CC BY
75
№ 1 - 2015 г. 14.00.00 медицинские науки
УДК 616.14-007.63-08-039.73
ДИНАМИКА ОРГАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ В ОТВЕТ НА КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОГО ВАРИКОЗА ВЕН МАЛОГО ТАЗА
Е. Г. Левданский
ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России
(г. Омск)
Цель исследования: оценка динамики выраженности органных поражений малого таза при лечении вторичного варикоза вен малого таза. Материал и методы. Шкала 1Р55, система Э. Делигеороглу и Д. И. Арвантиносу. Результаты. До лечения тазовая боль выявлена в 33,3 %, нарушение мочеиспускания — в 100 %, геморрой — в 62,5 %, диспареуния — в 42,9 %. После лечения тазовая боль — в 4,5 %, нарушение мочеиспускания — в 37,5 %, диспареуния — в 14,3 %. Выводы. Вторичный варикоз вен малого таза способен вызывать поражение органов малого таза, 3-месячный курс лечения ведёт к уменьшению клинических проявлений тазовых поражений.
Ключевые слова: вторичный варикоз вен малого таза, тазовая боль, нарушение мочеиспускания, консервативное лечение вен, дуплексное сканирование вен малого таза.
Левданский Евгений Геннадьевич — аспирант очной формы обучения кафедры хирургических болезней и урологии ПДО ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», e-mail: e.g.levdanskiy@rambler.ru
Введение. Нарушение венозного кровотока и застойные явления в венозных сплетениях малого таза могут вызывать расстройства тазовых органов [1-3]. В литературе описаны возникающие при первичном варикозе тазовых вен изменения со стороны органов мочеполовой системы, в гинекологической и проктологической сферах [1, 4, 5].
Формирование варикоза тазовых вен может быть обусловлено не только первичной слабостью венозной стенки — первичный варикоз [6], но и как реакция тазовых вен на венозную гипертензию, возникшую вследствие тромбоза подвздошных вен — вторичный варикоз вен малого таза (ВВМТ). При этом развитие вторичного ВВМТ возможно как у женщин, так и у мужчин [2, 3, 7-11].
Описаны особенности вторичного ВВМТ, отличающего его от первичного. Так, при вторичном ВВМТ изначально варикоз вен формируется ипсилатерально по отношению к стороне перенесенного тромбоза. При этом варикозная трансформация
и гемодинамические нарушения в семенниковых венах у мужчин и в яичниковых венах у женщин не зарегистрированы [12].
Так же, как и при первичном, результатом вторичного ВВМТ является тазовое венозное полнокровие. Можно предполагать, что закономерности возникновения поражений органов малого таза могут быть аналогичными. В связи с этим не только теоретический, но и практический интерес представляет выяснение степени влияния тазового венозного полнокровия на тазовые органные поражения. Несомненно, существуют различные пути для получения ответа на этот вопроса. Как вариант, в настоящей работе для решения данной задачи использовано сравнение выраженности органных поражений до и после курса консервативного лечения.
Цель исследования: оценка динамики выраженности органных поражений малого таза при консервативном лечении ВВМТ, возникшего после перенесенного тромбоза подвздошных вен у мужчин и женщин.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 24 пациента в возрасте от 24 до 72 лет. Из них 70,8 % (п = 17 чел.) было мужчин со средним возрастом 54,1 года (95 % ДИ: 24-72 года) и женщин — 29,2 % (п = 7 чел.) со средним возрастом 56,6 лет (95 % ДИ: 33-68 лет). У мужчин давность тромбоза составила в среднем 3,9 года (95 % ДИ: 1-8 лет), у женщин — 4,0 года (95 % ДИ: 2-7 лет). Статистически значимых различий по возрасту и стажу заболевания в данной исследовательской группе не было (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика исследуемой группы
Критерии Мужчины (п = 17) Женщины (п = 7) P
Давность тромбоза 3,9 года (95 % ДИ: 1-8 лет) 4,0 года (95 % ДИ: 2—7лет) р > 0,05 (р = 0,8524)
Средний возраст пациентов 54,1 года (95 % ДИ: 24-72 года) 56,6 года (95 % ДИ: 33-68 лет) р > 0,05 (р = 0,5761)
Преобладали пациенты с левосторонним тромботическим поражением — 70,8 % (п = 17 чел.). В 20,8 % (п = 5 чел.) наблюдался правосторонний подвздошный тромбоз. Двустороннее тромботическое поражение подвздошных вен отмечено в 8,3 % (п = 2 чел.). На момент обследования у всех пациентов, перенесших подвздошный тромбоз, состояние подвздошных вен по данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей характеризовалось частичной либо полной реканализацией.
