CC BY
23
ошмддшя шад
Дифференцированный подход к раннему назначению интраназальных глюкокортикостероидов при сезонном аллергическом рините
Е.Г.Кондюрина, Т.Н.Ёлкина, Т.В.Карцева, В.В.Зеленская, Е.В.Моренкова
Новосибирская государственная медицинская академия
Обследовано 42 ребенка с легким сезонным аллергическим ринитом. Проведен анализ профилактического использования антигистаминного препарата лоратодин в период сезонного обострения. Наряду с клинической оценкой симптомов эффективность терапии оценивалась с помощью риноманометрии и пневмотахографии с определением чувствительности бронхов к гистамину. Выделены факторы риска, предложен дифференцированный подход к стартовой терапии аллергических ринитов.
Ключевые слова: сезонный аллергический ринит, диагностика, лечение, Нгблокаторы, кортикостероиды
A differential approach to early administration of intranasal glucocorticosteroids in seasonal allergic rhinitis
E.G.Kondiurina, T.N.Yolkina, T.V.Kartseva, V.V.Zelenskaya, E.V.Morenkova
Novosibirsk State Medical Academy
The authors examined 42 children with a mild form of seasonal allergic rhinitis. The preventive application of antihistamine drug loratadine during the seasonal exacerbation is analysed. Apart from the clinical evaluation of symptoms, the effectiveness of treatment was assessed by rhinomanometric and pneumotachographs methods with the determination of bronchial sensitivity to histamine. The risk factors have been singled out, a differential approach to the starting therapy of allergic rhinitis is proposed.
Key words■ seasonal allergic rhinitis, diagnostics, treatment, H,-blockers, corticosteroids
Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы по программе ISAAC (Международное изучение астмы и аллергических заболеваний у детей), свидетельствуют о значительной распространенности аллергического ринита в России. По этим данным текущие формы аллергического ринита (рецидивировавшие в течение 12 мес, предшествовавших обследованию) встречаются у 17,5-27,7% первоклассников и у 11,7-34,2% восьмиклассников [1-8]. Динамические исследования показали бурную прогрессию сезонного аллергического ринита: в старшей возрастной группе частота обострений возросла с 4,9% в 1996 г. до 18,6% в 2002 г. (р < 0,001), у младших школьников - с 5,3 до 12% соответственно (р < 0,001) [9]. За последние годы увеличилась степень нарушения качества жизни, распространенность поливалентной сенсибилизации, сочетания ринита с поражением глаз и нижних отделов респира-
Для корреспонденции:
Кондюрина Елена Геннадьевна, профессор, заведующая кафедрой педиатрии Новосибирской государственной медицинской академии Адрес 430091, Новосибирск, Красный проспект, 52 Телефон' (3832) 67-1911
Статья поступила 25 06 2003 г , принята к печати 13 08.2003 г
торного тракта. Обострение сезонных вариантов заболевания в период экзаменов приводит к расстройству сна, асте-ноневротическому синдрому, снижению работоспособности, когнитивных функций и ухудшению качества жизни школьников [10-13]. Учитывая тот факт, что самым распространенным вариантом в школьной популяции по данным эпидемиологических исследований является легкое течение сезонного аллергического ринита, частота которого неуклонного возрастает, вопрос о рациональной тактике ведения обострений является актуальным. Значимость проблемы увеличивается, если принять во внимание то, что в этой стадии заболевания часто диагноз не поставлен, а без реабилитации пациентов патология прогрессирует и принимает более тяжелое течение. Программы лечения аллергического ринита - («Международный консенсус по диагностике и лечению ринита» (1996), ARIA (2001) и «Аллергический ринит у детей» (2002) - предлагают ступенчатую терапию в зависимости от степени тяжести заболевания. Реабилитация детей с легкими вариантами болезни основана на применении системных или топических антигистаминных препаратов, кро-монов, симптоматическом использовании топических сосудосуживающих средств [1, 2, 6, 14-21].
Из опыта работы известно, что не у всех детей с легким течением сезонного ринита при применении топических или системных антигистаминных препаратов второго поколения полностью купируются симптомы заболевания, поэтому целью нашего исследования было изучение причин данного явления и разработка дифференцированных подходов к медикаментозной профилактике обострений пыльцевого ринита.
Пациенты и методы
Под наблюдением находились 42 ребенка (20 мальчиков, 22 девочки) с диагнозом сезонного аллергического ринита, легкой степени. Средний возраст пациентов составлял 10,6 года (от 6 до 14 лет). Средняя продолжительность заболевания - 4,3 года.
