CC BY
10экспериментальная и клиническая урология № 3 2017 www.ecuro.ru
Динамика клинического течения камней проксимального отоела мочеточника и эффективность силодозина как камнеизгоняющей терапии после дистанционной ударно-волновой литотрипсии
И.И. Белоусов1, Яссине Акеф Мааруф1,2, М.И. Коган1
1 Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону. Российская Федерация
2 NMC Specialty Hospital. Дубаи, Объединенные Арабские Эмираты
Сведения об авторах:
Белоусов И. И. - д.м.н., доцент, профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии андрологии ФПК и ППС Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации; e-mail: belrost_dept@mail.ru
Belousov I.I. - Dr. Sc., professor of Department of Urology and Human Reproductive Health with the Course of Pediatric urology-andrology of Faculty of Advanced Training and Staff Retraining. Rostov State Medical University; e-mail: belrost_dept@mail.ru
Яссине А.М. - аспирант кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии андрологии ФПК и ППС Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации. Врач-уролог медицинского центра "NMC Specialty Hospital". Дубаи, Объединенные Арабские Эмираты
Yassine A.M. - graduate student of Department of Urology and Human Reproductive Health with the Course of Pediatric urology-andrology of Faculty of Advanced Training and Staff Retraining. Rostov State Medical University. Doctor-urologist of the medical center "NMC Specialty Hospital". Dubai, United Arab Emirates
Коган М.И. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации. Заслуженный деятель науки РФ
Kogan M. I. - Dr. Sc., professor, head of Department of Urology and Human Reproductive Health with the Course of Pediatric urology-andrology of Faculty of Advanced Training and Staff Retraining. Rostov State Medical University
Результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что альфа-блокаторы (АБ) способствуют облегчению самостоятельного отхождения камней мочеточника размером более 5 мм независимо от их локализации [1-4]. В то же время считается, что почти все мелкие камни мочеточника (менее 5 мм) могут легко отходить самостоятельно без медикаментозной поддержки и именно в этой группе больных польза от применения АБ сомнительна или минимальна [5]. В нескольких систематических обзорах и метаанали-зах, в том числе Т. Campshroer и соавт. и }.М. HoПmgswotth и соавт. было установлено, что шанс отхож-дения камней при лечении АБ повышается на 48 - 54% по сравнению с контролем [6,7].
Вместе с тем хорошо известно крупное рандомизированное контролируемое методологически строгое по дизайну исследование, выполненное
в Великобритании R. Рккай и соавт. на 1136 пациентах, поставившее под сомнение концепцию камнеиз-гоняющей лекарственной терапии с помощью АБ [8]. Однако последовавший за этим метаанализ указал на причины расхождения результатов и, опираясь на результаты 55 хорошо спланированных исследований, подтвердил, что АБ, конечно, помогают не всем пациентам, но они эффективны для лечения больных с камнями размером более 5 мм [7].
По данным нескольких мета-анализов весьма важная роль придается применению АБ и после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) с целью ускорения самостоятельного отхожде-ния камней и снижения необходимости в анальгети-ках [9-11]. Практически все селективные АБ были изучены с целью литокинетической терапии после ДУВЛ [12,13], но большинство исследований все же было проведено с тамсулозином [2,14,15]. При этом речь шла о применении АБ непосредственно сразу
после ДУВЛ. Кроме того, в большей части исследований анализировались исключительно результаты терапии камней дистального отдела мочеточника [11,16,17].
Вместе с тем клиническая практика показала, что ДУВЛ наиболее целесообразна при камнях проксимального отдела мочеточника [18-20]. Поэтому важно определить значимость терапии АБ после ДУВЛ именно при такой локализации камней. Более того, остается неопределенной целесообразность использования АБ при клинически «скрытных» остаточных камнях мочеточника после ДУВЛ. Не установлена и эффективность суперселективного АБ силодозина с целью литокине-тической терапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ДУВЛ выполнена 34 пациентам с рентген-позитивными камнями проксимального отдела мочеточника. Лечение проведено в урологическом отделении NMC Spe-
камни мочеточника 59
экспериментальная и клиническая урология № 33 201 7 www.ecuro.ru
cialty Hospital (Дубай, Объединенные Арабские Эмираты) при помощи урологической системы Modu-laris (Siemens), функционирующей на электромагнитном принципе генерации ударных волн. Для локализации конкрементов использовали как рентгеновскую (SIREMOBIL Iso C, Siemens), так и ультразвуковую (G20, Siemens) системы визуализации. Применяли от одного до трех сеансов ДУВЛ с последующим наблюдением за пациентом. Окончательную оценку эффективности ДУВЛ осуществляли через 90 дней. Мультиспираль-ную компьютерную томографию (МСКТ) органов мочевой системы в нативном режиме производили в каждом случае для определения уровня калькулезной обструкции, размера и плотности камня перед ДУВЛ и через три месяца после ее проведения.