Критерии включения: пациенты, перенесшие не менее года назад острый подвздошный тромбоз, верифицированный ультразвуковым сканированием; наличие жалоб, указывающих на поражение органов малого таза; переносимость флеботоников и других лекарственных препаратов, применяемых в лечении, информационное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: ВВМТ, диагностированный до возникновения тромбоза подвздошных вен; заболевания сердца, легких, печени, почек в стадии декомпенсации; воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; клинически значимая аденома предстательной железы; онкологические заболевания, диагностированные до перенесенного подвздошного тромбоза; хирургические вмешательства на органах малого таза; беременность.
Диагностический комплекс состоял в детализации проявлений патологии венозной
системы малого таза и органных поражений, получении информации об урологическом, проктологическом и гинекологическом статусах, включая клиническое (жалобы, анамнез, осмотр, пальцевое исследование) и инструментальное обследования. Оценка динамики нарушений тазовых мочеполовых органов произведена анкетированием по шкале IPSS. Стадия геморроя определялась по классификации, предложенной Государственным научным центром колопроктологии МЗ РФ [13]. Тяжесть дисменореи оценивалась по системе Э. Делигеороглу и Д. И. Арвантиносу [14].
Верификация варикозного расширения (ВР) ВМТ проведена при дуплексном сканировании вен малого таза (ДСВМТ) с использованием внутриполостных (ректальный и вагинальный) трансдьюсеров с частотой от 3,5 до 7,5 МГц в режимах: В-режим, цветовое и энергетическое кодирования, допплерспектральные измерения и В-поток (В-flow). Обследование выполнялось в положении пациентов лежа и полусидя при опорожненных кишечнике и мочевом пузыре с применением пробы Valsalva.
Критериями ВРВМТ считали расширение вен любого венозного сплетения малого таза более 5 мм и/или наличие рефлюкса кровотока при проведении пробы Valsalva при дуплексном ангиосканировании. Рефлюкс считался патологическим при его длительности более 0,5 c [15]. Нормальным диаметр венозных сплетений малого таза в соответствии с данными литературы считался менее 0,5 см [16].
Терапевтический комплекс, проведенный всем пациентам в течение 3-х месяцев, включал в себя модернизацию условий труда и отдыха (разгрузочные паузы в течение дня, исключение значительных физических статических и динамических нагрузок и длительного пребывания в положении стоя и сидя, восходящий контрастный душ на область промежности, соблюдение диеты (овощи, фрукты, растительное масло) с целью контроля дефекации, полный отказ от алкоголя и курения. Обязательной считалась ежедневная лечебная и дыхательная гимнастика, индивидуально разработанная врачом лечебной физкультуры (ежевечерние занятия, направленные на усиление тазового венозного оттока), флеботропный препарат из группы диосмина в стандартной дозировке в течение трёх месяцев), компрессионная терапия (постоянное ношение компрессионных колгот, класс 2), препарат из группы вазодилатирующих средств, комплекс витаминов с микроэлементами.
Результаты комплексного клинического исследования, проведенного перед началом проведения лечебного комплекса, сравнивались с таковыми, выполненными по завершении курса с использованием тех же методов оценки.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием методов непараметрической статистики, таблица 2 х 2, U-критерия Манна-Уитни и методов описательной статистики.
Результаты. Количество пациентов с тазовой болью до проведения лечебного комплекса составило 33,3 % (n = 8), из них мужчин — 35,3 % (n = 6), женщин — 28,6 % (n = 2).
