CC BY
469
■ Н. П. Шевцова, М. В. Голубева. Неврологические проявления энтеровирусной инфекции
14 дней. Проводится медицинское наблюдение за детьми, общавшимися с больными, в течение 14 дней. Контактировавшие с больными работники детских учреждений и родильных домов на 14 дней переводятся на другую работу. С профилактической целью в очаге можно применять человеческий лейкоцитарный интерферон. Закапывать или распылять в носовые ходы по 5 капель 3—4 раза в день в течение 10—15 дней. Защитное действие может оказать иммуноглобулин в дозе 0,2мл/кг, который следует вводить новорожденным и всем контактным в коллективе, если появились тяжелые клинические формы. При сложных эпидемиологических ситуациях (вспышка менингитов, миокардитов, увеита и др.) накладывается карантин на 14 дней.
После выписки из стационара дети, имевшие неврологические нарушения подлежат диспансерному наблюдению невропатолога в течение 2—3 лет. Важно после выписки провести реабилитационную терапию в течение 1—1,5 мес. в специализированных реабилитационных центрах. При наличии хронических очагов инфекции необходима их санация, т.к. обострение инфекции усиливает явления церебрастении. Следует проводить общеук-
репляющее лечение, поливитамины с увеличенным содержанием аскорбиновой кислоты, витамины группы В, глицерофосфат в течение 4—8 недель, по показаниям — фенобарбитал. Наличие церебрастенического синдрома требует тщательного соблюдения режима труда и отдыха, освобождения ребенка от дополнительных нагрузок, предоставление добавочного выходного дня в течение учебной недели. Из тонизирующих средств рекомендуется настойка китайского лимонника, заманихи, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня в течение 1—1,5 мес. При раздражительности — отвар корня валерианы или травы пустырника. При невротических реакциях возможно применение транквилизаторов. При гипертензионном синдроме рекомендуется полупостельный режим, ограничение соли, дегидратационная терапия (диакарб, гипоти-азид, глицерол, раствор магния сульфата). Эффективно применение препаратов, влияющих на тканевой обмен (глутаминовая кислота, пантогам), ноотропов. Санаторно-курортное лечение включает в себя лечебно-охранительный режим, массаж, лечебную гимнастику, физиотерапевтические или бальнеологические процедуры.
Дифтерия
В. В. Иванова, Э. Г. Камальдинова
Научно-исследовательский институт детских инфекций МЗ РФ, Санкт-Петербург
Массовая вакцинация детей, осуществляемая с 40-х годов XX столетия, привела к резкому снижению заболеваемости дифтерией. В 80-е годы наблюдалось 2 волны подъема заболеваемости дифтерией в Европе: первая — в 1982—1985 гг. и вторая — в 1989—1997 гг., причем на долю России и Украины пришлось 96,9% всей заболеваемости в Европе [1].
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной систем и местным воспалением с образованием фибринозного налета.
Этиология. Возбудителем дифтерии являются токси-генные штаммы дифтерийных микробов, относящихся к роду коринебактерий. Выделяют два основных культу-рально-биохимических типа коринебактерий: гравис (сбраживает крахмал) и митис (не сбраживает крахмал). Дифтерийная палочка продуцирует ряд токсинов и ферментов, из которых наиболее значимыми и определяющими основные симптомы болезни являются: экзотоксин, некротоксин, гемолизин, гиалуронидаза, нейрами-нидаза и др. Экзотоксин, относящийся к группе бактериальных нейротоксинов, представляет собой типичный глобулярный белок, молекула которого включает так называемые А и В-фрагменты. В-фрагмент участвует в основном в дестабилизации цитоплазматической мембраны и перемещении А-фрагмента в клетку. Именно А-фрагмент приводит к нарушению синтеза белка и гибели клетки [2, 3].