По результатам последнего МСКТ 19 пациентам была проведена медикаментозная терапия Силодозином в дозе 8 мг 1 раз в сутки ежедневно утром на протяжении 14 суток.
Клиническая характеристика пациентов и камней представлена в таблице 1.
Статистический анализ результатов исследований проведен непараметрическими методами с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft 10). Распределение показателей представлено в виде медианы (Ме), первого (LQ) и третьего (UQ) квартилей, указаны минимальные и максимальные параметры величин (в тексте представлено как Ме [LQ; UQ], мин - макс). Статистическую значимость различий признаков между двумя зависимыми переменными определяли W-тестом Вилкоксона, между
независимыми переменными оценивали с помощью ^теста Манна-Уитни. Корреляционные связи признаков рассчитывали методом ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Самостоятельное отхождение камней из проксимального отдела мочеточника после ДУВЛ произошло у 15 (44,1%) пациентов в течение 12,0 [7,5; 16,0] дней. Эти пациенты от тех, что вошли в исследование, отличались более молодым возрастом (34 против 38 лет), более высокой частотой рецидивов мочекаменной болезни (МКБ) (46,7 против 42,1%) и более высокой долей среди них «камневыделителей» (40,0 против 21,1%), меньшей В
Таблица 1. Характеристика пациентов и камней
Параметры Все пациенты (n -34) Пациенты с самостоятельным отхождением камней (n -15) Пациенты с Пациенты с отхож- Пациенты без отсутствием дением резидуаль- эффекта после эффекта от ДУВЛ ных камней на фонеприема Силодо-(п -19) Силодозина (п -13) зина (п -6)
Пол (мужчины / женщины) 79,4% / 20,6% 73,3% / 26,7% 84,2% / 15,8% 92,3% / 7,7% 66,7% / 33,3%
Возраст, лет 36,5 [28,0; 45,0] 24 - 52 34,0 [27,0; 47,0] 24 - 49 38,0 [28,0; 45,0] 28 - 52 38,0 [34,0; 42,0] 28 - 52 35,0 [28,0; 46,0] 28 - 47
Камень справа / слева 47,1% / 52,9% 26,7% / 73,3% 63,2% / 36,8% 69,2% / 30,8% 50,0% / 50,0%
Частота рецидива МКБ 44,1% 46,7% 42,1% 46,2% 33,3%
Частота «камневыделителей» 29,4% 40,0% 21,1% 30,8% 0%
Длительность текущего 21,0 [15,0; 30,0] 21,0 [16,0; 30,0] 21,0 [10,0; 30,0] 21,0 [10,0; 30,0] 24,5 [15,0; 28,0]
эпизода МКБ до ДУВЛ, дни 5 - 120 5 - 120 5 - 90 5 - 90 7 - 30
Частота дилятации ВМП 82,4% 80,0% 84,2% 92,3% 66,7%
Частота хронической ИМП 26,5% 13,3% 36,8% 38,5% 33,3%
Частота боли до ДУВЛ 85,3% 100,0% 73,7% 69,2% 83,3%
Боль: постоянная / периодическая до ДУВЛ 27,6% / 72,4% 13,3% / 86,7% 31,6% / 68,4% 55,5% / 44,5% 20,0% / 80,0%
Интенсивность боли по ВАШ до ДУВЛ, баллы 4,0 [3,0; 6,0] 1 - 8 4,0 [3,0; 5,0] 2 - 8 5,0 [4,0; 6,0] 1 - 8 6,0 [5,0; 7,0] 3 - 8 4,0 [3,0; 4,0] 1 - 6
Размер камня до ДУВЛ, мм 12,0 [10,0; 16,0] 7 - 24 11,0 [9,5; 13,0] 7 - 22 14,0 [11,0; 18,0] 8 - 24 11,0 [11,0; 17,0] 8 - 24 17,0 [14,0; 19,0] 10 - 23
Размер камня менее 10 мм 8,0 [8,0; 10,0] 8 - 10 7,5 [7,3; 7,8] 7 - 8 8,0 [8,0; 8,0] 8 - 8 8,0 [8,0; 8,0] 8 - 8 -
Частота камней менее 10 мм 14,7% 13,3% 5,2% 7,7% 0%
Размер камня от 10 до 15 мм 11,0 [10,0; 13,0] 11,0 [10,0; 13,0] 11,0 [11,0; 11,0] 11,0 [11,0; 11,0] 12,0 [11,0; 13,0]
7 - 15 7 - 15 10 - 14 10 - 14 10 - 14
