CC BY
149
Обмен опытом
В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Л.Д. Ксензова, Т.Б. Сенцова, О.Ф. Лукина, М.С. Седова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Современные тенденции фармакотерапии аллергического ринита у детей
В СТАТЬЕ АНАЛИЗИРУЮТСЯ СОБСТВЕННЫЕ И ЛИТЕРАТУРНЫЕ ДАННЫЕ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БЛОКАТОРА Н1-ГИСТАМИНОВОГО РЕЦЕПТОРА ДЕЗЛОРАТАДИНА (ЭРИУС) И ТОПИЧЕСКОГО КОРТИКОСТЕРОИДА МОМЕТАЗОНА (НАЗОНЕКС).
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ, ЛЕЧЕНИЕ, АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ТОПИЧЕСКИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ.
Контактная информация:
Булгакова Виля Ахтямовна, кандидат медицинских наук, докторант аллергологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 134-14-77 Статья поступила 15.06.2007 г., принята к печати 03.12.2007 г.
Аллергический ринит (АР) является актуальной проблемой здравоохранения, несмотря на то, что он не относится к тяжелым заболеваниям. Это обусловлено, во-первых, достаточно высокой распространенностью АР среди детей (10-15%), во-вторых — его патогенетической связью с такими болезнями, как острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит, аденоидит; в-третьих — тем, что АР является одним из факторов риска развития бронхиальной астмы [1-4]. Симптомы АР, персистирующие в течение длительного времени, являются причиной существенного снижения качества жизни, нарушений сна, проблем в обучении и социальной дезадаптации ребенка [5, 6].
Аллергический ринит (МКБ-10, раздел J30) — хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов, сопровождающееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовых ходах. Кроме непосредственных симптомов ринита больных могут беспокоить давящая боль и заложенность ушей из-за отека слизистой оболочки носоглотки, глоточной миндалины и нарушения функции слуховых труб; проявления конъюнктивита (гиперемия конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь). У детей младших возрастных групп основными проявлениями АР могут быть шумное свистящее носовое дыхание, частое покашливание, а также ночной кашель. При осмотре может обратить на себя внимание внешний вид ребенка: одутловатость и бледность лица с темными кругами под глазами и приоткрытым ртом, сухие и потрескавшиеся губы, воспаленные веки. При наличии постоянного зуда в носу и ринореи больные часто потирают кончик носа ладонью (симптом — «аллергический салют»), у них образуется поперечная складка выше кончика носа, покрас-
85
V.A. Bulgakova, I.I. Balabolkin, L.D. Ksyonzova,
T.B. Sentsova, O.F. Lukina, M.S. Sedova
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Modern trends in the pharmacotherapy for allergic rhinitis among children
THE ARTICLE ANALYZES OWN AND LITERATURE-BASED DATA ON THE EFFE-CIENCY OF TREATMENT FOR ALLERGIC RHINITIS AMONG CHILDREN ASSISTED BY THE BLOCKER OF H1-HISTAMINE DEZLORATADINE (AERIUS) AND TOPICAL CORTICOSTEROID MOMETAZONE (NAZONEX) RECEPTOR.
KEY WORDS: CHILDREN, ALLERGIC RHINITIS, TREATMENT, ANTIHISTAMINES, TOPICAL GLUCOCORTICOSTEROIDS.
Обмен опытом
нение и мацерация кожи кончика носа и над верхней губой. Дети, страдающие АР, нередко бывают возбужденными, раздражительными, их часто беспокоит головная боль и слабость [2, 3]. У значительной части детей АР является причиной нарушения концентрации внимания, снижения работоспособности и школьной успеваемости [6].
В последние годы опубликованы результаты многочисленных исследований по изучению патогенеза АР и эффективности различных методов его лечения с позиций доказательной медицины. Это способствовало созданию экспертами рекомендательных документов: Международного консенсуса по лечению АР (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000 г.) и программы «ARIA» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), опубликованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2001 и в 2007 гг. [7, 8].
