CC BY
83
УДК 616.6-06+616.718.19:616.14-007.63
А. Ю. ЦУКАНОВ Е. Г. ЛЕВДАНСКИЙ
Омская государственная медицинская академия
РАССТРОЙСТВА ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВТОРИЧНОМ ВАРИКОЗЕ ВЕН МАЛОГО ТАЗА,
РАЗВИВШЕМСЯ ПОСЛЕ ТРОМБОЗА ПОДВЗДОШНЫХ ВЕН
Цель исследования — изучение особенностей расстройств мочеполовых органов у больных с вторичным варикозом вен малого таза. Материал и методы. Всего обследовано 70 пациентов. Диагностический комплекс состоял в общеклиническом обследовании, дуплексном сканировании вен. Оценка мочеиспускания произведена по шкале IPSS. Эректильная функция оценивалась по опроснику МИЭФ-5.
Результаты. Нарушения мочеиспускания различной степени выраженности имелись у 48 (100,0 %) пациентов основной группы. У 23 (76,7 %) мужчин с вторичным варикозом вен малого таза выявлено нарушение эректильной функции.
Заключение. Вторичный варикоз вен малого таза, сформировавшийся после перенесенного тромбоза подвздошных вен, может вызывать расстройства со стороны органов мочеполовой системы как у мужчин, так и у женщин.
Ключевые слова: вторичный варикоз вен малого таза, нарушение мочеиспускания.
Затруднение оттока и рефлюксы крови в венозной системе малого таза, приводящие к венозному полнокровию, способны вызывать те или иные расстройства тазовых органов [1—4]. Венозное полнокровие малого таза — патология, в большей степени изученная у женщин [2, 3, 5 — 7]. Вместе с тем перенесенный тромбоз подвздошных вен может привести к вторичному варикозу вен малого таза (ВВМТ), вызывающему региональные нарушения кровообращения как у женщин, так и у мужчин [8], приводящие к поражению тазовых органов. Таким образом, вторичный ВВМТ — мультифакторное заболевание. В частности, нарушения кровотока в различных тазовых сплетениях могут проявляться разнообразными клиническими симптомами в рамках урологической патологии [3, 4].
Одно из первых научных описаний ВВМТ принадлежит H. Taylor, который отметил связь между нарушением венозного кровотока в матке и наличием у женщин тазовых болей и ввел термин congestion (полнокровие, застой) [9]. Данное понятие обозначает расширение венозных сплетений, возникновение рефлюксов и нарушение венозной гемодинамики в малом тазу [6, 8—10]. При этом преимущественно описываются наблюдения, обусловленные первичным ВВМТ [11].
Цель исследования — изучение особенностей расстройств мочеполовых органов у больных с вторичным варикозом вен малого таза, развившимся в результате перенесенного тромбоза подвздошных вен.
Материал и методы исследования. Всего обследовано 70 пациентов, давность тромбоза у которых составила в среднем 3,8 лет (95 % ДИ: 1—20 лет). Среди всех больных было 46 (65,7 %) мужчин со средним возрастом 54,2 года (95 % ДИ: 24 — 79 лет) и 24 (34,3 %) женщины со средним возрастом 48,7 лет (95 % ДИ: 26-78 лет).
Критерии включения: пациенты, перенесшие подвздошный тромбоз, верифицированный лучевыми методами; информационное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; клинически значимая аденома предстательной железы; онкологические заболевания, в том числе в области малого таза, диагностированные до перенесенного подвздошного тромбоза; хирургические вмешательства на органах малого таза; беременность; заболевания сердца, легких, печени, почек в стадии декомпенсации.
Диагностический комплекс состоял в общеклиническом обследовании. Оценка мочеиспускания произведена по шкале IPSS. Эректильная функция определялась по опроснику МИЭФ-5. Для функциональной оценки мочеполовой системы 29 пациентам проведено комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).