Частота камней от 10 до 15 мм 55,9% 80,0% 47,4% 53,8% 33,3%
Размер камня более 15 мм 18,5 [17,0; 22,0] 16 - 24 22,0 [22,0; 22,0] 22 - 22 18,0 [17,0; 22,0] 16 - 24 18,0 [17,0; 22,0] 16 - 24 18,5 [17,5; 20,0] 16 - 23
Частота камней более 15 мм 29,4% 6,7% 47,4% 38,5% 66,7%
Плотность камня до ДУВЛ, Ед Ни 790,0 [460,0; 1000,0] 3241 - 1520 980,0 [798,0; 1158,0] 558 - 1687 1146,0 [896,0; 1270,0] 629 - 1520 1008,0 [896,0; 1150,0] 682 - 1380 1275,0 [1180,0;1420,0] 629,0 - 1520
Примечание: ВМП - верхние мочевые пути, ИМП - инфекция мочевых путей, ЕД Ни - единицы Хаунсфилда
экспериментальная и клиническая урология № 3 2017 www.ecuro.ru
частотой инфекции мочеполовых путей (ИМП) (13,3 против 36,8%), но более высокой частотой почечных колик (100,0 против 73,7%). Камни в этой подгруппе пациентов отличались от камней исходной группы меньшими размерами малых (<10 мм) камней (7,5 [7,3; 7,8] против 8,0 [8,0; 10,0] мм), более низкой частотой камней >15 мм (6,7 против 29,4%), но в то же время камни имели большую плотность в сравнении с медианой исходной плотности (980,0 [798,0; 1158,0] против 790,0 [460,0; 1000,0] ед. Ни). Все межгрупповые различия до-стовер-ны (р<0,05).
К концу третьего месяца наблюдения после ДУВЛ судьба камней у 19 больных оставалась неизвестной, не было замечено отхож-дения камней, не было повторов почечной колики, хотя время от времени 47,4% пациентов испытывали поясничные боли. Контрольные МСКТ у всех 19 больных обнаружили "скрытые", т.е. резидуальные камни мочеточника.
Пациенты с неотошедшими камнями в течение трех месяцев после ДУВЛ достоверно отличались от пациентов с отошедшими кам-
нями большим возрастом (38,0 [28,0; 45,0] против 34,0 [27,0; 47,0] лет), преимущественно правосторонней локализацией камней (63,2 против 26,7%), вдвое меньшей долей "камневыдели-телей" (21,1 против 40,0%), большей частотой ИМП (36,8 против 13,3%), большей интенсивностью боли (5,0 [4,0; 6,0] против 4,0 [3,0; 5,0] баллов), достоверно большими размерами камня (14,0 [11,0; 18,0] против 11,0 [9,5; 13,0] мм), в том числе более высокой частотой камней > 15 мм (47,4 против 6,7%) и большей плотностью камня (1146,0 [896,0; 1270,0] против 980,0 [798,0; 1158,0] ед. Ни).
Применение силодозина у 19 больных привело к отхождению камней в течение 8,0 [6,0; 11,0] дней у 13 (68,4%) больных. Среди этих больных доминировали мужчины, имеющие в 92,3% случаев выраженную дилятацию верхних мочевых путей (ВМП), более частую ИМП, чем в исходной группе и испытавшие наиболее высокий уровень боли до ДУВЛ.
Характеристика камней через 3 месяца после ДУВЛ, отошедших и неотошедших на фоне терапии сило-дозином, представлена в таблице 2.
Исходные медианы размеров камней в двух подгруппах достоверно не различаются, хотя не-отошедшие камни крупнее отошедших. Рразмеры камней в 2-х подгруппах через 3 месяца после ДУВЛ различаются достоверно (р=0,006). Имеются и статистически значимые различия в плотности камней как до ДУВЛ, так и через три месяца после неё. Таким образом, камни, отошедшие после терапии АБ, имеют значительно меньшие размеры и меньшую плотность, чем камни не-отошедшие.
