CC BY
34
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, КАК КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Вон С.А., Ветшев П.С, Новик А.А., Знаменский А.А. УДК: 612.013-021.4:616.441-006-089
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова
Качество жизни - понятие важное не только для здравоохранения, но и для всех сфер жизни современного общества, так как конечной целью активности всех институтов общества является благополучие человека.
Ю.Л. Шевченко, 2007 г.
Операция на щитовидной железе - признанный метод лечения больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы (ДЗЩЖ), широко применяемый в России, США, Японии и Европе. Вопросы диагностики, тактики лечения и показаний к операции при различных нозологических формах заболеваний щитовидной железы далеки от окончательного решения и постоянно обсуждаются в периодической печати [11]. Исследование качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем и его интегрального показателя, выраженного в цифровом значении - уникальный подход, позволяющий изучить влияние заболевания и лечения на составляющие здоровья человека - физическое, психологическое и социальное функционирование [8,16].Такие исследования дают возможность оценить эффективность выбранной тактики диагностики и лечения ДЗЩЖ, основываясь не только на показатели стандартных инструментальных и лабораторных исследований (УЗИ, ТТГ, ТПБ и др.), но и на субъективные восприятия пациентов. Оценка интегрального показателя КЖ позволяет уточнить показания к оперативному вмешательству и его объему [8]. В последние годы оценка интегрального показателя КЖ проводится практически во всех областях медицины. Эти исследования признаны высокоинформативными, чувствительными и экономически выгодными [15, 17]. Исследования КЖ позволяют прогнозировать отдаленные результаты оперативного лечения [15]. Однако исследования, посвященные изучению КЖ больных ДЗЩЖ, имеются в ограниченном количестве. Из анализа литературы следует, что вероятность ухудшения КЖ, связанного со здоровьем, у пациентов ДЗЩЖ в долгосрочной перспективе очень велика [32]. Описан широкий диапазон проблем, затрагивающий общие и специфические
EVALUATION OF QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH BENIGN ILLNESSES OF THYROID AS AN EFFICIENCY CRITERION OF SURGICAL TREATMENT
Von S.A., Vetshev P.S., Novik AA, Znamensky A.A.
аспекты КЖ пациентов с этими заболеваниями. Однако многие исследования используют нестандартизованные инструменты, не имеет полного клинического описания пациентов. Нет данных об исследованиях, оценивающих КЖ пациентов после оперативного лечения ДЗЩЖ в соответствии с современными рекомендациями Российской Ассоциации Эндокринологов (РАЭ). Актуальность проблемы увеличивается в связи с тем, что ДЗЩЖ поражаются, в основном, лица молодого возраста. Это делает проблему не только медицинской, но и социальной [10].
До средины 90-х годов XX века фактически не было единого подхода к хирургической тактике у больных ДЗЩЖ. Наличие узловых образований, не зависимо от их размеров и морфологической структуры,уже рассматривалось как показание к оперативному вмешательству. При этом выполнялись экономные резекции ЩЖ, энуклеации не только при узловых, но и при многоузловых формах эутиреоидного зоба. Такая тактика тем более в условиях йодного дефицита, обычно, приводила к негативным последствиям - рецидиву заболевания. Повторные операции многократно увеличивали риск осложнений, таких как кровотечение и послеоперационное нарушение подвижности голосовых складок, и без того являющихся «ахиллесовой пятой» хирургической тиреоидологии [5].
Гипотиреоз в послеоперационном периоде у больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) считался осложнением хирургического вмешательства, тогда как сегодня же он является целью операции, равно как и радиойодтерапии [1, 3, 7]. В те или иные сроки после операционного вмешательства у больных с сохраненным тиреоидным остатком развивался гипотиреоз или возникал рецидив тиреотоксикоза [14,25]. Причинами развития рецидива заболевания являлись неустраненность первичных патогенетических факторов, недостаточный объем операции [5]. Многие исследователи сошлись во мнении, что сохранение или рецидив тиреотоксикоза после операции — это одна из самых неблагоприятных ситуаций, которая может возникнуть при лечении ДТЗ в целом (по сравнению с гипотиреозом), с чем трудно не согласиться. Поэтому оптимальным объемом оперативного вмешательства при ДТЗ, вероятно, следует признать тиреоидэктомию [23,30,33].
