CC BY
24
инфекционистов России 11 — 13 декабря 2014 г. — 2014. — С. 68—69.
25. Тимченко В.Н. Павлова Е.Б., Булина О.В., Назарова А.Н., Ле-оничева О.А., Тимофеева Г.А. Клинико-эпидемиологическая эволюция и современная терапия кори у детей // Журнал ин-фектологии. — 2015. — Т. 7. — № 1. — С. 39—46.
References:
1. Gussoeva I.G., Albegova B.Z., Murtazova T.M., Geladze N.A. [Clinical and epidemiological features of measles in children in the Republic of North Ossetia-Alania at the present stage] // Actual problems of infectious disease and vaccine prophylaxis: Materials XIII Congress of children's infectious diseases Russia 11 — 13 December 2014. — 2014 — P. 25. (In Russ.)
2. Zaitseva I.A., Mikhailova E.V. [Measles] / Infectious diseases: national leadership. Ed. N.D. Yushchuk, Y.Y. Vengerov. — M.: GEOTAR Media. — 2010. — S. 801—809. (In Russ.)
3. Nazarochkina O.V., Bells V.A., Povich I.A., Vyazgina E.V., E.A. Ivanov. [The epidemic of measles in the Astrakhan region in 2013—2014 years] // Actual problems of infectious disease and vaccine prophylaxis: Materials XIII Congress of children's infectious diseases Russia 11—13 December 2014. — 2014 — P. 52. (In Russ.)
4. Uchaikin V.F. [Guidance on infectious diseases in children]. — M.: GEOTAR-MED. — 2004. — 824 p. (In Russ.)
5. Uchaikin V.F., Shamsheva O.V. [Vaccine. Present and Future]. — M.: GEOTAR-MED. — 2001. — 400 p. (In Russ.)
6. Uchaikin V.F., Shamsheva O.V. [Manual of Clinical Immunology]. MM: GEOTAR-MED. — 2006. — 592 p. (In Russ.)
7. A.D. Shmitko, M.P. Kostin, I.I. Bocharov. [Neonatal immunity to measles virus] // Actual problems of infectious disease and vaccine prophylaxis: Materials XIII Congress of children's infectious diseases Russia 11—13 December 2014. — 2014 — P. 78. (In Russ.)
8. Beltikova A.A. Kaszuba E.A., Markin M.M., Morozov N.A., Orlov M.D., Knyazev E.F., Krutetskiy A.V., Antonyuk N.V. [Clinical characteristics measles outbreaks (genotype D8)] // Actual questions of infectious diseases and vaccine prophylaxis: materials XIII Congress of children's infectious diseases Russia 11—13 December 2014. — 2014 — P. 10. (In Russ.)
9. Lobzin Y.V. [Clinical and laboratory diagnosis of infectious diseases: guidance for doctors]. — SPb.: Folio. — 2001. — 384—385. (In Russ.)
10. Lobzin Y.V. [Handbook of infectious diseases in children]. — SPb.: SpetsLit. — 2013. — 254—258 p. (In Russ.)
11. E.N. Khokhlova, M.M. Bernstein, T.V. Grishakova, L.V. Nikitin, S.A. [Erin measles in the Kursk region] // Actual problems of infectious disease and vaccine prophylaxis: Materials XIII Congress of children's infectious diseases Russia 11 — 13 December 2014. — 2014 — S. 71—72. (In Russ.)
12. Timchenko V.N. [Airborne infection in pediatric practice and family doctor: A guide for health care professionals]. — SPb.: SpetsLit. — 2007. — 644 p. (In Russ.)
13. Timchenko V.N. [Diagnosis, differential diagnosis and treatment of childhood infections (directory)]. 3rd edition revised and supplemented / V.N. Timchenko, V.V. Levanovich, I.B. Mikhailov. — SPb.: ELBI-Petersburg. — 2010. — 432 p. (In Russ.)
14. Uchaykin V.F., Molochkova O.V. Sluchitsya li epidemiya kori v Ros-sii? [Whether there will be an epidemic of measles in Russia?] // Detskie Infektsii. — 2012. — № 2. — S. 3—5. (In Russ.)
15. Bystriakova L.V. [Measles 50 years of hospital] / A.T. Kuz'micheva, G. A. Timofeev / / Evolution of children's infectious diseases for 50 years. — L.: LPMI. — 1977. — P. 27—36. (In Russ.)
16. Bystriakova L.V. [Infectious exanthema in children]. — M.: Medicine. — 1982—216 p. (In Russ.)
17. Timofeyevа G.A. [Infectious diseases in infants] / G.A. Timofeevа, L.A. Antipov. — L.: Medicine. — 1985. — 248 p. (In Russ.)
18. Alferov V.P. [System of interferon and interferon: New Opportunities and Prospects] / V.P. Alferov, R.Y. Arinenko, V.B. Anikin, V.V. Ma-linovskaya // Russian Family Doctor. — 1 998. — № 1. — S. 35— 41. (In Russ.)