Российские национальные программы (общая и педиатрическая) подразделяют АР в зависимости от особенностей течения и обострений, связанных со временем года, на сезонный и круглогодичный. Первый обусловлен воздействием пыльцевых, реже грибковых аллергенов, клинические симптомы заболевания рецидивируют из года в год в одно и то же время и имеют четкую связь с периодом цветения/пыления определенных видов растений. Круглогодичный АР характеризуется персистирующей клинической симптоматикой, для него не свойственна четкая сезонность обострений. Развитие круглогодичного АР связано с сенсибилизацией к клещам домашней пыли, аллергенам домашних животных, пера и пуха подушек, тараканов, мышей, крыс, некоторых видов плесневых грибов; такое деление соответствует и природно-климатическим условиям России [9, 10].
Учитывая, что круглогодичный АР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками, а сезонный АР не всегда ограничен временными рамками, современная классификация «ARIA» (ВОЗ, 2001, 2007) предлагает выделять интермиттирующую и персистирующую формы заболевания, не отрицая ее сезонной разновидности, когда имеется сенсибилизация только к пыльце растений [9].
Патогенетическую основу АР составляют IgE-опосредуе-мые аллергические реакции, развитие которых приводит к формированию аллергического воспаления [1, 2, 11]. Исследования продемонстрировали наличие эозинофильного воспаления слизистой оболочки дыхательных путей и повышенную экспрессию эндотелиальных и эпителиальных молекул адгезии, а также хемокинов и цитокинов. Выброс провоспалительных медиаторов приводит к развитию как симптомов воспаления, так и неспецифической гиперреактивности слизистой оболочки полости носа. Гистамин — главный медиатор, продуцируемый тучными клетками при сезонном и круглогодичном воздействии аллергена, однако проявлению клинических симптомов могут способствовать и другие медиаторы — такие, как лейкотриены, простаг-ландины и кинины, а также нейропептиды, высвобождающиеся в окончаниях холинергических нейронов. Слизистая оболочка полости носа является областью, которая подвергается воздействию самых разнообраз-
ных инородных частиц. Благодаря действию мукоцилиарной системы слизистой полости носа их удаление из полости носа происходит в течение короткого времени (примерно 20 мин). Однако молекулы аллергенов чрезвычайно быстро вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через несколько минут после их воздействия на слизистую возникают чихание, зуд в полости носа и ринорея. Более того, при АР происходит поражение мерцательного эпителия, активность ресничек снижается более чем в 1,5 раза по сравнению с таковой у здоровых людей [1, 11, 12].
Существенную роль в возникновении АР играют наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям и заболеваниям, а также экспозиция экзогенных аллергенов. К факторам риска АР можно отнести курение матери во время беременности, пассивное курение ребенка, проживание в экологически неблагоприятных регионах [2-4].
Диагноз АР у детей основывается на учете данных анамнеза, физикального исследования, результатов аллергологического обследования. Жалобы на затрудненное носовое дыхание, зуд в носу, чихание, появление обильного водянистого или слизистого отделяемого из носа дают основание заподозрить АР у ребенка. Наличие у родственников и у самого ребенка аллергических реакций и болезней повышает вероятность правильности диагноза. При риноскопическом исследовании у детей с АР выявляют отек и цианоз слизистой оболочки носовых раковин, иногда с мраморным рисунком. Положительные результаты кожного тестирования с набором стандартных аллергенов, высокий уровень общих и специфических иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови и секрете носовых ходов, повышенное количество эозинофилов в крови и носовом секрете подтверждают диагноз АР [1, 11].
