CC BY
64
Диффузное паренхиматозное заболевание легких у пациента 24 лет
К.С. Войтковская, М.В. Самсонова, А.Л. Черняев
Пациент Ф., 24 года, находился в стационаре с 17.01.2012 г. При поступлении жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, приступы сухого кашля в течение дня. В феврале 2008 г после переохлаждения при рентгенологическом исследовании выявлен диссеминированный процесс в легком. Консультирован фтизиатром, туберкулез легких исключен. Через 3 мес у пациента появились жалобы на полиурию и полидипсию. Диагностирован несахарный диабет, назначена заместительная терапия. При динамическом наблюдении сохранялись диссеминированные узелково-ретикулярные изменения в легких, а также медиастинальная лимфаденопатия. Клиническая картина заболевания была расценена как проявление сар-коидоза II стадии с поражением легких, лимфатических узлов средостения и, возможно, гипофиза.
Анамнез курения: курильщик со стажем курения 10 пачек-лет. Профессиональный анамнез не отягощен.
Объективное исследование. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, с частотой 76 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Клинический анализ крови: лейкоциты 4,8 х 109/л, эритроциты 5,3 х 1012/л, гемоглобин 135,0 г/л, тромбоциты 253,0 х 109/л, СОЭ 12 мм/ч. Биохимические показатели крови в норме. Общий анализ мочи без особенностей. Реакция Вассермана отрицательная, антитела к ВИЧ не обнаружены. Маркеры гепатитов В и С отсутствуют.
Ксения Сергеевна Войтковская - ординатор НИИ морфологии человека РАМН, Москва.
Мария Викторовна Самсонова - докт. мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии и иммунологии НИИ пульмонологии ФМБА России, вед. науч. сотр. Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва.
Андрей Львович Черняев - профессор, зав. отделом патологии НИИ пульмонологии ФМБА России, вед. науч. сотр. НИИ морфологии человека РАМН.
На ЭКГ ритм синусовый, частота сердечных сокращений 70 в 1 мин, нормальное положение электрической оси сердца. По данным спирографии - умеренные нарушения легочной функции по рестриктивному типу.
При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) высокого разрешения органов грудной клетки в паренхиме обоих легких выявлены единичные тонкостенные воздушные полости в верхних и средних долях обоих легких и множественные маленькие ретикулярные узелки, местами связанные с мелкими бронхами (рис. 1). Была произведена диагностическая видеоторакоскопия: боковая мини-торакотомия справа в пятом межреберье длиной 6 см. При ревизии плевральной полости установлено, что сращений нет, выпота нет, в верхнем средостении выявлены увеличенные лимфатические узлы размерами до 1,5 см. Ткань легкого уплотнена, ригидна при инструментальной пальпации. Было выполнено иссечение лимфатического узла средостения, атипичные резекции нижней и верхней долей легкого. Рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка.
Патогистологическое исследование. Макроскопическое описание материала:
1) два краевых фрагмента легких размерами до 2,8 х х 1,7 х 0,4 см, на разрезе легочная ткань воздушная, без достоверно определяемых очагов уплотнений;
Рис. 1. МСКТ органов грудной клетки. Множественные округлые тонкостенные полости и единичные узелки диаметром 5-7 мм в верхних долях легких.
N
50 АтмвсферА. Пульмонология и аллергология 4*2012 http://atm-press.ru
2) два мелких фрагмента ткани серого цвета (лимфатические узлы) размерами по 0,4 х 0,3 х 0,2 см.