Нами установлено, что пациенты с отошедшими камнями после ДУВЛ и АБ и сами камни имеют достоверные сильные и очень сильные коррелятивные связи по следующим параметрам:
1. Возраст пациента - количество дней до отхождения камня после терапии АБ (г = - 0,585);
2. Длительность заболевания МКБ до ДУВЛ - количество эпизодов МКБ (г = 0,864);
3. Длительность заболевания МКБ до ДУВЛ - частота камней размером > 15 мм (г = 0,700);
4. Длительность заболевания
Параметры Пациенты с отсутствием эффекта от ДУВЛ (п -19) Пациенты с отхож-дением рези дуальных камней на фоне Силодозина (п -13) Пациенты без эффекта после приема Силодозина (п-6) и-критерий W-критерий W-критерий W-критерий Манна- Вилкоксона, Вилкоксона, Вилкоксона, Уитни, р р р р
Подгруппы 1 2 3 1-2 / 1-3 / 2 - 3 1 2 3
Возраст, лет 38,0 [28,0; 45,0] 28 - 52 38,0 [34,0; 42,0] 28 - 52 35,0 [28,0; 46,0] 28 - 47 0,91 / 0,88 / 0,83 - - -
Длительность текущего эпизода МКБ до ДУВЛ, дни 21,0 [10,0; 30,0] 5 - 90 21,0 [10,0; 30,0] 5 - 90 24,5 [15,0; 28,0] 7 - 30 0,97 / 0,98 / 0,97 - - -
Интенсивность боли по ВАШ до ДУВЛ, баллы 5,0 [4,0; 6,0] 1 - 8 6,0 [5,0; 7,0] 3 - 8 4,0 [3,0; 4,0] 1 - 6 0,40 / 0,22 / 0,04 - - -
Размер камня до ДУВЛ, мм 14,0 [11,0; 18,0] 8 - 24 11,0 [11,0; 17,0] 8 - 24 17,0 [14,0; 19,0] 10 - 23 0,65 / 0,48 / 0,32 - - -
Размер камня менее 10 мм 8,0 [8,0; 8,0] 8 - 8 8,0 [8,0; 8,0] 8 - 8 - - - - -
Размер камня от 10 до 15 мм 11,0 [11,0; 11,0] 10 - 14 11,0 [11,0; 11,0] 10 - 14 12,0 [11,0; 13,0] 10 - 14 1,00 / 1,00 / 1,00 - - -
Размер камня более 15 мм 18,0 [17,0; 22,0] 16 - 24 18,0 [17,0; 22,0] 16 - 24 18,5 [17,5; 20,0] 16 - 23 1,00 / 1,00 / 1,00 - - -
Размер камня через 3 месяца после ДУВЛ 7,0 [6,0; 13,0] 4 - 16 6,0 [6,0; 7,0] 4 - 8 14,5 [11,5; 16,0] 10 - 16 0,21 / 0,08 / 0,01 0,00 0,02 0,11
Плотность камня до ДУВЛ, Ед Ни 1146,0 [896,0; 1270,0] 629 - 1520 1008 [896; 1150] 682 - 1380 1275 [1180; 1420] 629 - 1520 0,40 / 0,18 / 0,05 - - -
Плотность камня через 3 месяца после ДУВЛ 790,0 [460,0; 1000,0] 324 - 1520 500,0 [460,0; 830,0] 324 -900 1115,0 [1000,0; 1300,0] 480 - 1520 0,24 / 0,04 / 0,01 0,00 0,00 0,04
Таблица 2. Характеристика камней через 3 месяца после ДУВЛ, отошедших и неотошедших на фоне терапии силодозином
экспериментальная и клиническая урология № 3 201 7 www.ecuro.ru
МКБ до ДУВЛ - размер камня через три месяца после ДУВЛ (г = - 0,661);
5. Количество эпизодов МКБ до ДУВЛ - размер камня через три месяца после ДУВЛ (г = - 0,505);
6. Длительность течения текущего эпизода МКБ до ДУВЛ - сила боли (г = - 0,920);
7. Длительность течения текущего эпизода МКБ до ДУВЛ - плотность камня до ДУВЛ (г = - 0,617);
8. Размер камня до ДУВЛ - размер камня после ДУВЛ (г = 0,864);
9. Размер камня до ДУВЛ - количество дней лечения АБ с отхож-дением камня (г = 0,925);
10. Плотность камня до ДУВЛ -размер и плотность камня через 3 месяца после ДУВЛ (г = 0,767 и 0,572 соответственно).