На сегодняшний день заместительная терапия препаратами левотироксина при послеоперационном гипотиреозе является общепринятой, обоснованием для этого служат[4]:
- простота диагностики гипотиреоза;
- единственной жизненно важной функцией ЩЖ является продукция тиреоидных гормонов;
- суточный ритм секреции у тиреоидных гормонов практически отсутствует (вариации в течение суток менее 15%), в связи с чем ежедневный прием Ь-Т4 в одной и той же дозе легко моделирует их эндогенную продукцию;
- стабильность потребности организма в тиреоидных гормонах (в редких случаях - изменение подобранной дозы Ь-Т4 требуется при выраженной динамике массы тела, беременности и параллельном назначении некоторых лекарственных препаратов);
- высокая биодоступность Ь-Т4 при пероральном приеме;
- наличие точного критерия (уровень ТТГ), который в полной мере отражает качество компенсации гипотиреоза в течение длительного срока (около 2-3 мес);
- длительный период полужизни Ь-Т4 в плазме (около 7 сут);
- относительно невысокая цена препаратов Ь-Т4;
- качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию Ь-Т4, незначительно отличается от такового для лиц без гипотиреоза [28]. Принципы заместительной терапии гипотиреоза хорошо известны и подробно обсуждаются во многих руководствах [10,12,21,22].
Неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных основными ДЗЩЖ, такими как ДТЗ и, особенно,узловыми (многоузловыми) формами эутире-оидного зоба, заставило хирургов и эндокринологов задуматься о тактике оперативного лечения и последующей лекарственной терапии. Сегодня диагностика, тактика лечения и показания к операции при различных нозологических формах заболеваний ЩЖ детально обозначены в современных рекомендациях международных ассоциаций эндокринологов, выработанных в конце XX - начале XXI веков [10,11]. Но в действительности практикующие врачи не всегда следуют разработанным алгоритмам диагностики и лечения тиреоидной патологии. Современная тактика лечения ДЗЩЖ базируется на ограниченных показаниях к хирургическому лечению, при этом объем оперативного вмешательства должен быть максимально радикальным [11]. Так, при узловых формах зоба минимально допустимым объемом оперативного лечения считается гемитиреоидэктомия. При многоузловых и диффузных токсических формах зоба - тиреоидэктомия или предельно-субтотальная резекци [9] .Хирургическое вмешательство остается основным в лечении ДЗЩЖ, несмотря на многочисленные публикации об альтернативных методах лечения ДЗЩЖ (химическая, лазерная, радиочастотная деструкция узловых образований ЩЖ).
При этом, наиболее важными остаются три основных аспекта, активно обсуждаемые в литературе: показания к операции, выбор оптимального объема оперативного вмешательства, профилактика осложнений и рецидива заболевания [5, 6]. Именно по этим ключевым положениям мнения специалистов не всегда совпадают, а порой диаметрально расходятся [7,9,19].
Среди доброкачественных заболеваний ЩЖ в практике хирурга - эндокринолога наиболее часто встречаются: диффузный токсический зоб,узловой (многоузловой) эутиреоидный зоб, коллоидный узловой (многоузловой) токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит.
Понятие «узловой эутиреоидный зоб» является собирательным и включает в себя различные патологические состояния, которые имеют общие клинические признаки: наличие ограниченного (узлового) увеличения ЩЖ, определяемое при пальпации или иными методами и отличающегося от остальной ткани плотностью или другими характеристиками, при сохранении эутиреоид-ного состояния больных [7,9,11,19]. Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в ЩЖ двух и более узловых образований. Наиболее частым заболеванием (около 90%), протекающим с формированием узловых образований ЩЖ, является коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям ЩЖ [6, 8, 11]. Диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса, Базедова и др.) - системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к ТТГ-рецептору, проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием тиреотоксикоза в сочетании с характерной экстратиреоидной патологией. Среди заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза, на долю ДТЗ приходится до 80% наблюдений [20].
Узловой (многоузловой) токсический зоб в большинстве случаев, является йододефицитным заболеванием, при котором стойкая патологическая гиперпродукция тиреоидных гормонов в условиях йоддефицита обусловлена формированием в ЩЖ автономно функционирующих тироцитов [9].
