CC BY
183
Лекции
Неврологические проявления энтеровирусной инфекции
Н. П. Шевцова, М. В. Голубева
Ставропольская государственная медицинская академия
В структуре инфекционных заболеваний нервной системы вирусные менингиты и менингоэнцефалиты достигают 60% и более. Значительный удельный вес среди вирусных нейроинфекций занимают энтеровирусные инфекции Коксаки А, Коксаки В и ECHO. У детей в этиологическом спектре асептических менингитов доля эн-теровирусов составляет 25,3—91%. Повсеместная распространенность энтеровирусов объясняется их устойчивостью во внешней среде, высокой восприимчивостью населения, возможностью развития персистенции и носи-тельства. Частота здорового носительства энтеровирусов составляет 30—90%
История изучения энтеровирусных поражений нервной системы насчитывает более 50 лет, когда впервые в 1948 г. в провинции Коксаки, США, был выделен энтеро-вирус от больных полиомиелитом. С конца 40-х годов наблюдался первый подъем заболеваемости энтерови-русными менингитами. Об огромных масштабах вспышек серозного менингита в тот период можно судить хотя бы по тому, что только в Европе за 1954—1956 гг. переболело более полумиллиона человек. После периода относительного благополучия, совпавшего с массовой вакцинацией против полиомиелита, с начала 70-х годов во всем мире начался второй подъем заболеваемости менингитом энтеровирусной этиологии. Значительный рост заболеваемости отмечался в ряде стран с конца 80-х, начале 90-х годов. Были зарегистрированы многочисленные вспышки менингитов энтеровирусной этиологии.
Энтеровирусным инфекциям свойственны определенные эпидемиологические закономерности — цикличность и сезонность. Периоды подъема и спада заболеваемости регистрируются каждые 9—10 лет. Сезонное нарастание заболеваемости отмечается в летне-осенний период. Начало сезонного подъема приходится на июнь, достигая пика в августе. Помимо этого, на течение эпидпроцесса могут оказывать влияние внешние факторы, в частности, климатогеографические и метеорологические.
Заболевание отличается высокой контагиозностью, которая приводит к очаговости и массовости. Источником энтеровирусной инфекции являются больные типичными, стертыми формами и вирусоносители. Стертые формы и носительство преобладают.
Период заразности регистрируется с конца инкубационного периода. В слизи носоглотки возбудитель определяется в течение 3—10 дней после заражения, в фекалиях — до 40 и более дней. Механизм передачи — фекаль-но-оральный и воздушно-капельный. Воздушно-капельный механизм действует на протяжении короткого времени, фекально-оральный реализуется более длительный срок. При фекально-оральном механизме путями передачи являются водный, реже — контактно-бытовой. При воздушно-капельном механизме заражение осуществляется через воздух, предметы ухода, руки. Не исключен артифи-циальный механизм при использовании медицинского инструментария в глазных отделениях. Распространению
инфекции способствуют антисанитарные условия и скученность.
Восприимчивость к энтеровирусной инфекции высокая. Наиболее часто болеют дети в возрасте от 3 мес. до 10 лет. Подъем заболеваемости отмечается в конце лета, начале осени. Возможны периодические подъемы с интервалом в 3—4 года. В детских коллективах вспышки характеризуются крутым первоначальным подъемом и волнообразным течением.
Инкубационный период обычно составляет 2—4 дня с колебаниями от 2 до 14 дней. Энтеровирусной нейроин-фекции свойственно многообразие клинических форм, которое в определенной степени связано с серотипом вируса. В тоже время один и тот же вирус может обусловить разные проявления инфекции. Возможно сочетание клинических форм и синдромов.
Серозный менингит является наиболее типичной формой энтеровирусной инфекции. Обычно ассоциируется с сероти-пами 1—11, 14, 16—18, 22—24 из группы Коксаки А, 1—6 из группы В, 1—7, 9, 11, 23, 25, 27, 30, 31 из группы ECHO.