Среди пациентов с камнями, не отошедших после терапии АБ, обнаруживаются статистически значимые очень сильные и высокие позитивные коррелятивные связи:
1. Длительность заболевания МКБ до ДУВЛ - количество эпизодов МКБ до ДУВЛ (г = 0,853);
2. Сила боли до ДУВЛ - размер камня до ДУВЛ (г = 0,975);
3. Плотность камня до ДУВЛ -плотность камня через 3 месяца после ДУВЛ (г = 0,829).
ОБСУЖДЕНИЕ
Важнейший результат настоящего исследования заключается в том, что использование экспульсив-ной терапии с силодозином при "скрытных" резидуальных камнях через три месяца после ДУВЛ камней проксимального отдела мочеточника способствует спонтанному, т.е. без инвазии, отхождению их у 68,4% больных в течение 14 дней терапии. Таким образом, можно с уверенностью предположить, что 3-х месячное пребывание камней в мочеточнике у большинства больных не сопровождается развитием обструкции в зоне камня. Конечно, следует обратить внимание на то, что ДУВЛ привела к уменьшению размеров и плотности камней. При
этом все камни из проксимального отдела мигрировали в средний (23,1%) и дистальный (76,9%) отделы мочеточника. Так или иначе, но инвазивное лечение в виде уре-тероскопии было применено только в случаях, когда экспульсивная терапия не дала эффекта.
Наши данные по эффективности экспульсивной терапии АБ подтверждают результаты исследования Fuгyk и соавт., доказавших, что именно у больных с размерами камней 5-10 мм имеется целесообразность использования АБ [21]. При этом мы полагаем, что неото-шедшие камни размерами 14,5 [11,5; 16,0] мм следовало бы изначально подвергать уретероскопии без использования экспульсивной терапии. Что касается выбора АБ для такой терапии, то подавляющее большинство исследований были проведены с тамсулозином [22-24], с использованием силодозина имеются лишь единичные работы [25-27], показавшие более высокую частоту отхождения камней мочеточника по сравнению с плацебо.
Как известно, эффекты АБ при экспульсивной терапии связаны с расслаблением гладких мышц мочеточника в результате соединения АБ с а-адренергическими рецепторами в области камня. Хотя указанные рецепторы в основном сконцентрированы в дистальном отделе мочеточника [28], рядом других исследователей показано, что они присутствуют по всей длине мочеточника [29,30].
Итак, использованный в нашем исследовании силодозин, оказывая свое действие по всей протяженности мочеточника, может быть применен и при камнях среднего отдела мочеточника. Таким образом, наше исследование показывает, что при клинически "скрытных" резидуаль-ных камнях мочеточника после ДУВЛ немедленное применение уре-тероскопии может оказаться чрезмерной реакцией, так как попытка применения АБ в значительной части случаев при камнях 5-10 мм приведет к спонтанному отхожде-
нию камня и позволит избежать хирургического удаления и связанных с ним рисков.
Наши данные по использованию ДУВЛ при камнях проксимального отдела мочеточника позволяют предположить, что факторы, связанные с состоянием пациента, могут влиять на эффекты ДУВЛ и ли-токинетической терапии. Так, чем старше возраст пациента, тем быстрее происходит спонтанное от-хождение камней после старта терапии АБ. Чем длительнее страдает пациент МКБ до применения ДУВЛ и чем больше у него было эпизодов почечных колик, тем меньше у него размер камня через три месяца после ДУВЛ. Чем длительнее текущий эпизод камня мочеточника, тем слабее боль. В то же время сила боли прямо коррелирует с размером камня. Прямая корреляция имеется между исходными размерами камней и размером камня после ДУВЛ, а также со сроками отхождения камня при терапии АБ.
Кроме того, на наш взгляд, могут иметь значения для результатов ДУВЛ и терапии АБ такие факторы, как пол, этническое происхождение пациента, его интересы и предпочтения в отношении оценки рисков задержки камня в мочеточнике после ДУВЛ в сравнении с неотложной уретероскопией, прямыми и косвенными затратами на повторную визуализацию, но эти вопросы остаются без ответа в нашем исследовании и требуют крупных проспективных исследований.