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — заболевание, в основе которого лежит органоспецифическая аутоиммунизация тиреоидными антигенами с продукцией аутоантител и цитотоксических лимфоцитов вследствие генетического или приобретенного дефекта системы иммунологического контроля [9, 11].Заболеваемость среди населения разных стран по сведениям авторов колеблется от 0,2-1,2% [21].
Важное значение в понимании роли диагностического поиска, методов лечения и выбора хирургической тактики ДЗЩЖ отведено клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ), Европейской ассоциации и Американской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба [11,
24, 28]. Рекомендации обобщили мнения экспертов по ключевым и наиболее принципиальным аспектам проблемы узлового(многоузлового) зоба применительно к
клинической практике и разработали базовые принципы по его диагностике и лечению. Но на практике, судя по публикациям, не все специалисты разделяют подходы к диагностике и лечению ДЗЩЖ. Возможно, это обусловлено отсутствием доказательной базы эффективности современных рекомендаций.
До последнего времени результаты хирургического лечения оценивались самими врачами, в большей части, исходя из показателей результатов клинических исследований: длительности пребывания в стационаре, количества интра - и послеоперационных осложнений, летальности, а так же частоты и степени выраженности отклонений от нормы различных физиологических констант, регистрируемых лабораторными и инструментальными методами исследований. При этом упускаются из внимания хирурга или недостаточно полно отражаются психоэмоциональные и другие субъективные изменения состояния пациентов в результате операции. И, главное, не учитывается мнение самого пациента об эффективности выполненного оперативного вмешательства, что для больного имеет большее значение, чем динамика лабораторных и инструментальных показателей [9, 16]. Эффективность хирургического лечения, по мнению экспертов ВОЗ, следует оценивать интегральным показателем КЖ пациентов в послеоперационном периоде. Исследовательская группа ВОЗ в настоящее время рассматривает вопросы эффективности и качества медицинской помощи сучетом трех основных критериев: адекватности, экономичности и научно-технического уровня [16, 33]. При этом под адекватностью медицинской помощи следует понимать необходимость достижения приемлемого для больного уровня КЖ. Следовательно, КЖ исследователи определяют, как степень удовлетворения человека своим физическим, психическим и социальным состоянием. Медицинскими же аспектами КЖ считают влияние заболевания (отдельных симптомов), ограничение функциональной способности и проводимого или проведенного лечения на повседневную жизнедеятельность человека [17]. При изучении КЖ можно представить сущность клинической проблемы и выбрать наиболее рациональный подход к лечению и оценить его эффективность по параметрам, занимающим промежуточное положение между точными клиническими (лабораторно-инструментальными) исследованиями и субъективными ощущениями пациента. Ведущие специалисты, занимающиеся этой проблемой, полагают, что пока не изучено влияние заболевания и хирургического лечения на качество жизни в отдаленные сроки, нельзя с полной мерой объективности судить об эффективности такого лечения [8,9,15,33].
Следовательно, пока не изучена динамика показателей КЖ пациентов с ДЗЩЖ, оперированных в соответствии с современными клиническими рекомендациями, хирургическая тактика лечения патологии ЩЖ критична, открыта для дискуссии, а ее выбор весьма субъективен и зависит от индивидуальных предпочтений хирургов, установок различных региональных школ и других фак-
торов [11,13,14]. Данные о КЖ,сообщаемые пациентом, наряду с традиционными врачебными заключениями, позволяют создать полную и объективную картину болезни. Основополагающим фактором в оценке КЖ является непосредственное участие в нем больного, который представляет субъективное восприятие своего здоровья. Как показали проведенные исследования, эта информация, получаемая от пациента, зачастую, не совпадает с врачебной [18]. Особое значение метод оценки КЖ имеет в определении экономической эффективности разных методов лечения и лечебных программ. Для получения сопоставимых результатов и их дальнейшего применения в клинической практике пользуются стандартными инструментами оценки КЖ, которыми являются опросники [15, 16]. В настоящее время известно более 500 опросников оценки КЖ больных с разными заболеваниями [33]. В России, США и Европе существуют центры, специализирующиеся на разработке опросников КЖ. Методология исследования КЖ позволяет применение только стандартизированных опросников, апробированных в клинических исследованиях и на практике [ 17,31 ]. Значение изучения КЖ обусловлено тем, что зачастую уровень КЖ, связанного со здоровьем и тяжесть заболевания не имеет прямой зависимости. Его интегральный показатель в цифровом значении отражает субъективное восприятие человека его физического, психологического, эмоционального и социального функционирования до
- и после оперативного лечения.