Дифтерийные палочки обладают значительной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды: в пыли сохраняются пять недель, в воде и молоке — до 20 дней. Микроб погибает при кипячении в течение минуты, в 2— 3% растворе хлорамина — через 30—40 секунд,
Эпидемиология. Дифтерия — типичная антропонозная инфекция. Источник инфекции — больной человек или носитель токсигенных коринебактерий. Основной путь передачи возбудителя — воздушно-капельный. Контагиозный индекс в период всеобщей иммунизации 6—15%. Наибольшее число заболеваний регистрируется в осенне-зимний период.
В допрививочный период эпидемический процесс характеризовался выраженной цикличностью. Заболеваемость периодически повышалась в пределах той или иной территории по мере накопления восприимчивых групп населения, особенно детской.
Патогенез. В месте внедрения (чаще всего слизистые зева) микробы размножаются и через 2—4 дня инкубационного периода начинают вырабатывать экзотоксин, некротоксин, гемолизин и гиалуронидазу. Повышается проницаемость сосудов, происходит пропотевание жидкой части крови в ткани. фибриноген плазмы под влиянием тромбокиназы некротизированных клеток превращается в фибрин. В результате на поверхности слизистых образуется плотная фибринозная пленка. Дифтерийный токсин вызывает порозность кровеносных сосудов и парез лимфатических сосудов, что является причиной формирования отека слизистых и подкожной клетчатки. Экзотоксин попадает в лимфо- и кровоток, разносится по всему организму, поражая сердечно-сосудистую, нервную, мочевы-делительную системы.
Клиника. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию зева, гортани, носа, глаз, а также редкой локализации (кожа, половые органы) и комбинированную. По тяжести течения дифтерия может быть легкой (локализованная), средней тяжести (распространенная), тяжелой (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая).
Инкубационный период при дифтерии составляет от 2 до 10 дней. Локализованная дифтерия протекает в виде островчатой или пленчатой форм. Заболевание начинается с повышения температуры, появления жалоб на боль в горле при глотании. При островчатой форме в зеве отмечается отечность миндалин и небных дужек, гиперемия с циано-тичным оттенком, появление островков фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин. При пленчатой форме вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки, затем пропитываются фибрином и к концу первых — началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета. Свежие дифтерийные пленки легко снимаются с поверхности миндалин без кровоточивости тканей. В последующем образуется довольно толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся. Под пленкой на поверхности миндалин хорошо видны кровоточащие эрозии. В воде пленка не растворяется, не тонет, не утрачивает своей формы, на стекле не растирается.
Распространенная дифтерия диагностируется при распространении специфического воспаления за пределы миндалин — на язычок, мягкое небо, слизистую полости рта, а также в гортань, полость носа, что утяжеляет течение заболевания.
Токсическая форма дифтерии зева характеризуется острейшим развитием всех симптомов: повышением температуры до 39—40 'С, появлением ранней дифтерийной интоксикации — головной боли, озноба, выраженной общей слабости, анорексии, бледности кожных покровов. Возможны повторные рвоты, боль в животе, периоды возбуждения сменяются прогрессирующей адинамией.
Начальный период токсической дифтерии характеризуется бурным развитием симптомов от появления начальных признаков заболевания до отека подкожной клетчатки шеи и длится несколько часов, реже до 2-х суток. Чем короче по продолжительности начальный период, тем тяжелее протекает дифтерийная инфекция. Больного беспокоит боль при глотании, боль в области шеи, болезненность регионарных лимфатических узлов, их увеличение и уплотнение, болевой тризм жевательных мышц. Отек зева является одним из наиболее важных ранних симптомов токсической дифтерии зева. Отек начинается с миндалин, затем переходит на дужки, язычок, мягкое и твердое небо. Особенностью отека является диффузный характер, без четких границ на фоне застойной гиперемии зева с цианотичным оттенком. Налет в начальном периоде токсической дифтерии имеет вид тонких паутинообразных или студенистых наложений, может быть в виде неяркой гиперемированной прозрачной пленки, на фоне которой появляются небольшие, слегка пропитанные фибрином, опалесцирующие участки. Вскоре налет становится плотным и хорошо контурируется.
