CC BY
13
УДК 616.858-06-089.11
З1СТАВЛЕННЯ КЛ1Н1ЧНО1 В1ДПОВ1Д1 СТЕРЕОТАКСИЧНО1 ВЕНТРО1НТЕРМЕД1АЛЬНО1 ТАЛАМОТОМН 13 АНАТОМО-
ПАТОФ131ОЛОГ1ЧНИМИ ОСОБЛИВОСТЯМИ ХВОРОБИ ПАРК1НСОНА
В.1. ЦИМБАЛЮК, А.О. ПОПОВ
ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMeHi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши», м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае тд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 25.09.17 *Date of acceptance — 15.11.17
*Дата подачi рукопису — 25.09.17 *Дата ухвалення — 15.11.17 *Дата подачи рукописи — 25.09.17 *Дата одобрения к печати — 15.11.17
Мета роботи — досл1дити особливост1 кл1н1чно1 вгдповгдг при х1рург1чному л1куванн1 хво-роби Парюнсона (ХП) 1з леводопа-Ыдукованими диск1нез1ями (Л1Д) деструктивними стерео-таксичними втручаннями у проекци вентроттермедгального ядра таламуса (Vim).
Mamepia^u та методи. Ми спостер1гали 10 пащентгв 1з ХП, яким виконали вентроттер-мед1альну таламотомт (Vim-таламотомт) з приводу резистентного тремору, який поед-нувався з початковими Л1Д (група 1). У досл1дження також було залучено 8 пащентгв, у яких констатовано розвиток Л1Д при катамнестичному спостереженн тсля Vim-таламотоми, виконано! ранше з приводу тремттня (група 2).
Результаты. У грут 1 тсля Vim-таламотоми у 9 пащентгв спостерггали припинення Л1Д у контралатеральних к1нц1вках. У вс1х пащентгв групи 2 виявлено стльне клШчне спостере-ження: Л1Дматфестували на тсилатеральному боц до ранше виконано! Vim-таламотоми, тод1 як на контралатеральному боц вони не розвивалися. Так1 очевидш антидиск1нетичн1 ефекти наших Vim-таламотомт суперечать сучасним уявленням про анатомо-патоф1зюло-г1чн1 особливост1 Л1Д.
Висновки. Наявшсть антидисюнетичного ефекту при виконанш Vim-таламотоми пащ-
ентам 1з ХП може свгдчити про залучення у вогнище деструкцп сусгднього заднього вентро-орального ядра таламуса (Vop). Розташування вогнища деструкцп у двох сумгжних ядрах Vim/ Vop можливе при локал1заци стереотаксичног мшеш на 3 мм дозаду в1д серединноком1су-ральног точки та/або за умови д1агональног траекторп електрода 1з не1зольованим к1нчиком завдовжки 4 мм. З огляду на позитивний ефект на симптомокомплекс тремор-Л1Д, Vim/Vop-таламотомЮ можна рекомендувати як операцЮ вибору пащентам 1з в1дпов1дним фенотипом ХП.
Ключов1 слова: хвороба Паркшсона, леводопа-шдуковаш дискшезп, таламотомiя.
DOI 10.26683/2304-9359-2017-4(22)-44-51
Таламiчна хiрургiя втратила сво! позицп у лшуванш хвороби Паркшсона (ХП). Вщмшш ефекти втручань на вентроiнтермедiальному ядрi таламуса (Vim) щодо тремтливого синдрому бшьше затребуванi нинi у лшуванш мо-носимптомного есенцiального тремору, шж при широкому симптомокомплексi паркшсо-нiзму. Актуальним е пошук бшьш ушверсаль-них ядер-мiшеней, якi, о^м тремтiння, були б ефективними при такому ^зному симптомi, як акiнезiя, а також при специфiчних побiч-них ефектах леводопа-терапп (леводопа-шдуковаш дискшезп (Л1Д) i моторнi флуктуацп). У цьому планi виправдовують себе операцп на субталамiчному ядрi та внутршньому сег-ментi блщо'1 кулi (GPi).