Всем понятна эффективность хирургического лечения при ДТЗ и МУТЗ, которые сопровождаются тяжелым течением тиреотоксикоза. Показания же к хирургическому лечению узловых (многоузловых) зобов с нормальной гормональной активностью имеет размытые границы и трактуются весьма произвольно [9]. Прослеживается негативная тенденция к увеличению оперативной активности, не всегда оправданной, в отношении различных контингентов больных с заболеваниями ЩЖ. Зачастую это маскируется возможностью проведения миниинва-зивных, малотравматичных операций, применением инновационных технологий. Последнее усугубляет тот факт, что при этом часто выполняются частичные резекции ЩЖ и энуклеации узлов [7]. Некоторые литературные источники сообщают о целесообразности операций при банальном коллоидном зобе, в том числе при минимальных размерах образований и без компрессионного синдрома [2, 5,6,19,32]. Изучение влияния заболевания и хирургического лечения на КЖ пациентов при дифференцированном подходе к показаниям оперативного лечения, адекватном объеме хирургического вмешательства, в соответствии с последними рекомендациями международных ассоциаций эндокринных хирургов позволит оценить эффективности современных подходов к хирургическому лечению больных ДЗЩЖ.
Подводя итог проведенного анализа литературы, необходимо отметить следующее:
1. ДЗЩЖ страдает более 1/3 населения Земли, преиму-
щественно это люди молодого возраста, что делает эту проблему не только медицинской, но и социальной.
2. Эти заболевания редко угрожают жизни пациента, а лечение, в основном, должно быть связано с оптимизацией КЖ.
3. Отмечается тенденция к увеличению, не всегда обоснованной, хирургической активности в отношении больных ДЗЩЖ, нивелируемая миниинвазивностью оперативных технологий.
4. Необходим анализ ранних и отдаленных результатов оперативного лечения для оценки эффективности современных «рекомендаций РАЭ по диагностики и лечению зоба» с учетом современных принципов доказательной медицины и изучением КЖ оперированных больных.
5. Вовлечения аспектов КЖ, связанного со здоровьем,приобретают все большую значимость в клинической практике для оценки больных ДЗЩЖ, что обусловлено:
а) значительным увеличением в последние годы количества пациентов с этими заболеваниями;
б) признанием исследования КЖ в качестве высокоинформативного, чувствительного метода оценки здоровья;
в) оценка интегрального показателя КЖ проводится в последние годы практически во всех областях медицины;
г) отсутствием исследований, изучающих КЖ больных ДЗЩЖ прошедших лечебно-диагностический алгоритм в соответствии с современными «рекомендациями РАЭ по диагностике и лечению зоба».
Таким образом, исследование КЖ, связанного со здоровьем, у пациентов, страдающих ДЗЩЖ, позволит изучить влияние данного заболевания и его хирургического лечения на основные составляющие здоровья данной группы больных, объективизировать оценку эффективности лечения, уточнить показания к операции.
Литература
1. Бондаренко В.О. Методика хирургического лечения диффузного токсического зоба // Хирургия. - 2001. - № 6. - С. 4-7.
2. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди K.E., Салиба М.Б. Профилактика и лечение нарушений подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе // Хирургия. — 2005. — N° 10. — С. 10-12 .
3. Ветшев П.С, Балаболкин М.И., Петунина H.A. О показаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба // Хирургия. - 2000. - N» 8.
- С. 5-9.
4. Ветшев П.С., Балаболкин М.И., Петунина H.A. и др. Критерии отбора больных для хирургического лечения при диффузном токсическом зобе // Материалы VIII (X) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. -Казань, 1999.-С. 82-84.
5. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Салиба М.Б. «Ахиллесова пята» в хирургии щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. - 2007. - №2. - С. 3-8.
6. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и др. Заболевания щитовидной железы. - М. -1996. - С. 60-73.