Дуплексное сканирование вен малого таза (ДСВМТ) осуществлялось с применением пробы Valsalva. Пораженными вены тазовых сплетений признавались при их увеличении более чем
Характеристика основной группы и группы сравнения
Таблица 1
Критерии Основная группа (п = 48) Контрольная группа (п = 22) Р
Давность тромбоза 3,4 года (95 % ДИ: 1-11 лет) 3,7 лет (95 % ДИ: 1-11 лет) p > 0,05 (p = 0,7969)
Средний возраст пациентов мужчины 53,9 лет (95 % ДИ: 24-77 лет)/ женщины 47,7 лет (95 % ДИ: 29-78 лет) мужчины 54,8 года (95 % ДИ: 37-79 лет)/ женщины 51,7 лет (95 % ДИ: 26-76 лет) p > 0,05 ( p = 0,9727)/ p > 0,05 (p = 0,6729)
Соотношение мужчин и женщин мужчины 62,5 % (п = 30)/ женщины 37,5 % (п = 18) мужчины 72,7 % (п = 16)/ женщины 27,3 % (п = 6) p > 0,05 (p = 0,7065)/ p > 0,05 (p = 0,5523)
№
Распределение пациентов основной группы по степени расширения тазовых вен
Таблица 2
Степень расширения венозных сосудов малого таза Всего пациентов (n = 48) Мужчины (n = 30) Женщины (n = 18) Хи-квадрат р
1-я (0,5-0,6 см) 27,1 % (n = 13) 33,3 % (n = 10) 16,7 % (n = 3) 0,94 0,3316
2-я (0,7-0,9 см) 58,3 % (n = 28) 56,7 % (n = 17) 61,1 % (n = 11) 0,02 0,8771
3-я (0,9 см и более) 14,6 % (n = 7) 10,0 % (n = 3) 22,2 % (n = 4) 0,98 0,3217
на 5 мм [12]. Рефлюкс считался патологическим при его длительности более 0,5 секунды.
По результатам ДСВМТ были сформированы две группы, по основным параметрам существенно не отличающиеся друг от друга (табл. 1). В основную группу вошли 48 (68,6 %) пациентов, у которых при ДСВМТ было выявлено варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ). Давность тромбоза в этой группе составила 3,4 года (95 % ДИ: 1 — 11 лет). Мужчин было 30 (62,5 %) человек при среднем возрасте 53,9 года (95 % ДИ: 24 — 77 лет), женщин — 18 (37,5 %) при среднем возрасте 47,7 лет (95 % ДИ: 29-78 лет).
В контрольную группу вошли 22 (31,4 %) пациента, у которых по результатам сканирования ВРВМТ отсутствовало. Давность тромбоза у них составила 3,7 года (95 % ДИ: 1-11 лет). Мужчин было 16 (72,7 %) человек со средним возрастом 54,8 лет (95 % ДИ: 37-79 лет) женщин — 6 (27,3 %) со средним возрастом 51,7 лет (95 % ДИ: 26-76 лет).
Наиболее часто (п = 28; 58,3 %) у пациентов основной группы наблюдалась 2-я степень (0,7-0,9 см) расширения тазовых вен (табл. 2).
Отдельно исследована локализация варикозно измененных тазовых сплетений. У женщин были поражены параметральное (п = 18; 75,0 %) и моче-пузырное сплетения (п = 4; 16,7 %).
Средний диаметр параметральных вен составил 7,91 мм (95 % ДИ: 5,44-13,83 мм), справа — 9,02 мм (95 % ДИ: 7,01-13,83 мм), слева — 7,63 мм (95 % ДИ: 5,44-11,37 мм). Ретроградный кровоток в венах параметрального сплетения выявлен у 14 (77,8 %) больных.
Варикоз вен мочепузырного сплетения имел место у 4 (22,2 %) женщин. Диаметр этих вен составил в среднем 6,86 мм (95 % ДИ: 5,36-8,40 мм). Ретроградный кровоток в венах мочепузырного сплете-
ния при пробе Valsalva был выявлен у 3 (75,0 %) пациентов.
У мужчин поражались исключительно вены па-рапростатического пространства (n = 30; 65,2 %). При этом более чем в половине наблюдений имел место двусторонний варикоз (n = 17; 56,7 %). Средний диаметр вен составил 7,20 мм (95 % ДИ: 5,03 — 10,49 мм), слева — 7,30 мм (95 % ДИ: 5,04-9,70 мм), справа — 6,96 мм (95 % ДИ: 5,03-10,49 мм). Ретроградный кровоток в венах парапростатического сплетения при пробе Valsalva отмечен у 21 (70,0 %) мужчины.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием методов непараметрической статистики Таблица 2 х 2, U-критерия Манна-Уитни и методов описательной статистики.
