Динамика и структура перинатальной смертности в стационаре, специализированном но недонашиванию беременности Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 618.333+036.88-053.32/34

Е. Н. КРАВЧЕНКО

Омская государственная медицинская академия

ДИНАМИКА И СТРУКТУРА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ В СТАЦИОНАРЕ, СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ПО НЕДОНАШИВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

Динамический анализ показателей перинатальной смертности в специализированном стационаре в течение пяти лет при общей положительной тенденции к ее снижению характеризует низкий уровень репродуктивного здоровья населения. Оценка уровня перинатальной смертности доношенных плодов весьма важна, поскольку предотвращение гибели новорожденных функционально зрелых детей имеет существенную социальную значимость. При правильной организации дородового наблюдения за беременными можно добиться снижения частоты недонашивания, что является резервом улучшения перинатальных показателей.

Уровень и структура перинатальной смертности (ПС) являются одним из основных критериев здоровья потомства и в то же время характеризуют состояние неонатальной и акушерской службы [4,9]. ПС считается показателе;« эффективности социально-демографической политики в целом. За последние пять лет ПС в стране снизилась на 20,8%, в том числе мертворождаемость - на 16%, ранняя неонатальная смертность — на 25,8% [10]. В то же время доля антенатально погибших плодов увеличилась и достигает в некоторых регионах 70-83 %

среди всех родившихся мертвыми, что отдельные авторы объясняют дефектами медицинской помощи, в основном в амбулаторно-поликлиническом звене [2, 3]. Показатели перинатального периода широко используются в практике здравоохранения как для оценки репродуктивного здоровья, качества медицинской помощи, планирования материальных и кадровых ресурсов, так и в научных исследованиях для оценки эффективности предлагаемых медицинских технологий или лекарственных средств. Потребность в показателях, характеризующих уровень

ПС, нельзя переоценить. Актуальность недонашивания обусловлена тем, что определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности. ПС недоношенных выше, чем доношенных плодов и новорожденных.

Целью настоящего исследования явилось изучение динамики, структуры и причин ПС в стационаре, специализированном по недонашиванию беременности.

Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ перинатальной смертности за периоде 2001 по 2005 гг. в стационаре, специализированном по недонашиванию беременности (преждевременным родам - ПР): 109 случаев мертворождения и 89 - ранней неонатальной смертности (РНС). Для анализа использовали индивидуальные и обменные карты беременных, истории родов и развития новорожденных. Статистическая обработка данных проведена на персональной ЭВМ.

Результаты исследования и обсуждение

В стационаре, специализированном по ПР, за анализируемый период времени произошло снижение показателя ПС с 24,3%0 в 2001 г. до 11,2%0 в 2005 г., что достигнуто за счет уменьшения как мертворож-даемости (с 11,6%0 до 6,1%0), так и РНС (с 12,8%0 до 5,1 %0) за те же годы (табл. 1). При этом на достаточно высоком уровне остается доля антенатально погибших плодов — 83% среди всех родившихся мертвыми. Преждевременные роды создают риск для плода, являясь причиной заболеваемости новорожденных и ПС. В результате целенаправленных мер по снижению невынашивания и недонашивания беременности, предпринятых в акушерской службе города, частота преждевременных родов сократилась с 5,4% до 4,1 % за анализируемые годы.

Уровень антенатальной мертворождаемости является чрезвычайно важным перинатальным показателем, поскольку характеризует, с одной стороны, здоровье женщины и состояние фетоплацентар-ной системы (т.е. жизнеспособность внутриутробного плода), с другой — качество медицинской помощи беременным, прежде всего — в условиях женской консультации [2,3]. Доля антенатальной мертворождаемости снизилась с 7,5 %о в 2001 г. до 4,6 %0 в 2005 г. (т. е. в 1,6 раза), в то время как показатель ин-транатальной гибели плода уменьшился с 4,1 %0 до 1,5%0 в те же годы (т.е. в 2,7 раза). Это означает, что снижение мертворождаемости в специализированном стационаре по невынашиванию беременности происходит в большей степени за счет деятельности учреждения и снижения интранатальных потерь, прежде всего, в результате расширения показаний к оперативному родоразрешению в интересах плода. Частота кесарева сечения в среднем за анализируемый период времени составила 20,4%.

Темпы снижения антенатальных потерь свидетельствуют, с одной стороны, о недостаточном качестве наблюдения за беременной и несовершенном пренатальном обследовании плода, с другой - о недостаточном повышении числа беременных, наблюдающихся в амбулаторном звене акушерской службы. Существенное влияние на частоту преждевременных родов и ПС недоношенных детей оказывает

социальный статус беременной и роженицы, а также наличие или отсутствие дородового наблюдения в амбулаторно-поликлиническом звене, В то же время

контингент рожениц, не охваченный диспансерным наблюдением, во время беременности снизился за анализируемый период с 22,3% до 8,3%.

