CC BY
27УДК 616.718-073:612.76
ДИНАМИКА ФУНКЦИИ ОПОРОСПОСОБНОСТИ У БОЛЬНЫХ ДЦП, ФОРМЫ «СПАСТИЧЕСКАЯ ДИПЛЕГИЯ», С ЛЕГКОЙ СТЕПЕНЬЮ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ ПОД ВЛИЯНИЕМ КОМПЛЕКСНОГО САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Власенко С. В.1, Ларина Н. В.2, Голубова Т. Ф.1, Османов Э. А.3,
Кафанова К. А.3
ТБУЗРК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и
медицинской реабилитации» (Евпатория) 2ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, кафедра неврологии, нейрохирургии и неврологии
1-го медицинского факультета (Симферополь) 3ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий им. Е. П. Глинки»
Минобороны России (Евпатория)
Для корреспонденции: Власенко Сергей Валерьевич, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник ГБУЗРК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», заведующий специализированным отделением для психоневрологических больных ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий им. Е. П. Глинки» Минобороны России.Е-mail vlasenko65@rambler.ru
For correspondence: Vlasenko Sergey Valerievich, MD, senior researcher at the State Scientific and Research Institute of Children>s Balneology, Physiotherapy and Medical Rehabilitation, Head of the Specialized Department for Psychoneurological Patients of the Yevpatoriya Military Children>s Clinical Sanatorium named after E. P. Glinki » Ministry of Defense of Russia. E-mail vlasenko65@rambler.ru
Information about authors:
Vlasenko S. V. http://orcid.org/ 0000-0002-1417-1164 Larina N.V http://orcid.org/ 0000-0002-6996-4823 Golubova T. F. http://orcid.org/0000-0002-2236-1988 Kafanova K.A http://orcid.org/0000-0002-9303-3869 Osmanov E. A. http://orcid.org/0000-0003-3022-0269
Резюме. Больным ДЦП, форма спастическая диплегия, в позднем резидуальтном периоде, на фоне стандартизированного базисного санаторно-курортного лечения применялся препарат «Целлекс» (стерильный раствор для подкожного введения). Результаты применения препарата показали достоверные улучшения характеристик функции опоры и ходьбы у больных ДЦП, по сравнению с пациентами контрольной группы и группы сравнения.
Ключевые слова. Детский церебральный паралич, двигательный стереотип, биомеханика, реабилитация, Целлекс.
THE DYNAMICS OF SUPPORT ABILITY IN PATIENTS WITH CEREBRAL PALSY IMPAIRED BY SPASTIC DIPLEGIA AND MILD MENTAL DISORDERS WHILE UNDERGOING
SANATORIUM-BASED TREATMENT
Larina N. V.2, Vlasenko S. V.1- Golubova T.F1, Osmanov E. A.3 Kafanova K. A.3 1 "Scientific Research Institute of Children's Balneology, Physiotherapy and Medical
Rehabilitation" (Evpatoria) 2 "Crimean Federal Vernadsky University, St. George's Medical Academy (branch), Department of Neurology, Neurosurgery and Neurology of the 1st Medical Faculty (Simferopol) 3 "Evpatoria military children's clinical sanatorium named after E. P. Glinka» The Ministry of
Defense of Russia (Evpatoria)
Summary. While undergoing a standard sanatorium-based treatment, the drug "Cellex" (sterile solution for subcutaneous administration) was administered to patients with cerebral palsy impaired by spastic diplegia in the late residual phase. The effect of the drug was notable showing
great improvements in the characteristics of support and movement function in patients with cerebral palsy as contrasted to the patients of the control group and the comparison group.
Keywords: Children's cerebral palsy, motor stereotype, biomechanics, rehabilitation, Cellex.
Детский церебральный паралич (ДЦП) является одним из ведущих инвалидизирую-щих заболеваний нервной системы детского возраста, переходящим в другие возрастные периоды жизни человека. Разнообразие клинических проявлений патологии требует участия в процессе реабилитации специалистов различных профилей. Существующие методики реабилитации воздействуют на все звенья патологии и эффективны в комплексе [1,2].