19. Malinovskaya V.V. [Viferon — new antiviral and immunomodulatory drug] // Attending Physician. — 1998. — № 1. — P. 34—37. (In Russ.)
20. Malinovskaya V.V. [New Viferon complex preparation and its use in immunotherapy in pediatric and obstetric practice] // International Journal on Immunorehabilitation. — 1998. — № 10. — S. 76—84. (In Russ.)
21. Malinovskaya V.V. [New domestic complex preparation Viferon and its application in perinatology and pediatrics in infectious diseases] // Russian Gazette Perinatology and Pediatrics. — 1999. — V. 44. — № 3. — S. 36—43. (In Russ.)
22. Doskin V.A. [Small atlas of childhood infections. Measles]. — M.: Dynasty. — 2012. — 80 p. (In Russ.)
23. Timchenko V.N. [Measles in children in modern conditions] / V.N. Timchenko, E.B. Pavlova, O.O. Fedyuchek, R.A. Ivanova, N.V. Pavlov, S.I. Minchenko // Pediatric Pharmacology. — 2012. — T. 9. — № 6. — C. 12. (In Russ.)
24. Timchenko V.N. [The efficacy and safety of the drug in the treatment of Viferon children with measles] / V.N. Timchenko, E.B. Pavlov, R.A. Ivanova, N.V. Pavlov, A.N. Nazarov, S.I. Minchenko // Actual problems of infectious disease and vaccine prophylaxis: Materials XIII Congress of children's infectious diseases Russia 11 — 13 December 2014. — 2014. — P. 68—69. (In Russ.)
25. Timchenko V.N., E.B. Pavlova, Bulina O.V., Nazarova A.N., Leonicheva O.A., Timofeevа E.V. [Clinical and epidemiological evolution of modern therapy and measles in children] // Journal of Infec-tology. — 2015. — V. 7. — № 1, city — P. 39—46. (In Russ.)
Дифференцированный подход к выбору биопрепарата для коррекции дисбактериоза кишечника при хроническом гепатите B на фоне лямблиоза у детей
Ф. И. Иноятова, Н. Ф. Нурматова, Д. М. Мирзамухамедов
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр Педиатрии МЗ РУз, Узбекистан, Ташкент
Изучены состояние микробиоценоза кишечника и индивидуальная чувствительность организма («нагрузочный» тест in vitro) к пробиотикам «Бифилакс-иммуно», «Лакто-G» и «Наримакс-плюс» у 75 детей в возрасте 3 — 14 лет, больных хроническим гепатитом B (ХГВ) на фоне лямблиоза. Установлено прямое пропорциональное снижение способности лимфоцитов к Е-розеткооб-
разованию в зависимости от степени дисбактериоза кишечника (ДК). При этом, наиболее чувствительным биопрепаратом в тесте in vitro явился Бифилакс-иммуно (62,7%), по сравнению с Лакто-G (48,0%) и Наримакс-плюс (38,7%), p < 0,05. Оценка эффективности целенаправленной терапии позволила повысить результативность лечения на 40,1 %. Клиническая, биохимическая и микробиологическая ремиссия была достигнута в 76,5, 64,4 и 62,0% соответственно. В связи с чем больным ХГВ с сопутствующим лямблиозом рекомендуется проводить обследование на микробиоценоз кишечника (дисбактериоз) и тест in vitro с целью выбора эффективной коррекции ДК с учетом индивидуальной чувствительности организма к биопрепарату. Ключевые слова: хронический гепатит B, лямблиоз, дисбактериоз кишечника, лечение, биопрепараты, дети
Approaches to the Choice of Biopreparations in the Correction of Intestinal Dysbacteriosis in Chilldren with Chronic Hepatitis B Associated with Lambliasis
F. I. Inoyatova, N. F. Nurmatova, D. M. Mirzamukhamedov
Republican Specialized Research-Practical Medical Center of Pediatrics of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, Tashkent, Uzbekistan
The developed technique of "loading" test in vitro was used for choice of biological agent for correction of the intestinal dysbacteriosis (ID) in 75 children with chronic hepatitis B (CHB) associated with lambliasis. There was established direct proportional decrease in ability of lymphocytes to E-rosette forming in dependence on severity degree of intestinal dysbacteriosis. Bifilax-immuno (62.7%) appeared to be most sensitive biological agent in the test in vitro which was differed by qualitative and quantitative contents in comparison with Lacto-G (48.0%) and Narimax-plus (3 8.7%), p<0,05. The evaluation of the efficacy of the directed therapy allowed increase in efficacy of the treatment by 40.1 %. Development of clinical, biochemical and microbiological remission was achieved in 76.5%, 64.4% and 62.0% respectively. In this connection the children with chronic hepatitis B associated with lambliasis were recommended to examine intestinal microflora and to use test in vitro before choice of biological agents for effective correction of the intestinal dysbacteriosis taking onto account body individual sensitivity. Keywords: chronic hepatitis B, lambliasis, intestinal dysbacteriosis, treatment, children
