Динамика ишемических инсультов ствола головного мозга при мп-томографии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Антонова О.Г., Хазов П. Д., 2004 УДК 616.831-005.4-073.756.8

ДИНАМИКА ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ МР-ТОМОГРАФИИ

О.Г. Антонова, П.Д. Хазов

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Проведен анализ и изучена динамика МР-томографической картины 65 пациентов с инсультами стволового отдела головного мозга.

Острый ишемический инсульт (инфаркт мозга) - это симптомокомплекс, отражающий некроз мозговой ткани вследствие поражения сосудов. Острый ишемический инсульт диагностируется при наличии функциональных нарушений со стороны нервной системы при подтверждении томографическими методами и лабораторными исследованиями.

Инфаркт может протекать по эмболическому, тромботическому типу или, что гораздо реже, может быть обусловлен общей гипоперфузией и гипоксией. Эмболический инфаркт возникает вследствие отрыва атеросклеротической бляшки или внутрисердечных тромбов. Эмбол мигрирует дистально и закупоривает чаще среднюю, реже - заднюю мозговую артерию. Эмбол может частично раствориться, приводя к реканализации. В этих случаях нередко поражаются зоны анастомозов по типу «инфаркта водораздела». Для эмболических инфарктов типичны захват коры и вторичные кровоизлияния. Тромботические инфаркты возникают вследствие сужения сосуда непосредственно в месте формирования тромба. В отличие от эмболических, они протекают менее остро, часто в виде повторных приступов.

Для распознавания инфаркта головного мозга в настоящее время используются высокотехнологические методики

(МРТ, КТ, радионуклидные исследования). Однако, надежность томографических методов в ранней диагностике инфаркта мозга неодинакова. Так, КТ малоинформативна в первые 24-48 часов у 2550% больных. Радионуклидные методы визуализации (позитронно-эмиссионная томография и однофотонно-эмиссионная томография) не нашли широкого применения из-за высокой стоимости и малой доступности. В настоящее время МРТ выходит на первый план. Ее чувствительность при поступлении пациента составляет около 90% против 60% для КТ

[1, 3].

По данным литературы, очаг церебральной ишемии с помощью МРТ идентифицируется примерно через 1 час после возникновения инсульта [9], хотя уже в самые первые минуты можно обнаружить участок ишемии методом диффузии [12, 13]. Однако сегодня это не доступно практической медицине из-за высокой стоимости оборудования для данного исследования.

Диагностика полушарных инсультов головного мозга достаточно хорошо разработана, тогда как инсульты ствола мозга изучены недостаточно, что и стало предметом нашего исследования.

Ствол головного мозга состоит из среднего, заднего и промежуточного мозга. Последний включает в себя зритель-

ный бугор (таламус), подбугорье (гипоталамус), подбугорную область (субталамус) и надбугорье (эпиталамус). Средний мозг располагается между промежуточным мозгом и мостом. Он включает в себя парные ножки мозга, их покрышку и пластинку крыши. Полостью среднего мозга является водопровод мозга, который соединяет между собой полости III и IV желудочков. В состав заднего мозга входят мост и продолговатый мозг.

Материалы и методы

Нами обследовано 65 больных с ишемическими инсультами ствола головного мозга. Среди них было 39 мужчин и 26 женщин в возрасте от 23 до 78 лет. Всем пациентам проведено общеклиническое, неврологическое, эхоэнцефалографическое обследование и выполнена МР-томография. 29 пациентов поступили в клинику в течение первых суток, 24 -госпитализированы в первые три дня, 6 -с 4 по 7 день и 6 пациентов обратились за помощью спустя неделю и более от момента заболевания. Большинство пациентов (50) заболели в дневные часы (с 6 до 23 час.), у 15 больных ухудшение состояния отмечено в ночное время (с 23 до 6 час.). Всем больным проводилось консервативное лечение. Летальный исход зарегистрирован у 2 пациентов.

Изменения неврологического статуса были выявлены у всех пациентов. При поступлении 47 больных были в полном сознании, 12 - находились в состоянии оглушения, трое - моторного возбуждения и один в состоянии сопора, кома Ш степени отмечена у 2 больных. Менинге-альный синдром, в основном легкий и умеренный, наблюдался у 11 пациентов. При оценке двигательной сферы парезы различной степени выраженности обнаружены у 42 пациентов, при этом преобладали гемипарезы (24). У 18 обследованных обнаружен бульбарный синдром.

МРТ проводилась на аппарате ТОМІКОК - 850, фирмы «Вгикег», с напряженностью постоянного магнитного поля 0,5 Т. Получали Ті и Т2-взвешенные изображения (Т1-ВИ и Т2-ВИ). Использовались импульсные последовательности М88Е, ТЯАЯ. В первые сутки от момента поступления МР-исследование было выполнено 2 пациентам, в течение недели -35 больным, спустя неделю и более - 26 больным.

Результаты и их обсуждение

По данным МР-томограмм, топическое расположение очага ишемии выглядело следующим образом: поражение моста имело место у 4і пациента, таламуса - у і2, продолговатого мозга - у 6 и среднего мозга - у 6. Таким образом, по частоте поражения структур ствола мозга преобладали мост и таламус. Это обстоятельство до сих пор не нашло своего отражения в литературе и установлено нами впервые. Чаще поражалась левая половина ствола (29). Обе половины были поражены у і0 пациентов.

По нашим данным, самый начальный признак, косвенно отражающий нарушение мозгового кровообращения, может появиться уже в первые минуты. При окклюзии крупного сосуда исчезает характерное для быстрого кровотока отсутствие сигнала в нем на томограммах типа Т1. Сосуд перестает быть видимым. Однако этот симптом ненадежен, он появляется редко и может быть также ложным.