Однак за нашими спостереженнями, окрiм ефективностi при тремтiннi, вентроштермедь альна таламотомiя (Vim-таламотомiя) сприяла зниженню вираженостi ригiдностi та давала змогу контролювати Л1Д. Цi специфiчнi усклад-нення леводопа-терапи неминуче розвивають-ся у 50 % хворих уже шсля перших 5 роюв л^вання. 3i збiльшенням тривалостi терапи цей показник зростае [14]. Л1Д кшшчно мань фестують хорееформними, хореобалiчними, дистошчними гiперкiнезами, нерiдко досить амплiтудними та виснажливими, поступово перетворюючись на самостшний чинник, який iнвалiдизуе, i формуючи новi фармакологiчно зумовленi фенотипи захворювання [1, 13-15].
Антидискiнетичнi ефекти Vim-таламотоми,
Попов Андрт Олександрович лгкар-нейрохгрург е1дд1лення функцюнальног нейрох1рурги i нейромодуляцп 1з групою лгкування хротчного болю
ДУ «1нститут нейрохiрургii iменi акад. А.П. Ромоданова» НАМН Украши Адреса: 04050, м. Кигв, вул. П. Майбороди, 32 Тел. моб.: (066) 712-65-55 E-mail: popovandriy@gmail.com
яю ми спостершали у наших хворих, викликали штерес, особливо з огляду на останнш перегляд (2015) даних на засадах доказово'1 медицини Всесвггшм товариством хвороби Паркшсона та рухових розладiв, у якому в параграфi <шку-вання дискшезш» докази ефективностi одно-бiчноi таламотоми оцiнено як «недостатш», а значення ii кшшчно! користi охарактеризовано як таке, що «потребуе дослщження» [7].
У патофiзiологiчному розумiннi Л1Д е на-слiдком змiненого патерну активносп (зни-ження iмпульсацii у структурах iз вихiдною активнiстю, зокрема в GPi), який поширю-еться через таламус до юркового моторного представництва. Така дезоргашзащя призво-дить до виникнення мимовшьних рухiв. Л1Д також важають фiзiологiчно асоцiйованими зi змiнами характеристик iмпульсного патерну: рiвня синхрошзацп iмпульсацii серед нейро-нальних популяцш, тривалостi мiжспайково-го штервалу та iмпульсних спалахiв. «Блок» на рiвнi GPi або палiдарних проекцш у тала-мусi запобiгае поширенню патологiчних па-тернiв або «неправильних сигналiв» до кори, пригнiчуючи генеращю Л1Д та нормалiзуючи таламокортикальну актившсть [6].
У таламусi вхiднi даш вiд GPi отримують клiтини вентроорального переднього та вен-троорального заднього ядер (Voa/Vop) i таким чином трансм^ють сигнали, пов'язанi з Л1Д [10]. Вихiднi сигнали палiдуму переважно за-микаються на додатковiй моторнш корi та пре-моторнiй д^нщ. На кiнестетичнi клiтини Vim вщбуваеться проекцiювання мозочкових шля-хiв. Це ядро сформоване нейронами, iмпульсна актившсть яких синхронiзуеться з тремором контралатеральних кшщвок. Vim пов'язане переважно iз первинною моторною дiлянкою.[10, 16]. Отже, Vim розташовуеться поза нейрональ-ними колами, якi залучаються у патогенез Л1Д.
Тому не дивно, що бiльшiсть дослiджень де-монструють неефектившсть Vim-таламотоми щодо дискiнезiй [2-4, 8] (рис. 1).
Ц висновки тдтверджуються спостере-женнями Н. Narabayashi та ствавт., якi досль джували ефективтсть таламотомiй при Л1Д, розподiливши пащенпв на групи вiдповiдно вiд субрепону таламiчноi дiлянки, обрано-го для хiрургiчного впливу [9]. У пащенпв, у котрих проводили деструкцiю у Voa/Vop з приводу симптомiв ХП ще до призначення ле-водопи, Л1Д надалi не розвивалися, тсда як у хворих, якi перенесли \1т-таламотомш для контролю тремору, тсля призначення леводо-павмiсного препарату спостер^али машфес-тацiю Л1Д [9]. Припускають, що палiдо-Voa/ Vop-таламiчний шлях бере участь в медiацii Л1Д (див. рис. 1). Цшаво, що схож результа-ти оприлюднили R.D. Page та ствавт. [12], як дослщжували паркiнсонiзм у мавп iз Л1Д, спричиненими агонiстом дофамiнових рецеп-торiв.