Основой патогенеза серозного менингита является гидроцефально-гипертензионный синдром. Он формируется остро, определяя клиническую картину и тяжесть процесса. Возбудитель гематогенным путем попадает на мозговые оболочки, в субарахноидальное пространство и вещество мозга. В сосудистых сплетениях вирус вызывает их раздражение и гиперпродукцию ликвора. В результате происходит растяжение мозговых оболочек, раздражение ядер блуждающего нерва и рвотного центра. В клинической картине наиболее типичны гипертензи-онно-гидроцефальный и менингеальный синдромы, которые сочетаются с общеинфекционной симптоматикой.
Начало заболевания острое, с резкого подъема температуры, сильной головной боли и многократной рвоты. Длительность лихорадочного периода не превышает 6—7 дней, обычно составляя 3—4 дня. Температурная кривая имеет постоянный характер или колеблется в пределах 1,5— 2 'С. Характерен общий вид ребенка: гиперемия лица с бледным носогубным треугольником, выраженный конъюнктивит и инъекция сосудов склер. Имеют место явления фарингита — гиперемия зева, особенно в области дужек, лимфоидная зернистость задней стенки глотки. У некоторых больных могут быть герпетические высыпания у носа и губ.
Особого внимания заслуживает полиморфная сыпь, которая встречается с частотой в 10—25% при разных вспышках. Сыпь розеолезная, полиморфнопятнистая или папулезная, появляется на коже туловища, лица и конечностей. Часто сыпь быстро исчезает, через несколько часов и может быть не замечена врачом. В некоторых случаях увеличивается печень.
У ряда больных отмечаются мышечные боли в конечностях и туловище. Они особенно характерны для менингитов, вызванных В-вирусами Коксаки. Многие дети жалуются на боли в животе. Часто отмечаются кишечные нарушения.
Детские инфекции 3 • 2004
49
На первый план в клинической симптоматике выступают признаки повышения внутричерепного давления — головная боль и рвота. Головная боль имеется у всех больных, появляется в первый день болезни и имеет разлитой характер. В ряде случаев она резче выражена в области лба и висков, затылка и темени. При некоторых эпидемических вспышках боль характеризуется как «невыносимая» и «сильнейшая».
Рвота появляется в 1 день болезни и большей частью бывает повторной. Возникает рвота в результате непосредственного или рефлекторного раздражения ядер блуждающего нерва. По этой же причине у ряда больных отмечается тенденция к брадикардии.
Менингеальные симптомы, как правило, появляются на 2—3 день болезни. Наиболее частыми являются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и нижний Бруд-зинского. У больного может быть 1, 2 или 3 менингеаль-ных симптома. Нужно отметить, что клинические симптомы при вирусных менингитах менее яркие, чем изменения в спинномозговой жидкости.
В 10—15% случаев наблюдаются асимптомные менингиты, когда выявляется только лихорадочное состояние и воспалительные изменения в спинномозговой жидкости. Менингеальные симптомы не развиваются. Но в большинстве случаев существует четкая корреляция между выраженностью менингеальных симптомов и степенью внутричерепной гипертензии.
Поскольку клинические проявления можно определить как остро возникающий синдром внутричерепного давления с воспалительными изменениями, очень важно терапевтическое значение спинномозговой пункции. При проведении люмбальной пункции у большинства больных внутричерепное давление повышено до 250—400 мм вод. ст. При медленном выпускании 5—7 мл ликвора оно снижается до 200—250 мм вод. ст. Ликвор при данной патологии обычно бывает прозрачным, бесцветным, цитоз увеличен, преимущественно за счет лимфоцитов. В первые дни цитоз может быть смешанным, к 5—7 дню— лимфоцитарным. Лимфоци-тарный цитоз колеблется в широких пределах — от 50 до 1500-106/л. Содержание белка нормальное или несколько повышено, сахар, хлориды в норме. Воспалительные изменения в ликворе чаще выражены на 1—2 день, но могут впервые появиться лишь на 6—8 день болезни.