До проведённой терапии нарушения мочеиспускания различной степени выраженности имелись у всех 100 % (n = 24) пациентов лечебной группы. При этом средний балл по шкале IPSS составил 9,6 (95 % ДИ: 1-21 балла), в том числе у мужчин — 10,6 балла (95 % ДИ: 1-21 балл), у женщин — 7,1 балла (95 % ДИ: 3-11 баллов). Отмечено, что слабо выраженная симптоматика (0-7 баллов) до лечения наблюдалась в 33,3 % (n = 8), в том числе у женщин — в 42,9 % (n = 3), у мужчин — в 29,4 % (n = 5). Частота умеренной симптоматики (8-19 баллов) до лечения составила 58,3 % (n = 14), в том числе у женщин — в 57,1 % (n = 4), у мужчин — в 58,8 % (n = 10). Выраженная симптоматика (20-35 баллов),
имевшая место до лечения в 8,3 % (п = 2), исключительно у мужчин — 11,8 % (п = 2).
При проктологическом обследовании исходно геморрой выявлен в 62,5 % (п = 15) пациентов: у мужчин — в 64,7 % (п = 11), у женщин — в 57,1 % (п = 4). Пациенты с 1-й стадией составили 20,0 % (п = 3), в том числе мужчины — 27,3 % (п = 3), женщин с 1-й стадией не было; 2-я стадия выявлена в 60,0 % (п = 9) наблюдений, мужчин было 45,5 % (п = 5), женщин — 100,0 % (п = 4). Пациенты с 3-й стадией составили 13,3 % (п = 2), но только мужчины (18,2 %; п = 2); 4-я стадия выявлена у 6,7 % (п = 1) также исключительно у мужчин — 9,1 % (п = 1).
Исходно количество женщин с диспареунией было 42,9 % (п = 3). Суммарные результаты начального обследования представлены на рисунке.
100% 00% 80% 70% 60% 50% 40%
ао% 20% 10% 0%
Газовая боль Нарушение Геморрой Дисгыреумия
мочеиспускания
Частота жалоб до лечения у пациентов с вторичным ВВМТ, перенесших тромбоз
подвздошных вен
При обследовании после проведённого лечебного комплекса у всех пациентов отмечена положительная динамика (табл. 2).
Количество пациентов с тазовой болью в результате лечения сократилось с 33,3 % (п = 8) до 4,5 % (п = 1).
По завершении лечения количество пациентов с нарушением мочеиспускания сократилось со 100 % (п = 24) до 37,5 % (п = 9), а степень выраженности нарушений мочеиспускания снизилась. Средний балл (по шкале IPSS) после лечения составил 3,8 (95 % ДИ: 0-19 балла), в том числе у мужчин — 4,7 балла (95 % ДИ: 0-19 балл), у женщин — 1,6 балла (95 % ДИ: 0-6 балла).
Выраженная симптоматика (20-35 баллов), имевшая место до лечения, после лечения не регистрировалась. Сократилась частота умеренной симптоматики (8-19 баллов) после проведённого лечения и составила 55,6 % (п = 5), причем отмечена исключительно у мужчин — 71,4 % (п = 5) случаев.
Как положительный факт отмечен, что слабо выраженная симптоматика (0-7 баллов) увеличилась до 44,4 % (п = 4). При этом 15 человек после проведённого лечения
не отмечали жалоб, в том числе женщины — в 100,0 % (п = 2), мужчины — в 28,6 % (п = 2).
После проведенного лечения зарегистрировано снижение стадии геморроя. Так, отсутствовали пациенты с 4-й стадией. Пациенты с 1-й стадией геморроя составили 66,7 % (п = 10),в том числе женщины — 75,0 % (п = 3), мужчины — 63,6 % (п = 7); 2-я стадия выявлена в 26,7 % (п = 4 чел.), у мужчин — в 27,3 % (п = 3) случаях, у женщин — в 25,0 % (п = 1). Частота пациентов с 3-й стадией геморроя уменьшилась до 6,7 % (п = 1), исключительно у мужчин — 9,1 % (п = 1).