Контактная информация: Иноятова Флора Ильясовна — д.м.н., проф., зав. отделом гепатологии РСНПМЦ Педиатрии, Узбекистан, 1 0001 9, Ташкент, Алмазарский район, ул. Чимбай, 2, проезд Талант 3; (99871) 228-78-27; hepar.child@yandex.ru
Inoyatova Flora Ilyasovna — Doctor of Medical Science, Head of the Department of Hepatology of the Republican Research Center of Pediatrics; Uzbekistan, 100019, Tashkent, Almazar district, Chimbai Street, proesd Talant 3; (99871) 228-78-27; hepar.child@yandex.ru
УДК 616.34-022:578.891
Одним из патогенетических звеньев развития патологического процесса в печени у детей, больных ХГВ являются дисбиотические изменения в микрофлоре кишечнике, которые в результате инициации целого каскада патологических реакций способствуют прогрессиро-ванию заболевания. Ранее нашими исследованиями была выявлена высокая частота (99,7%) дисбактериоза (ДК) у детей, больных ХГВ, причем независимо от наличия или отсутствия лямблиоза [1]. В условиях хронической вирусной персистенции дисбактериоз кишечника способствует развитию нарушений секреторной, моторной и барьерной функций кишечника и, делает реальными все пути заноса лямблий [2, 3]. В свою очередь, лямблии в условиях агрессивной среды при ДК выделяют большое количество токсинов, которые способствуют генерализации вирусной инфекции с вытекающими отсюда последствиями — полисистемная органная недостаточность. В итоге это приводит к угнетению сопротивляемости макроорганизма и, уже в условиях сочетанной вирусно-паразитарной инфекции способствует развитию двух параллельных взаимоусугубляющих процессов [4, 5]. В настоящее время весьма проблематичным остается вопрос о выборе оптимального биопрепарата, в связи с огромным арсеналом пробиотиков на фармацевтическом рынке, которые в большинстве случаев применяются «вслепую». Согласно нашим исследованиям, эффективность существующих методов коррекции дисбактериоза кишечника составляет всего 62,2% [1]. Учитывая данный факт, а также отмечаемое в последнее время характерное развитие резистентности микробиоты к биопрепаратам [6, 7], перед нами стал вопрос о поиске новых диагностических методов, позволяющих в короткие сроки и целенаправленно с максимальным эффектом осуществлять выбор биопрепаратов в коррекции ДК у детей, больных ХГВ.
Целью исследования явилась оценка эффективности применения биопрепаратов в коррекции ДК с учетом результатов «нагрузочного» теста in vitro у детей, больных хроническим гепатитом B на фоне лямблиоза.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 75 детей основной и 30 детей группы сравнения в возрасте 3—14 лет, больных ХГВ и сопутствующим лямблиозом, госпитализированных в гепатологический центр РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз. Диагноз ХГВ основывался на данных анамнеза болезни, клинического обследования, ряда биохимических и инструментальных исследований. Верификация HBV-инфекции проводилась методами ИФА и ПЦР (HBsAg, HBsAb, НВеАд, НВеАЬ, HBcorAb, HBV-ДНК). Лабораторная диагностика лямблиоза проводилась методом иммунофлюоресценции — (антиген G. Lamblia в фекалиях); ПЦР — (DNA G. Lamblia в крови и фекалиях) и, 3-х кратным микроскопическим исследованием осадочных компонентов фекалий. В соответствии с методическими рекомендациями, предложенными И. Б. Ершовой (2002), у всех больных 2-х кратно проводилось исследование микрофлоры кишечника на дисбактериоз по методике Р. В. Эпштейн-Литвак и Ф. Л. Вильшанской (1977) с использованием классификации дисбактериоза В. М. Гранитовой (2002).
Для определения чувствительности лимфоцитов к биопрепаратам использован метод «нагрузочный» тест in vitro для выбора биопрепарата (Патент UZ IAP 04570, 2012) [8]. В данном методе предусмотрено проведение оценки функциональной активности Т-лимфоцитов в реакции Е-розеткообразования in vitro в инкубации с пробиоти-ком, что позволило с учетом индивидуальной чувствительности организма в каждом конкретном случае выбрать эффективный биопрепарат. В качестве контроля опреде-
лялось содержание Е-розеткообразующих клеток (Е-РОК) в плазме крови у этих же больных без стимуляции биопрепаратом. Высчитывалось количество стимулированных клеток (КСК) на основании разницы количества Е-РОК между опытной и контрольной пробой. Согласно методу, нами разработаны 3 типа реакции:
1-тип реакции — гиперэргический, увеличение количества Е-розеткообразующих лимфоцитов опытной пробы выше 5% при добавлении пробиотика по сравнению с контрольной пробой, то есть, не утративших способность образовывать Е-розетки под влиянием препарата. Этот тип реакции свидетельствует о высокой чувствительности организма к данному препарату.