7. Ветшев П.С, Чилингариди K.E., Банный Д.А., Дмитриев Е.Е. Повторные операции на щитовидной железе при узловом эутиреоидном зобе // Хирургия.
- 2004. - №8. - С. 37-40.
8. Ветшев П.С., Крылов H.H., Шпаченко Ф.А. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения // Хирургия. - 2000. - № 1. - С. 64-67.
9. Ветшев П.С., Знаменский A.A., Животов В.А. Современные концепции хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы // Научные труды НМХЦ им. Н.И. Пирогова. - 2008. - Т. 1.
10. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю. и др. Оценка йодной недостаточности в отдельных регионах России // Проблемы эндокринологии.
- 2000,-№6.-С. 3-7.
11. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. и др. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2006. - № 1. -С. 8-11.
12. Джулай Г.С. Качество жизни и отношение к болезни//Клиническая медицина.
- 2002,-№7.-С. 32-36.
13. Лукомский Г.И., Шулутко А.М., Семиков В.И. Клинико-морфологическая характеристика и особенности течения дифференцированных форм рака щитовидной железы // Хирургия. -1999. - № 7. - С.4-8.
14. Николаев О.В. Субтотальная резекция щитовидной железы//Хирургия.-М. -1951.
15. Новик А.А., Матвеева С А., Ионова Т.И. // Клиническая медицина. - 2000. -№ 2. -С. 10-13.
16. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. // Под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. - М. Гэотар-Мед. - 2004.
17. Новик А.А., Ветшев П.С., Знаменский А.А. и др. Опросник оценки симптомов NJ NIS-TG для больных с патологией щитовидной железы // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2008. - № 11. - С. 78.
18. Пантелеев И.В. Морфофункциональное обоснование объема резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе // Автореф. дис. канд. мед, наук. - Рязань. -1996. - С. 20.
19. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. //Хирургическая эндокринология. - 2004.
20. Старковой Н.Т. // Клиническая эндокринология 3-е изд. - СПб. - Питер, 2002. -С. 576.
21. Фадеев В.В. // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10. - № 11.
-С. 513-516.
22. Фадеев В.В. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология.
- 2006. - №1.
23. Фадеев В.В. // Русский медицинский журнал,-2002.-№ 10: 27.
-С. 1262-1265.
24. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidlinese for clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules.
// AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules - Endocr. Pract. — 2006
— Vol. 12.-P. 63-102.
25. Clin J. Increased in Hypothyroid Patients and Become Normalized by L-Thyroxine Treatment.//Clin. Endocrinol. Metab. — 2008. — June 1. —P. 2277-2280.
26. Davis J.D., Tremont G. Neuropsychiatric aspects of hypothyroidism and treatment // Gender and Endocrine System Reviews. - 2007. - Vol. 32. № 01. - March. - P.
49.
27. Gjedde S., Vestergaard E.T., Gormsen L.C. etal. Serum Ghrelin Levels Are Increased in Hypothyroid Patients and Become Normalized by L-Thyroxine Treatment J // Clin. Endocrinol. Metab. - 2008. - 93(6). - June 1. - P. 2277-2280.
28. Pacini F. et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. - 2006.
29. Pathwardan N., Catalgo Т., Braverman L.E. Surgical management of of the patient with papillary cancer// Surg. Clin. North Amer. - 1995. - Vol. 75, №3.
_ p. 449-464.
30. Miccoli P., Vitti P., Rago T. etal. Surgery.- 1996. -120. -6.-P. 1020-1024.
31. Morris A., Perez D., McNoe B. The use of quality of life in clinical practice // Quail. Life Research. -1998. - Vol. 7. - P. 85-91.
32. Sugrue D., Drury М., McEvoy M. et al. Long term follow up of hyperthyroid patients treated by subtotal thyroidectomy//Br. J- Surg. -1983, 70. - P. 408-411.
33. Torquil W., Groenvold М., Rasmussen K. European Journal of Endocrinology // Quality of life in patients with benign thyroid disorders. A review. - 2006. -154. -P. 501-510.
34. Weetman A.P. //Thyroid international. - 2003. - 2.25.05.05.
Контактная информация
Ветшев П.С.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
e-mail: nmhc@mail.ru