АР следует дифференцировать с другими заболеваниями и пороками развития. При хроническом инфекционном рините также имеет место затрудненное носовое дыхание, однако выделения из носа слизисто-гнойные, с зеленоватым оттенком. Хроническое затрудненное дыхание через одну половину носа может быть следствием наличия инородного тела, опухоли, структурных дефектов, и риноскопическое исследование позволяет в таких случаях выяснить основную природу заболевания. Сходную с АР симптоматику имеет сравнительно редко обнаруживаемый у детей вазомоторный ринит, при котором в отличие от АР имеют место нормальный уровень общего ^Е в сыворотке крови и отрицательные результаты кожного тестирования с аллергенами. Гранулематоз Вегенера, муковисцидоз, туберкулез, иммунодефицитные заболевания в дебюте также могут протекать под «маской» ринита [10]. Причиной затрудненного носового дыхания могут быть аденоидные разрастания, искривления носовой перегородки [12]. Все случаи торпидно текущего ринита, резистентного к традиционным методам терапии, требуют тщательного клинического (с обязательной консультацией оториноларинголога), лабораторного и инструментального обследования.
Современная терапия АР является патогенетической, она направлена на устранение развившегося аллергического воспаления в слизистой оболочке полости носа
и на предупреждение его возникновения. Лечение АР определяется его конкретными клиническими формами и вариантами течения, поэтому до начала терапии необходимо уточнить эпизодичность появления симптомов, а также форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), характеристики которых представлены в программе ARIA (ВОЗ, 2001, 2007).
♦ Легкая форма — имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания, но, если нужно, может обойтись и без лечения.
♦ Среднетяжелая форма — симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
♦ Тяжелая форма — симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.
♦ Термин «эпизодический» или «интермиттирующий» означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году.
♦ Термин «частое (персистирующее) наличие симптомов» означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более
4 нед в году.
Основными принципами лечения АР, которые отвечают медицинским стандартам, являются элиминация или уменьшение контакта с причинными и провоцирующими факторами, аллергенспецифическая иммунотерапия, рациональная фармакотерапия [1, 9, 10, 12]. Важную роль играют также образовательные программы для родителей и детей [10].
Проведение аллергенспецифической иммунотерапии (специфической десенсибилизации) показано больным с доказанным IgE-опосредованным механизмом болезни. Уменьшению симптомов АР и предотвращению аллергической астмы способствует иммунотерапия аллергенами пыльцы растений, Dermatophagoides pteronyssinus, спор плесневых грибов [1]. Наиболее эффективно проведение аллергенспецифической иммунотерапии на ранних стадиях болезни, повторные курсы в течение 3-4 лет могут обеспечить длительную ремиссию АР [2, 5]. В современной аллергенспецифической иммунотерапии используются как стандартные аллергены, так и аллергоиды, конъюгаты аллергенов с высокомолекулярными носителями. Важно иметь в виду, что в отдельных случаях парентеральная аллергенспецифическая иммунотерапия сопровождается возникновением системных аллергических реакций, которые снимаются адекватной противоаллергической терапией. Сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия в редких случаях может сопровождаться периоральным зудом и желудочно-кишечными проявлениями в виде нарушения стула [13].
Уменьшение содержания аллергенов в окружающей среде может способствовать снижению степени тяжести течения АР и сокращению количества используемых лекарственных средств. Однако в большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам. Поэтому достижение эффективного контроля болезни, в
основном, невозможно без проведения адекватной фармакотерапии [2, 3, 6, 12].
Фармакотерапия АР в соответствии с национальными и международными рекомендациями основана на ступенчатом подходе и строится в зависимости от систематичности появления симптомов и степени тяжести заболевания [8-10]. Данный подход позволяет назначить рациональную терапию, предусматривающую использование различных фармакологических препаратов системного и/или местного действия, ингибирующих эффекты основного медиатора аллергии — гистамина, высвобождаемого тучными клетками под воздействием аллергенов, а также тормозящих развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке в целом, с учетом тяжести заболевания и выраженности назальных симптомов.