Отже, таламотомiя в палiдарних проекщях припиняе Л1Д, тодi як при деструкцп в термь нальних мозочкових проекцiях антидискше-тичний ефект не спостер^аеться. З огляду на
таю суперечливi данi, автори проаналiзували власт спостереження хворих на ХП Í3 Л1Д, яким виконували Мт-таламотом^ у вщдь леннi функцюнально'1 нейрохiрурrii 1нституту нейрохiрургii iменi акад. А.П. Ромоданова.
Мета роботи — дослщити особливосп клшчно'1 вiдповiдi при хiрургiчному л^вант хвороби Паркiнсона Í3 леводопа-шдуковани-ми дискiнезiями деструктивними стереотак-сичними втручаннями у проекцп вентроштер-медiального ядра таламуса.
Матер1али та методи
Ми спостер^али 10 пацieнтiв, яким викона-ли Vim-таламотомiю з приводу резистентного тремору, який поеднувався з початковими Л1Д легко'1 та помiрноi вираженосп, переважно од-нобiчними. Дискшезп спостер^алися на боцi Í3 найбiльш вираженими паркшсошчними симптомами (група 1). У дослщження також було залучено 8 пащенпв, у яких констатова-но розвиток Л1Д при катамнестичному спо-стереженнi пiсля Vim-таламотоми, виконано'1 рашше з приводу тремтiння (група 2). Ус па-цiенти вiдповiдали клiнiчним дiагностичним
Рис. 1. Схематичне зображення пал1дарних та мозочкових проекцт вентральних ядер таламуса: Voa — вентрооральне передне ядро; Vop — вентрооральне задне ядро; Vim — вентрот-термедгальне ядро; VC — вентрокаудальне ядро; GPi — внутршнш сегмент бл1дог кул1; GPe — зовн1шн1й сегмент бл1дог кул1; Put—putamen; CN — хвостате ядро; LPo — латеро-полярне над ядро; CM-Pf — центро-медганне парафасцикулярне ядро
KpurepiaM 6aHKy ronoBHoro M03Ky ToBapucraa xBopo6u napKiHCOHa BenuKoi EpHTaHii. Cepeg цнx 18 пaцieнтiв y 16 xBopux giaraocroBaHo xBopo6y napKiHCOHa i3 KnimHHHMH npoaBaMH y MonogoMy B^i (ge6roT 3axBoproBaHHa — go 50 poKiB).
Vim-TanaMoToMiro BHKoHyBanu Konrpana-TepanbHo go ctopohh i3 6inbmoro BHpa:®£Hic-Tro napKmcornnHux cuMnTOMiB OFF-nepiogy. 3a 8-12 rog go xipyprinHoro BTpynaHHa Bci npoTHnapKmcomnm npenapaTH BigMrnanu, mo6 3ano6irTH MacKyBaHHro cuMnTOMaTHKH Ha Tni MegHKaMeHTo3Hoi gii. nicna мicцeвoro 3He6onroBaHHa Ha ronoBi пaцieнтa ^iKcyBa-nu CTepeoTaKCHHHy paMKy Cosman-Roberts-Wells (Radionics, Inc.), y aran BHKoHyBanu My.nbTHcnipa.nbHy KoMn'roTepHy TOMorpa^iro (Philips Brilliance 64 slice) i3 TOB^HHoro 3pi3y 1 mm. 3a gonoMororo KoMn'roTepHoi nporpaMH StereoFusion npoBogunu 3icraBneHHa oTpuMa-hhx KoMn'roTepHo-TOMorpa^inHHx 3o6pa^eHb i3 BHKoHaHHMH HanepegogHi Marmrao-pe3o-HaHCHHMH 3o6pa^eHHaMH b aKcianbmn npo-eK^i y pe^HMi T1 i3 TOB^HHoro 3pi3y 2 mm (Philips Integra 1,5 Tn). 3a gonoMororo nporpaMH StereoPlan 3gincHroBanH nnaHyBaHHa MimeHi gecrpyKmi Ta TpaeKropii BBegeHHa eneKTpoga.