Изучение походки человека проводится с целью оценить функциональное состояние многокомпонентной системы - опорно-двигательного аппарата и структур, осуществляющих регуляцию акта передвижения. Методы изучения биомеханики ходьбы позволяют получить ряд информационно значимых характеристик локомоторного акта. В условиях патологии они могут качественно изменяться и с трудом поддаются описанию. Формирование и закрепление патологического двигательного стереотипа происходит практически сразу после развития той или иной патологии в центральной, периферической, костно-мышечной системах организма [3,4,5,6,7]. Поэтому своевременная диагностика и коррекция патологии может изменить реабилитационный потенциал, не допустить инвалидизации пациента, выработать индивидуальную тактику терапии.
Клинический осмотр пациента необходимо дополнять объективными методиками обследования, позволяющими оценить состояние исследуемых параметров, определить тактику и метод реабилитации, спрогнозировать его эффективность [8,9,10,11]. Ходьбу при различных заболеваниях изучает раздел медицины -клиническая биомеханика. Ходьбу рассматривают с позиции единства биомеханических и нейрофизиологических процессов, которые определяют функционирование локомоторной системы человека. В последние десятилетия активно развивается изучение биомеханики ходьбы у больных ДЦП в связи с появлением автоматических компьютеризированных комплексов, позволяющих одновременно оценивать различные параметры, которые было невозможным изучить традиционными электромиографическими методами. Авторы, проводившие исследование, констатировали факты значительных отклонений от нормы различных параметров ходьбы, связанных с патологической активностью мышц конечностей [12,13]. Однако обилие биомеханических параметров, сложность в описании, расплывчатость заключений, делает данное исследование малопони-маемым для клиницистов и не используется в рутинной реабилитационной практике.
В последнее десятилетие разработаны многочисленные методики восстановительного лечения двигательных, речевых и психических функций, нарушенных у больных с поражением ЦНС. Благодаря этим методам значительно возросли возможности улучшения деятельности ЦНС у этих больных. Возможности восстановительного лечения детей-инвалидов, у которых к 5-10 годам жизни сформировался патологический двигательный стереотип, контрактуры в суставах верхних и нижних конечностей, значительно меньшие, чем у детей раннего возраста. Фактически они сводятся к различным ортопедо-хирургическим методикам.
В результате реабилитация больных с поражением ЦНС в поздней резидуальной стадии заболевания носит узконаправленный характер, и возможности социальной адаптации становятся резко ограниченными. Внимание хирургов, неврологов, инструкторов ЛФК направлено на улучшение функции пораженных конечностей: устранение контрактур, увеличение объема активных, пассивных движений. Однако, эффекты терапии не всегда зависят от успешности хирургической коррекции, и зачастую результаты лечения не одинаковы у детей с аналогичными формами заболевания. Отсутствие ожидаемых положительных эффектов в реабилитации приводит к снижению реабилитационного потенциала инвалида, ограничивает его возможности по самообеспечению и социализации. По-видимому, в комплексы реабилитационных мероприятий должны быть включены методы, обладающие нейропротективным и нейрорепаративным действием, проявляющимся в восстановлении регенеративного потенциала клеток мозга их функциональной активности, так как формирование новых функциональных систем мозга, происходящее во время приобретения навыков, знаний невозможно без определенной степени их предуготованности.
Материал и методы.
Целью настоящего исследования стало изучение влияния комплексного санаторно-курортного лечения на клинико-функциональные особенности ходьбы у больных ДЦП (форма -спастическая диплегия).
Контингент испытуемых. Под наблюдением находилось 30 пациентов с ДЦП форма спастическая диплегия (ОГ). Пациенты ОГ на фоне стандартизированного базисного санаторно-курортного лечения получали препарат Целлекс®, стерильный раствор для подкожного введения. Первая инъекция препарата Целлекс® проводилась до начала санаторно-курортного лечения. Целлекс® вводился подкожно по 0,1 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Контрольную группу (КГ) составили 30 пациентов с аналогичной формой заболевания, проходящие стандартный курс санаторно-курортной реабилитации. Группу сравнения (ГС) составили 15 неврологически здоровых пациентов. Средний возраст пациентов составил 20±1,6 лет. В исследование были включены 33 пациентов мужского пола и 27 женского пола.
