CC BY
22
методы диагностики и технологии
УДК 6l6.127-005.4+6l6.12-008.331.1]-07:6l6.12-008.318-085.225
динамика интервала qt у вольных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией на фоне терапии ивабрадином
М. А. Ельцова, А. И. Чернявина
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Обследовано 58 пациентов со стабильной стенокардией (СС) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ). Пациенты на фоне стандартной терапии, включавшей периндоприл, бисопролол, симвас-татин и ацетилсалициловую кислоту, получали ивабрадин. Длительность терапии — 6 месяцев. Всем пациентам было проведено суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления с помощью аппарата «Card(X)plore» («Meditech», Венгрия) до и после лечения ивабрадином. На фоне 6 месяцев анти-ишемической терапии ивабрадином в комплексном лечении больных СС в сочетании с АГ, благоприятного влияния на показатели суточного мониторирования АД отмечено достоверное увеличение среднесуточного интервала QT, но без достоверных изменений QTc и QTcd. Следовательно, ивабрадин не оказывает влияния на QTc и QTcd, а значит, не изменяет продолжительность реполяризации желудочков и является безопасным в применении у больных СС в сочетании с АГ.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, ивабрадин.
Введение
Ежегодное число внезапной аритмической смерти у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) находится в диапазоне 4—5 миллионов случаев ежегодно. Поиск предвестников фатальных аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС) остается одной из актуальных задач кардиологии. Одним из таких предикторов являются дисперсия и вариабельность интервала QT при длительном наблюдении в условиях суточного монито-рирования ЭКГ [5].
Общепризнанным становится мнение, что различия в длительности интервала QT могут быть мерой негомогенности процессов реполяризации и являться электрофизиологическим субстратом для возникновения
фатальных желудочковых тахиаритмий и ВСС [1, 6].
Наибольшую доказательную базу (класс I, уровень доказательности А) относительно положительного влияния на маркеры ВСС у больных ИБС в сочетании с АГ имеют четыре группы лекарственных средств — антитром-боцитарные, статины, бета-блокаторы и ИАПФ [3]. В качестве возможной альтернативы при противопоказаниях или непереносимости бета-блокаторов рассматривают ивабрадин (кораксан, фирма «Servier») — препарат нового терапевтического класса: If-ин-гибитор селективного и специфического действия, реализующий свой антиишемиче-ский и антиангинальный эффект за счет ин-гибирования If-каналов клеток синусового узла, обеспечивая урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Известно, что ЧСС
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 1
влияет на продолжительность интервала QT, в связи с чем следует оценивать не только абсолютную, но и корригированную величину интервала QT. Влияние ивабрадина на длительность интервала QT и продолжительность реполяризации миокарда изучено недостаточно. По данным A. J. Camm, C.-P. Lau (2003), которые оценивали электрофизиологические параметры миокарда — ЧСС, интервал QT, корректированный интервал QT (QTc), интервал PR — при однократном внутривенном введении (в дозе 0,2 мг/кг в течение 15 сек) ивабрадина у пациентов со стабильной стенокардией, было получено, что ивабрадин не увеличивал корригированный интервал QT, не изменял проводимость и рефрактерность в предсердии, AV узле, волокнах Пуркинье и желудочках, а также продолжительность реполяризации у пациентов с исходно нормальными электрофизиологическими параметрами [3]. Исследования последних лет подтвердили отсутствие изменений интервала QT: на фоне терапии ива-брадином у больных стабильной стенокардией. В клинических исследованиях динамика дисперсии интервала QT на фоне терапии ивабрадином определялась по данным ЭКГ за короткий участок ритмограммы, а результаты по данным суточного мониторирования ЭКГ в литературе не обнаружены [2, 3].