Вместе с тем, результаты нашего исследования не соответствуют рекомендациям Европейской урологической ассоциации, указывающим что для камней проксимального отдела мочеточника оптимальным выбором и первой линией лечения является ДУВЛ, но в то же время подтверждают практические советы этой организации о необходимости повторной визуализации для контроля положения камня в мочеточнике и оценки гидронефроза после ДУВЛ. В
экспериментальная и клиническая урология № 3 201 7 www.ecuro.ru
ВЫВОДЫ
1. Самостоятельное отхожде-ние камней после ДУВЛ при их локализации в проксимальном отделе мочеточника происходит в ближайшие 12 дней у менее, чем у половины больных при размерах камня 11,0 мм;
2. ДУВЛ во всех случаях приводит к уменьшению размеров и
плотности камней, однако большая их часть остается в мочеточнике на протяжении трех месяцев, мигрируя в его средний и дистальный отделы;
3. Имеются обширные статистически значимые коррелятивные связи статуса пациента (возраст, пол и др.), клинического течения МКБ, характеристик камня проксимального отдела мочеточника с эф-
фективностью ДУВЛ и терапией АБ в отдаленном периоде после лито-трипсии;
4. При наличии в отдаленном периоде после ДУВЛ проксимального резидуального уретеролитиаза медикаментозная терапия силодо-зином эффективна при их размерах исключительно не больше 8 мм и локализации в среднем и дисталь-ном отделах мочеточника. □
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, уретеролитиаз, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, альфаблока-торы, литокинетическая терапия.
Key words: urolithiasis, ureterolithiasis, remote shock wave lithotripsy, alpha blockers, lithokinetic therapy.
Резюме:
Введение: Существующими клиническими рекомендациями Российского общества урологов, а также Европейской и Американской урологическими ассоциациями определено, что проводимая камнеизгоняющая терапия с использованием альфа-блока-торов во время или непосредственно после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) уретеролитиаза способствует достоверному повышению уровня спонтанной элиминации конкремента в сравнении с монотерапией ДУВЛ. В то же время остается нерегла-ментированным ведение больных, перенесших ДУВЛ, у которых не зафиксировано отхождения камней в отдаленном периоде, не имеющих или имеющих минимальные клинические симптомы.
Материалы и методы. Исследовано 34 пациента с проксимальным уретеролитиазом, перенесших ДУВЛ. Окончательная оценка эффективности литотрипсии проведена через 90 дней после завершения лечения. Пациенты разделены на группы по эффективности ДУВЛ. При наличии резидуальных камней больные дополнительно принимали альфа-блокатор силодозин в терапевтической дозировке на протяжении двух недель. Статистический анализ проведен непараметрическими методами с использованием пакета прикладных программ Statistica 10 (StatSoft Inc).
Результаты. Применение ДУВЛ при проксимальном уретеро-литиазе способствовало элиминации конкрементов только у 44,1% пациентов в течение ближайших 12 дней. При этом все проксимальные резидуальные камни были подвержены миграции в средний (23,1%) и дистальный (76,9%) отделы мочеточника. При этом во всех случаях достигнуто уменьшение размеров и плотности конкрементов. У остальных пациентов дополнение ДУВЛ экс-пульсивной терапией силодозином через 3 месяца после основного лечения позволило достичь спонтанного отхождения камней в 68,4% наблюдений. Литокинетическая терапия силодо-зином в отдаленном периоде после ДУВЛ проксимального урете-ролитиаза была эффективна при размерах резидуальных камней не больше 8 мм и при их локализации в среднем и дистальном отделах мочеточника.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Summary:
The dynamics of urinary stone disease of the proximal ureter and the effectiveness of silodosin for treatment of urolithiasis after extracorporeal shock wave lithotripsy I.I. Belousov, Yassine Akef Maaruf, M.I. Kogan
Introduction. According to the clinical recommendations of the Russian society of urologists and of the European and American urological associations, it was determined that the therapy aimed at removal of urinary stones combined with application of alpha-blockers during or immediately after extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) promotes the significant increase of the level of spontaneous concrement elimination, compared to ESWL monotherapy in patients with urolithiasis. Meanwhile, there are still no regulations for treating patients, who received ESWL and did not have discharge of stones afterwards but did not have any clinical symptoms or had minor ones.
Materials and methods. The study included 34 patients with proximal ureteral urolithiasis, who received ESWL. The final valuation of the effectiveness of lithotripsy was conducted 90 days after the termination of treatment. The patients were divided into groups with relation to the effectiveness of ESWL. Those patients who had residual stones, additionally received silodosin (an alpha-blocker) during two weeks at therapeutic dose. Statistical analysis was performed with Stasistica 10 software pack (StatSoft Inc) using nonparametric methods.