Постоянным клиническим признаком токсических форм дифтерии зева является раннее распространение налетов за пределы миндалин. При этом появляется неприятный приторно-сладкий запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны. Период разгара характеризуется появлением отека подкожной клетчатки шеи. Степень тяжести токсической дифтерии определяется по распространенности отека по передней поверхности шеи и груди. Отек до середины шеи — токсическая форма 1-й степени, распространение отека до ключицы — 2-й степени и ниже ключицы — токсическая форма 3-й степени.
Субтоксическая дифтерия зева также относится к токсической дифтерии. Основанием для этого служит отек шейной клетчатки, обычно односторонний над шейными лимфатическими узлами. Выделена эдематозная форма субтоксической дифтерии зева, при которой отек шейной клетчатки отсутствует, но резко выражен отек зева.
Гипертоксическая форма дифтерии может быть геморрагической и молниеносной. При геморрагической форме начало заболевания острое, с выраженными явлениями интоксикации и местной симптоматики. С 3-го—5-го дня болезни отмечаются геморрагические явления: налеты приобретают темную, почти черную окраску, на коже появляются множественные петехиальные кровоизлияния, отмечаются кровотечения в местах инъекций, из десен, нередки и кишечные кровотечения. На 7-й—8-й день болезни возможен летальный исход при явлениях острого миокардита или ДВС-синдрома.
При молниеносной форме дифтерии зева явления общего токсикоза развиваются катастрофически быстро, бурно прогрессирует местный процесс. В связи с выраженной общей интоксикацией еще до формирования миокардита возникает резкая сосудистая недостаточность. Больной бледен, ко всему безучастен, с холодными конечностями. Тоны сердца глухие, пульс малого наполнения, артериальное давление резко падает. К 3-му—5-му дню болезни наступает летальный исход при явлениях коллапса [4].
Дифтерия гортани характеризуется постепенным началом, субфебрильной температурой при слабо выраженной общей интоксикации и практически при отсутствии катаральных явлений. Круп при дифтерии может быть первичным — при первичной локализации дифтерийного процесса в гортани или вторичным, если развивался вслед за поражением зева и носа.
Течение крупа схематически можно разделить на три стадии. В стадии крупозного кашля — резкий, громкий кашель, который очень скоро становится грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым. Одновременно меняется и голос, он становился хриплым, нечистым, а затем совершенно беззвучным (афония). В стадии стеноза дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки. В стадии асфиксии после психомоторного возбуждения тонус дыхательного центра падает, больной становится спокойнее, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, втяжения податливых мест грудной клетки менее заметны. Конечности холодные, пульс очень частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.
Дифтерийный круп может быть локализованным (в процесс вовлечена только гортань) или распространенным, когда крупозное воспаление захватывает нижележащие отделы респираторного тракта (трахею, бронхи).
Дифтерия носа может быть первичной и вторичной, когда процесс из зева или гортани распространяется в полость носа (комбинированные варианты). У грудных детей дифтерия носа характеризуется затруднением носового дыхания и сосания. Появляются слизистые, серозно-слизис-тые, а затем и сукровичные выделения из носа, раздражение кожи крыльев носа и верхней губы. Пленчатая форма первичной дифтерии носа начинается мало заметными симптомами и протекает вяло. На слизистой носа обнаруживаются типичные дифтеритические пленки, а иногда и эрозии. Самочувствие больных нарушается незначительно,
Детские инфекции 3 • 2004
53
интоксикации нет, температура тела нормальная. Отмечается заложенность носа и сукровичное отделяемое из носа в течение 2—3 недель.
При вторичной дифтерии носа тяжесть клинической симптоматики полностью зависит от процесса первичной локализации. При всех локализациях дифтерии — ротоглотка, гортань — переход процесса на слизистую носа сопровождается ухудшением состояния больного. Первыми признаками, указывающими на такой переход, являются заложенность носа и гнойно-сукровичное отделяемое.
Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых оболочек век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз). По характеру воспалительного процесса различают крупозную, дифтеритическую и катаральные формы. При крупозной форме в клинике дифтерии глаз типичными признаками являются локализация процесса с одной стороны, отек век, скудное отделяемое из коньюктивального мешка, наличие фибринозных пленок. При дифтеритической форме веки опухают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом. Отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное. На соединительной оболочке век, а нередко и на глазном яблоке видны грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек.