2-тип реакции — гипоэргический, снижение количества Е-розеткообразующих лимфоцитов опытной пробы ниже 5% при добавлении пробиотика по сравнению с контрольной пробой, то есть, утративших способность образовать Е-розетки. Гипоэргический тип указывает на низкую чувствительность организма к данному препарату.
3-тип реакции — без изменений, т. е. отсутствие разницы между опытной и контрольной пробой, что свидетельствует о не чувствительности организма к данному препарату.
Для коррекции дисбактериоза использовались поликомпонентные пробиотики в капсулах: «Бифилакс-имму-но», содержащий 10 x 109 КОЕ L. paracasei CRL-431 и B. animalis BB-12 (Pharmaxx International, Дания); «Лак-то-G», содержащий 5 x 109 КОЕ L. acidophilus, B. longum, B. bifidum, B. infantis и фруктоолигосахариды (GMP, Грузия) и «Наримакс-плюс» содержащий 2,2 x108 КОЕ L. acidophilus, L. rhamnosus, L. bulgaricus, L. salivarius, B. bi-fidum и St. thermophilus (ООО-Витамакс-Е, Ереван).
Биокоррекция ДК проводилась на фоне базисной терапии, согласно результатам «нагрузочного» теста с применением высокочувствительного для организма биопрепарата. Группой сравнения служили 30 детей, больных ХГВ и лямблиозом, получавших сухие бактерийные препараты: бифидумбактерин и лактобактерин в общепринятых дозах в течение месяца на фоне базисной терапии. Эрадикация лямблий осуществлялась препаратом Мак-мирор (нифурател) в дозировке 15 мг/кг 2 раза в день течении 10 дней, который обладает более высокой эффективностью и безопасностью в применении у детей, больных ХГВ по сравнению с другими противолямблиоз-ными препаратами [1]. Оценка эффективности применяемой терапии проводилась по клиническим, биохимическим и бактериологическим данным.
Статистическая обработка проводилась методом вариационной статистики с применением t-критерия Стью-дента по специальной программе Excel-2010. Различия считали достоверными при значениях p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Распределение больных детей по активности ХГВ показало, что заболевание на фоне лямблиоза протекало в прогрессирующей форме. Так, подавляющее большинство (80,0%) больных имели умеренную (71,7%) и выраженную (28,3%) активность болезни, а у остальных (20,0%) детей диагностировалась минимальная активность
заболевания. Давность ХГВ составила 4,1 ± 0,2 лет. При бактериологическом исследовании испражнений на микробиоценоз у всех 75 больных имел место дисбактериоз кишечника 2-й (25), 3-й (25) и 4-й степени (25).
Анализ результатов «нагрузочного теста» in vitro показал (табл. 1), что при ДК 2-й степени у 68,0% детей отмечена высокая чувствительность организма к биопрепарату «Бифилакс-иммуно», где содержание Е-РОК достоверно повышено до 58,2 ± 1,2%, (p < 0,001 к контролю). КСК составило 9,1 ± 0,94% (p < 0,01). При стимулировании с «Лакто-G» гиперэргический тип реакции определялся в крови у 60,0% детей, количество Е-РОК было повышено до 54,1 ± 0,7% (p < 0,01 к контролю). КСК под влиянием препарата составило всего 5,0 ± 0,7%. В содержании Е-РОК с «Наримакс-плюс» достоверных различий в показателях не выявлено. Обращал на себя внимание тот факт, что под влиянием «Бифилакс-иммуно» КСК было достоверно выше, чем под влиянием «Лакто- G» (p < < 0,05), что свидетельствовало о более высокой имму-нотропности препарата «Бифилакс-иммуно».
При ДК 3-й степени результаты «нагрузочного теста» in vitro показали, что под влиянием «Бифилакс-иммуно» гиперэргический тип реакции был выявлен у 60,0% детей, больных ХГВ, где содержание Е-РОК было повышено до 54,3 ± 1,2%, (p < 0,05 к контролю). При этом, КСК под влиянием препарата составило 8,0 ± 0,95%. Препарат «Лакто-G» недостаточно повлиял на повышение содержания Е-РОК (49,0 ± 1,4% p > 0,05). При этом КСК составило лишь 2,7 ± 0,3%, что свидетельствовало о низкой иммунотропности препарата у детей с 3-й степенью ДК. «Наримакс-плюс» также недостаточно стимулировал способность лимфоцитов к Е-розеткообразованию. При этом, содержание Е-РОК составило 47,2 ± 1,3% у 40,0% детей (p > 0,05). КСК составило всего лишь 0,9 ± 0,4%, что свидетельствовало о неэффективности препарата.