Критериями включения в исследование были:
• длительность сезонного обострения аллергического ринита в предыдущие годы не более 4 нед;
• показатель общей клинической тяжести не менее 2 баллов в среднем в период обострения;
• отсутствие указаний на применение эндоназальных глюкокортикостероидов, кромогликата натрия, кетотифена, антигистаминных препаратов в течение 1 мес до исследования;
• отсутствие респираторных инфекций в течение предшествовавшего месяца;
• положительные прик-тесты с пыльцевыми аллергенами, повышение уровня общих 1дЕ в сыворотке крови.
В исследование не включали детей с атрофическими ринитами, синуситами, полипами носа, аденоидными вегета-циями 2-3-й степени, аномалиями носовой полости, а также с обострениями сопутствующих соматических заболеваний.
Тенденция к максимальному ограничению препаратов на амбулаторно-поликлиническом этапе, стремление к монотерапии - один из постулатов современных медицинских технологий реабилитации. В период цветения причинно-значимых аллергенов пациентам назначалась профилактическая терапия, согласно указанным выше современным программам лечения, для чего была выбрана монотерапия антигис-таминными препаратами второго поколения. В этом качестве использовали лоратадин, который удобен в применении у детей разного возраста, не имеет побочных седативных и кардиотоксических эффектов [1, 2, 6, 22-25]. Препарат назначался в возрастной дозировке 1 раз в день, деконгестан-ты присоединялись по потребности.
Пациенты ежедневно проводили оценку симптомов ринита с помощью дневника самоконтроля по 4 основным признакам (заложенность носа, чихание, зуд в носу, рино-рея) с помощью балльной оценки. Оценка общей клинической тяжести заболевания проводилась по среднему значению выраженности четырех основных симптомов аллергического ринита. Потребность ребенка в симптоматической терапии определялась числом дней, когда больной дополнительно использовал деконгестанты. Проходимость носовых ходов определяли методом активной передней рино-манометрии. Исследование предусматривало подсчет эо-зинофилов в мазках из полости носа, пневмотахографию с изучением пороговой чувствительности рецепторов бронхов к гистамину.
Состояние ребенка контролировалось на 10, 20, 30-й день от начала терапии. Результаты лечения оценивали как отличные - при полном исчезновении симптомов ринита; хорошие - при сохранении незначительных симптомов, не нарушавших активность ребенка; удовлетворительные - при сохранении симптомов, но с уменьшением их частоты и тяжести; неудовлетворительные - при сохранении или усилении выраженности симптомов аллергического ринита.
В исследование были включены дети, у которых в начале сезона цветения причинно-значимых аллергенов 2000 г. появились выраженные симптомы обострения в виде ринореи (у 95,2%), заложенности носа (у 35,7%), чихания (у 85,7%) и зуда в носу (у 35,7%). Показатели общей клинической тяжести составили в среднем 2,46 балла. Дополнительная терапия деконгестантами в 1-е сутки лечения потребовалась 39 (90,4%) детям. Предварительное проведение прик-тестов выявило сенсибилизацию к раннецветущим деревьям (береза, ольха) у 52,3% пациентов, к сорным травам (полынь, лебеда) - у 42,8%, к луговым (тимофеевка, овсяница, мятлик, ежа) - у 26,1%, поливалентную (к 2-3 группам пыльцевых аллергенов) - у 35,7%. У 33,3% больных ринит сопровождался клиникой сопутствующего конъюнктивита.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе дневников пациентов установлено, что кла-ритин на 2-3-е сутки применения, уменьшал все симптомы аллергического ринита кроме заложенности носа, которая снижалась несколько позже - на 3-5-й день.
После проведенной терапии больных разделили на 2 группы: у 28 пациентов (группа А) были получены отличные и хорошие результаты при монотерапии лоратадином, у 14 детей (группа Б) отмечались удовлетворительные и неудовлетворительные показатели. Эти группы достоверно отличались по динамике клинико-функционального мониторинга в процессе лечения.