Осложнения. Тяжесть течения токсической дифтерии обусловлена развитием специфических поражений сердца, нервной системы и почек, которые традиционно рассматривались как осложнения, являясь по существу, синдромами дифтерии, максимально проявляющимися при тяжелых формах болезни и определяющими часто исход. По-видимому следует согласиться с мнением ведущих инфекционистов страны о том, что вовлечение трех основных систем (нервной, сердечно-сосудистой, выделительной) в специфический процесс — это свойство болезни, свидетельство действия дифтерийного токсина; это — главные и ведущие патогномоничные синдромы дифтерии, а не осложнения, как это принято считать [5].
При поражении сердца чаще всего определяется глухость тонов сердца, систолический шум, нарушения проводимости, неполная или полная блокада сердца, тахикардия, брадиаритмия. Различают ранние «миокардиты» до 21 дня, поздние — после 21 дня болезни. По тяжести: легкие, средней тяжести и тяжелые.
Периферические параличи являются типичным симптомом дифтерийной полинейропатии. Ранние параличи появляются в остром периоде заболевания с преимущественным вовлечением в процесс черепных нервов (п. glos-sopharyngeus, п. vagus) при этом голос становится гнусавым, ребенок поперхивается во время еды, жидкая пища выливается через нос, небная занавеска неподвижно свисает. При параличе аккомодации больной не может различать мелкие предметы на близком расстоянии, не может читать, становится дальнозорким. Возможно косоглазие, птоз, паралич лицевого нерва. Поздние параличи возникают на 4—6-ой неделе заболевания, протекают по типу полирадикулоневрита, проявляясь парезами или параличами мышц конечностей, шеи, туловища.
Токсическое поражение почек проявляется в остром периоде дифтерии и характеризуется появлением в осадке мочи небольшого количества лейкоцитов, белка, гиалиновых цилиндров, т.е. изменениями по типу инфекци-онно-токсического нефроза.
Диагноз дифтерии базируется на клинических и лабораторных данных. Бактериологическая диагностика основана на выделении чистой культуры возбудителя и его идентификации по культуралъно-морфологическим, биохимическим и токсигенным свойствам. Серологические методы диагностики — РНГА, РПГА, ИфА — позволяют определить уровень специфических антитоксических антител.
Эффективным методом ранней диагностики является реакция агглютинации латекса (РАЛ) для выявления дифтерийного токсина в сыворотке крови [б].
Дифференциальный диагноз. Локализованную дифтерию ротоглотки (зева) необходимо прежде всего дифференцировать с бактериальными ангинами (фолликулярной, лакунарной), токсическую дифтерию — с паратон-зиллитом, инфекционным мононуклеозом.
При ангинах кокковой этиологии отмечается значительная и резкая температурная реакция, выраженная интоксикация, яркий румянец лица, интенсивная боль в горле при глотании. При осмотре зева определяется яркая разлитая гиперемия слизистой, увеличенные за счет инфильтрации небные миндалины с отчетливой структурой поверхности; рыхлые налеты неравномерной толщины бело-желтого цвета, не выходящие за пределы миндалин. При локализованной дифтерии все эти проявления выражены слабо, налет имеет гладкую поверхность, плотный, бело-серого цвета.
При дифференцировании токсической дифтерии и па-ратонзиллита следует учитывать ряд моментов: I) пара-тонзиллит часто развивается вслед за повторной ангиной; 2) для него характерен резко выраженный болевой синдром, затрудняющий осмотр зева, тризм жевательных мышц, вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону; 3) при паратонзиллите отек глотки односторонний, налет может отсутствовать; 4) отечность подкожной клетчатки шеи отмечается редко и не имеет склонности к распространению; 5) температура при пара-тонзиллите снижается после вскрытия абсцесса или под влиянием антибактериальной терапии, в то время как при токсической дифтерии она снижается через 3—4 дня несмотря на продолжающийся процесс; б) характер интоксикации при сравниваемых заболеваниях различен: возбуждение, гиперемия лица, тахикардия — при паратон-зиллите и адинамия, бледность, гемодинамические расстройства — при токсической дифтерии.