Результаты. Нарушения мочеиспускания различной степени выраженности (по шкале IPSS) зарегистрированы у всех (100,0 %) пациентов основной группы и у 9 (40,9 %) — контрольной (p = 0,0413). Слабо выраженная симптоматика (от 0 до 7 баллов) наблюдалась у 21 (43,8 %) пациента основной группы, в том числе у 11 (61,1 %) женщин и 10 мужчин (33,3 %). Умеренная симптоматика (от 8 до 19 баллов) выявлена у 24 (50,0 %) больных: у 7 (38,9 %) женщин и 17 мужчин (56,7 %). Выраженная симптоматика (от 20 до 35 баллов) имела место только у 3 (10,0 %) мужчин. Всего среднее количество баллов у мужчин составило 9,9 (95 % ДИ: 1-21 балл), у женщин — 6,1 (95 % ДИ: 2-10 баллов).
В контрольной группе нарушение мочеиспускания было у 9 (40,9 %) пациентов, в том числе у 2 (33,3 %) женщин и 7 (43,8 %) мужчин. При этом наиболее часто нарушение мочеиспускания проявлялось слабо выраженной симптоматикой. Из больных с таким нарушением (n = 7; 31,8 %) женщин было 2 (28,6 %), мужчин — 5 (71,4 %). Умеренные
Таблица 3
Частота тазовых нарушений у пациентов основной и контрольной групп
Пациенты с ВРВМТ Пациенты без ВРВМТ Хи-квадрат Р
Симптомы Всего (п = 48) Мужчины (п = 30) Женщины (п = 18) Всего (п = 22) Мужчины (п = 16) Женщины (п = 6)
Нарушение мочеиспускания 100,0 % (п = 48) 100,0 % (п = 30) 100,0 % (п = 18) 40,9 % (п = 9) 43,8 % (п = 7) 33,3 % (п = 2) 4,16 0,0413
Нарушение эректильной функции 76,7 % (п = 23) 76,7 % (п = 23) 0,0 % (п = 0) 37,5 % (п = 6) 37,5 % (п = 6) 0,0 % (п = 0) 1,70 0,1917
проявления (п = 2; 9,1 %) зарегистрированы только у мужчин (п = 2; 12,5 %). Выраженные нарушения мочеиспускания в контрольной группе отсутствовали. Всего средний балл по шкале ШББ у мужчин составил 3,4 (95 % ДИ: 0—12 баллов), у женщин — 1,8 (95 % ДИ: 0-6 баллов).
Проведен анализ вариантов нарушения мочеиспускания. Ирритативная симптоматика преимущественно наблюдалась у 35 (72,9 %) больных основной группы (р = 0,0485). Обструктивная симптоматика выявлена у 13 (27,1 %) пациентов основной группы и у 8 (88,9 %) — контрольной (р = 0,0343).
В основной группе ирритативные симптомы чаще имели место у женщин (п = 17; 94,4 %), нежели у мужчин (п = 18; 60,0 %). Обструктивные симптомы преобладали у мужчин (п = 12; 40,0 %), у женщин они регистрировались значительно реже (п = 1; 5,6 %).
В контрольной группе ирритативные симптомы нарушения мочеиспускания были выявлены у одной (50,0 %) женщины, у мужчин таких симптомов диагностировано не было. Обструктивные симптомы имели место у 7 (100,0 %) мужчин и одной (50,0 %) женщины.
29 пациентам основной группы было проведено КУДИ. У 10 (34,5 %) больных выявлена остаточная моча, у 8 (27,6 %) — нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП) гиперрефлекторного адаптивного типа. Инфравезикальная обструкция установлена в 13,8 % (п = 4) случаев, гипоактивный мочевой пузырь — в 3,4 % (п = 1), НДМП гипореф-лекторного адаптивного типа — в 13,8 % (п = 4), НДМП норморефлекторного адаптивного типа — в 3,4 % (п = 1), снижение тонуса уретрального сфинктера — в 3,4 % (п = 1) и сфинктерно-детру-зорная диссинергия — в 6,9 % (п = 2) случаев. Таким образом, у пациентов с вторичным ВВМТ преобладали функциональные нарушения, зачастую проявляющиеся в виде НДМП гиперрефлекторного адаптивного типа.