В группе А выявлена быстрая динамика клинических симптомов ринита: к 5-му дню ринорея возникала редко у 85,7% детей, чихание и зуд в носу - у 92,9%, более длительно сохранялась заложенность носа, она зафиксирована у 1 ребенка еще на 10 день от начала терапии. В группе Б чихание практически исчезло к 10-му дню, зуд в носу у большинства пациентов - к 20-му дню, ринорея возникала редко весь период терапии и, несмотря на месячную длительность лечения, сохранялось небольшое затруднение носового дыхания у 4 детей. Потребность в применении де-конгестантов при недостаточном контроле за симптомами была в среднем менее 1 дня (0,62) у детей группы А и 6 дней у пациентов группы Б.
Число бессимптомных дней, когда больные дополнительно не принимали симптоматические средства, в группе А составило 97,8%, в группе Б - 60,7%. Показатель общей тяжести ринита был достоверно ниже в группе А к 10-му дню по сравнению с группой Б (р = 0,03). Различия увеличились к окончанию курса лечения пациентов (0,03 ± 0,02 и 0,88 ± 0,04 балла соответственно; р < 0,01).
Параметры риноманометрии (воздушный поток, сопротивление каждого носового хода, суммарный поток воздуха через нос) были снижены у всех больных до начала лечения.
Е.Г.Кондюрина и др. / Педиатрическая фармакология, 2003, т. 1, №3, с. 24—27
Терапия лоратадином в группе А приводила к быстрому возрастанию суммарного воздушного потока практически до нормальных значений уже в течение 10 дней от ее начала (на 10-е сутки суммарный поток возрос до 89%, на 20-е сутки - до 97,4%, на 30-е сутки - до 101%). Параллельно этому снижалось и суммарное сопротивление носовых ходов. В группе Б суммарный воздушный поток увеличивался более медленно, на 10-й день составил - 74%, 20-й - 86%, 30-й день - 91% и даже на 30-й день исследования 2 ребенка имели сниженные показатели, у них же суммарное сопротивление носа не нормализовалось.
Невозможность получения полного эффекта от лечения заставила отказаться от монотерапии и добавить эндона-зально азеластин 6 детям и кромогликат 8 детям, но даже при этом различия между группами сохранялись.
Таким образом, пероральное применение лоратадина в качестве монотерапии в период цветения причинно-значимых аллергенов у большинства детей с легким вариантом сезонного ринита позволило получить отличные и хорошие результаты. Для уточнения факторов, влиявших на эффективность монотерапии, было проведено сравнение групп по результатам предварительного клинико-лабораторного обследования (см. таблицу).
Длительность течения аллергического ринита у детей двух групп несколько различалась - в группе Б она была более 4 лет, в группе А в основном до 3 лет. Изучение клинических особенностей обострения сезонного ринита показало, что у пациентов группы Б значимо преобладали конге-стия, зуд в носу и сочетание с конъюнктивитом, все дети имели поливалентную сенсибилизацию, обусловленную гиперчувствительностью к пыльце 2-3 групп растений, а также высокие показатели общих иммуноглобулинов Е сыворотки крови. У большинства больных группы Б, в отличие от детей группы А, установлена роль дополнительных провоцирующих факторов - триггеров (курение, холод, метеолабильность, стресс) в развитии аллергического ринита. При проведении бронхопровокационного теста с гистамином оказалось, что пороговая чувствительность в среднем в группе Б умеренная, тогда как в группе А она соответствовала норме.
На следующий год (2001) в терапии детей, имевших поливалентную сенсибилизацию, гиперреактивность рецептор-
Таблица. Результаты предварительного обследования детей
; Признаки Группа А (л = 28) Группа В (л = 141 р ;
2,8 ±0,3 4,6 ±0,5 0,05
85,7.85.7.42.8 >0.05. <0.05,
. . М - < 1 V >0<®
21,4 57,1% ........... < 0,05
, 2,4 * 4; - 5,7 , <0,02
прйк-тестов ........ ...... ....^
"Уровень'(дЕШмл.....195,8 ± 31,9 297,6 ±21,6 ' 0,04
Нвиммунные триггеры
(курение, холод, стресс. 25 85.7 ■ < 0.05
, штешабильность),%*: ... ..... ^ ...:. и 4 .. .....
. Гигтерчуветвительность
рецепторов бронхов 8,9 ± 0,85 4,96 ±0,23 0,02 к гистамину
*Проценты вычислены условно.