BTpynaHHa BHKoHyBanu 3a CTaHgapTHHMH CTepeoTaKCHHHHMH KoopguHaTaMH Vim, 3anpo-noHoBaHHMH T.Z. Aziz (npo$. OKC^opgcbKHH YHiBepcHTeT): 3 mm go3agy Big cepeguHHoKoMi-cypanbHoi tohkh, 1 mm BH^e Ta 13 mm naTepanb-Hime Mi^KoMicypanbHoi nirni. Hepe3 $pe3oBun oTBip Ha 1 cM nonepegy KopoHapHoro mBa i Ha 3 cm naTepanbHime cepeguHHoi nirni b agpo-MimeHb BBogunu eneKTpog giaMeTpoM 2,1 mm 3 Hei3onbo-BaHHM mh^m 3aBgoB^KH 4 mm. I3 3acrocyBaHHaM TexHiKH «wake-up» aHecre3ii npoBogunu inrpa-onepa^HHy MaKpocruMynamro i3 Hacrororo 2 Ta 100 3 mupuHoro xBHni 0,1 mc Ta aMnniTygoro go 2-3 B gna Henpo^ionorinHoro Konrponro nono^eHHa eneKTpoga. npunuHeHHa TpeMopy y KoHTpanaTepanbHHx кiнцiвкax po3mHroBanu aK nporHocTHHHo cnpuaTnHBHH ^eHoMeH. ^H3ap-Tpia, TornnHe Hanpy^eHHa M'a3iB o6nuHHa Ta mh^bok Ha KoHTpanaTepanbHoMy 6oцi npu cth-Mynami cTpyMoM 3 aMnniTygoro HH^ne 3a 1,5 B cBignunu npo 3aHagTo 6nu3bKe po3TamyBaHHa Hei3onboBaHoro кiнцa eneKTpoga go 3agHboro creraa BHyTpimHboi Kancynu. B TaKHx BunagKax Heo6xigHoro 6yna кopeкцia nono^eHHa eneKTpo-
да на 2 мм медiальнiше. Як iнтраоперацiйну макростимуляцiю, так i радiочастотну деструк-цiю, виконували за допомогою генератора Radionics RFG-3C plus. Спочатку здiйснювали попередню деструкцiю за температури 60 °C протягом 30 с, що забезпечувало зворотнiсть невролопчних ефектiв. У разi вiдсутностi па-ретичних явищ та мовних порушень пiсля по-передньо'1 деструкцп виконували основну де-струкцiю за температури 80 °C упродовж 60 с. Уа пацiенти пiдлягали неврологiчному огляду з ощнюванням симптомiв ХП до та тсля операцп.
Результати
У груш 1 тсля Vim-таламотомп у 9 па-цiентiв iз 10 спостерiгали припинення Л1Д у контралатеральних кшщвках. У одного хворого виражешсть дискiнезiй не змшилася. Припинення тремору констатовано в уах па-цiентiв.
У групi 2 тривалють перiоду мiж Vim-таламотомiями та контрольними оглядами, на яких констатували приеднання до симптомо-комплексу ХП ускладнень леводопа-терапп у виглядi Л1Д, становила вiд 1 до 7 роюв. У всiх пащенпв ше'1 групи виявлено спiльне кль нiчне спостереження: Л1Д манiфестували на шсилатеральному боцi до ранiше виконано'1 Vim-таламотомп, тодi як на контралатераль-ному боцi вони не розвивалися. Лише в одного патента спостер^али рецидив тремору, у решти хворих констатовано стiйкi ефекти вщ-сутностi тремтiння на контралатеральному до операцп бощ.
Обговорення
Такi очевидш антидискiнетичнi ефекти Vim-таламотомiй у наших пащенпв супе-речать сучасним уявленням про анатомо-па-тофiзiологiчнi особливостi Л1Д. Як згадано вище, вважають, що Vim локалiзуеться поза нейрональними колами, яю залучаються у патогенез Л1Д. Отже, керуючись принципами тотчного дiагнозу, можна припустити, що антидискшетичний ефект при виконаннi сте-реотаксичних втручань у проекцп Vim може свщчити про охоплення вогнищем деструкцп сумiжних структур, причетних до патогенезу
Л1Д. На нашу думку, виршальне значения для обгрунтування такого припущення мае вибiр способу обчислення стереотаксичних координат Vim. Наявш способи вiдрiзняються за ана-томiчними орiентирами, вiдносно яких про-водять обчислення координат ядра-мшеш, а у випадку застосування однакових анатомiчних орiентирiв мають мiсце невеликi вiдхилення у значеннях самих координат. Таю особливосп можна пояснити тим, що вивчення пщюркових ядер здiйснювали рiзнi школи функщонально'1 нейрохiрурrii. Для створення стереотаксичних атлаав, якi, звичайно, не е ушверсальни-ми, використовували варiабельнi анатомiчнi препарати. Також рiзнi методики застосовува-ли при визначеннi електрофiзiологiчних меж таламiчних ядер та штерпретаци кшшчно'1 вiдповiдi на високочастотну стимулящю. На-приклад, C. Ohye та ствавт. пропонують лока-лiзувати Vim на 5 мм допереду вщ задньо'1 комь сури, 15 мм латеральтше серединно'1 лши та на рiвнi мiжкомiсуральноi mmi [11], J. Jankovic та спiвавт. — на 4 мм дозаду вщ серединнокомюу-рально'1 точки, 1 мм вище та 13 мм латеральнiше мiжкомiсуральноi лши [5]. Ми застосовували координати, яю запропонував T.Z. Aziz (проф.