Цель исследования — оценить динамику интервала QT по данным суточного монито-рирования ЭКГ и динамику показателей суточного мониторирования АД у больных стабильной стенокардией II—III ФК в сочетании с гипертонической болезнью на фоне терапии ивабрадином в комплексном лечении.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Представлен фрагмент клинического лонгитудинального исследования. Обследовано 58 пациентов со стабильной стенокардией (СС) в сочетании с артериальной гипер-
тензией (АГ). Диагноз ишемической болезни сердца подтверждался перенесенным инфарктом миокарда или результатами суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочных проб. Средний возраст пациентов — 56,4±5,8 г. Средняя степень гипертонии составила 2,5±0,04; средняя стадия гипертонии — 2,86±0,03; средний функциональный класс стенокардии составил 2,52±0,02. Пациенты на фоне стандартной терапии, включавшей ИАПФ периндоприл (средняя доза — 5,8±2,0 мг в сутки), бета-блокатор бисопролол (средняя доза — 3,2±1,3 мг в сутки), симвастатин (средняя доза — 29,5±4,3 мг в сутки) и ацетилсалициловую кислоту (средняя доза — 77,75±9,9 мг в сутки), получали ивабра-дин. Средняя доза ивабрадина составила 12,5±2,8 мг в сутки с учетом исходной ЧСС и эффективности лечения с последующей тит-рацией дозы. длительность терапии — 6 месяцев. Всем пациентам было проведено суточное мониторирование (СМ) ЭКГ с помощью аппарата «Card(X)plore» («Meditech», Венгрия). В ходе лечения, по данным СМ ЭКГ, анализировалась динамика:
— среднесуточного интервала QT — дистанция между началом зубца Q и окончанием зубца T (мс);
— среднесуточного корригированного интервала QT (QTc) — производный показатель от интервала QT, полученный путем преобразования формулы Базетта:
QTc = QT • RR — 0,5 (мс);
— среднесуточной корригированной дисперсии интервала QT (Q^d) — разность между наибольшим (QT^max) и наименьшим (QT^min) значениями интервала Qft в трех отведениях в одном и том же цикле (мс).
Также всем пациентам было проведено суточное мониторирование артериального давления с помощью аппарата «Card(X) plore» («Meditech», Венгрия) до и после лечения ивабрадином. Среднее исходное офисное систолическое Ад (САд) составило
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ
126,0±15,6 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) — 75,0±6,3 мм рт. ст. В ходе лечения анализировалась динамика показателей СМАД: среднесуточные параметры САД и ДАД (САДср. с., ДАДср. с.), среднее САД и ДАД за день (САДср. д., ДАДср. д.), ночь (САДср. н., ДАДср. н.), вариабельность АД за сутки, день и ночь (ВСАД с., ВСАД д., ВСАД н., ВДАД с., ВДАД д., ВДАД н.). «Нагрузка давлением» оценивалась по индексу времени (ИВ) гипертен-зии (ИВСАД, ИВДАД) за сутки. Выраженность двухфазного ритма оценивалась по суточному индексу (СИ).
результаты и их обсуждение
В ходе 6-месячного лечения ивабради-ном в комплексной терапии больных ИБС в сочетании с АГ отмечено урежение частоты приступов стенокардии в среднем до 0,13±0,22 в неделю (р=0,001). Снижение частоты приступов стенокардии за время наблюдения составило 91,5±4,23%. Также по данным суточного мониторирования ЭКГ в ходе лечения ивабрадином не определялись ишемические изменения сегмента ST и зубца Т. На фоне лечения ивабрадином в комплексной терапии больных ИБС в сочетании с АГ отмечена достоверная положительная динамика суточного профиля АД. Отмечено достоверное снижение среднесуточных САД и ДАД за день и ночь: до лечения САДср. д. составляло 135,1±9,2 мм рт. ст., САДср. н.— 123,2±10,2 мм рт. ст., ДАДср. д.— 80,2±5,7 мм рт. ст., ДАДср. н.— 69,3±5,8 мм рт. ст. Через 6 месяцев терапии САДср. д. составило 123,2±6,1 мм рт. ст. (р=0,049), САДср. н.— 115,2±5,2 мм рт. ст. (р=0,045), ДАДср. д.— 72,1±4,2 мм рт. ст. (р=0,042), ДАДср. н.— 62,3±4,1 мм рт. ст. (р=0,04). Индекс времени САД и ДАД в ночное время достоверно уменьшился на 22,8±2,3% (р=0,047). При анализе суточного профиля АД отмечено увеличение числа пациентов с нормальным снижением АД в ночные часы («dipper») с 27,2 до 45,5% и снижением числа больных, которые относи-
лись к группе «over-dipper», с 18,1 до 9,9%. При анализе динамики вариабельности САД и ДАД зарегистрировано ее снижение в дневное время: для САД — с 14,0±2,0 до 11,5±1,9 мм рт. ст. (р=0,035), для ДАД — с 12,8±2,0 до 8,5±2,1 мм рт. ст. (р=0,044), а также снижение вариабельности ДАД в ночное время — с 11,0±2,3 до 9,0±1,8 мм рт. ст. (р=0,047). Также отмечено достоверное возрастание QT интервала в среднем с 364±19 до 388±17 мс (p=0,001). Однако среднесуточный QT: достоверно не изменился от исходных значений: до лечения QTc составлял 412±13 мс, через 6 месяцев терапии QTc составил 409±15 мс. Среднесуточная QTcd на фоне комплексной терапии ивабра-дином несколько снизилась — с 29,3±2,2 до 28,4±2,9 мс.
