CC BY
20
УДК 616.858-06-089.11
ДИНАМ1КА ЛЕВОДОПА-ЗАМ1СНО1 ТЕРАПП У ПАЩ6НТ1В З ХВОРОБОЮ ПАРК1НСОНА П1СЛЯ ОДНОБ1ЧНО1
ПАЛ1ДОТОМ11
В.1. ЦИМБАЛЮК, А.О. ПОПОВ
ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMeHi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши», м. Ки'в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 17.04.18 *Date of acceptance — 16.05.18
*Дата подачi рукопису — 17.04.18 *Дата ухвалення — 16.05.18 *Дата подачи рукописи — 17.04.18 *Дата одобрения к печати — 16.05.18
Метароботи — вивчити динамту леводопа-зам^ног терапи у пащентгв 1з хворобою Пар-шнсона (ХП) у раннш та в1ддалений nepiod тсля одноб1чно1 стереотаксичног радючастотног пал1дотомИ (ОСРП).
Mamepia^u та методи. За перюд з 2008 до 2016 р. ОСРП було виконано 16 пащентам (7 чоловтам та 9 жткам втом вiд 48 до 73 рошв, середнш вы — 56 рошв) i3 ХП, ускладне-ною леводопа-тдукованими дискiнeзiями та моторними флуктуащями (МФ). Динамту симп-тoмiв захворювання ттерпретували за допомогою окремих роздшв та nунктiв ушфтованог рейтинговог шкали оцтки тяжкoстi парюнсошзму (UPDRS). Фаpмакoлoгiчнe навантаження ощнювали шляхом обчислення леводопа-е^валентног дози (ЛЕД) за допомогою стандартних кoнвeнтатopiв. Визначали дооперацшний статус хворого та його динамту через 1 тиж та 1 рт тсля хipуpгiчнoгo втручання.
Результаты. Через 1 тиж тсля ОСРП середня добова ЛЕД nopiвнянo з дооперацшною знизилася на 43,2 %. Вiдзначeнo зниження виpажeнoстi МФ та моторних симnтoмiв OFF-перюду на контралатеральному бощ. Через 1 рт показник зниження середньог добовог ЛЕД щодо дооперацшного piвня становив 22,3 %. Констатовано зменшення виpажeнoстi впливу операцгг на МФ та стал^ть eфeктiв щодо моторних симnтoмiв OFF-перюду на контралатеральному бощ.
Висновки. Первинш ефекти ОСРП щодо зниження добовог ЛЕД виснажуються протягом 1 року спостереження на тлi рецидивування МФ, незважаючи на сталi позитивш ефекти операцгг щодо моторних симnтoмiв OFF-перюду на контралатеральному боци Ключовi слова: хвороба Паркшсона, палщотс^я, леводопа-замюна тератя.
DOI 10.26683/2304-9359-2018-2(24)-30-36
OKpiM високо! клЫчно! ефективностi гли-бинно! мозково! стимуляци (ГМС) у лiкуваннi хвороби Паркшсона (ХП), поширенню та ру-тинностi ii застосування сприяла економiчна обгрунтованiсть. Можливiсть зниження за-гально! добово! дози леводопа-замюно! терапи (ЛЗТ) на тш ГМС робить економiчно доцшь-ною iмплантацiю дорогого високотехнолопч-ного пристрою. Загальнi витрати на пожиттеву медикаментозну терапiю та догляд за патентами iз ускладненими формами захворювання перевищують вiдповiдну вартють лiкування у хворих, яким було вживлено систему ГМС, включно iз вартiстю пристрою та хiрурrii [3, 9].
У лiтературi останнього десятил^я обго-ворюеться вибiр подальшого лшування паць ента за умови вимушеного вилучення системи для ГМС (найчаспше — через гншно-шфек-цiйнi ускладнення), за наявносп протипока-зань до вживлення нейростимулятора (ознаки iмунодефiциту тощо) або у разi небажання хворого iмплантувати чужорiдне тiло [2, 6].