Оксфордський Ушверситет): 3 мм дозаду вщ серединнокомюурально'1 точки, 1 мм вище та 13 мм латеральшше мiжкомiсуральноi лши. Мiж цими способами юнуе рiзниця в координатах по передньозаднш вiсi, яка становить 3 мм мiж координатами iз найбiльш «передш-ми» та найбшьш «задшми» значеннями. Координати, яю застосовувались нами, е найбiльш «передшми» i саме при такiй позици електро-да iснуе вiрогiднiсть залучення до вогнища деструкци ядра Vop, яке розташовуеться допереду вщ Vim та отримуе палiдарну аферен-тацiю, причетну до медiацii Л1Д (рис. 2).
Передньoзаднiй розмiр самого Vim становить 3 мм, розмiр за акаальною вiссю — 10 мм, ядро нахилене вперед на 20°. Тривалють i температурю характеристики високочастотно'1 деструкци визначають об'ем апоптозу навколо неiзольованого кiнця електрода. Для створення вогнища деструкци з приблизним дiаметром 3 мм ми виконували коагуляци при температу-рi 80 °С упродовж 60 с електродом дiаметром 2,1 мм. Застосовували електрод iз неiзольова-ним кiнчиком завдовжки 4 мм. У вщповщному масштабi було вщображено проекцiю зони деструкци на фрагмент! стереотаксичного атласу
Рис. 2. Пунктирною лШею видыено сагтальний зр1з вентральног талам1чног дыянки, яка сумщаеться 1з в1дпов1дним фрагментом стереотаксичного атласу Schaltenbrand & Bailey. Быим кольором позначено проекцт траектори електрода, об'ем та конф^урацт вогнища
дестукци: Voa — вентрооральне передне ядро; Vop — вентрооральне задне ядро; Vim.c — вентроiнтермедiальне ядро; Vc.i — вентрокаудальне ядро; Zi — невизначена зона;
Stn — субталамiчне ядро
Schaltenbrand & Bailey, BpaxoByronu KyT TpaeKTo-pii BBegeHHa eneKTpoga BigHocHo nnomHHH Mi«-KoMicypanbHoi nimi. Buxoganu 3 Toro, mo TOHKy $pe3oBoro oTBopy Ta noKani3amro gecrpyKmi o6upanu 3a ym^iKoBaHHMH KoopguHaTaMH, opi-eнтaцiro TpaeKTopii BBa^anu cTaHgapTHoro, BoHa cTaHoBuna 6nu3bKo 60°. TaKa giaroHanbHa TpaeK-Topia eneKTpoga He BHKnronae 3anyneHHa y Bor-Hume gecrpyKmi gBox cyMi^Hux agep Vim/Vop 3a yMoBH 3acTocyBaHHa eneKTpoga i3 Hei3onboBa-hhm mhhhkom 3aBgoB^KH 4 mm (guB. puc. 2).
OT^e, npu gecтpyкцiax, aKi BHKoHyBanu 3a crepeoTaKcHHHHMH KoopguHaTaMH 3 mm go3agy Big cepeguHHoKoMicypanbHoi tohkh, 1 mm Bume Ta 13 mm naTepanbHime Mi^KoMicypanbHoi nimi eneKTpogoM giaMeTpoM 2,1 mm 3 goB^HHoro He-i3onboBaHoro KiHHHKa 4 mm i3 BxigHoi tohkh, po3-TamoByBaHoi Ha 1 cm gonepegy Big KopoHapHoro mBa Ta 3 cm naTepanbHime Big cepeguHHoi nimi, KoHcTaToBaHo nepeKoHnHBi aHTugucKiHeTHHHi e^eKTH y noegHaHHi i3 KomponeM TpeMopy.