Анализ средних величин результатов «нагрузочного» теста у детей, больных ХГВ при 4-й степени ДК показал, что гиперэргический тип реакции к «Бифилакс-иммуно» выявлен в 54,0% случаев, у которых содержание Е-РОК было повышено до 48,0 ± 1,1% (p < 0,05). КСК под влиянием препарата составило 8,2 ± 0,83%. Препараты «Лакто-G» и «Наримакс-плюс» недостаточно влияли на образование Е-РОК и мы не выявили статистической разницы с показателями контрольной пробы (p > 0,05). КСК составило 2,3 ± 0,1 2% и 1,4 ± 0,11% соответственно. Результаты этих исследований представлены в табл. 1.
Из общего числа обследованных детей частота выявления гиперэргических типов реакции в «нагрузочном» тесте in vitro на препарат «Бифилакс-иммуно» составила 62,7 ± 5,6%, «Лакто-G» — 48,0 ± 5,8% и «Нари-макс-плюс» — 38,7 ± 5,7% случаев.
Таким образом, выявлена взаимосвязь между выраженностью степени ДК у детей и состоянием функциональной активности Т-лимфоцитов в плазме крови больных ХГВ на фоне лямблиоза. Увеличение степени ДК характеризовалось снижением способности лимфоцитов к Е-розеткообразованию, что свидетельствовало о несостоятельности рецепторной направленности Т-лимфоцитов
Таблица 1. Результаты «нагрузочного теста» in vitro у детей, больных ХГВ и лямблиозом в зависимости от степени дисбактериоза кишечника (Е-РОК М ± m, %)
Препараты и тип реакции ДК 2-й степени (n = 25) ДК 3-й степени (n = 25) ДК 4-й степени (n = 25)
Опыт Контроль Опыт Контроль Опыт Контроль
Бифилакс-иммуно, % Е-РОК,% 49,1 ± 1,4 46,3 ± 1,2 39,8 ± 1,1
68,0 ± 9,3 58,2 ± 1,2* 64,0 ± 9,6 54,3 ± 1,2* 56,0 ± 9,9 48,0 ± 1,1*
КСК,% 9,1 ± 0,9а 8,0 ± 0,8а 8,2 ± 0,8а
Лакто-G, % Е-РОК,% 60.0 ± 9,8 54.1 ± 1,0* 44,0 ± 9,9 49,0 ± 1,4 40.0 ± 9,8 42.1 ± 1,1
КСК,% 5,0 ± 0,7 2,7 ± 0,5 2,3 ± 0,6
Наримакс-плюс, % Е-РОК,% 44.0 ± 9,9 51.1 ± 1,1 40,0 ± 9,8 47,2 ± 1,3 32,0 ± 9,3 41,2 ± 1,1
КСК,% 4,8 ± 0,7b 0,9 ± 0,7b 1,4 ± 0,7b
Гипоэргическийтип реакции
Бифилакс-иммуно, % Е-РОК, % 16,0 ± 7,3 44,2 ± 0,7* 49,1 ± 1,4 20,0 ± 8,0 39,0 ± 1,2* 46,3 ± 1,2 24,0 ± 8,5 33,2 ± 1,2* 39,8 ± 1,1
Лакто-G, % Е-РОК, % 16.0 ± 7,3 43.1 ± 1,0 24,0 ± 8,5 37,2 ± 1,3* 32,0 ± 9,3 30,3 ± 1,1*
Наримакс-плюс, % Е-РОК, % 28.0 ± 8,9 42.1 ± 1,1 24.0 ± 8,5 34.1 ± 1,1* 32,0 ± 9,3 28,3 ± 1,1*
Без изменений
Бифилакс-иммуно, % Е-РОК, % 49,1 ± 1,4 46,3 ± 1,2 39,8 ± 1,1
16,0 ± 7,3 48,5 ± 1,4 16,0 ± 7,3 45,8 ± 1,3 20,0 ± 8,0 38,6 ± 1,3
Лакто-G, % Е-РОК, % 24,0 ± 8,5 48,8 ± 1,1 32,0 ± 9,3 46,2 ± 1,1 28,0 ± 8,9 38,7 ± 1,1
Наримакс-плюс, % Е-РОК, % 28,0 ± 8,9 48,5 ± 1,4 36,0 ± 9,6 46,9 ± 1,1 36.0 ± 9,6 39.1 ± 1,1
* — достоверность различий к показателям контрольной пробы (p < 0,05); а — между препаратами «Бифилакс-иммуно» и «Лак-то^» (p < 0,05); ь — «Бифилакс-иммуно» и «Наримакс плюс» (p < 0,05); с — «Лакто^» и «Наримакс-плюс» (p < 0,05).