В острейшей стадии ишемического инсульта, которая длится от 0 до 5 суток (Е.И. Гусев), очаговое увеличение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных томограммах появляется не ранее чем через 2-4 ч, а через 8 ч выявляется во всех случаях. Зона гиперинтенсивности в течение первых 48 ч имеет тенденцию к увеличению, что отражает расширение зоны инфаркта. Контуры сигнала становятся не-

ровными, «размытыми» (рис. 1а). На Т1- тенденцию к понижению (рис. 1б). Отек и

взвешенных изображениях интенсив- масс-эффект, как правило, появляются к

ность сигнала в области поражения имеет концу первой - началу второй недели.

-•.г,

\ .

ли

\

1а 1б

Рис. 1. МР-томограммы больной С. с ишемическим инсультом ствола мозга, 3 сутки.

На Т2-ВИ (а) в проекции моста больше слева определяется сигнал повышенной интенсивности с неровными, нечеткими контурами.

На Т1-ВИ (б) интенсивность сигнала имеет тенденцию к понижению.

В острой стадии ишемического инсульта (6-21 сутки) при положительной динамике МР-картина достаточно типична: зона гиперинтенсивности на

Т2-взвешенных томограммах уменьшается в размерах, контуры становятся более четкими (рис. 2а). На

^-взвешенных изображениях сигнал имеет низкую интенсивность (рис. 2б). К концу 2-й недели начинается абсорбция отека, и некроз четко от него отграничивается. Масс-эффект исчезает. Примерно через 6 недель некротические массы окончательно резорбируются и замещаются глиозной тканью или образуется киста. Они легко различимы. Так, глиоз на ^-томограммах имеет

высокую интенсивность сигнала, в то время как киста имеет низкую, ликвор-ную интенсивность сигнала. На Т2-взвешенных томограммах и глиоз, и киста одинаково яркие. В редких случаях последствием инсульта может быть не только локальный глиоз на месте очага некроза, но и валлеровское перерождение. Последнее представляет собой демиелинизацию и дегенерацию нервных волокон. На корональных Т2-взвешенных томограммах валлеров-ское перерождение выглядит как гипе-ринтенсивный сигнал в виде тонкой полоски (рис. 3). Кроме того, все это сопровождается атрофией ножек моста и пирамиды с той же стороны.

2а

2б

Рис. 2. МР-томограммы той же больной, через 2 недели.

На Т2-ВИ (а) выявляется гиперинтенсивный сигнал с четкими контурами, зона поражения уменьшилась в размерах.

На Т1-ВИ (б) сигнал гипоинтенсивный.

3а 3б

Рис. 3. МР-томограммы той же больной, спустя 6 месяцев.

На Т2-ВИ (а) определяется гиперинтенсивный сигнал в виде тонкой полоски -валлеровское перерождение нервной ткани.

На Т1-ВИ (б) выявляются чередование очагов гипо- и гиперинтенсивных сигналов, что обусловлено демиелинизацией нервных волокон.

Таким образом, МРТ-картина ишемического инсульта ствола мозга зависит от стадии инсульта, его динамики и последствий изменения ткани мозга.

Выводы

1. МРТ является высокоинформативным методом не только выявления, но и морфологической характеристики очагов некроза, обусловленных нарушением мозгового кровообращения.

2. МРТ позволяет судить о динамических изменениях ишемических инсультов ствола головного мозга и, следовательно, может быть использована при коррекции лечебных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гематомы и скрытые сосудистые маль-формации ствола мозга / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин и др. // Медицинская визуализация. - 2001. -№2. - С.17-21.

2. Клиническая эхоэнцефалография / Н.К. Боголепов, И.М. Чергер, В.Е. Гречко и др. - М.: Медицина, 1973. - 287с.

3. Коновалов А.Н. МРТ в нейрохирургии. / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. - М.: Видар, 1997. - 560с.

4. Копылов М.Б. Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга / М.Б. Копылов. - М.: Медицина, 1968. -516с.

5. Магнитно-резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний / О.И. Беличенко, С.А. Дадва-ни, Н.Н. Абрамова, С.К. Терновой. - М.: Видар, 1998. - 112 с.

6. Мисюк Н.С. Мозговой инсульт (прогнозирование и профилактика) / Н.С. Мисюк, А.Е. Семак, Е.Г. Гришков. - М.: Медицина, 1980. - 272с.

7. Общее руководство по радиологии / Под ред. Х. Петтерсона. - М., 1996. -Т.1. - С.177-185.

8. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей / А. А. Скоромец. - Л.: Медицина, 1989. - 320с.

9. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы / А.В. Холин. -СПб.: Гиппократ, 2000. - 192с.

10. Яковец В.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди / В.В. Яковец. - СПб.: Гиппократ, 2002. -570с.

11. Elster A.D. Earli cerebral infarction: gadopentetate dimeglumine enhancement / A.D. Elster, D.M. Moody // Radiologi. -

1990. - V.177, N3. - P. 627-632.

12. Grossman B.C. Magnetic resonance imaging and computed tomography of the head and spine / B.C. Grossman. - 2nd ed. Williams & Wilkins: Baltimore etc., 1996.

13. Magnetic resonance imaging in brainstem ischemic stroke / J.K. Roh, K.K. Kim, M.N. Han et al. // J. Korean Med. Sci. -

1991. - V.6, N4. - P.355-361.

THE DYNAMICS OF BRAINSTEM ISCHEMIC STROKE AT MRI

O.G. Antonova, P.D. Hazov The MRI picture dynamics of 65 patients with brainstem stroke was tested and studied.