Ha Hamy gyMKy, BunagKoBe cnocrepe^eHHa KoM6iHoBaHoro BnnuBy Ha cuMnToMoKoMnneKc TpeMop-^m Mo^e BigHoBHTH iHTepec go Tana-MiHHHx MimeHen npu niKyBaHHi Xn.
CnncoK ^iTepaTypn
1. Ahlskog J.E. Frequency of levodopa-related dyskinesias and motor fluctuations as estimated from the cumulative literature / J.E. Ahlskog, M.D. Muenter // Mov. Disord. — 2001. — Vol. 16. — P. 448-458.
2. Blinded evaluation confirms long-term asymmetric effect of unilateral thalamotomy or subthalamoto-my on tremor in Parkinson's disease / N. Diederick, C.G. Goetz, G.T. Stebbins [et al.] // Neurol. — 1992. — Vol. 42. — P. 1311-1314.
3. Chronic electrical stimulation of the ventralis interme-dius nucleus of the thalamus as a treatment of movement disorders / A.L. Benabid, P. Pollak, D. Gao [et al.] // J. Neurosurg. — 1996. — Vol. 84. — P. 203-214.
4. Deep brain stimulation and thalamotomy for tremor compared / R.R. Tasker, M. Munz, F.S. Junn [et al.] // Acta Neurochir. — 1993. — Vol. 68 (suppl.). — P. 49-53.
5. Jankovic J. Outcome after stereotactic for parkinsonian, essential and other types of tremor / J. Jankovic, F. Cardoso, R.G. Grossman // Neurosurg. — 1995. — Vol. 37. — P. 680-687.
6. L-dopa-indused dyskinesia and stereotactic surgery for Parkinson's disease / J. Guridi, J.A. Obeso, M.C. Rodriguez-Oroz [et al.] // Neurosurg. — 2008. — Vol. 62(2). — P. 311-323.
7. Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease / S.H. Fox,
Можливо, необхщно повернутися до ш-траоперацшного мшроелектродного запису специфiчноi активносп ядер таламуса (вщ якого бшьшють нейрохiрургiв вщмовилися, враховуючи шформатившсть макростимуля-цп щодо контролю тремору, капсулярних та сенсорних феномешв) для точшшо'1' ix дифе-ренщацп.
Висновки
Наявшсть антидискшетичного ефекту при виконанн Vim-таламотомп патентам i3 ХП може свщчити про залучення у вогнище де-струкцп сумiжного Vop.
Розташування вогнища деструкцп у двох сумiжниx ядрах Vim/Vop можливе при лока-лiзацii стереотаксично'1' мiшенi на 3 мм дозаду вщ серединнокомюурально'1' точки та/або за умови дiагональноi траекторп електрода iз не-iзольованим кiнчиком завдовжки 4 мм.
З огляду на позитивний ефект на симптомо-комплекс тремор-Л1Д, МтАУор-таламотом^ можна запропонувати як операшю вибору па-цiентам iз вiдповiдним фенотипом ХП.
R. Katzenschlager, S.Y Lim [et al.] // Mov. Disord. — 2011. — Vol. 26, suppl. 3. — P. S2-S41.
8. Multicentre European study of thalamic stimulation in parkinsonian and essential tremor / P. Limousin, J.D. Speelman, F. Gielen, M. Janssens // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1999. — Vol. 66. — P. 289-296.
9. Narabayashi H. Levodopa-induced dyskinesia and thalamotomy / H. Narabayashi, F. Yokochi, Y. Naka-jima // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1984. — Vol. 47. — P. 831-839.
10. Ohye C. Physiologically defined VIM nucleus. Its special reference to the control of tremor / C. Ohye, T. Maeda, H. Narabayashi // Appl. Neurophysiol. — 1976-1977. — Vol. 39. — P. 285-295.
11. Ohye C. Vim thalamotomy for the treatment of various kinds of tremor / C. Ohye, T. Hirai, M. Miyazaki // Appl. Neurophysiol. — 1982. — Vol. 45. — P. 275-280.
12. Page R.D. Thalamotomy for the alleviation of levodo-pa-induced dyskinesia: Experimental studies in the 1-methyl-4phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine-treated parkinsonian monkey / R.D. Page, M.A. Sambrook, A.R. Crossman // Neuroscience. — 1993. — Vol. 55. — P. 147-165.