к изучаемым препаратам. При этом, наибольшим высокочувствительным пробиотиком явился «Бифилакс-иммуно», содержащий L. paracasei CRL-431, B. animalis BB-12. В условиях in vitro, эти штаммы своими антимикробными и им-муномодулирующими свойствами способствовали выработке Т-лимфоцитов комплексно оказывая влияние на увеличение рецепторной направленности для образовании Е-РОК, что, по-видимому, свидетельствовало о дефиците этих штаммов в кишечнике у обследованных детей. Тем не менее, большинство проведенных клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что пробиотические штаммы лактобактерий L. paracasei CRL-431, Ent. faecium воспринимаются с Т-лимфоцитами и стимулируют воспалительный ответ, усиливая выработку Th1 и IL-1, INF-а. Они стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и выработку SIgA. Бифидобактерии оказывают стимулирующее воздействие на Th-reg и, соответственно, выработку TGF-P, IL-10, то есть, способствуют формированию иммунологической толерантности [9]. Этим можно объяснить необходимость расшифровки качественного состава микрофлоры кишечника, особен-
но подвидов L. paracasei, B. animalis ВВ-12 у детей, больных ХГВ с сопутствующим лямблиозом.
Дальнейшим этапом исследования явилась оценка эффективности биопрепаратов в коррекции ДК у детей, больных ХГВ на фоне лямблиоза. Применение индивидуально выбранных препаратов оказывало существенное влияние на динамику основных клинических симптомов у детей, больных ХГВ на фоне лямблиоза. В частности, клинически 78,4% детей (против 38,3% группы сравнения, p < 0,05) ответили положительно. Это нашло отражение в улучшении самочувствия детей, нивелировании жалоб на быструю утомляемость, снижение аппетита и боли в животе у детей основной группы (p < 0,05—0,001). Достоверно реже регистрировались такие симптомы, как снижение выраженности метеоризма (19,5 ± 6,4%), урчания в животе (16,2 ± 6,1%), обложенность языка и расстройства стула (13,3 ± 6,2%, p < 0,05). Сокращались размеры печени и селезенки соответственно в 2,0 и 1,8 раза ^ < 0,05 к группе сравнения).
На фоне комплексного лечения с индивидуальным подходом биокоррекции ДК улучшались параметры биохими-
Таблица 2. Динамика показателя 1д (КОЕ/г) микрофлоры кишечника у детей в сравниваемых группах больных ХГВ на фоне лямблиоза
Показатель Ig (KOE/г) микрофлоры кишечника Количество больных (%) Р
до лечения n = 105 после лечения
Основная группа n = 75 Группа сравнения n = 30
Бифидобактерии:
— в пределах нормы (109—1010) 4,7 ± 2,1 34,7 ± 5,5 13,3 ± 6,2 < 0,001
— умеренное снижение (106—105) 20,9 ± 4,0 49,3 ± 5,7 23,3 ± 7,7 < 0,05
— значительное снижение (< 105) 74,4 ± 4,3 16,0 ± 4,3 63,4 ± 8,8 < 0,001
Лактобактерии: 4,7 ± 2,1 30,7 ± 5,4
— в пределах нормы (107—108) 29,5 ± 4,5 50,7 ± 5,8 13,3 ± 6,2 < 0,01
— умеренное снижение (106—105) 65,8 ± 4,6 18,6 ± 4,5 33,3 ± 8,6 > 0,05
— значительное снижение (< 105) 53,4 ± 9,1 < 0,001
E. coli типичные:
— в пределах нормы (107—108) 5,7 ± 2,3 34,7 ± 5,5 16,7 ± 6,8 < 0,01
— уменьшение количества (< 107) 74,3 ± 4,3 49,3 ± 5,7 70,0 ± 8,4 < 0,02
— увеличение количества (> 108) 20,0 ± 3,9 16,0 ± 4,3 13,3 ± 6,2 > 0,05
E. coli лактозонегативные 30,5 ± 4,5 18,6 ± 4,5 26,7 ± 8,0 > 0,05
E. coli гемолитические 20,0 ± 3,9 5,3 ± 2,6 16,7 ± 6,8 > 0,05
Энтерококки:
— в пределах нормы (107—108) 6,7 ± 2,4 50,7 ± 5,8 16,7 ± 6,8 < 0,001
— уменьшение количества (< 107) 74,3 ± 4,3 49,3 ± 5,7 70,0 ± 8,4 < 0,02
— увеличение количества (> 108) 19,0 ± 3,8 — 13,3 ± 6,2 < 0,05
Золотистый стафилококк 29,5 ± 4,5 9,3 ± 3,4 20,0 ± 7,3 < 0,05
Эпидермальный стафилококк 29,5 ± 4,5 5,3 ± 2,6 20,0 ± 7,3 < 0,05
Протей 14,3 ± 3,4 — 10,0 ± 5,5 < 0,02
Клебсиелла 14,3 ± 3,4 9,3 ± 3,4 10,0 ± 5,5 > 0,05
Грибы рода Candida 55,2 ± 4,9 18,6 ± 4,5 36,7 ± 8,8 < 0,02
2-х компонентные ассоциации УПМ 20,0 ± 3,9 9,3 ± 3,4 16,7 ± 6,8 > 0,05
3-х компонентные ассоциации УПМ 10,5 ± 3,0 — 10,0 ± 5,5 < 0,02
4-х компонентные ассоциации УПМ 5,7 ± 2,3 — 3,3 ± 3,3 > 0,05
ческого гомеостаза в виде снижения выраженности синдромов цитолиза (АлАТ и АсАТ в 2,5 раза, p < 0,01 к контролю), холестаза (общего и прямого билирубина в 2 раза) и мезенхимально-воспалительного (гамма-глобулина и тимоловой пробы в 1,8 раза соответственно, p < 0,001).