ПС среди доношенных детей в акушерском стационаре снизилась с 2,0%о в 2001 г до 0,5 %0 в 2005 г., что обусловлено, на наш взгляд, в определенной степени уменьшением показателя запоздалых родов (с 1,0% до 0,5% за анализируемый период), а также большей активностью акушерской тактики. Существующие статистические отчетные формы не выделяют перенашивание беременности п особую рубрику, и переношенные плоды вынужденно нключаюгея в число доношенных, однако среди перинатально погибших детей, особенно в структуре мертворожденных, доля запоздалых родов весьма значительна [8]. Снижение показателя ПС среди доношенных плодов также обусловлено адекватностью акушерской тактики в условиях стационара, т.е. рациональным ведением родов. В то же время уровень ПС среди доношенных плодов возрос с 4,16 %0 в 1991 г. до 5,09 %0 в 2002 г. (на 22,3 %), при этом рост происходил за счет повышения мертворождаемости [8].

Однако снижение в целом перинатальных потерь произошло за счет недоношенных де тей, что связано с успехами клинико-организационной тактики ведения этого контингента детей [ 1,7,8]. ПС недоношенных детей в специализированном по ПР стационаре в течение анализируемого периода устойчиво и равномерно снижалась со 167,2 %0 (среди преждевременных родов) до 97,3 %0 (т.е. в 1,7 раза) за счет уменьшения как мертворождаемости с 86,5 %0 до 65,8 %0, так и РНС (с 80,7 %0 до 31,5 %„), что характеризует определенные успехи в оказании акушерской и неонатальной помощи недоношенным детям. Пролонгирование беременности при преждевременном излитии околоплодных вод, бережное ведение преждевременных родов, своевременная и правильная коррекция нарушений сократительной деятельности матки, своевременное проведение реанимационных мероприятий новорожденным, направленных на устранение гипоксии, применение различных методов кислородотерапии, искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия и другие позволили снизить ПС недоношенных детей. В РФ ПС недоношенных детей снизилась с 200,6 %0 в 1991 т. до 101,8 %0 в 2002 г.

Особенностью перинатальной патологии является многофакторность влияния на состояние плода и новорожденного длительности беременности, экст-рагенитальной и акушерской патологии, динамики развития внутриутробного плода [5-7]. Известно, что структура причин ПС зависит от ее уровня и определяется соотношением мертворождаемости к РНС [3, 4, 9]. При уровне ПС 12-15%0 ведущими причинами со стороны плода являются внутриматочная гипоксия и асфиксия при рождении (32,2%), врожденные аномалии (21,5%), синдром дыхательных расстройств и другие респираторные состояния (19,9%), кровоизлияния (10,3%) [4]. Доля врожденных пороков развития среди всех перинатальных потерь увеличивается по мере снижения смертности от других причин [1, 4, 7].

Среди материнских причин ПС одной из ведущих остается патология плаценты (преждевременная отслойка, предлежание) и пуповины, достигающая 27,8% всех мертворождений на фоне гестоза и осложненных родов [3]. Гипоксия плода в процессе запоздалых родов отмечается в 8-10 раз чаще, чем при своевременных родах; перинатальная смертность переношенных детей в 3-5 раз выше [2].

Таблица 1

Динамика перинатальной смертности в стационаре, специализированном по недонашиванию беременности, в 2001-2005 гг. (%„)

Показатель 2001 2002 2003 2004 2005

ПС 24,3 22,5 19,2 14,4 11,2

Мертворождлемость 11,6 12,1 9,6 10,7 6,1

РНС 12,8 10,5 9,7 4,0 5.1

В структуре ПС доношенных и недоношенных плодов и детей в стационаре, специализированном по ПР, преобладающей является внутриутробная асфиксия, частота которой среди всех погибших в перинатальном периоде составляет 54,5%. Внутри-маточная гипоксия и асфиксия плода являются универсальным фактором повреждения головного мозга плода и новорожденного и, как правило, обусловлены плацентарной недостаточностью, патологией плаценты и пуповины, преждевременной отслойкой плаценты. Доля респираторных нарушений, как второй причины ПС, соответствует 18,2%. Внедрение современных технологий, реанимацион-ной помощи и респираторной поддержки позволили существенно снизить летальность при дыхательных нарушениях. Третьими по частоте являются инфекции перинатального периода (17,2%), врожденные аномалии занимают четвертое место (4,5%).

Структура причин мертворождаемости среди всех плодов в течение анализируемых лет стабильна: асфиксия (66,6%), внугриутробныеинфекции (16,6%), врожденные пороки развития (8,3%); в то же время в РФ второе место занимают врожденные аномалии (11,3%), третье - ВУИ (4,8%) [8].