На 2—3 день болезни уменьшается головная боль, уре-жается или прекращается рвота. Менингеальные симптомы убывают к 7—10 дню. Санация ликвора происходит постепенно, с 10—12 дня болезни, но может нормализоваться к концу 3 недели или даже к концу месяца.
Характерной особенностью энтеровирусных менингитов является склонность к рецидивирующему течению, в 10—40% случаев. Рецидив выражается новым подъемом температуры, утяжелением состояния, появлением рвоты, головной боли, менингеальными симптомами. Воспалительные изменения в ликворе усиливаются. Рецидив чаще появляется на 5—7 день нормальной температуры.
У 30—40% больных имеются рассеянные, быстро проходящие симптомы органического поражения ЦНС: неравномерность сухожильных рефлексов, клоноид стоп, симптом Бабинского, легкие центральные парезы 7 и 12 пар нервов, реже нистагм, мозжечковая атаксия (неуверенность и неточность при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб), положительный симп-
том Ромберга. Наиболее часто повышены сухожильные рефлексы, особенно коленные.
В начале заболевания может наблюдаться судорожная или делириозная форма энцефалической реакции, нарушения сознания до степени сомнолентности или сопора.
Основой энцефалических проявлений обычно являются нарушения внутричерепной гемо- и ликвородинамики и отек вещества мозга.
Могут наблюдаться истинные энцефалиты и менингоэнце-фалиты энтеровирусной природы. При энцефалитах развивается синдром общемозговых расстройств из-за отека и набухания головного мозга и очаговое нарушение ЦНС. У большинства детей очаговые симптомы определяются сразу или на второй волне лихорадки. Симптоматика весьма полиморфна. У детей раннего возраста это общемозговые нарушения в виде повторных клонико-тонических судорог, расстройства сознания, общего беспокойства или адинамии. В ряде случаев процесс может быть более локализован.
Различают мозжечковую, стволовую и полушарные формы энтеровирусного энцефалита. Легче всего протекает мозжечковая форма или церебеллит. Симптомы нарастают постепенно. Выявляется статическая и динамическая атаксия. Больной лишается способности стоять, сидеть, иногда держать голову. Тонус мышц понижен, движения рук и ног дисметричны, отмечается интенцион-ный тремор, горизонтальный нистагм, скандированная речь. Координационные пробы ребенок выполняет неловко. Острые церебеллиты особенно часто встречаются у детей раннего и дошкольного возраста. Мозжечковый синдром у них обычно бывает изолированным. У старших детей мозжечковый синдром сочетается с синдромами другой локализации. Регресс мозжечковых нарушений начинается раньше, чем при других энцефалических формах, к концу 4 недели патологическая симптоматика исчезает. При стволовой форме чаще отмечается бурное начало с нарушением сознания, дезориентацией. В ряде случаев возникает ступор со снижением инициативы, стимулов к действию, волевых импульсов. Больные данной формой энцефалита неподвижны, у них отмечается мышечная скованность, напряженность, тризм жевательных мышц. В таком состоянии они могут оставаться в течение нескольких дней и недель. Могут выявляться глазодвигательные нарушения в виде птоза, косоглазия, диплопии, расстройства конвергенции. Могут поражаться ядра отводящего и лицевого нервов. При этом ограничивается наружное отведение глазного яблока, появляются сходящееся косоглазие, периферический парез лицевой мускулатуры. При стволовой форме неврологическая симптоматика убывает значительно медленнее, выздоровление наступает на 5—6 неделе. Полушарная форма встречается реже мозжечковой и стволовой. Проявляется очаговыми судорогами, у детей раннего возраста — эпи-лептиформными припадками. На стороне судорог обычно в дальнейшем развивается гемипарез. Он возникает остро, инсультообразно. Часто сочетается с центральным парезом взора, а при локализации в правых конечностях — с речевыми нарушениями. Гемипарезы носят наиболее стойкий характер. Летальный исход может наступить от стволовых форм с бульбарной локализацией.