Пропонують так званi деструктивнi операцп, зокрема палiдотомiю (деструкцiя внутрiшнього сегмента блщо! кулi) — сте-реотаксичне втручання iз доведеною ефектив-шстю як щодо основних клiнiчних виявiв ХП OFF-перiоду (часового iнтервалу поза дiею протипаркiнсонiчних препаратiв), таких як тремор, рипдшсть, гiпокiнезiя, так i усклад-нень ЛЗТ: леводопа-iндукованих дискшезш (Л1Д) та моторних флуктуацiй (МФ) [5]. Саме МФ — коливання протипаркшсошчного ефек-ту леводопа-вмiсних препара^в упродовж доби у зв'язку iз укороченням або випадiнням дп ii разово! дози призводять до вимушеного тдвищення дозування ЛЗТ [7, 8]. Недолгом деструктивних втручань порiвняно з ГМС е високий ризик мовних порушень при дво-бiчних операцiях, тому рекомендують лише однобiчнi процедури [5]. Не з'ясовано, чи
Попов Андрт Олександрович лiкар-нейрохiрург вiддiлення функщоналъног нейрохiрургii i нейромодуляцп i3 групою лкування хротчного болю
ДУ «1нститут нейрохiрургii шет акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ти» Адреса: 04050, м. Кшв, вул. П. Майбороди, 32 Тел. моб.: (066) 712-65-55 E-mail: popovandriy@gmail.com
призводять ефекти однобiчноi палщотомп до стшкого зниження фармаколопчного наванта-ження.
Мета роботи — дослщити динам^ лево-допа-замiсноi терапп у пацieнтiв iз хворобою Паркiнсона у раннiй та вщдалений перiод тс-ля однобiчноi стереотаксичноi радючастотноi палщотомп.
Матер1али та методи
За перюд з 2008 до 2016 р. однобiчну стерео-таксичну радiочастотну палiдотомiю (ОСРП) було виконано 16 пащентам iз ХП (7 чоловшам та 9 жшкам вiком вiд 48 до 73 роюв, середнiй вiк — 56 роюв). Усi пацiенти вiдповiдали кль нiчним дiагностичним критерiям банку головного мозку Товариства хвороби Паркшсона Велико'1' Британп. У 12 хворих захворювання розвинулося до 50 роюв. Отже, у бшьшосп па-щенпв дiагностовано ХП iз клiнiчними виява-ми у молодому вiцi (ХП з раншм початком) — окремий нозолопчний субтип переважно спадково'1' етюлоги, який характеризуеться швидким розвитком ускладнень леводопа-те-рапп. У 2 пащенпв дебют захворювання кон-статовано у вщ 51 та 53 роюв, що наближае 1'х до умовно'1' вшово'! межi. Середнiй вiк дебюту захворювання — 44 роки (30-59 роюв). Середня тривалють хвороби до оперативного втручання — 11,5 роюв (6-18 роюв).
У вах пацiентiв констатовано добру вщ-повщь на ЛЗТ, але в уах випадках вона су-проводжувалася вираженими Л1Д та МФ. У пащешив визначався iндивiдуальний спектр феноменiв МФ (табл. 1).
Феномен врашшньо'1' дистони стопи iз пере-бiгом за гем^ипом, яка локалiзувалася на бощ 6шьшо'1 вираженостi симптомiв OFF-перiоду та ЛЩ, дiагностовано у 3 хворих (рис. 1).
Пащенти отримували рiзнi схеми ЛЗТ, якi мiстили 2- чи 3-компонентш препарати лево-допи, агошсти дофамiнових рецепторiв та 1'х комбшацп, тому фармакологiчне навантажен-ня оцiнювали шляхом обчислення леводопа-е^валентно! дози (ЛЕД) за допомогою стан-дартних конвентаторiв.
Вираженiсть МФ ощнювали вiдповiдно до пiдроздiлу «В» роздшу IV унiфiкованоi
Рис. 1. Феномен вратшньог дистонп стопи (правобгчний гемтип). Пацгентка використовуе паперову прокладку м1ж пальцями з метою запобггання натиранню та травматизаци, як
спричиняе гтерюнез
рейтингово! шкали ощнки тяжкост паркшсо-шзму (UPDRS) [10]. Пiдроздiл характеризуе МФ за такими ознаками: наявшсть врашш-ньо! дистони, передбачуваних OFF-перiодiв (виникають пiсля закiнчення дп дози препарату), непередбачуваних OFF-перiодiв (не пов'язаш з часом закiнчення ди препарату), OFF-перiодiв, якi виникають раптово (про-тягом декiлькох секунд). Також ощнюеться тривалiсть OFF-перiодiв упродовж дня. Максимальна кшьюсть балiв — 8.
Визначали дооперацшний статус хворого та його динам^ через 1 тиж та 1 рш пiсля хiрургiчного втручання.