Сходство клинических проявлений инфекционного мо-нонуклеоза с токсической дифтерией заключается в наличии обширных налетов на увеличенных миндалинах, иногда переходящих на дужки и язычок, а также в отечности слизистой зева, пастозности над увеличенными лимфатическими узлами. В отличие от токсической дифтерии инфекционному мононуклеозу свойственна длительная лихорадка, увеличение многих групп лимфоузлов, гепатоли-енальный синдром, характерные изменения гемограммы: лимфо-моноцитоз, появление атипичных мононуклеаров. Пастозность над лимфоузлами при инфекционном мононук-леозе не распространяется за их пределы, налеты рыхлые, редко выходящие за пределы миндалин. Осмотр задней поверхности шеи обычно выявляет хорошо контурируемые расположенные цепочкой лимфоузлы. Часто отмечается диссоциация между выраженным увеличением регионарных узлов и незначительными налетами на миндалинах.
Лечение. Проводится комплексная терапия, направленная на нейтрализацию дифтерийного токсина путем введения антитоксической противодифтерийной сыворот-
ки, коррекцию нарушений гемодинамики, метаболизма тканей, купирование дыхательных расстройств [7]. Дозы сыворотки определяются формой дифтерии. Курсовая доза составляет: при локализованной форме любой локализации — 10—40 тыс. МЕ, распространенной форме 50—60, субтоксической форме — 60—80, токсической 1-ой степени — 80—120, 2-ой степени — 150—200, 3-ей степени — 250—350, локализованном крупе 30— 40, распространенном крупе 60—80 (до 120). Первичная доза сыворотки составляет 1/2—1/3 от курсовой.
Перед первым введением сыворотки ставят кожную пробу с лошадиной сывороткой в соответствии с инструкцией [8].
Сыворотка вводится внутримышечно при локализованных формах заболевания, внутривенно капельно или в сочетании с эндолимфатическим методом при токсических формах. При локализованной форме дифтерии и ранних сроках введения достаточно однократного назначения сыворотки, при токсических формах заболевания необходимо повторное введение сыворотки. При тяжелых токсических формах заболевания с дезинтоксикацион-ной целью показано проведение сеансов гемосорбциии или плазмафереза (2—3-х сеансов). Неспецифическую дезинтоксикацию организма проводят путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов.
С целью подавления жизнедеятельности возбудителя дифтерии применяются антибактериальные препараты: макролиды (перорально при локализованной форме дифтерии), пенициллинового и цефалоспоринового ряда (внутримышечно при тяжелых формах заболевания) в возрастной дозировке, курсом 7—10 дней. Симптоматическая терапия включает в себя жаропонижающие, десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства.
В комплексе мероприятий при тяжелых формах дифтерии патогенетически обосновано применение кортикос-тероидных препаратов (преднизолон, гидрокортизон, дек-сазон) в суточной дозе 5—10 мг/кг (по преднизолону) — при токсической дифтерии I степени и 15—20 мг/кг — при токсической форме II и III степени. Длительность курса гормональной терапии зависит от тяжести течения заболевания и в среднем составляет 5—7 дней.
С целью создания оптимальных условий для работы миокарда помимо традиционных средств (калий-инсули-новых смесей, панангина) показано применение ино-тропных препаратов быстрого действия (допмина, добут-рекса) и препаратов, снижающих постнагрузку (каптоп-рила, ренитека). При лечении дифтерийных поражений сердца и, что особенно важно, для предупреждения их формирования, с первых дней заболевания целесообразно использовать энергосберегающий препарат неотон (фосфокреатин), улучшающий метаболические процессы в миокарде [9]. Кардиопротективное действие его связано со стабилизацией сарколеммы и сохранением клеточного резервуара энзимов.