Больные с серозным менингитом выписываются не ранее 21 дня после нормализации клинических проявлений и санации ликвора.
Непосредственные исходы серозных менингитов, как правило, благоприятные. Однако катамнестические ис-
следования показывают, что у трети детей наблюдаются проявления церебрастении в виде длительно сохраняющейся утомляемости и головной боли. У 10—12% развиваются различные неврозоподобные состояния, у 5—7% — гипертензионно-гидроцефальный синдром. Описано развитие гипоталамических нарушений. Если такие больные не соблюдают необходимого режима и не получают лечения, явления могут затягиваться до 2—3 лет и более. Психические и физические перегрузки, интеркуррентные инфекции способствуют обострению церебрастении.
Исход энцефалитов и менингоэнцефалитов также считается благоприятным, однако, возможны и стойкие последствия — доброкачественная мозжечковая атаксия, остаточный парез лицевых мышц, стойкие пирамидные парезы, а у детей раннего возраста — формирование эпилепсии и задержка психофизического развития. При развитии церебральных параличей может возникнуть отставание па-ретических конечностей в росте. При общей благоприятной оценке прогноза энтеровирусных энцефалитов нужно помнить, что чем в более раннем возрасте ребенок перенес энцефалит, тем чаще наблюдаются выраженные остаточные явления, психические и речевые нарушения.
По мнению М. Б. Цукер, существуют прогрессирующие формы болезни. Полиомиелитоподобная форма — редко встречающаяся форма заболевани. Ассоциируется с вирусами группы Коксаки А (4, 6, 7, 9, 10, 14), реже с вирусами Коксаки В и ECHO. Болеют чаще дети 1—5 лет. Клинический процесс очень сходен с паралитическими формами полиомиелита, но протекает значительно легче. Диагностируются спинальная, бульбо-спинальная, энце-фалическая, понтинная, полирадикулоневритическая формы. Развитие параличей обусловлено повреждением клеток передних рогов спинного мозга.
Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, легких катаральных явлений и появления вялых параличей. В половине случаев паралитический период начинается с 3—7 дня болезни после нормализации температуры. Болезнь проявляется прежде всего изменением походки ребенка, появляется прихрамывание на одну ногу. При этом прогибается колено, свисает нога, наблюдается ротация ноги кнаружи. На стороне поражения отмечается снижение мышечного тонуса, умеренно снижены сухожильные рефлексы. Спинномозговая жидкость часто не изменена, но могут наблюдаться явления серозного менингита. Возможно поражение лицевого (изолированная понтинная форма) и других черепномозговых нервов, а также энцефалические и полирадикулоневри-тические формы. Паралитические формы могут сочетаться с другими, более манифестными формами болезни. Заболевание протекает легко и почти не оставляет стойких параличей. Исходом может быть небольшая гипотония и гипотрофия конечности.
Наиболее тяжелая форма энтеровирусной инфекции — энцефаломиокардит наблюдается у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Заболевание начинается с повышения температуры, иногда она может быть суб-фебрильной или нормальной, вялости, сонливости, отказа от груди, рвоты, жидкого стула. Очень быстро присоединяются симптомы сердечной недостаточности: общий цианоз или акроцианоз, тахикардия, одышка, нарушение ритма, значительное увеличение размеров печени. Могут быть судороги, выбухание родничка. В спинномозговой жидкости цитоз смешанного или лимфоцитарного
характера. Возможна желтуха. Течение болезни тяжелое и часто заканчивается летальным исходом.
При заболевании беременной женщины вероятна передача вируса плоду. Врожденная энтеровирусная инфекция обычно проявляется с первых дней жизни в виде миокардита, энцефаломиокардита, энцефаломиелита и гепатита. Течение болезни очень тяжелое и часто заканчивается летально.
В повседневной работе диагностика основывается на данных клинических проявлений и анализе эпидемиологической картины.