Результати
Вже у раннш пiсляоперацiйний перiод па-цieнти вщчували подовження дп звично! разо-
во! дози ЛЗТ, що давало змогу вщтермшувати прийом чергово! дози. У 6 випадках вщзна-чено згладжування «ON-OFF»-феномену. В трьох хворих з врашшньою дистонieю конста-товано п регресування. Таким чином, через 1 тиж пiсля ОСРП вiдзначено загальне зни-ження вираженостi МФ (рис. 2). В одше! па-щентки констатовано негативний ефект щодо МФ: почаспшали випадiння разово! дози. Цей випадок потребуе додаткового вивчення та аналiзу.
1стотним виявився вплив палщотоми на основнi симптоми паркiнсонiзму в ОFF-перiодi, такi як тремор, рипдшсть та гiпокiнезiя на контралатеральному бощ (докладно у попе-реднiй публшацп [1]), що, зi слiв пащентсв, також вплинуло на вiдчуття потреби у черго-вiй дозi ЛЗТ. У результат сукупних ефектiв потреба у ЛЗТ упродовж доби зменшувалася.
Таблиця 1. Клшчна характеристика моторних флуктуацт та розподы вгдповгдних феноме-н1в у пащентгв
Феномени моторних флуктуацш К1льк1сть пащснт1в (п = 16)
Виснаження разово! дози 16 (100,00 %)
Феномен «ON-OFF» 16 (100,00 %)
Непередбачуваш OFF 5 (31,25 %)
Випадiння разово! дози 5 (31,25 %)
Врашшня дистонiя 3 (18,75 %)
Рис. 2. Динамжа моторних флуктуацт тсля одноб1чно1 стереотаксичног радючастотно1
пал1дотом11
Середня добова ЛЕД nopiB^HO i3 дооперацш-ною знизилася на 43,2 % (рис. 3).
При контрольному oглядi через 1 piK вщ-значено рецидивування фенoменiв виснажен-ня разово'1 дози та подовження тpивалoстi OFF-пеpioдiв (табл. 2).
У пащенпв iз вpанiшньoю дистoнieю ri-пеpкiнези надалi не виникали. При заrальнiй oцiнцi МФ констатовано виснаження пози-тивних ефектiв пopiвнянo з раншм тсляопе-pацiйним пеpioдoм (див. рис. 2).
Сталими залишились ефекти щодо осно-вних симптoмiв паркшсошзму ОFF-пеpioду (докладно у пoпеpеднiй публшацп [1]). Через 1 piк показник зниження середньо'1 добово'1 ЛЕД щодо дооперацшного piвня становив 22,3 % (див. рис. 3).
Обговорення
Обнадiйливi фармакологiчнi ефекти у ран-нш пiсляоперацiйний перiод пiсля ОСРП не виправдали очшувань при катамнестичному спостереженш. Рецидивування МФ призвело до необхщносп пiдвищення дозування ЛЗТ уже через рш пiсля операцп.
Цiкаво, що ефекти ОСРП щодо контрала-теральних симптомiв OFF-перiоду через рiк збереглися, але не вплинули на вщчуття потреби пащенпв у наступнш дозi ЛВП.
Неуточненим залишаеться питання: чи виникае рецидив МФ завдяки нейропластич-ним процесам патолопчнох екстратрамщнох системи, чи внаслiдок впливу лише на одну твкулю? Подiбним явищем ми вважаемо
Таблиця 2. Динамша тривалост1 пер1од1в OFF впродовж дня тсля одноб1чно1 стереотак-сично'1 радючастотног пал1дотом11
Тривалкть OFF-nep^iB упродовж дня, % Кшьккть хворих (n = 16)
До операцп Через 1 тиж тсля операцп Через 1 рш тсля операцп
1-25 0 8 3
26-50 11 6 10
51-75 5 2 3
76-100 0 0 0
Рис. 3. Динамжа середньог добовог леводопа-екв1валентног дози тсля одноб1чног стереотак-
сичног радючастотног пал1дотомИ
рецидивування тсля однобiчноi операцп ак-сiальних Л1Д при збереженнi позитивного ефекту на контралатеральному бощ.
Перспективним е вдосконалення методик стереотаксичних деструктивних втручань, насамперед штраоперащйно! нейрофiзiоло-пчно! дiагностики, яю б дали змогу виконува-ти двобiчнi операцп з мiнiмiзацiею побiчних ефектiв.
На нашу думку, слщ продовжити дослщжен-ня впливу ефекпв стереотаксичних втручань на феномен врашшньо! дистонп. У вiддалений пiсляоперацiйний перюд у невеликш групi па-щенпв вираженiсть позитивного ефекту зали-шилася сталою лише щодо ще! форми МФ.