В группе сравнения и контрольной группе режим дозирования и продолжительность терапии определялись в соответствии с инструкциями по санаторно-курортному лечению, применяемым у пациентов.
Диагноз и основные критерии включения:
1. Пациенты мужского пола в возрасте от 18 до 23 лет, страдающие легкой степенью умственной отсталости (по МКБ-10 F-70), двигательными нарушениями вследствие заболевания нервной системы (по МКБ-10 G-70), которые обучались по программам среднего и средне-специального образования.
2. Пациенты женского пола в возрасте от 18 до 23 лет страдающие легкой степенью умственной отсталости (по МКБ-10 F-70), двигательными нарушениями вследствие заболевания нервной системы (по МКБ-10 G-70), которые обучались по программам среднего и средне-специального образования.
3. Пациенты с установленным диагнозом в соответствии с критериями МКБ 10, данными нейровизуализации, имеющие в структуре неврологических нарушений гемипарез/ монопарез с уровнем двигательной активности по критериям классификации больших моторных функций (GrossMotorFunctionClassificationSystemforCerebralPalsy (GMFCS)) не более III или дизартрические нарушения, а также их сочетание.
4. Пациенты, страдающие легкой степенью умственной отсталости (по МКБ-10 F-70).
5. Пациенты, проходящие курс санаторно-курортной реабилитации в условиях специализированных центров.
6. Пациенты, не имеющие противопоказаний к назначению Целлекса®.
Критерии невключения в исследование
1. Отсутствие гемипареза/монопареза или дизартриических нарушений, а также их сочетания.
2. Тяжелая степень умственной отсталости.
3. Уровень двигательной активности по критериям классификации больших моторных функций (GrossMotorFunctionClassificationSystemforCerebralPalsy (GMFCS)) более III. Наличие у пациента заболеваний или состояний, указанных в противопоказаниях к назначению препарата Целлекс®: эпилепсия, маниакальный психоз, продуктивный бред, делирий.
4. Наличие в анамнезе анафилактических реакций на препараты белковой природы (альбумин, плазма крови, иммуноглобулины, сыворотки).
5. Злокачественные новообразования.
Регистрация характеристик шага.. Биомеханика ходьбы была исследована с помощью аппаратно - программного комплекса «Видеоанализ - 3D Биософт», Россия. Регистрацию локомоций проводили по методике, разработанной специалистами ООО «Научно-медицинская фирма Биософт». Для оценки локомоции в области проекции осей вращения суставов по латеральной поверхности нижних конечностей прикрепляли светоотражающие маркеры. Осуществлялась запись изображения двумя камерами при перемещении обследуемого с прикрепленными маркерами по горизонтальной поверхности вдоль экрана, в медленном темпе. Обработанные при помощи специализированной программы изображения позволили получить количественные характеристики локомоторной функции. Поскольку для больных ДЦП характерны существенные нарушения временных показателей акта передвижения, в рамках данной работы оценивались следующие параметры - длительность двойного шага, соотношение фазы опоры и переноса, продолжительность интервала опоры на носок, длительность фазы двойной опоры. Длительность шага измерялась в секундах, остальные
характеристики представлены в процентном отношении к длительности двойного шага. Полученные показатели сравнивали с аналогичными характеристиками ходьбы здоровых людей, указанными в литературе (Витензон А. С., Петрушанская К.А, 2003 год). Обследования проводились дважды - при поступлении пациентов на лечение и непосредственно перед выпиской, после курса комплексной терапии.
Статистическая обработка
Статистическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной статистики с вычислением средних величин (М), оценкой вероятности расхождений (т), оценкой достоверности изменений с использованием ^критерия Стьюдента. За достоверную принималась разность средних значений при р<0,05.