Установлено, что у 23 (76,7 %) мужчин с вторичным ВВМТ имело место нарушение эректильной функции различной степени выраженности. Легкая степень нарушения эректильной функции (от 17 до 21 балла) выявлена у 6 (26,1 %) больных, умеренная (от 11 до 16 баллов) — у 9 (39,1 %) и тяжелая (от 5 до 10 баллов) — у 8 (34,8 %).
В контрольной группе нарушение эректильной функции зарегистрировано в 37,5 % (п = 6) случаев (р = 0,1917). Легкая и умеренная степень нарушения эректильной функции диагностирована в равном количестве случаев — 18,8 % (п = 3).
Тяжелая степень нарушения эректильной функции в контрольной группе не диагностирована. Сравнительные данные по частоте тазовых наруше-
ний основной и контрольной групп представлены в табл. 3.
Обсуждение. Проведенное исследование, прежде всего, продемонстрировало справедливость гипотезы о том, что вторичный ВВМТ, развившийся после перенесенного тромбоза подвздошных вен, может приводить не только к возникновению расстройств венозного кровотока, но и к комплексу функциональных и органных нарушений в органах мочеполовой системы.
Нарушение мочеиспускания различной степени выраженности было выявлено у всех пациентов с вторичным ВВМТ. Преобладала умеренная степень выраженности нарушения мочеиспускания, а нарушения носили функциональный характер. Об этом можно судить по совокупности полученных и проанализированных результатов качественной оценки мочеиспускания и результатам КУДИ. Значительно чаще наблюдалась ирритативная симптоматика, что также характерно для тазового венозного полнокровия [3]. По результатам КУДИ, чаще диагностировалась НДМП гиперрефлекторного типа, что, в свою очередь, характеризуется наличием дизурических явлений с преобладанием ирритативной симптоматики.
Интерес представляет факт выявления обструк-тивной симптоматики нарушения мочеиспускания у пациентов основной группы. Преимущественно симптомы обструкции регистрировались у мужчин. Вместе с тем нарушения мочеиспускания у мужчин протекали в более тяжелой форме с преобладанием умеренной и выраженной симптоматики. Можно предположить, что застойные явления в малом тазу при ВРВМТ способствуют не только отеку шейки мочевого пузыря и проявлениям конгестивного простатита, но и возникновению дизурических расстройств у пациентов с вторичным ВВМТ.
Стоит отметить новизну и значимость полученных результатов по обнаружению эректильной дисфункции у пациентов с вторичным ВВМТ, развившимся после перенесенного тромбоза подвздошных вен. В частности, нарушение эректильной функции различной степени выраженности имело место более чем у половины (76,7 %) обследованных мужчин, при этом отмечена выраженная связь появления признаков эректильной дисфункции именно после перенесенного тромбоза подвздошных вен. Данный факт объясняется тем, что эрекция по своей сути представляет собой сосудистую реакцию, которая сопровождается притоком в половой член по артериальным сосудам за минимальное время значительного количества крови, чтобы обеспечить подъем давления в пещеристых телах. Активное заполнение пещеристых тел приводит к сдавле-нию подоболочечных вен и блоку венозного оттока
из пещеристых тел. Пациентам с вторичным ВВМТ, где имеется дилатация тазовых венозных сплетений и присутствует ретроградный ток крови, невозможно обеспечить быстрый подъем давления в пещеристых телах и осуществить блокировку венозного оттока из полового члена, что проявляется неполной и нестойкой эрекцией.
Выводы.
1. Вторичный варикоз вен малого таза, сформировавшийся после перенесенного тромбоза подвздошных вен, может вызывать расстройства со стороны органов мочеполовой системы как у мужчин, так и у женщин. Чаще всего возникающие расстройства носят функциональный характер.
2. Перенесенный подвздошный тромбоз при формировании вторичного варикоза вен малого таза способен вызывать нарушение мочеиспускания, что выявлено у всех обследованных пациентов, с преобладанием ирритативной симптоматики.
3. Вторичный варикоз вен малого таза, сформировавшийся после перенесенного тромбоза подвздошных вен, приводит преимущественно к умеренной степени нарушения эректильной функции.
Библиографический список
1. Суковатых, Б. С. Механизмы развития варикозной болезни вен малого таза / Б. С. Суковатых, Л. Н. Беликов, О. А. Родионов // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — С. 73-79.