При легкой форме сезонного (интермиттирующего) ринита бывает достаточно назначить повторные курсы пе-роральных антигистаминных средств. Другой вариант лечения — использование топических антигистаминных препаратов (АГП). Однако, следует учитывать, что топические антигистаминные препараты обладают высокой биодоступностью и спектром побочных эффектов, характерных для АГП 1-го поколения (седация и др.)
При среднетяжелой и тяжелой формах АР лечение следует начинать с системных антигистаминных средств. При недостаточном эффекте в комплекс лечения включают топические (интраназальные) глюкокортикостероиды (ГКС). Целесообразность комбинированной терапии (АГП 2-го поколения + интраназальные ГКС) обусловлена частой ассоциацией АР с бронхиальной астмой и др. аллергическими заболеваниями (например, аллергическим коньюнктивитом, риносинуситом). В одном из исследований показано, что регулярный прием АГП 2-го поколения дезлоратадина обеспечивал лучший контроль бронхиальных симптомов и повышенной реактивности бронхов у детей с АР [14]. Кроме того, комбинированная терапия может обеспечивать высокую эффективность лечения при использовании более низких доз каждого из компонентов (в частности, интрана-зального стероида) [15].
При легком клиническом течении персистирующего АР вариантами терапии являются также пероральные или топические АГП, либо кромоны или (в случае их неэффективности) топические ГКС. При среднетяжелой и тяжелой формах заболевания предпочтительна комбинированная терапия топическими ГКС и АГП 2-го поколения.
Необходимо отметить, что большинство АГП 2-го поколения оказывают комплексное воздействие на все проявления АР: уменьшают выраженность гиперсекреции и отека слизистой оболочки носа, глаз, носоглотки. При этом длительное лечение этими препаратами более эффективно, чем лечение по «потребности». В связи с сохранением минимального персистирующего воспаления в слизистой оболочке полости носа больных АР прекращение приема АГП сразу после исчезновения симптомов аллергии может привести к обострению симптомов заболевания. Для обеспечения более стойкого противовоспалительного эффекта прием АГП 2-го поколения следует продолжать еще в течение 2-4 недель после исчезновения симптомов заболевания.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 6
Обмен опытом
АГП 2-го поколения (дезлоратадин, цетиризин, лората-дин, акривастин, фексофенадин) являются препаратами первой линии для лечения АР независимо от его этиологии, течения и степени тяжести. По сравнению с препаратами предыдущего поколения они имеют следующие преимущества:
• высокое сродство к Н1-гистаминовым рецепторам;
• быстрое начало действия;
• достаточная его продолжительность (до 24 ч);
• возможность однократного приема в сутки;
• отсутствие блокады других типов рецепторов, с чем связаны побочные эффекты препаратов 1-го поколения;
• непроходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах (дезлоратадин, лората-дин, фексофенадин);
• отсутствие седативного действия (дезлоратадин, фексофенадин), связи абсорбции препарата с приемом пищи (дезлоратадин) и тахифилаксии [14].