Результаты.. Сравнение полученных характеристик ходьбы в медленном темпе у больных ДЦП в целом по группе обследуемых с данными, имеющимися в литературе, позволило отметить следующие особенности двигательного акта указанной категории пациентов. Длительность двойного шага уменьшена у больных ДЦП. Соотношение фаз опоры и переноса нарушено за счет увеличения длительности опоры. Увеличена и фаза двойной опоры, что также свидетельствует о нарушении устойчивости. Внутри фазы опоры существенно увеличена длительность опоры на носок (табл. 1).
Таблица 1.
Характеристики ходьбы в медленном темпе в норме (Витензон А. С., Петрушанская К. А.,2003) и у больных ДЦП (достоверность отличий * -
р<0,05, **- р<0,01).
Параметры ходьбы Пациенты ГС Больные ДЦП (п=91)
Длительность двойного шага (с) 1,77+-0,06 1,39+-0,2 **
Длительность фазы переноса (%) 68,1+-0,5 72,3+-0,7 *
Длительность интервала опоры на носок (%) 18,4+-3,5 32,7+-3,6 **
Фаза двойной опоры (%) 18,2+-0,3 33,0+-0,6 **
При оценке длительности двойного шага существенных различий между тремя группами испытуемых отмечено не было. После лечения сравнительный анализ данного параметра позволяет уточнить, что наиболее выраженные, достоверные изменения произошли в ОГ. В КГ не отмечено существенных изменений во время курса терапии.
Важным биомеханическим показателем устойчивости ходьбы является соотношение фаз шага - фазы опоры и фазы переноса. Для больных ДЦП характерным является нарушение указанного соотношения за счет увеличения времени опоры и сокращения переноса. Причем, чем более выражены двигательные ограничения, связанные с расстройством центральной регуляции движений, спастичностью мышц и возникающими в результате этого ортопедическими нарушениями, тем более сокращается фаза переноса (табл. 2).
Табл. 2
Сравнительный анализ динамики параметров ходьбы в группах больных ДЦП под влиянием различных вариантов лечения.
Длительность фазы опоры (%) Длительность двойной опоры (%)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Правая Левая Правая Левая Правая Левая Правая Левая
нога нога нога нога нога нога нога нога
ОГ 71,2 74,8 67,7 64,9 31,3 30,9 25,0 21,9
+- 0,9 +-1,0 +-0,7 +-0.9 +-0,8 +-0,6 +-0,7 +-0,9
* * ** ** * ** ** **
ГС 70,9 72,3 71,3 72,2 33,1 32,6 31,8 33.0
+-1,0 +-0,8 +-0,7 +-0,8 +-0,4 +-0,6 +-0,6 +-0,5
(достоверность отличий * - р<0,05, **- р<0,01)
Изменение соотношения фаз опоры и переноса у больных ДЦП под влиянием различных видов терапии представлено на следующих диаграммах (рис. 1, рис 1.1)
Длительность опоры и ходьбы Длительность фазы переноса
Рис. 1 Изменение соотношения фаз опоры и переноса у больных ДЦП, получающих
препарат Целлекс
Длительность опоры и ходьбы Длительность фазы переноса
Рис. 1.1. Изменение соотношения фаз опоры и переноса у больных ДЦП в
контрольной группе
Информативным показателем для больных ДЦП является также длительность фазы двойной опоры. Особенностью ходьбы пациентов этой категории является удлинение периода двойной опоры, как проявление неустойчивости, неуверенности шаговых движений. В процессе лечения намечается четкая тенденция к снижению длительности фазы двойной опоры.
40 -
35
Рис. 2. Динамика длительности двойного шага под влиянием различных видов комплексного лечения больных ДЦП (1- группа пациентов, получающих Целлекс, 2
контрольная группа, 3-ГС).