Для лабораторного подтверждения используется вирусологический метод, направленный на выделение возбудителя в клеточной культуре. Материалом для исследования служат фекалии, носоглоточные смывы, спинномозговая жидкость, секционный материал. Выделение вируса занимает несколько недель. В силу широкой циркуляции энте-ровирусов среди здорового населения (до 50%) выделение вируса из фекалий или носоглотки еще не свидетельствует о его этиологической роли.
Более чувствительным и быстрым методом является полимеразная цепная реакция, позволяющая выявить ви-русспецифическую РНК в течение 6—7 часов. Возможно обнаружение специфических антигенов методом прямой и непрямой иммунофлюоресценции.
Основное значение для диагностики имеют серологические методы — РСК, РТГА, реакция преципитации в геле, реакция нейтрализации в парных сыворотках. Диагностическим является определение в ИфА 1дМ или четырехкратное и более нарастание титра суммарных антител в крови, ликворе.
В периферической крови выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном или несколько увеличенном количестве лейкоцитов, после 4—6 дня чаще определяется умеренная лейкопения и эозинофилия. Может быть повышена до 25—40 мл СОЭ. При неврологических поражениях используется компьютерная томография.
Больные с энтеровирусными поражениями нервной системы должны быть обязательно госпитализированы. Специфическая терапия заболевания не разработана. Лечение ограничивается назначением симптоматических и патогенетических средств. Важно адекватное питание. Постельный режим должен соблюдаться до нормализации спинномозговой жидкости. При тяжелых формах показано введение иммуноглобулина. Основой терапии является дегидратация — 20% раствор глюкозы, 10% раствор глюконата кальция, 25% раствор магния сульфата, глицерол. Показано назначение диуретиков — лазикса, маннитола. При энцефалитах проводится коррекция водно-электролитного баланса, адекватная оксигенация и терапия отека мозга. Лечение полиомиелитоподобных форм проводится так же, как при полиомиелите. При тяжелых генерализованных формах у новорожденных применяется иммуноглобулин, реополиглюкин, плазма, альбумин. Показаны гормоны, ноотропы, трентал, сердечные гликозиды, АТф, кокарбоксилаза, антибиотики.
Профилактика основывается на проведении общих противоэпидемических мероприятий, осуществляемых при капельных, кишечных и респираторно-вирусных инфекциях. Заключительная дезинфекция, строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима, обработка выделений больного и остатков пищи, максимальное разобщение групп в детских коллективах, ношение марлевых масок. Больные должны быть изолированы на
Д|етские инфекции 3 • 2004
51
14 дней. Проводится медицинское наблюдение за детьми, общавшимися с больными, в течение 14 дней. Контактировавшие с больными работники детских учреждений и родильных домов на 14 дней переводятся на другую работу. С профилактической целью в очаге можно применять человеческий лейкоцитарный интерферон. Закапывать или распылять в носовые ходы по 5 капель 3—4 раза в день в течение 10—15 дней. Защитное действие может оказать иммуноглобулин в дозе 0,2мл/кг, который следует вводить новорожденным и всем контактным в коллективе, если появились тяжелые клинические формы. При сложных эпидемиологических ситуациях (вспышка менингитов, миокардитов, увеита и др.) накладывается карантин на 14 дней.
После выписки из стационара дети, имевшие неврологические нарушения подлежат диспансерному наблюдению невропатолога в течение 2—3 лет. Важно после выписки провести реабилитационную терапию в течение 1—1,5 мес. в специализированных реабилитационных центрах. При наличии хронических очагов инфекции необходима их санация, т.к. обострение инфекции усиливает явления церебрастении. Следует проводить общеук-
репляющее лечение, поливитамины с увеличенным содержанием аскорбиновой кислоты, витамины группы В, глицерофосфат в течение 4—8 недель, по показаниям — фенобарбитал. Наличие церебрастенического синдрома требует тщательного соблюдения режима труда и отдыха, освобождения ребенка от дополнительных нагрузок, предоставление добавочного выходного дня в течение учебной недели. Из тонизирующих средств рекомендуется настойка китайского лимонника, заманихи, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня в течение 1—1,5 мес. При раздражительности — отвар корня валерианы или травы пустырника. При невротических реакциях возможно применение транквилизаторов. При гипертензионном синдроме рекомендуется полупостельный режим, ограничение соли, дегидратационная терапия (диакарб, гипоти-азид, глицерол, раствор магния сульфата). Эффективно применение препаратов, влияющих на тканевой обмен (глутаминовая кислота, пантогам), ноотропов. Санаторно-курортное лечение включает в себя лечебно-охранительный режим, массаж, лечебную гимнастику, физиотерапевтические или бальнеологические процедуры.
