CC BY
7УДК: 616.379-008.64:612.8:615.834/838-08-053.2/6
©Коллектив авторов, 2015
ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЦНС У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА ПОД ВЛИЯНИЕМ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Н. В. Лагунова1, И. А. Поленок1, Т. Ф. Голубова2, Н. С. Григорьева2
1Кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»
2ГБУЗ РК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации».
г. Евпатория.
Адрес переписки: бул. Ленина 5/7, г. Симферополь, 295006, Республика Крым, Российская Федерация
E-mail: iryna_gudz@mail.ru. E-mail: niidkifkr@mail.ru
РЕЗЮМЕ
Целью настоящего исследования явилось изучение динамики функционального состояния центральной нервной системы у детей с сахарным диабетом 1 типа под влиянием санаторно-курортного лечения с включением методики гидродинамической планшетной терапии. При изучении исходного состояния 28 больных с сахарным диабетом (СД) 1 типа установлено наличие специфических жалоб, изменений параметров ЭЭГ, когнитивных функций, психоэмоционального состояния. Проведенное санаторно-курортное лечение с включением методики гидродинамической планшетной терапии оказало положительное влияние как на клинико-лабораторные, так и функциональные показатели, отмечались позитивные изменения в психологическом, когнитивном плане.
DYNAMICS OF FUNCTIONAL STATE OF CNS IN CHILDREN WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS UNDER THE INFLUENCE OF SANATORIUM TREATMENT
N. V. Lagunova, I. A. Polenok, T. F. Golubova, N. S. Grigor'eva
SUMMARY
The purpose of the study was to study the dynamics of the functional state of the CNS in children with type 1 diabetes mellitus (T1DM) under the influence of the sanatorium stage of rehabilitation with the inclusion of hydrodynamic tablet therapy method. The presence of specific complaints, EEG changes, dysfunctions of cognitive and emotional state were established during studying the initial state of the 28 patients with T1DM. Conducted sanatorium-resort treatment with the inclusion of hydrodynamic tablet therapy method had a positive impact on clinical-laboratory and functional parameters, positive changes in psychological and cognitive terms were noted.
Ключевые слова: дети, сахарный диабет 1 типа, ЦНС, санаторно-курортное лечение
В настоящее время комплексная терапия сахарного диабета (СД) представляет собой значительную клиническую проблему [1, 2]. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что адекватный контроль гликемии не способен предотвратить развитие вторичных осложнений, в том числе распространенной диабетической нейропатии [1]. Проблема поражения центральной нервной системы (ЦНС) особенно актуальна для детей и подростков, поскольку установлена прямая положительная связь между ранней манифестацией и риском вовлеченности головного мозга в патологический процесс [7], что клинически проявляется полиморфными жалобами, снижением когнитивной функции, проблемами поведенческого и эмоционального характера.
Существующие подходы к медикаментозной терапии способны воздействовать лишь на отдельные компоненты патогенеза СД, замедляя его прогрессирование [2]. Очевидно, медикаментозные терапия может и должна быть дополнена патогенетически обоснован-
ным комплексом физиотерапевтического и бальнеологического лечения, способного предупредить или замедлить развитие вторичных осложнений сахарного диабета у детей.
Одним из перспективных направлений медицинской реабилитации детей с СД является использование с лечебной целью пресной и минеральной воды в виде различных гидротерапевтических и бальнеологических методик местного или общего действия. Метод гидродинамической планшетной терапии (ГДПТ), реализованный в оригинальном аппаратном обеспечении, позволяет запрограммированно менять параметры воздействующего водного фактора: температуру, давление, скорость перемещения струи относительно поверхности тела и, таким образом, реальных цифр поглощённой тепловой и механической энергии [3] В результате оказалось возможным точно дозировать энергию воды как физического фактора. Это позволяет созданные нового поколения гидротерапевтические технологии использовать не только для оздоровления,
но и возможно эффективно (при разработке оптимальных параметров) применить в комплексном санаторно-курортном лечении детей с такой сложной инвалидизирующей патологией, как СД.