Неврология
В структуре фазы опоры для больных ДЦП характерно существенное увеличение длительности опоры на носок. Для части пациентов особенностью является отсутствие опоры на пятку, и фаза представлена опорой на стопу, а вслед за этим на носок. У некоторых опора осуществляется только за счет переднего отдела стопы. В случае, если после комплекса терапии происходит укорочение опоры на носок, это принято рассматривать как положительную динамику. В таких случаях перестройка может происходить за счет ускорения по времени заднего толчка, что может свидетельствовать о повышении уверенности пациента при ходьбе. При этом происходит процесс удлинения фазы переноса. Однако, следует отметить, что нормальная длительность опоры на носок после лечения наблюдается только у единичных пациентов. В целом по группе показатель остается увеличенным. Изменение длительности опоры на носок в процессе лечения представлено на рисунке 3.
1 2 3
Группы пациентов
Рис. 3. Изменение длительности опоры на носок у больных ДЦП под влиянием различных видов терапии(1- группа пациентов, получающих Целлекс, 2 -
контрольная группа, 3-ГС).
Заключение. В результате проведенного биомеханического обследования, были найдены подтверждения нарушений количественных характеристик локомоции, свойственных пациентам с ДЦП. Наиболее информативными параметрами в рамках данного обследования явились - длительность двойного шага, соотношение фазы опоры и переноса, продолжительность интервала опоры на носок, длительность фазы двойной опоры. Под влиянием различных видов терапии наметилась четкая тенденция изменений данных характеристик в сторону приближения их к нормальным показателям. Наиболее четко по всем параметрам выявлены изменения в группе пациентов, получающих Целлекс. У пациентов контрольной группы, то есть группы без включения лекарственных препаратов в комплекс лечебных мероприятий, не произошло достоверных изменений параметров ходьбы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Smith L. R. Reduced satellite cell population may lead to contractures in children with cerebral palsy /
L. R. Smith, Н. G. Chambers, R. L. Lieber // Dev Med Child Neurol.- 2013.- Vol. 55, № 2.- Р. 264-270.
2. Barrett R. S. Impaired muscle growth in spastic cerebral palsy / R. S. Barrett, L. Barber // Dev Med
Child Neurol.- 2013.- Vol. 55, № 3.- Р. 202.
3. Russel D. J., Rosenbaum P. L., Gross Motor Function Measure (GMFM-66 and GMFM-88). UsersManual.
London: MacKeithPress. 2013. P. 70.
4. Физическая реабилитация при сколиотических повреждениях позвоночника у детей, болеющих детским церебральным параличом / В. Г. Калоерова, Ю. А. Гришун, О. М. Корчак, Е. А. Булкина // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта.-2013.- № 7.- С. 19-22.
5. Синусоидальные модулированные токи в комплексной реабилитации больных с детским церебраль-
ным параличом в течение учебного года / Е. Ю. Кравцова и др. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.- 2013.- № 2.- С. 38-41.
6. Петрунина С. В. Особенности коррекции двигательных действий у людей с различной патологией в функциях опорно-двигательного аппарата / С. В. Петрунина, С. M. Хабарова, И. А. Кирюхина // Международный научно-исследовательский журнал Research Journal of International Studies.-2013.- № 5-3.- С. 37-39.
7. Boyd RN, Davies PS, Ziviani J, at all. PREDICT-CP: study protocol of implementation of comprehensive
surveillance to predict outcomes for school-aged children with cerebral palsy.BMJ Open. 2017 Jul 12; 7(7)
8 Read FA, Boyd RN, Barber LA.Longitudinal assessment of gait quality in children with bilateral cerebral palsy following repeated lower limb intramuscular Botulinum toxin-A injections.Res Dev Disabil. 2017 Jul 20; 68:35-41
9. Boyer ER, Novacheck TF, Schwartz MH. Changes in hip abductor moment 3 or more years after femoral
derotation osteotomy among individuals with cerebral palsy.Boyer ER, Novacheck TF, Schwartz MH.Dev Med Child Neurol. 2017 Jun 29
10. Park TS, Liu JL, Edwards C, Walter DM, Dobbs MB.Functional Outcomes of Childhood Selective Dorsal Rhizotomy 20 to 28 Years Later.Cureus. 2017 May 17;9(5): e1256
11 Jain A, Modhia UM, Njoku DB, at all. Recurrence of Deep Surgical Site Infection in Cerebral Palsy After Spinal Fusion Is Rare.SpineDeform. 2017 May; 5(3):208-212
12. Биомеханические характеристики ходьбы у детей с врожденными расстройствами локомоций / С. Д. Коршунов, К. В. Давлетьярова, Л. В. Капилевич // Вестник Томского государственного университета.- 2014.- № 387.- С. 203-207.