13. Pathophysiology of levodopa-induced dyskinesias in Parkinson's disease: Problems with the current model / J.A. Obeso, M.C. Rodriguez-Oroz, M. Rodriguez [et al.] // Ann. Neurol. — 2000. — Vol. 47 (suppl. 1). — P. S22-S34.
14. Quality of life in early Parkinson's disease: impact of dyskinesias and motor fluctuations / C. Marras,
A. Lang, M. Krahn [et al.] // Mov. Disord. — 2004. — Vol. 19. — P. 22-28. 15. Quality of life in Parkinson's disease patients with motor fluctuations and dyskinesias in five European countries / M.C. Hechtner, T. Vogt, Y. Zöllner [et al.] // Parkinson-
ism Relat. Disord. — 2014. — Vol. 20. — P. 969-974.
16. Tremor cells in the human thalamus: Differences among neurological disorders / J. Brodkey, R.R. Task-er, C. Hamani [et al.] // J. Neurosurg. — 2004. — Vol. 101. — P. 43-47.
References
1. Ahlskog JE, Muenter MD. Frequency of levodo-pa-related dyskinesias and motor fluctuations as estimated from the cumulative literature. Mov. Disord. 2001;16:448-58. doi: 10.1002/mds.1090
2. Diederick N, Goetz CG, Stebbins GT et al. Blinded evaluation confirms long-term asymmetric effect of unilateral thalamotomy or subthalamotomy on tremor in Parkinson's disease. Neurol. 1992;42:1311-14.
3. Benabid AL, Pollak P, Gao D et al. Chronic electrical stimulation of the ventralis intermedius nucleus of the thalamus as a treatment of movement disorders. J. Neurosurg. 1996;84:203-14.
4. Tasker RR, Munz M, Junn FS et al. Deep brain stimulation and thalamotomy for tremor compared. Acta Neurochir. 1993;68 [Suppl.]:49-53.
5. Jankovic J, Cardoso F, Grossman RG: Outcome after stereotactic for parkinsonian, essential and other types of tremor. Neurosurg. 1995;37:680-7
6. Guridi J, Obeso JA, Rodriguez-Oroz MC, Lozano AA, Manrique M. L-dopa-indused dyskinesia and stereo-tactic surgery for Parkinson's disease. Neurosurg. 2008 Feb;62(2):311-23; discussion 323-5. doi: 10.1227/01. neu.0000315998.58022.55.
7. Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY et al. Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease. Mov. Disord. 2011;26, Suppl. 3:S2-S41. doi: 10.1002/mds.23829.
8. Limousin P, Speelman JD, Gielen F, Janssens M. Multicentre European study of thalamic stimulation in par-
kinsonian and essential tremor. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999;66:289-96.
9. Narabayashi H, Yokochi F, Nakajima Y. Levodopa-in-duced dyskinesia and thalamotomy. J. Neurol. Neuro-surg. Psychiatry. 1984;47:831-9.
10. Ohye C, Maeda T, Narabayashi H. Physiologically defined VIM nucleus. Its special reference to the control of tremor. Appl. Neurophysiol. 1976-1977;39:285-95.
11. Ohye C, Hirai T, Miyazaki M. Vim thalamotomy for the treatment of various kinds of tremor. Appl. Neuro-physiol.1982;45:275-80.
12. Page RD, Sambrook MA, Crossman AR. Thalamotomy for the alleviation of levodopa-induced dyskinesia: Experimental studies in the 1-methyl-4phe-nyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine-treated parkinsonian monkey. Neuroscience. 1993;55:147-65.
13. Obeso JA, Rodriguez-Oroz MC, Rodriguez M, De-Long MR, Olanow CW. Pathophysiology of levodo-pa-induced dyskinesias in Parkinson's disease: Problems with the current model. Ann. Neurol. 2000;47 [Suppl. 1]:S22-S34. doi: 10.1111/dmcn.12420.
14. Marras C, Lang A, Krahn M, Tomlinson G, Naglie G. Quality of life in early Parkinson's disease: impact of dyskinesias and motor fluctuations. Mov. Disord. 2004;19:22-8.
15. Hechtner MC, Vogt T, Zöllner Y et al. Quality of life in Parkinson's disease patients with motor fluctuations and dyskinesias in five European countries. Parkinsonism Relat. Disord. 2014;20:969-74. doi: 10.1016/j. Parkreldis
16. Brodkey J, Tasker RR, Hamani C et al. Tremor cells in the human thalamus: Differences among neurological disorders. J. Neurosurg. 2004;101:43-7.
^ПОСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ОТВЕТА СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ ВЕНТРОИНТЕРМЕДИАЛЬНОЙ ТАЛАМОТОМИИ С АНАТОМО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
В.И. ЦЫМБАЛЮК, А.А. ПОПОВ
ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — исследовать особенности клинического ответа при хирургическом лечении болезни Паркинсона (БП) с леводопа-индуцированными дискинезиями (ЛИД) деструктивными стереотаксическими вмешательствами в проекции вентроинтермедиального ядра таламуса (Vim).
Материалы и методы. Мы наблюдали 10 пациентов с ХП, которым выполнили вентроин-термедиальную таламотомию (Vim-таламотомию) по поводу резистентного тремора, сочетающегося с начальными ЛИД (группа 1). В исследование также включили 8 пациентов, у которых констатировано развитие ЛИД при катамнестическом наблюдении после Vim-таламотомии, выполненной ранее по поводу дрожания (группа 2).
Результаты. В группе 1 после Vim-таламотомии у 9 пациентов наблюдали прекращение ЛИД в контралатеральных конечностях. У всех пациентов группы 2 выявлено общее клиническое наблюдение: ЛИД манифестировали на ипсилатеральной стороне к ранее выполненной Vim-таламотомии, тогда как на контралатеральной стороне они не развивались. Такие очевидные антидискинетические эффекты наших Vim-таламотомий противоречат современным представлениям об анатомо-патофизиологических особенностях ЛИД.
Выводы. Наличие антидискинетического эффекта при выполнении Vim-таламотомии пациентам с ХП может свидетельствовать о вовлечении в очаг деструкции соседнего заднего вентроорального ядра таламуса (Vop). Расположение очага деструкции в двух смежных ядрах Vim/Vop возможна при локализации стереотаксической мишени на 3 мм кзади от серединно-комисуральной точки и/или при диагональной траектории электрода с неизолированным кончиком длиной 4 мм. Учитывая положительный эффект при симптомокомплексе тремор-ЛИД, Vim/VOp-таламотомию можно рекомендовать как операцию выбора пациентам с соответствующим фенотипом ХП.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, леводопа-индуцированные дискинезии, таламотомия.
COMPARISON OF THE CLINICAL RESPONSE OF STEREOTACTIC VENTROINTERMEDIAL THALAMOTOMY WITH ANATOMICAL AND PATHOPHYSIOLOGICAL
FEATURES OF PARKINSON'S DISEASE
V.I. TSYMBALIUK, AO. POPOV
The SI Romodanov Neurosurgery Institute NAMS of Ukraine, Kyiv
Objective — to investigate the clinical response in the surgical treatment of Parkinson's disease (PD) with levodopa-induced dyskinesias (LID) by stereotactic ablations in the nucleus ventrointer-medialis of thalamus (Vim).
Materials and methods. We observed 10 PD patients that underwent ventrointermedial thalam-otomy (Vim-thalamotomy) for a resistant tremor combined with the initial LID (Group 1). The study also included 8 patients, with LID development in follow-up after Vim-thalamotomy, previously performed for tremor (Group 2).
Results. In group 1 after Vim-thalamotomy, 9 out of 10 patients had an LID control in the contralateral limbs. A similar clinical observation was found in all 8 patients in group 2: while LID manifested on the ipsilateral side of the previously performed Vim-thalamotomy, they did not develop on the contralateral side. Such apparent antidyskinetic effects of our Vim-thalamotomy contradict contemporary knowledge about the anatomical and pathophysiological features of LID.
Conclusions. The presence of antidyskinetic effect of Vim-thalamotomy in patients with PD may indicate involvement in the lesion site of the adjacent nucleus ventrooralis posterior (Vop). The localization of the ablation in the two adjacent Vim/Vop nuclei is possible by localization of the stereotactic target, corresponding to the coordinates of 3 mm behind the midcommissural point and/or with the diagonal trajectory of the electrode with an uninsulated tip of 4 mm in length. Taking into account the positive effect on the tremor-LID symptom complex, Vim/Vop-thalamotomy can be proposed as an operation of choice for patients with an appropriate phenotype of PD.
Key words: Parkinson's disease, levodopa-induced dyskinesia, thalamotomy.