Количество пациенток с диспареунией в результате лечения также сократилось и составило 14,3 % (п = 1).
Таблица 2
Частота тазовых нарушений у пациентов до и после 3-месячного курса лечения
(п = 24)
Тазовые нарушения До лечения После лечения X2 Р
Всего,% (п = 24 чел.) Мужчины, % (п = 17 чел.) Женщины, % (п = 7 чел.) Всего, % (п = 24 чел.) Мужчины, % (п = 17 чел.) Женщины, % (п = 7 чел.)
Тазовая боль 33,3 (п = 8 чел.) 35,3 (п = 6 чел.) 28,6 (п = 2 чел.) 4,5 (п = 1 чел.) 0,0 (п = 0 чел.) 14,3 (п = 1 чел.) 4,66 0,0310
Нарушение мочеиспускания 100,0 (п = 24 чел.) 100,0 (п = 17 чел.) 100,0 (п = 7 чел.) 37,5 (п = 9 чел.) 41,2 (п = 7 чел.) 28,6 (п = 2 чел.) 4,18 0,0408
Диспареуния 42,9 (п = 3 чел.) 0,0 (п = 0 чел.) 42,9 (п = 3 чел.) 14,3 (п = 1 чел.) 0,0 (п = 0 чел.) 14,3 (п = 1 чел.) 0,79 0,3749
Обсуждение. Настоящее исследование, прежде всего, показало значимость венозного тазового полнокровия при ВВМТ тазовых вен в развитии комплекса органных поражений. Выраженное смягчение клинической картины тазовых расстройств, наглядно демонстрирует, что присутствие клинических симптомов нарушения функций тазовых органов обусловлено именно наличием варикоза венозных сплетений малого таза, поскольку в течение всего исследовательского периода пациенты не получали лечения пораженных органов.
Результаты работы показали достаточную эффективность применённого лечебного комплекса в купировании органных поражений при ВВМТ. У всех пациентов уже при 3-месячном курсе удалось добиться снижения выраженности клинической симптоматики тазовой боли, нарушений мочеиспускания, геморроя, диспареунии.
Выраженный положительный эффект лечебного комплекса, установленный в результате проведенного исследования, объясняется тем, что каждый отдельный компонент сам по себе оказывает положительное влияние на основные этиопатогенетические факторы, способствующие развитию и прогрессированию варикозной болезни малого таза. С одной стороны, это снижение ортостатической нагрузки и введение разгрузочных пауз, включая применение методов лечебной гимнастики. С другой стороны, повышение тонуса венозной стенки улучшает как внеорганное, так и внутриорганное кровообращение в органах малого таза, в совокупности стимулируя отток венозной крови из малого таза, и способствует улучшению гемодинамических условий в малом тазу.
Можно отметить выраженность достигнутого лечебного эффекта, обусловленную, с нашей точки зрения, тем обстоятельством, что тазовые вены у данной категории пациентов не имели первичную предрасположенность к варикозу, а имеющееся расширение до этого сохранных вен было ответом на посттромботическую гипертензию.
Полученные данные предоставляют основу к лечебной помощи при органных расстройствах малого таза у этой без сомнения проблемной группы пациентов.
Выводы
1. Тазовое венозное полнокровие при вторичном ВВМТ способно вызывать поражение органов малого таза.
2. Проведение трёхмесячного курса лечебного комплекса ведёт к уменьшению клинических проявлений тазовых поражений, существенно уменьшает выраженность клинических проявлений вторичного варикоза вен таза у мужчин и женщин, развившегося после перенесенного тромбоза подвздошных вен.
Список литературы
1. Суковатых Б. С. Механизмы развития варикозной болезни вен малого таза / Б. С. Суковатых, Л. Н. Беликов, О. А. Родионов // Ангиология и сосудистая хирургия.
— 2004. - № 3. - С. 73-79.
2. Дифференцированный подход к лечению варикозного расширения вен малого таза у женщин / А. И. Неймарк [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 13, № 3. — С. 79-84.