Results. Application of ESWL for treating patients with proximal ureteral urolithiasis promoted concrement elimination only in 44.1% of patients during the first 12 days. At the same time, all proximal stones migrated to the middle (23.1%) and distal (76.9%) parts of the ureter. In all cases we managed to result in the decrease of the size and density of the concrements. In other patients, who received silodosin expulsive therapy 3 months after ESWL, it was possible to achieve spontaneous discharge of stones in 86.4% of observations. Lithokinetic therapy consisting of silodosin administration was effective in the long term for treating patients, who underwent ESWL of proximal ureteral urolithiasis, if the sizes of residual stones were less than 8 mm and if they were localized in the middle and distal parts of the ureter.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
экспериментальная и клиническая урология № 3 201 7 www.ecuro.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Seitz C, Liatsikos E, Porpiglia F, Tiselius HG, Zwergel U. Medical therapy to facilitate the passage of stones: what is the evidence? Eur Urol 2009;56(3):455-71. doi: 10.1016/j.eururo.2009.06.012
2. McClinton S, Starr K, Thomas R, McLennan G, McPherson G, McDonald A, et al. Use of drug therapy in the management of symptomatic ureteric stones in hospitalized adults (SUSPEND), a multicentre, placebo-controlled, randomized trial of a calcium-channel blocker (nifedipine) and an a-blocker (tamsulosin): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2014;15:238. doi: 10.1186/1745-6215-15-238
3. Preminger GM, Bell JR, Nakada SY. Medical expulsive therapy is useful for urinary calculi. J Urol 2016r;195(3):554-6. doi: 10.1016/j.juro.2015.12.066.
4. Van Asseldonk B, Elterman DS. Medical expulsive therapy for ureteric colic: new hard evidence: Commentary on: medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Urology 2015;86(4):649-50. doi: 10.1016/j.urology.2015.06.030.
5. Türk C, Petrik A., Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, et al. EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis. Eur Urol 2016;69(3):468-74. doi: 10.1016/j.eururo.2015.07.040.
6. Campschroer T, Zhu Y, Duijvesz D, Grobbee DE, Lock MT. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev 2014;(4): CD008509. doi: 10.1002/14651858.CD008509.pub2
7. Hollingsworth JM, Canales BK, Rogers MA, Sukumar S, Yan P, Kuntz GM, et al. Alpha blockers for treatment of ureteric stones: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;355:i6112. doi: 10.1136/bmj.i6112.
8. Pickard R, Starr K, MacLennan G, Kilonzo M, Lam T, Thomas R,et al. Use of drug therapy in the management of symptomatic ureteric stones in hospitalised adults: a multicentre, placebo-controlled, randomised controlled trial and cost-effectiveness analysis of a calcium channel blocker (nifedipine) and an alpha-blocker (tamsulosin) (the SUSPEND trial). Health Technol Assess 2015;19(63):vii-viii, 1-171. doi: 10.3310/hta19630.
9. Петров С.Б., Король В.Д., Новиков Р.В., Харченко П.В., Бровкин С.С. Применение тамсулозина (Сонизина) у пациентов после дистанционной нефро-литотрипсии. РMЖ 2009;17(12):850-852.
10. Gravina GL, Costa AM, Ronchi P, Galatioto GP, Angelucci A, Castellani D, et al. Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones. Urology 2005;66(1):24-8.
11. Schuler TD, Shahani R, Honey RJ, Pace KT. Medical expulsive therapy as an adjunct to improve shockwave lithotripsy outcomes: a systematic review and meta-analysis. JEndourol 2009;23(3):387-93. doi: 10.1089/end.2008.0216.
12. Chen K, Mi H, Xu G, Liu L, Sun X, Wang S,et al. The Efficacy and Safety of Tamsulosin Combined with Extracorporeal Shockwave Lithotripsy for Urolithiasis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Endourol 2015; 29(10): 1166-76. doi: 10.1089/end.2015.0098.
13. Kroczak T, Scotland KB, Chew B, Pace KT. Shockwave lithotripsy: techniques for improving outcomes. World J Urol 2017 Jun 12. doi: 10.1007/s00345-017-2056-y. [Epub ahead of print]
14. Lu Z, Dong Z, Ding H, Wang H, Ma B, Wang Z. Tamsulosin for ureteral stones: a systematic review and meta-analysis of a randomized controlled trial. Urol Int 2012; 89(1): 107-15. doi: 10.1159/000338909.
15. Pickard R, Starr K, MacLennan G, Lam T, Thomas R, Burr J, et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-con-
trolled trial. Lancet 2015;386(9991):341-9. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60933-3.
16. Дутов В.В., Попов Д.В., Румянцев А.А., Пащенко В.Б. Применение а1-адреноблокаторов в лечении больных с камнями мочеточника. Урология 2012;(5):13-17.