Микроскопическое описание препарата:
1) в обоих фрагментах легкого картина венозного полнокровия. Часть альвеол разрушены, в просвете видны макрофаги и гемосидерофаги. В единичных межальвеоляр-ных перегородках отдельных ацинусов определяются немногочисленные лимфоидные инфильтраты. Участок паренхимы одного из фрагментов легких в состоянии дистелектаза. Межальвеолярные перегородки на этом участке утолщены за счет отека, очагового склероза, инфильтрации лимфогистиоцитарными элементами. В просвете альвеол определяются слущенные альвеолоциты, гемосидерофаги, слабоэозинофильный экссудат. В некоторых альвеолах визуализируются полиморфные альвео-лоциты с крупными гиперхромными ядрами и единичные гигантские многоядерные клетки, характерные для вирусных инфекций. Бронхиолы спазмированы, в просвете некоторых из них наблюдаются воспалительные инфильтраты с преобладанием лимфоцитов. Отмечается слабовыра-женный перибронхиальный склероз и слабая рассеянная лимфоидная инфильтрация вокруг бронхиол. Плевра обоих фрагментов с очагами утолщения за счет разрастания на поверхности грануляционной ткани, склероза и пролиферации мезотелиоцитов;
2) лимфоузлы с признаками синусового гистиоцитоза.
Заключение: морфологическая картина (лимфоцитарный бронхиолит и очаговые альвеолярные поражения) более всего соответствует вирусной (вероятнее всего, респираторно-синцитиальной) инфекции легких.
В связи с неопределенностью диагноза и несоответствием клинической картины заболевания результатам патогистологического заключения пациент направлен на консультацию в НИИ пульмонологии ФМБА России.
Повторное гистологическое исследование ткани легких: межальвеолярные перегородки тонкие, альвеолы местами расширены, в просветах альвеол небольшое число макрофагов, часть из них с бурой цитоплазмой. В стенках некоторых терминальных бронхиол и вокруг них инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, бурых (пигментированных) макрофагов в виде мелких фокусов и гранулемоподобных скоплений неправильной формы, такая же инфильтрация частично распространяется на прилежащие межальвеолярные перегородки (рис. 2, 3). При иммуногистохимическом исследовании в инфильтратах выявлены CD1a-положительные гистиоциты (рис. 4).
На основании клинико-рентгенологических данных и результатов патогистологического исследования сформулирован диагноз: лангергансоклеточный гистио-цитоз легких, лимфатических узлов средостения и гипофиза.
Пациенту рекомендован отказ от курения, обсуждается вопрос о назначении системных глюкокортикостероидов.
Рис. 2. Биоптат легкого. По периферии терминальной бронхиолы скопления лимфоцитов с примесью эозино-филов (1), пигментированных макрофагов (2), гистиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. х100.
Рис. 3. Биоптат легкого. По периферии терминальной бронхиолы инфильтрат, представленный лимфоцитами, пигментированными макрофагами, гистиоцитами (указаны стрелками), единичными дендритными клетками и эозинофилами. Окраска гематоксилином и эозином. х400.
Рис. 4. Биоптат легкого. Большие скопления дендритных клеток с положительной окраской на антитела к CD1a. Иммуногистохимическое исследование. х100.
/■
Атм^сферА. Пульмонология и аллергология 4*2012 51
http://atm-press.ru
Обсуждение
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся накоплением клеток Лангерганса в различных органах и тканях с формированием гранулем с эозинофильной инфильтрацией.
По классификации Гистиоцитарного общества (1997 г.) гистиоцитарные заболевания делятся на три группы [1]. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса относится к первой группе гистиоцитарных заболеваний. Вторую группу формирует гистиоцитоз из мононуклеарных фагоцитов (нелан-гергансоклеточный) - болезнь Эрдгейма-Честера, болезнь Розаи-Дорфмана. В третью группу объединены злокачественные гистиоцитарные заболевания.
В свою очередь, ГКЛ классифицируют по распространенности поражения и клиническим проявлениям. Поражение одного органа - кости, мозга или легкого - обычно наблюдается у взрослых лиц молодого возраста. Мульти-системное поражение с острым началом (болезнь Летте-рера-Сиве) встречается преимущественно у детей и имеет относительно неблагоприятный прогноз. Синдром Хен-да-Шюллера-Крисчена наблюдается у детей и подростков и также характеризуется полиорганным поражением, но имеет более благоприятный прогноз. Таким образом, легочный ГКЛ может развиваться как самостоятельное заболевание либо как проявление мультисистемного поражения. У взрослых возникает преимущественно изолированный легочный ГКЛ, однако в 15% случаев имеет место мультисистемное поражение [2].