13. Исследование структуры ходьбы больных детским церебральным параличом / К. А. Петрушанская, А. С. Витензон // Российский журнал биомеханики,-2005, -том 9, № 3: 56-69.
References
1. Smith L. R. Reduced satellite cell population may lead to contractures in children with cerebral palsy /
L. R. Smith, Н. G. Chambers, R. L. Lieber // Dev Med Child Neurol.- 2013.- Vol. 55, № 2.- Р. 264-270.
2. Barrett R. S. Impaired muscle growth in spastic cerebral palsy / R. S. Barrett, L. Barber // Dev Med
Child Neurol.- 2013.- Vol. 55, № 3.- Р. 202.
3. Russel D. J., Rosenbaum P. L., Gross Motor Function Measure (GMFM-66 and GMFM-88). UsersManual.
London: MacKeithPress. 2013. P. 70.
4. Management of scoliotic spine injuries in children with cerebral palsy / V. G. Kaloyorova, Yu. A. Grishun,
O. M. Korchak, E. A. Bulkina // Pedagogy, psychology and medical-biological issues of physical education and sport.- 2013.- No. 7.- P. 19-22
5. Application of sinusoidal modulated currents in the complex rehabilitation of patients with infantile cerebral
palsy during the academic year / E. Yu. Kravtsova, etc. // Questions of balneology, physiotherapy and therapeutic physical training.- 2013.- No. 2.- P. 38-41.
6. Petrunina S. V. Specifics of correction of motor activity in patients with various musculoskeletal pathologies/ S. V. Petrunina, S. M. Khabarova, I. A. Kiryukhin // International Research Journal Research Journal of International Studies.- 2013.- No. 5-3.- P. 37-39. 7. l
7. Boyd RN, Davies PS, Ziviani J, at all. PREDICT-CP: study protocol of implementation of comprehensive
surveillance to predict outcomes for school-aged children with cerebral palsy.BMJ Open. 2017 Jul 12; 7(7)
8 Read FA, Boyd RN, Barber LA.Longitudinal assessment of gait quality in children with bilateral cerebral palsy following repeated lower limb intramuscular Botulinum toxin-A injections.Res Dev Disabil. 2017 Jul 20; 68:35-41
9. Boyer ER, Novacheck TF, Schwartz MH. Changes in hip abductor moment 3 or more years after femoral
derotation osteotomy among individuals with cerebral palsy.Boyer ER, Novacheck TF, Schwartz MH.Dev Med Child Neurol. 2017 Jun 29
10. Park TS, Liu JL, Edwards C, Walter DM, Dobbs MB.Functional Outcomes of Childhood Selective Dorsal Rhizotomy 20 to 28 Years Later.Cureus. 2017 May 17;9(5): e1256
11 Jain A, Modhia UM, Njoku DB, at all. Recurrence of Deep Surgical Site Infection in Cerebral Palsy After Spinal Fusion Is Rare.SpineDeform. 2017 May; 5(3):208-212
12. Biomechanical characteristics of walking process in children with congenital locomotion disorders / S. D. Korshunov, K. V. Davletyarova, L. V. Kapilevich // Bulletin of Tomsk State University.- 2014.- No. 387.- P. 203-207.
13.Examination of the walking ability of children with cerebral palsy / K. A. Petrushanskaya, A. S. Vitenson // Russian Journal of Biomechanics,-2005, -to 9, No. 3: 56-69