17. Demirbas M, Samli M, Karalar M,Kose AC. Extracorporeal shockwave lithotripsy for ureteral stones: twelve years of experience with 2836 patients at a single center. J Urol 2012;9(3):557-61.
18. Elkholy M.M, Ismail H, Abdelkhalek MA, Badr MM, Elfeky MM. Efficacy of Extracorporeal Shockwave Lithotripsy Using Dornier SII in Different Levels of Ureteral Stones. Urology Annals 2014:6(4):346-351. doi: 10.4103/0974-7796.141003.
19. Cho KS, Jung HD, Ham WS, Chung DY, Kang YJ, Jang WS,et al. Optimal Skin-to-Stone Distance Is a Positive Predictor for Successful Outcomes in Upper Ureter Calculi following Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: A Bayesian Model Averaging Approach. PLoS One. 2015;10(12):e0144912. doi: 10.1371/journal.pone.0144912. eCollection 2015.
20. Raheem OA, Khandwala YS, Sur RL, Ghani KR, Denstedt JD. Burden of Urolithiasis: Trends in Prevalence, Treatments, and Costs. Eur Urol Focus 2017;3(1):18-26. doi: 10.1016/j.euf.2017.04.001.
21. Furyk JS, Chu K, Banks C, Greenslade J, Keijzers G, Thom O, et al. Distal ureteric stones and tamsulosin: a double-blind, placebo-controlled, randomized, multicenter trial. Ann Emerg Med 2016;67(1):86-95. doi: 10.1016/ j.annemergmed.2015.06.001.
22. Alizadeh M., Magsudi M. The effect of tamsulosin in the medical treatment of distal ureteral stones. Glob J Health Sci. 2014;6: 44-8. doi: 10.5539/gjhs.v6n7p44.
23. Ahmad H, Azim W, Akmal M, Murtaza B, Mahmood A, Nadim A, et al. Medical expulsive treatment of distal ureteral stone using tamsulosin. J Ayub Med Coll Abbottabad 2015;27(1):48-50.
24. Berger DA, Ross MA, Hollander JB, Ziadeh J, Chen C, Jackson RE, et al. Tamsulosin does not increase 1-week passage rate of ureteral stones in ED patients. Am J Emerg Med 2015;33(1:1721-4. doi: 10.1016/j.ajem.2015.08.006.
25. Georgescu D, Ionita-Radu F, Multescu R, Dragujescu M, Geavlete B, Geavlete P, et al. The role of alpha-1blockers in the medical expulsive therapy for ureteral calculi - a prospective controlled randomized study comparing tamusolin and silo-dosin. Farmacia 2015; 63: 184-8.
26. Sur RL, Shore N, L'Esperance J, Knudsen B, Gupta M, Olsen S, et al. Silodosin to facilitate passage of ureteral stones: a multi-institutional, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2015;67(5):959-64. doi: 10.1016/j.eu-ruro.2014.10.049.
27. Yuksel M, Yilmaz S, Tokgoz H, Yalcinkaya S, Ba$ S, Ipekci T, et al. Efficacy of silodosin in the treatment of distal ureteral stones 4 to 10 mm in diameter. Int J Clin Exp Med 2015;8(10):19086-92.
28. Itoh Y, Kojima Y, Yasui T, Tozawa K, Sasaki S, Kohri K. Examination of alpha 1 adrenoceptor subtypes in the human ureter. Int J Urol 2007;14(8):749-53.
29. Sigala S, Dellabella M, Milanese G, Fornari S, Faccoli S, Palazzolo F, et al. Evidence for the presence of alpha1 adrenoceptor subtypes in the human ureter.
Neurourol Urodyn 2005;24(2):142-8.
30. Park HK, Choi EY, Jeong BC, Kim HH, Kim BK. Localizations and expressions of alpha-1A, alpha-1B and alpha-1D adrenoceptors in human ureter. Urol Res. 2007;35(6):325-9.
REFERENCES (9,16)
9. Petrov S.B., Korol V.D., Novikov R.V., Harchenko P.V., Brovkin S.S. Primenenie tam-sulozina (Sonizina) u patsientov posle distantsionnoy nefrolitotripsii. [The use of tamsulosin (Sonizina) in patients after distant nephrolithotripsy].Russkiy meditsinskiy zhurnal 2009;17(12):850-852. (In Russian)
16. Dutov V.V., Popov D.V., Rumyantsev A.A., Paschenko V.B. Primenenie a1-adrenoblokatorov v lechenii bolnyih s kamnyami mochetochnika. [Application of a1-adrenoblockers in treatment of ureteral calculi]. Urologiya 2012;(5):13-17