3. Неймарк А. И. Эндоваскулярное лечение стойкой дизурии и хронических тазовых болей при варикозном расширении вен малого таза у женщин / А. И. Неймарк,
И. В. Шелковникова // Урология. — 2012. — № 4. — С. 20-24.
4. Кириенко А. И. Варикозная болезнь малого таза. Флебология : рук. для врачей / А. И. Кириенко, В. Ю. Богачев, В. И. Прокубовский ; под ред. В. С. Савельева. — М. : Медицина, 2001. — С. 574-585.
5. Hobbs J. T. Pelvic congestion syndrome / J. T. Hobbs // Br. J. Hosp. Med. — 1990. — N 43.
— Р. 200-206.
6. Chronic pelvic pain associated with pelvic congestion syndrome and the benefit of Daflon 500 mg: a review / Feza BURAK, Tonguc GUNDUZ, Mehmet SIMSEK, Omur TASKIN // Phlebolymphology. — 2009. — Vol. 16 (3). — Р. 290-294.
7. A randomized controlled trial of goserelin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic congestion / M. E. Soysal [et al.] // Hum. Reprod. — 2001. — May.
— Vol. 16 (5). — Р. 931-9.
8. Samos Fernandez R. Female gonadal venous insufficiency / R. Fernandez Samos, A. Zorita, J. M. Ortega // Angiologia. — 1993. — Vol. 45, N 6. — P. 203-209.
9. Taylor H. C. Jr. Vascular congestion and hyperemia; their effect on function and structure in the female reproductive organs; etiology and therapy / H. C. Jr. Taylor // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1949. — Apr. — Vol. 57 (4). — Р. 654-68.
10. Liddle A. D. Pelvic congestion syndrome: chronic pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices / A. D. Liddle, A. H. Davies // Phlebology. — 2007. — Vol. 22 (3). — Р. 100-4.
11. Роль конгестии в патогенезе синдрома тазовой боли / Ю. В. Васильев [и др.]. — М., 2004. — С. 136.
12. Особенности поражения вен малого таза после перенесенного тромбоза подвздошных вен / Ю. Т. Цуканов [и др.] // Флебология. — 2015. — № 1.
13. Воробьев Г. И. Консервативная терапия геморроя / Г. И. Воробьев, Л. А. Благодарный
// Рус. мед. журн. - 2001. - № 3. - С. 114-116.
14. Делигеороглу Э. Некоторые подходы к изучению и лечению дисменореи / Э. Делигеороглу, Д. И. Арвантинос // Вестн. рос. ассоц. акушеров-гинекологов. — 1996. - № 4. — С. 50-2.
15. Основные принципы дуплексного сканирования вен нижних конечностей при хронических заболеваниях вен / P. Coleridge-Smith [et al.] // Согласительный документ Международной ассоц. флебологов. Ч I. Флебология. — 2008. — № 1.
16. Место эхографии в диагностике причин синдрома тазовых болей / А. Е. Волков [и др.] // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 2000. — № 8 (1). — С. 62-66.
DYNAMICS OF ORGAN LESIONS AS REPLY ON CONSERVATIVE TREATMENT OF SECONDARY VENOUS VARICES OF SMALL PELVIS
E. G. Levdansky
SBEIHPE «Omsk state medical academy» of Ministry of Health (Omsk c.)
The objective of research: assessment of dynamics of expression of organ lesions of small pelvis at treatment of secondary venous varices of small pelvis. Material and methods. IPSS scale, system E. Deligeoroglu and D. I. Arvantinos. Results. Before treatment pelvic pain is revealed in 33,3%, disturbance of emiction — in 100%, hemorrhoids — in 62,5%, dyspareunia — in 42,9%. After treatment pelvic pain — in 4,5%, disturbance of emiction — in 37,5%, dyspareunia — in 14,3%. Conclusions. The secondary venous varices of small pelvis are capable to cause a lesion of organs of small pelvis, the 3-month course of treatment conducts to decrease of clinical implications of pelvic lesions.