Среди причин РНС в РФ продолжают преобладать респираторные расстройства, удельный вес которых составляет 16,7%, врожденные пороки развития — 19% и гипоксия — 12% [8]. Доля родовой травмы снижается, несмотря на довольно колеблющийся уровень ее в структуре заболеваемости новорожденных (от26,3%0до 41,9%0).

В структуре РНС доношенных и недоношенных детей в стационаре, специализированном по ПР, первое место в 2001 г. занимали внутриутробные инфекции (43,1%), второе — респираторные расстройства (36,9%), третье - родовые травмы (8,3%), К 2005 г. структура ПС изменилась: первое место заняли респираторные расстройства (59,9%), на втором - инфекции (30,1%) и на третьем - врожденные аномалии развития (10,0%). Снижение ПС вследствие родовой травмы обусловлено эффективной пре-нагальной диагностикой, бережным ведением родов, обоснованным расширением показаний к абдоминальному родоразрешению, совершенствованием методов коррекции аномалий родовой деятельности, более широким применением эпидуральной анестезии.

В целом в структуре причин ПС акушерского стационара, специализированного по ПР, ведущими были: со стороны плаценты и пуповины (36,7%), экстрагенитальные заболевания (32,3%), осложнения беременности (25,1%), затрудненные роды (7,3%). В структуре причин смерти доношенных новорожденных преобладали врожденные аномалии (45,5% от числа погибших доношенных плодов и детей), инфекция перинатального периода в сочетании с врож-^ денной пневмонией (36,4 %), родовая травма (9,1%). Среди причин смерти недоношенных детей преоб-

ладали респираторные расстройства (36,8% от числа погибших недоношенных плодов и детей), перинатальная инфекция (28,5%), аномалии развития плода (12,4%), родовая травма (11,7%). Экспертная оценка каждого случая ПС в стационаре, специализированном по ПР, показала, что ПС в 24,1% случаев была предотвратимой и в 52,6% наблюдений — условно предотвратимой.

Таким образом, динамический анализ показателей ПС в специализированном стационаре в течение пяти лет при общей положительной тенденции к ее снижению характеризует низкий уровень социального и репродуктивного здоровья населения , дефекты качества акушерской помощи, прежде всего — на уровне первичного звена. Бережное ведение преждевременных родов, проведение интенсивной терапии и реанимации новорожденных, углубленное клиническое лабораторное обследование больных детей, совершенствование принципов преемственности между отделением реанимации новорожденных и подразделениями Городского перинатального центра, а также анализ качества ведения родов, диагностики, лечения беременных, рожениц и новорожденных, а также причин летальности позволили снизить перинатальную смертность в стационаре, специализированном по недонашиванию беременности. Ситуация с доношенными детьми свидетельствует о состоянии акушерской и неонатальной службы в акушерском стационаре и определяет особенности здоровья рождающегося потомства. Оценка уровня ПС доношенных плодов и новорожденных наиболее значима, поскольку гибель функционально зрелых детей имеет существенную социальную роль. При правильной организации дородового наблюдения за беременными возможно снижение час тоты ПР, уменьшение числа недоношенных новорожденных и снижения ПС. Предупреждение недонашивания беременности на популяционном уровне является резервом улучшения перинатальных показателей и качества здоровья родившихся детей.

Библиографический список

1. Foc. вестн. перинатол. и педиатр. - 2001. - № 1. - С. 6-11.

2. Белослудцева H.H. Перинатальная смертность в Нижегородской области: клинико-биологические и медико-социальные аспекты: Автореф. Дис. ... канд. мед. наук. - 1996.

3. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери (причины, факторы риска, пути профилактики): Автореф. дис. ...д-ра мед. наук / Г.М. Бурдули. - И., 1998.

4. Глиняная С. В. Перинатальная смертность (статистика, причины, факторы риска): Автореф. дис. ... канд. мед. наук / C.B. Глиняная. - М„ 1994.

5. Акуш. и гинех. - 2005. - №5, - С. 39-41.

6. Остроумова Л.А. Перинатальная смертность и медико-организационные аспекты ее профилактики в Западной Сибири: Автореф. дис. ... канд. мед. наук./Л.А. Остроумова. -Екатеринбург, 1999,

7. Кулаков В.И. Руководство по безопасному материнству / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев и др. - М„ 1998.

8. Акуш. и гинек. - 2005. - № 4. - С. 46-48.

9. Вопр.совр. педиатр. - 2003. - Т. 2, прил.№ 1. - С. 382-383.

10. Акуш. и гинек. - 2005. - № 5. - С. 36-38.

КРАВЧЕНКО Елена Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии.

Статья поступила в редакцию 06.10.06. © Кравченко Е. Н.