Целью настоящего исследования явилось изучение функционального состояния центральной нервной системы детей с СД 1 типа и его динамики на санаторно-курортном этапе реабилитации с включением гидродинамической планшетной терапии
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено обследование 28 детей с СД 1 типа, поступивших на санаторно-курортное лечение, среди которых были 14 (50,0%) мальчиков и 14 (50,0%) девочек в возрасте от 7 до 17 лет (12,4±3,1). Длительность заболевания у наблюдаемых детей в среднем составила 4,7±1,6 лет. По отношению к целевым показателям [4] уровень гликемии у 7(25,0%) детей соответствовал показателям компенсации, 13(46,5%) - субкомпенсации, 8 (28,5%) - декомпенсации. В зависимости от частоты гипогликемических состояний (ГС) пациенты были разделены на три группы: в первую группу были включены дети, гипогликемии у которых регистрировались менее 1 раза в месяц (п=4; п - количество человек в группе); во вторую - пациенты с частотой ги-погликемий чаще 1-2 раза в месяц, но реже 1 раза в неделю (п= 16); в третью - дети с кратностью гипогликемий более 1 раза в неделю (п=8).
Методы обследования включали комплексное клиническое наблюдение, ежедневный четырехкратный контроль содержания сахара в крови, гликолизированный гемоглобин (НЬА1С), фруктозамин, проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) фоновой и с нагрузкой (гипервентиляция), тестирование психоэмоционального состояния (тесты Айзенка, СМА8 - актуальной тревожности), когнитивного статуса (Монреальская шкала оценки когнитивных функций МоСА), тест Тулуз-Пьерона (аналог корректурной пробы), модифицированный для детей различных возрасных групп, которые были проведены до и после комплексной санаторно-курортной реабилитации с включением ГДПТ по методике, разработанной в институте [6].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При первичном осмотре дети предъявляли жалобы на проблемы с концентрацией внимания 18 (64,3%), повышенную утомляемость, слабость 16 (57,1%), тревожность, раздражительность 13 (46,4%), чувство голода 7 (25,0%). Часто встречались жалобы на головные боли различного характера у 12 (42,9%), связанные, как правило, с фактами перенесенной гипогли-
кемии, резкими колебаниями глюкозы крови, умственным и эмоциональным напряжением.
Уровень гликолизированного гемоглобина в среднем по группе составил 8,6±0,9 (от 6,4 до 11,7%). Для контроля степени компенсации сахарного диабета на санаторно-курортном этапе реабилитации длительностью 3-4 недели всем детям проводилось измерение уровня фруктозамина, уровень которого в среднем по группе был равен 298±3,7 мкмоль/л.
Фоновые ЭЭГ у всех обследованных характеризовались хорошо выраженной или незначительно сглаженной зональностью. В те-менно-затылочной области полушарий у всех пациентов доминировал альфа-ритм, у значительного большинства модулированный, со средней частотой по группе - 9,8Г±0,7ц (диапазон частот составил от 8,7Гц до 11,2 Гц). Максимальные амплитудные показатели альфа-ритма регистрировались в затылочных отделах полушарий и находились в диапазоне возрастных норм: от 40 мкВ до 115-120мкВ. При этом было отмечено, что у части больных показатели определялись пограничными значениями: у 4 (14,3%) человек - на нижней границе нормы; у 7 (25,0%) - на верхней границе; у 3 (10,7%) больных с повышенными величинами амплитуд в фоновой ЭЭГ регистрировались пароксизмаль-ные кратковременные разряды в а-диапазоне.
Более выраженные изменения были выявлены при проведении нагрузки в виде 3-х минутной гипервентиляции. Так, у 20 (71,4%) больных сахарным диабетом под влиянием возникающей гипоксии отмечалось появление патологической активности в виде комплексов «острая-медленная волна» в задне-височной, теменной и затылочной областях полушарий мозга. При этом у 11 (39,8%) детей комплексы были единичными, нерегулярными, а у 9 (32,1%) - регулярными монолатеральными и билатеральными. Данный вид активности определен как «псевдоэпилептиформный» и регистрируется, как правило, у больных с токсическими или метаболическими нарушениями [5]. У 5 (17,8%) больных регистрировалось значительное повышение активности гипоталамо-ди-энцефальных структур мозга в виде кратковременных генерализованных билатерально-синхронных пароксизмальных разрядов в диапазоне тета-активности и пароксизмальной активности в диапазонах: тета-дельта-активности с амплитудой до 300-350 мкВ. Данный паттерн активности обусловлен состоянием повышенной активации лимбических структур мозга, преимущественно гиппокампа. И только у 3 (10,7%) пациентов не отмечено изменений амплитудно-частотных показателей по сравнению с фоновым паттерном.