ного аппарата бронхов, большую длительность анамнеза поллиноза при легком течении ринита использовался эндо-назальный кортикостероид - мометазона фуроат [1, 2, 6, 26-28]. Лечение 20 пациентов (5-12 лет) с легким аллергическим ринитом, имевших факторы риска, назонексом по 1 дозе в каждый носовой ход 1 раз в сутки в период палина-ции причинно-значимых аллергенов позволило добиться при заключительной экспертной оценке отличных результатов у 13 больных, хороших - у 6 детей, удовлетворительных - у 1 ребенка (за счет присоединения гнойного риноконъюнкти-вита), неудовлетворительные не встречались ни у одного пациента, что не отличалось от результатов в группе А (получавшей лоратадин). Побочных эффектов от терапии моме-тазоном не зарегистрировано.
На основании этих данных были выделены факторы риска легкого аллергического ринита и предложен дифференцированный подход к стартовой терапии сезонных аллергических ринитов у детей (см. ниже).
Факторы риска легкого аллергического ринита
1. Длительность аллергического ринита больше 4 лет.
2. Преобладание конгестии, зуда.
3. Наличие конъюнктивита.
4. Триггеры обострений аллергического ринита (курение, холод, стресс, метеолабильность).
5. Поливалентная сенсибилизация.
6. Уровень общего IgE выше 200 МЕ/мл.
7. Гиперчувствительность рецепторов бронхов к метахо-лину.
Дифференцированная терапия легких сезонных аллергических ринитов у детей
Без факторов риска:
• пероральный Н,-блокатор;
• и/или деконгестанты;
• интраназальный Hi-блокатор.
С факторами риска:
• интраназальный глюкокортикостероид;
• и/или деконгестанты.
Таким образом, применение системных антигистаминных препаратов второго поколения в качестве монотерапии у большинства пациентов с легким течением пыльцевого аллергического ринита демонстрирует отличные и хорошие результаты. Выявленные клинические функциональные и лабораторные факторы риска дают возможность врачам амбу-латорно-поликлинического звена еще до начала палинации выделить группу пациентов, у которых можно предполагать неполный эффект от монотерапии антигистаминными препаратами. Использование различных схем терапии позволило получить максимальный эффект с хорошим уровнем ком-плаентности при небольшом количестве препаратов (преимущественно монотерапия), что оказалось более экономически выгодно и обеспечивало хороший уровень качества жизни пациентов. Появление на рынке активных метаболитов неседативных антигистаминных препаратов (дезлората-дин, фексофенадин), обладающих более мощными противоаллергическими свойствами, возможно, позволит повысить эффективность монотерпии легких форм сезонного аллергического ринита у пациентов, имеющих факторы риска.
Длительность течения аллергического ринита, годы
Симптомы ;.......
ринореи, кокгестии; ■ зуда в носу. %* Сочетание с конъюнктивитом, %* Количество
Литература
1. Баранов А А., Богомильский M Р., Каганов Б С , Ревякина В А (ред ) Аллергический ринит у детей. Пособие для врачей М., 2002; 80
2. Диагностика и лечение аллергического ринита и его влияние на астму (ARIA) Руководство для врачей и медицинских сестер 2001,24.
3. Лусс Л В, Ильина Н.И., Лысикова И.В. Частота аллергического ринита у школьников, выявленная на основании использования стандартного международного протокола (ISAAC) Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии M ; 1998, 511.
4 Медведева С С., Гощук Е.М., Лавриненко А.А и др. Распространенность аллергических заболеваний среди детей Волгограда и Волгоградской области, предварительные результаты Сборник резюме 8 национальный конгресс по болезням органов дыхания М., 1998, 407.
5. Черняк Б.А , Буйнова С Н., Тяренкова С В Аллергические риниты у детей и подростков в Восточной Сибири распространенность, этиологическая характеристика и взаимосвязь с бронхиальной астмой Российская ринология 1998, 4-, 4-10
6 Международный консенсус в лечении аллергического ринита (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии) Российская ринология 2000, 3 5-23
7 Эюбова А А , Аллахвердиева Л.И., Самеди В.В и др Частота аллергического ринита у тинэйджеров Баку, выявленная на основании использования стандартного международного протокола (ISAAC) Аллергология и иммунология 2000; 1(2) 57
8 Скучапина Л.Н., Старосветова Е.Н , Гавриш Л.Н Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и аплергодерматозов у детей Северного Казахстана по критериям ISAAC Аллергология 2001,1.10-3.
9. Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Карцева ТВ и др. Аллергический марш у детей школьного возраста в Новосибирске. Вопросы современной педиатрии 2002; 1(1)' 27.
10 Астафьева H Г , Горячкина Л А Поллиноз - пыльцевая аллергия Аллергология 1998; 2: 34-40.