Вывод
На фоне 6 месяцев антиишемической терапии ивабрадином в комплексном лечении больных ИБС в сочетании с АГ, благоприятного влияния на показатели суточного мони-торирования АД отмечено достоверное увеличение среднесуточного интервала QT, но без достоверных изменений QTc и QTcd. Следовательно, ивабрадин не оказывает влияния на QTc и QTcd, а значит, не изменяет продолжительность реполяризации желудочков и является безопасным в применении у больных СС в сочетании с АГ.
Библиографический список
1. Мазур Н. А. Внезапная смерть//В кн.: Болезни сердца и сосудов/Под ред. Е. И. Чазова.— М.: Медицина, 1992.— С. 133—146.
2. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death/ Jeffrey J. Goldberger et al.//J. of the American
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 1
College of Cardiology.- 2008.- Vol. 52.— № 14.- P. 1179-1199.
3. Borer J. D. et al. Antianginal and anti-ischemic effects of ivabradine, an If inhibitor in stable angina//Circulation.— 2003.— Vol. 107.— P. 817—823.
4. Camm A J. Electrophysiological effects of a single intravenous administration of ivabradine in adult patients with normal baseline electrophysiology/A J. Camm, C.-P. Lau.— Drugs.— 2003.— Vol. 4.— P. 83—88.
5. De Bruyne M. C. QTc dispersion predicts cardiac mortality in the elderly/ M. C. de Bruyne, A. W. Hoes, J. A. Koss, A. Hof-man et al.//Circulation.— 1998.— Vol. 97.— P. 467—472.
6. Tardif J. C. On behalf of the INITIATIVE study investigators group. Efficacy of ivabradine, a new selective If inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina//Eur. Heart J.— 2005.— Vol. 26.— P. 2529—2536.
M. A. Eltsova, A. I. Chernyavina
dynamics of qt interval in patients with ischemic heart disease associated with arterial hypertension against the background of ivabradine therapy
Examination of 58 patients with stable stenocardia (SS) associated with arterial hypertension was carried out. Patients took
ivabradine against the background of standard therapy that included perindopril, bisoprolol, simvastatin and acetylsalicylic acid. The therapy lasted for 6 months. All patients were performed daily monitoring of ECG and arterial pressure with «Card(X)plore» apparatus («Meditech», Hungary) before and after ivabradine therapy. Against the background of six-month antiischemic ivabradine therapy included into complex treatment of patients with SS associated with AH and beneficial effect on daily monitoring parameters of arterial pressure, significant increase in average daily interval of QT, but without reliable changes in QTc and QTcd was detected. Thus, ivabradine has no effects on QT and QTcd and, therefore, does not change duration of ventricular repolarization and is safe in its application among patients with stable stenocardia associated with arterial hypertension.
Keywords: ischemic heart disease, ivabradine.
Контактная информация: Ельцова Марина Аркадьевна, аспирант кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического
факультетов Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39, тел. 8 (342) 222-71-13
Материал поступил в редакцию 30.05.2009
