным гипотиреозом отмечено снижением физического и ролевого функционирования на 25-30%,снижение социального функционирования на 30-50% от популяци-онных показателей. Иногда снижение КЖ было связано с формированием грубого рубца на шее в результате двух последовательных операций.
ВЫВОДЫ
1. Результаты хирургического лечения ДЗЩЖ в большинстве случаев сопровождаются улучшением показателей КЖ, как физического статуса, так и психоэмоционального.
2. Причины снижения параметров КЖ: специфические ранние послеоперационные осложнения эндокринные нарушения в виде гипотиреоза
2017, том 20, №3
и гипопаратиреоза неудовлетворенность косметическим результатом операции.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Новик А.А, Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е изд. под ред. Ю.Л.Шевченко, М., ОЛМАПРЕСС, 2007.
2. Айзетулова А.С., Пиксин И.Н., Осипов В.Ф., Барсукова Е.В., Григорьев В.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ДЗЩЖ в зобно-эндемическом районе. Современные аспекты хирургической эндокринологии (мат. ХХУ Росс. симп., Самара). 2015: 24-301.
3. Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И., Ребров А.П., Сороцкая В.Н. Популяци-онные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «Мираж»). Научно-практическая ревматология. 2008;1: 15-19.
4. Ware J. E, Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. Sf-36 Health Survey. Мапиа1 and Interprétation Guide, Lincoln,RI: QualityMetric Incorporated, 2000.
5. Wilhelm S.M., McHenry C.R. Total thyroidectomy is superior to subtotal thyroidectomy for management of Graves disease in the United States. World J.Surg. 2010; 34(6): 4-1261
6. Ветшев П.С., Новик А.А., Знаменский А.А., Вон С.А., Шпажникова Т.И. Показатели качества жизни у больных с доброкачественными опухолями щитовидной железы до и после оперативного вмешательства. Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. 2008; 11-12: 81 -83.
7. Вон С.А., Ветшев П.С., Новик А.А., Знаменский А.А. Оценка качества жизни больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы как критерий эффективности хирургического лечения. Вестник национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова . 2009; 4(2): 84-87.
8. Рововой А.А., Трембач Г.А., Рововая Л.М. Сравнительное исследование качества жизни у пациентов с различными объемами операции на щитовидной железе в отдаленном послеоперационном периоде. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы 11 Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии, СПб, 2003:195-198.
9. Кухтенко Ю.В., Косивцов О.А., Михин И.В., Рясков Л.А. Результаты хирургического лечения пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2015; 4(56): 67-72.
10. Вон С.А., Ветшев П.С., Новик А.А. Оценка качества жизни больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, как критерий
эффективности хирургического лечения. Вестник Национального медико-хирургического центра. 2009;4(2): 84-87.
11. Макаров И.В., Галкин Р.А., Андреев М.М. Диффузный токсический зоб: результаты хирургического лечения и их прогнозирование. Самара: «Офорт», 2014.
12. Айзетуллова Г.Р., Пиксин И.Н., Осипов В.Ф. Сравнительная оценка качества жизни и выраженности симптомов у больных с различной доброкачественной патологией щитовидной железы в дооперационном периоде в зобноэндемическом регионе - Чувашской Республике. Медицинские науки. 2014; 1: 241-245.
13. Исмаилов С.И., Камилджанова Б.Р. Особенности качества жизни у больных, оперированных по поводу узлового и многоузлового зоба. Молодой ученый. 2015; 19: 270-274.
REFERENCES
1. Novik A.A., Ionova T.I. A guide to the study of the quality of life in medicine. 2nd ed. By Yu.L.Shevchenko, M., OLMAPRESS, 2007. (InRuss.)
2. E.V., Aizetulova A.S., Piksin I.N., Osipov V.F., Barsukova Grigoriev V.N. Long-term results of surgical treatment of patients with RGTG in the endogenous goitrous-vernacular.In the book: Modern aspects of surgical endocrinology. Mat. Ross. symp. Samara, 2015: 24-301. (InRuss.)
3. Amirjanova V.N., Goryachev D.V., Korshunov N.I., Rebrov A.P., Sorotskaya V.N. Population quality of life indicators in accordance with the SF-36 questionnaire (the results of the multicentre quality of life study of MIRAGE). Scientific and Medical Rheumatology. 2008:1: 15-19. (InRuss.)
4. Ware J. E, Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. Sf-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide, Lincoln,RI:QualityMetric Incorporated, 2000.
5. Wilhelm S.M., McHenry C.R. Total thyroidectomy is superior to subtotal thyroidectomy for management of Graves disease in the United States. World J.Surg. 2010; 34(6):4-12.
6. Vetshev P.S., Novik A.A., Znamensky A.A., Vaughan S.A., Shpazhnikova T.I. Quality of life indicators in patients with benign thyroid gland lumps prior to and after surgery. Bulletin of the Interethnic Center for the Study of the Quality of Life. 2008;11:81-83. (InRuss.)
7. Von S.A., Vetshev P.S., Novik A.A., Znamensky A.A. Evaluation of quality of life of patients with benign thyroid diseases as a criteria of the effectiveness of surgical treatment. Bulletin of the National Medical and Surgical Center n.a. N.I. Pirogov. 2009; 4(2): 84-87. (InRuss.)
8. Rovovoy A.A., Trembach G.A., Rovovaya L.M. A comparative study of the quality of life in patients with different dimensions of thyroid surgery in a remote postoperative period. Modern aspects of
surgical endocrinology. Materials of 11-th Russian symposium in surgical endocrinology, 2003:195-198. (InRuss.)
9. Kukhtenko Yu.V., Kosivtsov O.A., Mikhin I.V., Ryaskov L.A. The results of surgical treatment of patients with various thyroid diseases. Bulletin of Volgograd State Medical University. 2015;4(56):67-72. (InRuss.)
10. Von S.A., Vetshev P.S., Novik A.A. Evaluation of the quality of life of patients with benign thyroid gland diseases as a criteria of the effectiveness of surgical treatment. Vestnik of National Medical Surgical Center. 2009;4(2):84-87.
11. Makarov I.V., Galkin R.A., Andreev M.M. Random toxic goiter: the results of surgical treatment and their prediction. Samara: Ofort, 2014.
12. Aizetullova G.R., Pixin I.N., Osipov V.F. A comparative evaluation of the quality of life and symptom load in patients with various benign thyroid pathologies in the preoperative period in the goitrous-vernacular region - the Chuvash Republic. Medical sciences. 2014;1: 241-245.
13. Ismailov S.I., Kamiljanova B.R. Features of life quality in patients operated on nodal and multinodular goiter. Young Scientist. 2015;19: 270-274.