Для улучшения тканевого метаболизма, утилизации кислорода назначают цитохромы, кокарбоксилазу, витамины С, группы В, РР, рибоксин, препараты калия.
При дифтерийных полинейропатиях (ДПН) основными принципами терапии являются: этапность и непрерывность. На первом этапе лечение должно быть направлено на предотвращение неврологических осложнений. С учетом значимости сосудистого фактора в развитии ДПН, в терапию целесообразно включать вазоактивные нейрометаболиты. При преобладании гемореологических расстройств в острый период заболевания, предпочтение
следует отдавать тренталу, в случаях превалирования ги-поксических нарушений — актовегину, вегетативных симптомов — инстенону. При развитии поздних дифтерийных полинейропатий целесообразно проведение плазмафереза от 1 до 4-х сеансов в сроки с 15 по 22 день болезни [10].
Больные дифтерией должны соблюдать постельный режим: при локализованной форме 10 дней, при распространенной и субтоксической — 15, при дифтерии гортани — 15, при токсической — 25—30. Выписка реконва-лесцентов дифтерии и бактерионосителей проводится после полного выздоровления и получения 2-х отрицательных анализов бактериологического исследования на дифтерию, которые проводятся через 1—2 дня и не ранее, чем через 3 дня после отмены антибиотиков. Рекон-валесценты дифтерии подлежат диспансерному наблюдению с участием врачей: кардиолога, невропатолога, отоларинголога, после перенесенной локализованной формы дифтерии в течение 3 месяцев, после токсической — 12 месяцев.
Профилактика и мероприятия в очаге инфекции. Основным способом профилактики дифтерии является активная иммунизация детей в декретированные сроки. В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, дезинфекцию помещения 1% раствором хлорамина, а также выявляют и санируют бактерионосителей. На контактных с больным дифтерией или носителями токсигенных коринебактерий накладывается карантин до получения окончательного ответа бактериологического исследования сроком не менее 7 дней.
Литература:
1. Маркина С. С. Заболеваемость дифтерией в России в 1993—1995 гг. / С. С. Маркина, Н. М. Максимова, Е. А. Ко-това // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1997. — № 4. — С. 8—10.
2. Дифтерия у детей. Под ред. В. В. Ивановой. — С.-Пб.: Политехника, 2000. — 255 с.
3. Madshus I. The N-terminal alfa-helix of fragment В diphtheria toxin promotes translocation of fragment A into the cytoplasm of eukaryotic cells // Biol. Chem. — 1994. — Vol. 269. — P. 17723—17729.
4. Гульман Л. А. Клиника и лечение тяжелых форм дифтерии у детей // Педиатрия. — 1995. — № 5. — С. 35—38.
5. Турьянов М. X. Дифтерия / М. X. Турьянов, Н. М. Беляева, А. Д. Царегородцев. — М., 1996. — 252 с.
6. Меньшикова А. Ю. Реакция латекс-агглютинации для выявления дифтерийного токсина в сыворотке крови больных дифтерийной инфекцией / А. Ю. Меньшикова, А. С. Квет-ная, Ю. В. Харитонова. Сб. научн. трудов НИИДИ. — СПб., 1994. — Вып. 4. — С. 67—77.
7. Учайкин В. ф. О мерах по улучшению диагностики и лечения дифтерии у детей // Педиатрия. — 1995. — № 11. — С. 58—63.
8. Инструкция по применению сыворотки противодифтерийной концентрированной жидкой. Утверждена зам. начальника Управления карантинных инфекций М. П. Наркевич. 13.09.1987 г.
9. Грысык Е. Е. Неотон в комплексной терапии дифтерии у детей / Е. Е. Грысык, Э. Г. Камальдинова // Кардиопротек-торное действие неотона: теория и практика. — С.-Пб., 2001. — С. 17—20.
10. Сорокина М. Н. Дифтерийные полинейропатии у детей: типы течения и терапевтическая тактика / М. Н. Сорокина, Н. В. Скрипченко, В. Н. Команцев // Педиатрия. — 1996. — № 3. — С. 33—35.
Äetckhe инфекции 3 • 2004
55