11 Чучапин А.Г., Сенкевич Н.Ю. Качество жизни больных, влияние бронхиальной астмы и аллергического ринита Терапевтический архив 1998, 70(9) 53-7.
12 Mutius Е The rising trends m asthma and allergie disease Clin Exp Allergy 1998, 28(5): 45-9
13 Hadley J A Evaluation and management of allergie rhinitis Med Clm North Am 1999; 83(1): 13-25
14 Геппе Н.А. Взаимосвязь аллергического ринита и других заболеваний респираторного тракта и роль антигистаминных препаратов в их терапии у детей. Вопросы современной педиатрии 2002,1(3): 56-62
15 Геппе Н.А , Ревякина В А Аллергия у детей. Основы лечения и профилактики. Пособие для врачей М , 2002; 120
16. Гущин И С Антигистаминные препараты Пособие для врачей М , 2000; 55.
17. Ненашева Н М , Горячкина Л А., Беда MB и др. Рациональная терапия аллергического ринита. Российская ринология 2000; 2 39^12.
18 Ревякина В А , Гаращенко Т.И , Кувшинова Е Д , Сурков А Г Новые технологии в терапии аллергического ринита у детей. Педиатрическая фармакология 2003,1(1): 20-2
19 Ревякина В.А., Лукина О.Ф., Балаболкин И.И. и др Применение современных методов терапии у детей с аллергическим ринитом Детский доктор 2001, 3 15-9
20 Резайкин В.И., Ревякина В.А., Кувшинова Е Д. Новые подходы к терапии аллергических ринитов у детей Материалы VIII Конгресса педиатров России. Современные проблемы профилактической педиатрии Вопросы современной педиатрии 2003, 2(1). 301.
21. Van Couwenberge P. et al Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy clin Immunol 2000, 55(01): 116-34
22 Beckman D В , Grammer LC Pharmacotherapy to prevent the complications of allergic rhinitis Allergy Asthma Proc 1999, 20(4) 215-23
23 Saito Y. Physiopathology and treatment of pollenosis Nippon Naika Gakkai Zasshi 1999; 88(3) 485-9.
24 Spector S Ideal pharmacotherapy for allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1999; 103(3). 386-7
25 Mallol J., Picado C. Treatment of inflammatory diseases of the nose. Eur Respir Soc 2001; 6 165-83
26 Berkowitz R.B , Roberson S, Zora J et al. Mometasone furoate nasal spray is rapidly effective in the treatment of seasonal allergic rhinitis in an outdoor (park), acute exposure setting. Allergy Asthma Proc 1999, 20(3) 167-72
27. Corren J Intranasal corticosteroids for allergic rhinitis: how do different agents compare? J Allergy Clin Immunol 1999; 104(4)' 144-9
28. Lumry W R A review of the preclinical and clinical data of newer intranasal steroids used in the treatment of allergic rhinitis J Allergy Clin Immunol 1999, 4(1) 150-8.
29 Шевелюк И.М , Макарова И В , Коростовцев Д.С. Прогнозирование риска развития бронхиальной астмы у детей с поллинозом. Болезни органов дыхания у детей, диагностика, лечение, профилактика. М.; 1999, 51.
МЕЖЙУНДРОДНАЙ ИЕДЙЦИНСЬ^jlifil
Фармакологическое взаимодействие антигистаминных препаратов второго поколения
Метаболизм неседативных антигистаминных препаратов различен, более того, биологические свойства исходного препарата и его метаболитов также могут значительно отличаться. У терфенадина выявлена потенциальная кардиотоксич-ность, а у его метаболита - фексофенадима, характеризующегося высоким антигистаминным эффектом, кардиотоксич-ность отсутствует, На фексофенадин несколько похож астемизол, на активность которого, вероятно, влияют его фармакологические взаимодействия. Лоратадин активно метаболизируется, поэтому фармакологические взаимодействия препарата возможны, но их клиническая значимость невелика ввиду отсутствия действия исходного препарата и его метаболитов на сердце. Эбастин также участвует в подобных взаимодействиях, значимость которых зависит от степени кардиотоксич-ности самого збастина и его метаболитов. Не должны иметь клинической значимости взаимодействия цитирезина и фек-софенадина, которые не влияют на сердце и выводятся практически без метаболитов.
Источник: RenwiCk A.G. Clin Exp Atiergy, 1999, V.29, Suppt.3, р.116-24