Дифтерия
В. В. Иванова, Э. Г. Камальдинова
Научно-исследовательский институт детских инфекций МЗ РФ, Санкт-Петербург
Массовая вакцинация детей, осуществляемая с 40-х годов XX столетия, привела к резкому снижению заболеваемости дифтерией. В 80-е годы наблюдалось 2 волны подъема заболеваемости дифтерией в Европе: первая — в 1982—1985 гг. и вторая — в 1989—1997 гг., причем на долю России и Украины пришлось 96,9% всей заболеваемости в Европе [1].
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной систем и местным воспалением с образованием фибринозного налета.
Этиология. Возбудителем дифтерии являются токси-генные штаммы дифтерийных микробов, относящихся к роду коринебактерий. Выделяют два основных культу-рально-биохимических типа коринебактерий: гравис (сбраживает крахмал) и митис (не сбраживает крахмал). Дифтерийная палочка продуцирует ряд токсинов и ферментов, из которых наиболее значимыми и определяющими основные симптомы болезни являются: экзотоксин, некротоксин, гемолизин, гиалуронидаза, нейрами-нидаза и др. Экзотоксин, относящийся к группе бактериальных нейротоксинов, представляет собой типичный глобулярный белок, молекула которого включает так называемые А и В-фрагменты. В-фрагмент участвует в основном в дестабилизации цитоплазматической мембраны и перемещении А-фрагмента в клетку. Именно А-фрагмент приводит к нарушению синтеза белка и гибели клетки [2, 3].
Дифтерийные палочки обладают значительной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды: в пыли сохраняются пять недель, в воде и молоке — до 20 дней. Микроб погибает при кипячении в течение минуты, в 2— 3% растворе хлорамина — через 30—40 секунд,
Эпидемиология. Дифтерия — типичная антропонозная инфекция. Источник инфекции — больной человек или носитель токсигенных коринебактерий. Основной путь передачи возбудителя — воздушно-капельный. Контагиозный индекс в период всеобщей иммунизации 6—15%. Наибольшее число заболеваний регистрируется в осенне-зимний период.
В допрививочный период эпидемический процесс характеризовался выраженной цикличностью. Заболеваемость периодически повышалась в пределах той или иной территории по мере накопления восприимчивых групп населения, особенно детской.
Патогенез. В месте внедрения (чаще всего слизистые зева) микробы размножаются и через 2—4 дня инкубационного периода начинают вырабатывать экзотоксин, не-кротоксин, гемолизин и гиалуронидазу. Повышается проницаемость сосудов, происходит пропотевание жидкой части крови в ткани. фибриноген плазмы под влиянием тромбокиназы некротизированных клеток превращается в фибрин. В результате на поверхности слизистых образуется плотная фибринозная пленка. Дифтерийный токсин вызывает порозность кровеносных сосудов и парез лимфатических сосудов, что является причиной формирования отека слизистых и подкожной клетчатки. Экзотоксин попадает в лимфо- и кровоток, разносится по всему организму, поражая сердечно-сосудистую, нервную, мочевы-делительную системы.
Клиника. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию зева, гортани, носа, глаз, а также редкой локализации (кожа, половые органы) и комбинированную. По тяжести течения дифтерия может быть легкой (локализованная), средней тяжести (распространенная), тяжелой (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая).