Отже на вщмшу вщ двобiчноi нейромо-
дуляцп, однобiчнiй палщотомп не притаман-ш сталi ефекти зниження дозування добово! ЛЗТ. Водночас безперечною вважають И ефек-тившсть щодо Л1Д та основних моторних симптомiв OFF-перiоду на контралатеральному бощ [4]. Тому ОСРП може бути операщею вибору при вщповщних фенотипах ХП.
Висновки
Первиннi ефекти ОСРП щодо зниження добово! ЛЕД виснажуються протягом одного року спостереження на тш рецидивування МФ, незважаючи на сталi позитивш ефекти операцп щодо моторних симптомiв ОFF-перiоду на контралатеральному бощ.
Список л^ератури
1. Чи е мiсце палвдотомп у сучасному лшувант хво-роби Парюнсона? / В.1. Цимбалюк, А.О. Попов, К.Р. Костюк, Я.П. Зшькевич // Ендоваскулярна нейро-рештеноХрурпя. — 2017. — № 3(21). — С. 24-33.
2. Blomstedt P. Rescue pallidotomy for dystonia through implanted deep brain stimulation electrode / P. Blomstedt, T. Taira, M. Hariz // Surg. Neurol. Int. — 2016. — Vol. 7 (suppl. 35). — P. S815-S817.
3. Cost-effectiveness of neurostimulation in Parkinson's disease with early motor complications / J. Dams, M. Balzer-Geldsetzer, U. Siebert [et al.]; EARLYS-TIM-investigators // Mov. Disord. — 2016 Aug. — Vol. 31(8). — P. 1183-1191.
4. L-dopa-indused dyskinesia and stereotactic surgery for
Parkinson's disease / J. Guridi, J.A. Obeso, M.C. Rodri-guez-Oroz [et al.] // Neurosurg. — 2008. — Vol. 62(2). — P. 311-323.
5. Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease / S.H. Fox, R. Katzenschlager, S.Y. Lim [et al.] // Mov. Disord. — 2011. — Vol. 26, suppl 3. — P. S2-S41.
6. Pallidotomy after chronic deep brain stimulation / K.J. Bulluss, E.A. Pereira, C. Joint, T.Z. Aziz // Neurosurg. Focus. — 2013. — Vol. 35(5). — P. E5.
7. Quality of life in early Parkinson's disease: impact of dyskinesias and motor fluctuations / C. Marras, A. Lang, M. Krahn [et al.] // Mov. Disord. — 2004. — Vol. 19. — P. 22-28.
8. Quality of life in Parkinson's disease patients with motor fluctuations and dyskinesias in five European countries / M.C. Hechtner, T. Vogt, Y. Zöllner [et al.] // Parkinsonism Relat Disord. — 2014. — Vol. 20. — P. 969-974.
9. The cost-effectiveness of deep brain stimulation in combination with best medicaltherapy, versus best medical therapy alone, in advanced Parkinson's disease / S. Eg-
gington, F. Valldeoriola, K.R. Chaudhuri [et al.] // J. Neurol. — 2014. — Vol. 261(1). — P. 106-116.
10. The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UP-DRS): status and recommendations. Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for Parkinson's Disease // Mov. Disord. — 2003. — Vol.18(7). — P. 738-750.
References
1. Cymbaljuk VI, Popov AO, Kostjuk KR, Zinkevych JaP. Chy je misce palidotomiyi u suchasnomu likuvanni hvoroby Parkinsona? (Ukr.). Endovaskuljarna ne-jrorentgenohirurgija (Ukr.). 2017;3(21):24-33. doi 10.26683/2304-9359-2017-3(21)-24-33
2. Blomstedt P, Taira T, Hariz M. Rescue pallidotomy for dystonia through implanted deep brain stimulation electrode. Surg. Neurol. Int. 2016;7(Suppl. 35):S815-7.
3. Dams J, Balzer-Geldsetzer M, Siebert U et al.; EARLYSTIM-investigators. Cost-effectiveness of neurostimulation in Parkinson's disease with early motor complications. Mov Disord. 2016 Aug;31(8):1183-91. doi:10.1002/mds.26740.
4. Guridi J, Obeso JA, Rodriguez-Oroz MC, Lozano AA, Manrique M. L-dopa-indused dyskinesia and stereotactic surgery for Parkinson's disease. Neurosurg. 2008 Feb;62(2):311-23; discussion 323-5.
5. Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY et al. Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkin-
son's disease. Mov. Disord. 2011;26,Suppl.3:S2-S41. doi: 10.1002/mds.23829
6. Bulluss KJ, Pereira EA, Joint C, Aziz TZ. Pallidotomy after chronic deep brain stimulation. Neurosurg. Focus. 2013;35(5):E5. doi: 10.3171/2013.8.F0CUS13293
7. Marras C, Lang A, Krahn M, Tomlinson G, Naglie G. Quality of life in early Parkinson's disease: impact of dyskinesias and motor fluctuations. Mov. Disord 2004;19:22-8.
8. Hechtner MC, Vogt T, Zöllner Y et al. Quality of life in Parkinson's disease patients with motor fluctuations and dyskinesias in five European countries. Parkinsonism Relat Disord 2014;20:969-74.
9. Eggington S, Valldeoriola F, Chaudhuri KR et al. The cost-effectiveness of deep brain stimulation in combination with best medicaltherapy, versus best medical therapy alone, in advanced Parkinson's disease. J. Neurol. 2014 Jan;261(1):106-16. doi: 10.1007/ s00415-013-7148-z. Epub 2013 Oct 25.
10. Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for Parkinson's Disease. The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS): status and recommendations. Mov. Disord. 2003 Jul;18(7):738-50. doi: 10.1002/mds.10473
ДИНАМИКА ЛЕВОДОПА-ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ ПАЛЛИДОТОМИИ
В.И. ЦЫМБАЛЮК, А.А. ПОПОВ
ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — изучить динамику леводопа-заместительной терапии у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) в ранний и отдаленный период после односторонней стереотаксической радиочастотной паллидотомии (ОСРП).
Материалы и методы. За период с 2008 по 2016 г. ОСРП было выполнено 16 пациентам (7 мужчинам и 9 женщинам в возрасте от 48 до 73 лет, средний возраст — 56 лет) с БП, осложненной леводопа-индуцированными дискинезиями и моторными флуктуациями (МФ). Динамику симптомов заболевания интерпретировали с помощью отдельных разделов и пунктов унифицированной рейтинговой шкалы оценки тяжести паркинсонизма (UPDRS). Фармакологическую нагрузку оценивали путем вычисления леводопа-эквивалентной дозы (ЛЭД) с помощью стандартных конвентаторов. Определяли дооперационный статус больного и его динамику через 1 нед и 1 год после операции.
Результаты. Через 1 нед после ОСРП средняя суточная ЛЭД по сравнению с доопераци-онной снизилась на 43,2 %. Отмечено снижение выраженности МФ и моторных симптомов ОFF-периода на контралатеральной стороне. Через 1 год показатель снижения средней суточ-
ной ЛЭД относительно дооперационного уровня составил 22,3 %. Констатировано уменьшение выраженности влияния операции на МФ и стабильность эффектов относительно моторных симптомов OFF-периода на контралатеральной стороне.
Выводы. Первичные эффекты ОСРП относительно снижения средней суточной ЛЭД истощаются в течение 1 года наблюдения на фоне рецидивирования МФ, несмотря на стабильные положительные эффекты операции относительно моторных симптомов OFF-периода на контралатеральной стороне.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, паллидотомия, леводопа-заместительная терапия.
DYNAMICS OF LEVODOPA-THERAPY IN PATIENTS WITH PARKINSON'S DISEASE AFTER UNILATERAL PALLIDOTOMY
V.I. TSYMBALIUK, AO. POPOV
The SI «Romodanov Neurosurgery Institute NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective — to investigate the dynamics of levodopa-therapy in patients with Parkinson's disease (PD) after unilateral stereotactic radiofrequency pallidotomy (USRP).
Materials and methods. From 2008 to 2016 USRP was performed in 16 patients (7 men and 9 women from 48 to 73 years old, average — 56 years) with PD complicated by levodopa-induced dyskinesias and motor fluctuations (MF). The dynamics of the disease symptoms was interpreted on the basis of separate sections and points of the UPDRS. The levodopa-equivalent dose (LED) was calculated using standard conventers. Patients were evaluated before, one week and then one year after surgery.
Results. One week after the USRP 43.2 % reduction of average daily LED was noted. The decrease of severity of MF and motor symptoms of the OFF-period on the contralateral side was traced. After 1 year of follow up the rate of reduction decline of the average daily LED compared to its preoperative level was 22.3 %. The recurrence of the MF and the steady positive effects on the motor symptoms of the OFF-period on the contralateral side were observed.
Conclusions. Primary reduction of the daily LED effects of USRP decrease during one year of observation in the background of the MF recurrence, despite the steady positive effects on the motor symptoms of the OFF-period on the contralateral side.
Key words: Parkinson's disease, pallidotomy, levodopa-therapy.