Г истиоцитоз из клеток Лангерганса относится к редким заболеваниям. Истинная его распространенность в настоящее время не установлена. По данным Ассоциации гис-тиоцитоза Канады, у взрослых ГКЛ легких встречается с частотой 1 на 560000 человек и чаще выявляется в возрасте 20-40 лет, преимущественно у курящих лиц (более 90%) [3]. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Этиология ГКЛ неизвестна.
При ГКЛ легких пациенты предъявляют жалобы на непродуктивный кашель и одышку. Иногда заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при рентгенографии органов грудной клетки. К осложнениям ГКЛ относятся рецидивирующий спонтанный пневмоторакс и легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), которая, как правило, имеет более тяжелое течение по сравнению с ЛАГ при других диффузных интерстициальных заболеваниях легких, что связано с прямым вовлечением артериол и венул в патологический процесс [4].
У 70% больных ГКЛ легких при исследовании функции внешнего дыхания выявляется снижение диффузионной
способности легких [2]. Кроме рестриктивных изменений могут иметь место обструктивные или смешанные типы нарушения легочной функции, при этом объем легких, как правило, сохранен или даже увеличен.
При рентгенографии органов грудной клетки и МСКТ наиболее часто обнаруживаются билатеральные симметричные узелки до 1 см в диаметре, преимущественно в верхних и средних отделах легких. По мере прогрессирования болезни появляются ретикулярные и кистозные изменения с уменьшением числа узелков [5].
“Золотым стандартом” для патолого-анатомической диагностики ГКЛ считается открытая биопсия легкого.
Патогномоничным микроскопическим признаком ГКЛ является обнаружение гранулем лапчатого вида, содержащих клетки Лангерганса, лимфоциты, эозинофилы, фиб-робласты и плазматические клетки. Ключевыми морфологическими признаками, помогающими отличить клетки Лангерганса от других клеток, служат их крупный размер (15-25 мкм), эозинофильная цитоплазма с плохо очерченными границами, извитая ядерная мембрана, характерная бобовидная форма ядра, отсутствие ядрышек [6]. При трансмиссионной электронной микроскопии наблюдаются цитоплазматические включения в форме ракетки - гранулы Бирбека - патогномоничный признак клеток Лангерганса.
Положительная окраска при иммунологическом исследовании с антителами к CD1a и S100 позволяет обнаружить клетки Лангерганса, инфильтрирующие стенки и эпителий бронхиол на ранних стадиях заболевания. Кроме того, микроскопически на ранних стадиях ГКЛ отмечается картина деструктивного бронхиолита с формированием бронхоцентрических и перибронхиолярных гранулем с накоплением пигментированных альвеолярных макрофагов.
Особенностью данного наблюдения является сочетание ГКЛ легких с поражением лимфатических узлов средостения и несахарным диабетом. Вероятно, поражение гипофиза также носит гистиоцитарный характер. Поражение нескольких органов при ГКЛ в ряде наблюдений описано и у взрослых, это обусловливает менее благоприятный прогноз заболевания.
Список литературы
1. Favara B.E. et al. // Med. Pediatr. Oncol. 1997. V. 29. P 157.
2. Vassallo R. et al. // N. Engl. J. Med. 2002. V. 346. P 484.
3. Colby T.V., Lombard C. // Hum. Pathol. 1983. V 14. P 847.
4. Fartoukh M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 161.
P 216.
5. Juvet S.C. et al. // Can. Respir. J. 2010. V. 17. P 55.
6. Kambouchner M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002.
V. 166. P 1483. 4
N
52 АтмвсферА. Пульмонология и аллергология 4*2012 http://atm-press.ru