Для более детальной оценки биоэлектрической активности головного мозга у детей с СД-1 использовались расчетные показатели - градиент альфа-ритма (соотношение разницы средних амплитуд альфа-активности на уровне затылочных и лобных отделов к средней амплитуде альфа-ритма в затылочной области по данным компьютерного анализа) и показатель отношения средних амплитуд альфа-активности к дельта-активности [5].
Анализ полученных данных градиента альфа-ритма позволил выявить значительный диапазон величин: от 0,12 до 1,25 мкВ/см. Градиент альфа-ритма в затылочно-лобном отведении был отчетливо положительный, максимальная амплитуда находилась в затылочных отведениях и уменьшалась к лобным отделам со средним градиентом по группе - 0,48±0,06 мкВ/см. Данный показатель в группе больных с частотой ГС чаще, чем 1 раз в неделю составил 0,36±0,05 мкВ/см, в группе больных с более редкими эпизодами гипоглике-мий - 0,63±0,03 мкВ/см (p<0,05). Следовательно, при относительной сохранности альфа-ритма у больных с СД отмечается отчетливая его дезорганизация в виде сглаживания градиента альфа-ритма от затылочных к лобным отделам полушарий мозга, что свидетельствует о повышенной функциональной активности неспецифических ядер таламуса, которая нарастает при увеличении частоты гипогликемических состояний.
Средняя величина показателя а/Д по группе составила - 1,07±0,08 при широком диапазоне значений от 0,50 до 1,8. По мере нарастания частоты гипогликемических состояний отмечено понижение величины данного показателя: во 2-й группе по частоте гипогликемических состояний - 1,03±0,07, в 3-ей группе - 0,77±0,05 у.е. (уменьшение в 1,33 раза). Снижение показателя указывает на повышенную генерацию медленно-волновой активности в дельта-диапазоне и повышении функциональной активности гипотала-мических ядер надсегментарных структур мозга, более выраженной у больных с частыми ГС.
Данные нейропсихологического тестирования позволили выявить нарушения в когнитивной сфере у 19 (67,8%) детей по данным МОКА теста, при этом на первый план выступали снижение объема оперативной и кратковременной памяти, конструктивного праксиса, низкая способность к вербально-логическому мышлению и абстракции. Общий балл составил 23,8±1,5 в целом по группе.
При анализе результатов теста Тулуз-Пье-рона у 22(78,6%) детей выявлена недостаточная концентрация внимания и визуального мышления. Коэффициент точности (K) в среднем по группе составил 0,91 ±0,08 у.е.
По данным детского адаптированного теста Айзенка исходное состояние детей характеризовалось высоким и умеренным уровнем нейротизма у 20 (71,4%) наблюдаемых детей и подростков, большая часть детей была экстравертами 18 (64,3%).
Показатели актуальной тревожности (СМЛ8) у 15 (53,6%) детей превышали верхнюю границу умеренных показателей.
В период пребывания детей и подростков в санатории уровень гликемии находился в пределах оптимальных и субоптимальных цифр по результатам 4-хкратного суточного измерения, уровень фруктозамина в среднем по группе снизился с 298±3,7 мкмоль/л до 278±4,3 мкмоль/л (р<0,05). У 7 (25,0%) детей отмечались гипогликемические состояния легкой и средней тяжести в ночное время.
После проведенного санаторно-курортного лечения с включением ГДПТ у детей уменьшились жалобы на быструю утомляемость, сонливость, раздражительность, тревожность, головные боли. Реже беспокоили покалывания и судороги в конечностях, тошнота, боли в животе.
При повторном обследовании отмечена положительная динамика биоэлектрической активности головного мозга. На фоновой ЭЭГ отмечалось снижение исходно повышенных повышение исходно пониженных цифр амплитуда альфа-ритма, диапазон которых составил 50-90 мкВ.
При проведении пробы с трехминутной гипервентиляцией уменьшилось количество детей с исходно выявленными патологическими паттернами ЭЭГ. Так, у 8 (28,5%) детей произошла нормализация ритма, у 16 (57,7%) изменения стали менее выраженными (комплексы из билатеральных регулярных к монолатеральным, нерегулярным, из частых в единичные), у 3 (10,7%) изменений не выявлено.