При сравнительном анализе количественных и качественных изменений состава микрофлоры кишечника у обследованных детей независимо от активности заболевания, было установлено, что после комплексного лечения с использованием индивидуально подобранных пробиотиков количество бифидо — и лактобактерий в пределах нормы отмечалось у 34,7 ± 5,5% и 30,7 ± 5,4% больных соответственно (против 13,3 ± 6,2% в группе сравнения p < 0,01) (табл. 2). Количество значительных снижений показателя логарифма бифидо- и лактобактерий (< 105 КОЕ/г) у боль-
ных основной группы, по окончании курса лечения, выявлены в 3,7 и 3,1 раза реже ^ < 0,001 к контролю). Количество больных с нормальной ферментативной активностью кишечной палочки регистрировалось достоверно чаще у больных основной группы ^ < 0,01) и в 2,9 раза реже высевались гемолитические E.coli (p > 0,05 относительно контроля). Количество энтерококков в пределах нормы (107—108 КОЕ/г) у больных основной группы регистрировалось почти в половине случаев (50,7 ± 5,8% против 16,7 ± 6,8% в группе сравнения, p < 0,001). Увеличение количества энтерококков выше 108 КОЕ/г у больных основной группы после лечения не обнаружены, тогда как в группе контроля они имели место в 13,3 ± 6,2% случаев ^ < 0,05). Уменьшение повышенного количества энтерококков до 107 КОЕ/г у больных основной группы после
терапии пробиотиком регистрировалось в 49,3 ± 5,7% случаев (p < 0,02). По-видимому, индивидуально выбранный биопрепарат в условиях нарушенной секреторной, моторной и барьерной функций кишечника у детей, больных ХГВ с лямблиозом, способствуют адгезированию пробиотических штаммов к кишечному эпителию. Они присоединяются к эпителию посредством гликоконъюги-рованных рецепторов, обеспечивая тем самым колонизационную резистентность и препятствуя адгезии и инвазии патогенов. Все эти механизмы в конечном итоге способствуют повышению резистентности эпителия, усиливая его барьерные функции и защиту [1]. Результаты исследований представлены в табл. 2.
Из представителей условно-патогенной микрофлоры (УПМ) — St. aureus et St. epidermidis у основной группы детей после лечения выявлены в 2,3 и 3,5 раза реже (9,3 ± ± 3,4% и 5,3 ± 2,6% против 20,0 ± 7,3% случаев в группе сравнения, p < 0,05). Обнаружить неферментирующих бактерий рода Proteus после проведенной терапии у больных основной группы не удалось, тогда как у детей группы контроля эти показатели практически не изменились (p < 0,05). В основной группе больных дрожжеподоб-ные грибы рода Candida и выявление ассоциаций УПМ заметно снизилось, а также исчезли трех- и четырехкомпо-нентные ассоциации (p < 0,05—0,001). Таким образом, проводимая коррекция ДК у детей, больных ХГВ на фоне лямблиоза с учетом индивидуальной чувствительности к биопрепарату, в отличие от группы контроля, способствовала существенному улучшению микроэкологического статуса кишечника, за счет более выраженного нормализующего воздействия на количественный и качественный состав микрофлоры.
Выводы
1. Выявлена взаимосвязь между состоянием функциональной активности Т-лимфоцитов и выраженностью ДК у детей, больных ХГВ и сопутствующим лямблиозом. Установлено прямо пропорциональное снижение количества Е-РОК по мере выраженности степени ДК, что свидетельствует о несостоятельности рецепторной направленности Т-лимфоцитов и чувствительности к биопрепаратам.
2. У детей, больных ХГВ и лямблиозом наиболее чувствительным биопрепаратом в тесте in vitro явился «Бифи-лакс-иммуно» (62,7%) по сравнению с «Лакто-G» (48,0%) и «Наримакс-плюс» (38,7%, p < 0,05).
3. Дифференцированный подход к выбору пробиоти-ка для коррекции ДК позволил повысить эффективность лечения детей, больных ХГВ с сопутствующим лямблиозом на 40,1%. При этом, развитие клинической, биохимической и микробиологической ремиссии было достигнуто при использовании «Бифилакс-иммуно» в 76,5%, «Лакто-G» в 64,4% и «Наримакс-плюс» в 62,0% случаев соответственно (p < 0,01).