2. Дифференцированный подход к лечению варикозного расширения вен малого таза у женщин / А. И. Неймарк [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 13, № 3. — С. 79 — 84.
3. Неймарк, А. И. Эндоваскулярное лечение стойкой дизурии и хронических тазовых болей при варикозном расширении вен малого таза у женщин / А. И. Неймарк, И. В. Шелков-никова // Урология. — 2012. — № 4. — С. 20 — 24.
4. Роль конгестии в патогенезе синдрома тазовой боли / Ю. В. Васильев [и др.]. — М., 2004. — 136 с.
5. A randomized controlled trial of goserelin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic congestion / M. E. Soysal [et al.] // Hum Reprod. - 2001. - Vol. 16 (5). -Р. 931-939.
6. Liddle, A. D. Pelvic congestion syndrome: chronic pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices / A. D. Liddle,
A. H. Davies // Phlebology. - 2007. - Vol. 22 (3). - Р. 100-104.
7. Кириенко, А. И. Варикозная болезнь малого таза. Флебология : руководство для врачей / А. И. Кириенко,
B. Ю. Богачев, В. И. Прокубовский ; под ред. В. С. Савельева -М. : Медицина, 2001. - С. 574-585.
8. Особенности поражения вен малого таза после перенесенного тромбоза подвздошных вен / Ю. Т. Цуканов [и др.] // Флебология. - 2015. - № 1. - С. 4-9.
9. Taylor, H. C. Jr. Vascular congestion and hyperemia; their effect on function and structure in the female reproductive organs; etiology and therapy / H. C. Jr. Taylor // Am J Obstet Gynecol. -1949. - Vol. 57 (4). - 654-668.
10. Hobbs, J. T. Pelvic congestion syndrome / J. T. Hobbs // Br J Hosp Med. - 1990. - Vol. 43. - Р. 200-206.
11. Chronic pelvic pain associated with pelvic congestion syndrome and the benefit of Daflon 500 mg: a review / F. Burak [et аТ] // Phlebolymphology. - 2009. - Vol. 16 (3). - Р. 290294.
12. Место эхографии в диагностике причин синдрома тазовых болей / А. Е. Волков [и др.] // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. -№ 8 (1). - С. 62-66.
№
ЦУКАНОВ Антон Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней и урологии.
ЛЕВДАНСКИЙ Евгений Геннадьевич, аспирант кафедры хирургических болезней и урологии. Адрес для переписки: e.g.levdanskiy@rambler.ru
Статья поступила в редакцию 07.04.2015 г. © А. Ю. Цуканов, Е. Г. Левданский
Книжная полка
Творогова, М. Г. Лабораторная диагностика инфекционных болезней : справочник / М. Г. Творогова. -М. : БИНОМ-Пресс, 2013. - 648 с. - ISBN 978-5-9518-0537-9.
Справочник «Лабораторная диагностика инфекционных болезней» представляет информацию об общих принципах организации исследований, применяемых для диагностики инфекций с учетом локализации поражений и условий их развития, а также содержит развернутую характеристику лабораторных исследований для этиологической диагностики около 70 инфекционных агентов, вызывающих разнообразные болезни или патологические состояния. Сопоставление диагностического значения применяемых тестов, данные об их клинической чувствительности и специфичности, информация о времени взятия образцов для исследования и виде биологического материала, несомненно, поможет клиницисту в ходе выработки оптимального алгоритма для лабораторной диагностики определенной инфекции, а также позволит избежать лишних затрат времени персонала и материальных средств для выполнения малоинформативных исследований.
Наряду со сведениями о лабораторной диагностике инфекционных болезней, в книге изложена необходимая каждому практикующему врачу информация об основных видах лабораторных исследований, применяемых в клинике на современном этапе. В краткой и четкой форме приведены данные о химических Д и физиологических свойствах разнообразных соединений, присутствующих в биологических жидкостях § человека, разъяснен физиологический смысл и диагностическое значение изменений этих лабораторных К показателей. Полнота и разнообразие изложенного материала, широкий спектр затрагиваемых исследова- ^ ний позволяют рекомендовать «Справочник» для значительного круга читателей: врачей-клиницистов, ин- К фекционистов, специалистов лабораторий клинико-диагностических и центров гигиены и эпидемиологии. s