Под влиянием санаторно-курортного лечения с включением ГДПТ показатель градиента альфа-ритма составил 0,52±0,2, при этом в 1 группе по частоте гипогликемии показатель составил 0,76±0,06 мкВ/см; во 2 группе - 0,59±0,01 мкВ/см (р<0,05); в 3 группе - 0,45±0,03 мкВ/см (р<0,01).
Показатель а/Д также имел благоприятную динамику: во 2 группе 1,28±0,09 против исходных 1,03±0,07 (р<0,05), в 3 группе 0,91 против исходных 0,77±0,05 у.е. (р<0,01), что может свидетельствовать об улучшении адаптационно-приспособительных механизмов головного мозга за счет улучшения деятельности надсегментарных регулирующих структур.
При повторном проведении нейропсихо-логического тестирования также отмечалось улучшение показателей. В целом по группе улучшился общий бал на 13,0% и составил 26,9±1,7.
По данным теста Тулуз-Пьерон скорость реакции (V) улучшилась у 18 (64,2), у 4 (14,2) детей она была без динамики, коэффициент точности (К) в среднем по группе равнялся 0,94±0,04.
Результаты обработки теста Айзенка после проведенного санаторно-курортного лечения показали, что уровень нейротизма снизился на 15%, в основном у детей с длительностью заболевания до 1 года, что может говорить о снижении напряженности у этого контингента детей.
По данным теста Мак-Кендлесса на 12% увеличилось количество детей с низким уровнем тревожности, на 13% снизилось количество высоко тревожных детей, что может косвенно свидетельствовать о благоприятной окружающей обстановке в санатории.
ВЫВОДЫ
1. Анализ исходного состояния детей с сахарным диабетом 1 типа, поступающих на санаторно-курортное лечение, свидетельствует о выраженных изменениях функционального состояния центральной нервной системы, что проявляется в виде специфических жалоб, изменений параметров ЭЭГ, когнитивных функций, психоэмоционального состояния.
2. Выявленные изменения биоэлектрической активности головного мозга выявляются при нагрузках (проведение пробы с гипервентиляцией) и характеризуются дисфункцией надсег-ментарной интегративной системы, в частности ядер гипоталамуса и структур гиппокампа. Установлена прямая зависимость степени вовлечения ЦНС в патологический процесс от частоты ги-погликемических состояний у детей с СД 1 типа.
3. Проведенное санаторно-курортное лечение с включением методики гидродинамической планшетной терапии оказывало положительное влияние на функциональную активность головного мозга наблюдаемых детей, при этом
улучшались не только клинико-лабораторные и функциональные показатели, но и отмечались позитивные изменения в психологическом, когнитивном плане (снижался высокий уровень тревожности, увеличивалась экстраверсия детей, увеличивались межличностные контакты).
ЛИТЕРАТУРА
1. Медведева Л.А. Нейрометаболическая терапия диабетической невропатии. Л.А. Медведева, А.В. Гнезди-лов, О.И. Загорулько, А.В. Сыровегин, Н.В. Самойлова, Ю.И. Слашук // Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2006. - Т. 106, N 7. - С. 71-73.
2. Филина Н.В. Церебральные нарушения у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа и их коррекция Кортексином // Педиатрия, 2011.-N 6.-С.12-18.
3. Швец Е.Е. Обоснование перспективности нового типа бальнеологического оборудования - планшетной гидродинамической терапии (ПГТ) / Е. Е. Швец, А. А. Горлов, Н. Н. Каладзе, О. Б. Матвеев// Вестн. физиотерапии и курортологии. - 2009. - 15, № 1. - С. 101-102.
4. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (7-й выпуск). Сахарный диабет. 2015. - №18(1S). - С. 79.
5. Гнездицкий В.В., Кошурникова Е.Е., Карепина О.С., Скоморохов А.А. Анализ реакций ЭЭГ на гипервентиляцию (тренды и дипольная локализация): проблемы интерпретации. Функциональная диагностика 2010; 1: 13-25.
6. Нововвведение «Методика застосування гидропланшетноТ терапп у хворих з остеохондропалею кульшових суглобiв» / Голубова Т.Ф., Креслов О.1., Озеров 1.О., Гудзь М.А. Государственный Реестр отраслевых нововведений.-2009.-119/20/09.
7. Davis EA, Trundle CL, Ives J, Robins PD, Jones TW: High prevalence of structural CNS abnormalities in children with early onset diabetes. Diabetes 53(Suppl. 1):A3, 2002