4. Детям, больным ХГВ и сопутствующим лямблиозом, необходимо наряду с обследованием на ДК, проводить «нагрузочный» тест in vitro с целью назначения эффективной и целенаправленной коррекции с учетом индивидуальной чувствительности организма к биопрепаратам.
Литература:
1. Роль лямблиозной инвазии в течении хронической вирусной патологии у детей. Совершенствование диагностики и лечения / Ф.И. Иноятова и др.: Методические рекомендации. — Ташкент, 2011.
2. Федосьина Е.А. Бактериальная кишечная микрофлора и заболевания печени / Е.А. Федосьина, М.С. Жаркова, М.В. Маев-ская // РЖГГК. — 2009. — № 6. — С. 73—81.
3. Лямблиоз у детей: проблема диагностики и выбора терапии / Н.А. Коровина и др. // Рус. мед. журнал. — 2006. — № 2. — С. 36—48.
4. Конаныхина С.Ю. Эффективность и перспективы применения нифуратела в терапии лямблиоза у детей / С.Ю. Кананыхина, О.А. Сердюк // Вопросы современной педиатрии. — 2005. — 4 (5). — С. 2. — 6.
5. Escobedo A.A., Alvares G., Gonzalez M.E. et al. The treatment of giardiasis in children: a single-dose tinidazole compared with 3 days of nitazoxanide // Ann. Trop. Med. Parasitol. — 2008. — 102 (3). — P. 199—207.
6. Бондаренко В.М. Дисбактериоз кишечника как клинико-ла-бораторный синдром: современное состояние проблемы /
B.М. Бондаренко, Т.В. Мацулевич. — М.: Медицина, 2007. —
C. 36—54.
7. Wallace B. Clinical use of probiotics in the pediatric population // Nutr. Clin. Pract. — 2009. — V. 24. — № 1. — P. 5—50.
8. Способ оценки эффективности бактериотерапии дисбактериоза кишечника у детей, больных хроническим вирусным гепатитом В / Ф.И. Иноятова и др. // Патент РУз № IAP 04570 от 10.08.2010 года (дата рег. в гос. реестре от 06.09.2012 г.)
9. Lebba V., Nicoletti M., Schippa S. Gut microbiota and the immune system: and intimate partnership in health and disease / / Int. J. Im-munopathol. Pharmacol. — 2012. — V. 55 (5). — Р. 823—833.
References:
1. Inoyatova F.I. [Role giardiasis in chronic viral diseases in children. Improving diagnosis and treatment] / F.I. Inoyatova, Sh.U. Abdu-majidova, G.Z. Inogamova et al.: Metod. rekomend. — Tashkent. — 2012. — 27 s. (In Russ)
2. Fedosina E.A. [Bacterial intestinal microflora and diseases of liver] / Е.А. Fedosina, М^. Jarkova, М.У Маеvskaya // RUSSIAN JOURNAL of GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY, COLONOPROC-TOLOGYI. — 2009. — № 6. — S. 73—81. (In Russ)
3. Korovin N.A. [Giardiasis in children: the problem of diagnosis and choice of therapy] / N.A. Korovin, I.N. Zakharov, G.E. Zaiden-varg, L. A. Korobov et al. // RUSSIAN MEDICAL JOURNAL. — 2006. — 2. — S. 36—48. (In Russ)
4. Konanihina S.Yu. [Efficiency and prospects of application of Nifura-tel in therapy of giardiasis in children] / S.Yu. Konanihina, O.A. Serdyuk // QUESTIONS OF MODERN PEDIATRICS. — 2005. — 4 (5). — S. 2—6. (In Russ)
5. Escobedo A.A. [The treatment of giardiasis in children: a singledose tinidazole compared with 3 days of nitazoxanide] / A.A. Es-cobedo, G. Alvares, M. E. Gonzalez et al. // ANN. TROP MED. PARASITOL. — 2008. — 102 (3). — P. 199—207.
6. Bondarenko УМ. [Intestinal dysbacteriosis as clinic and laboratory syndrome: the modern state of problem] / УМ.Bondarenko, Т.У Маsulevich. — М.: «Medicine», 2007. — S. 36—54. (In Russ)
7. Wallace B. [Clinical use of probiotics in the pediatric population] // NUTR. CLIN. PRACT. — 2009. — V 24 — №1. — P. 5—50.
8. Inoyatova F.I. [Method of evaluating the effectiveness of bacteriot-herapy of dysbiosis in children with chronic viral hepatitis] / F.I. Inoyatova, N.F. Nurmatova, G.Z. Inogamova et al. / / Patent of invention / — UZ IAP 04570 from 10.08.2010 year (date reg. in the state register on 06.09.2012).(In Russ)
9. Lebba V. [Gut microbiota and the immune system: and intimate partnership in health and disease] / V. Lebba, M. Nicoletti, S. Schippa // INT. JOURNAL IMMUNOPATHOL. PHARMACOL. — 2012. — V.55 (5). — P. 823—833.