Keywords: secondary venous varices of small pelvis, pelvic pain, disturbance of emiction, conservative treatment of veins, duplex scanning of veins of small pelvis.
About authors:
Levdansky Evgeny Gennadevich — full-time post-graduate student of surgical illnesses and urology chair of PGS at SBEI HPE «Omsk state medical academy» of Ministry of Health, e-mail: e.g.levdanskiy@rambler.ru
List of the Literature:
1. Sukovatykh B. S. Mechanisms of development of venous varicose illness of small pelvis / B. S. Sukovatykh, L. N. Belikov, O. A. Rodionov // Angiology and vascular surgery. — 2004.
— № 3. — P. 73-79.
2. The differentiated approach to treatment of varicosity of small pelvis at women / A. I. Neymark [etc.] // Angiology and vascular surgery. — 2007. — V. 13, № 3. — P. 79-84.
3. Neymark A. I. Endovascular treatment of resistant dysuria and chronic pelvic pains at varicosity of small pelvis at women / A. I. Neymark, I. V. Shelkovnikova // Urology.
— 2012. — № 4. — P. 20-24.
4. Kiriyenko A. I. Varicose illness of small pelvis. Phlebology: guidance for doctors / A. I. Kiriyenko, V. Y. Bogachyov, V. I. Prokubovsky; under the editorship of V. S. Savelyev.
— M.: Medicine, 2001. — P. 574-585.
5. Hobbs J. T. Pelvic congestion syndrome / J. T. Hobbs // Br. J. Hosp. Med. — 1990. — N 43.
— P. 200-206.
6. Chronic pelvic pain associated with pelvic congestion syndrome and the benefit of Daflon 500 mg: a review / Feza BURAK, Tonguc GUNDUZ, Mehmet SIMSEK, Omur TASKIN // Phlebolymphology. — 2009. — Vol. 16 (3). — P. 290-294.
7. A randomized controlled trial of goserelin and medroxyprogesterone acetate in the
treatment of pelvic congestion / M. E. Soysal [et al.] // Hum. Reprod. — 2001. — May.
— Vol. 16 (5). — P. 931-9.
8. Samos Fernandez R. Female gonadal venous insufficiency / R. Fernandez Samos, A. Zorita, J. M. Ortega // Angiologia. — 1993. — Vol. 45, N 6. — P. 203-209.
9. Taylor H. C. Jr. Vascular congestion and hyperemia; their effect on function and structure in the female reproductive organs; etiology and therapy / H. C. Jr. Taylor // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1949. — Apr. — Vol. 57 (4). — P. 654-68.
10. Liddle A. D. Pelvic congestion syndrome: chronic pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices / A. D. Liddle, A. H. Davies // Phlebology. — 2007. — Vol. 22 (3). — P. 100-4.
11. Congestion role in pathogenesis of syndrome of pelvic pain / Y. V. Vasilyev [etc.]. — M, 2004. — P. 136.
12. Features of lesion of veins of small pelvis after the postponed clottage of ileal veins / Y. T. Tsukanov [etc.] // Phlebology. — 2015. — № 1.
13. Vorobyov G. I. Conservative therapy of hemorrhoids / G. I. Vorobyov, L. A. Blagodarny // Russian medical journal. — 2001. — № 3. — P. 114-116.
14. Deligeoroglu E. Some approaches to studying and treatment of dysmenorrhea / E. Deligeoroglu, D. I. Arvantinos // Bulletin. of Rus. asoc. of obstetricians-gynecologists.
— 1996. — № 4. — P. 50-2.
15. The basic principles of duplex scanning of veins of the lower extremities at chronic diseases of veins / P. Coleridge-Smith [et al.] // Conciliatory document International assoc. of phlebologists. P. I. Phlebology. — 2008. — № 1.
16. Echography place in diagnostics of the reasons of syndrome of pelvic pains / A. E. Volkov [etc.] // Ultrasonic diagnostics in obstetrics, gynecology and pediatrics. — 2000. — № 8 (1).
— P. 62-66.