Среди современных АГП наибольший интерес вызывают лекарственные средства, оказывающие, помимо блокады Н1-гистаминовых рецепторов, противоаллергическое и противовоспалительное действие. К противоаллергическим средствам такого разностороннего действия относится дезлоратадин (Эриус) — активный метаболит лоратадина (Кларитина). Он является неконкурентным блокатором Н1-рецепторов и по антигиста-минной активности существенно (в 10-50 раз) превосходит лоратадин, терфенадин, фексофенадин и др. [9,10, 16]. Дезлоратадин в терапевтических концентрациях ингибирует выработку и высвобождение медиаторов воспаления и аллергии, в частности, интерлейкинов (ИЛ) 4, 6, 8, 13; простагландина D2 и лейкотриена С4, факторов хемотаксиса эозинофилов, супероксида аниона. Кроме того, дезлоратадин ингибирует и экспрессию молекул адгезии [17]. Выраженный противовоспалительный эффект дезлоратадина связан и с его способностью блокировать ядерный фактор транскрипции ^-кВ), что ведет к значительному снижению секреции таких провоспалительных медиаторов, как ИЛ 3, 6, 8, фактора некроза опухоли (ФНО) а, колониестимулирующих факторов (GM-CSF и др.) [18]. Клинически данный эффект препарата проявляется, например, при АР в противоотечном действии на слизистую оболочку полости носа и значительном уменьшении заложенности носа [19]. Дезлоратадин не проникает через гематоэнцефа-лический барьер, не оказывает седативного действия, не влияет на память, внимание, координацию движений и способность к обучению, не вызывает удлинение интервала рт и не влияет на другие параметры сердечной проводимости, даже при приеме в дозе, превышающей рекомендуемую в 9 раз, а также при сочетании с макро-лидами [20]. Препарат не оказывает значимых побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и его можно применять независимо от приема пищи в любое удобное для пациента время. Прием пищи и напитков, а также антацидных средств (Маалокс) не влияет на фармакологические параметры дезлоратадина. После перорального приема дезлоратадин быстро всасывается и определяется в плазме уже через 28 мин, что совпадает с началом его действия. Терапевтический эффект при различных аллергических симпто-
мах сохраняется на протяжении 24 ч благодаря длительному периоду полувыведения (в среднем 27 ч). Это определяет возможность однократного приема препарата в сутки [17]. Дезлоратадин может применяться у детей в возрасте 1 года и старше в виде сиропа (в 5 мл — 2,5 мг дезлоратадина), взрослым и детям с 12 лет его назначают в виде таблеток — по 5 мг (1 таблетка), или сиропа (10 мл) 1 раз в сутки.
Ниже представлен собственный опыт применения дезлоратадина (Эриус, Шеринг Плау, США) у 27 детей с АР в возрасте от 6 до 15 лет в период обострения болезни (18 пациентов — с круглогодичной и 9 — с сезонной формой заболевания). У 21 (77,8%) ребенка диагностирована сопутствующая бронхиальная астма. Причиной круглогодичного АР были аэроаллергены жилищ, сезонного — пыльца деревьев и трав. Длительность заболевания составляла от 2 до 8 лет. Продолжительность курса лечения дезлоратадином составила 14-28 дней. Эффективность лечения оценивали на основании динамики симптомов ринита (ринорея, чихание, зуд в носу, заложенность носа), риноскопического исследования, данных риноманометрии. Для оценки тяжести симптомов ринита использовалась балльная система: 0 баллов — отсутствие симптомов, 1 балл — слабо выраженные, 2 балла — умеренно выраженные, 3 балла — сильно выраженные клинические симптомы АР. Под влиянием дезлоратадина к концу курса лечения была отмечена регрессия симптоматики заболевания. В частности, общая выраженность симптомов заболевания уменьшилась с 4,8 до 1,1 балла; затруднение носового дыхания — с 2,6 до 0,7 баллов; количество отделяемого из носа — с 1,9 до 0,4 баллов; зуд и чихание — с 0,7 до 0 баллов. Отличный эффект установлен у 8 (30%), хороший — у 12 (44%), удовлетворительный — у 3 (11%) детей, отсутствие эффекта от лечения констатировано у 4 (15%) больных. Более половины пациентов (14 детей) отметили повышение работоспособности, успеваемости и нормализацию сна к окончанию курса лечения.
По результатам риноскопии оценивали выраженность таких симптомов,как отек и цианоз слизистой оболочки носа, а также количество отделяемого из носа. После курса лечения дезлоратадином было зарегистрировано достоверное снижение выраженности симптомов ринита с 5,7 до 1,4 баллов, отек и цианоз уменьшились с 2,5 до 0,5 баллов, отделяемое из носа — с 1 до 0,4 баллов. По данным риноскопии, положительный терапевтический эффект (уменьшение отека, цианоза слизистой оболочки носа) под влиянием дезлоратадина был отмечен у всех детей. При этом отличный эффект (полное исчезновение указанных симптомов) — у 43%, хороший (выраженное уменьшение симптомов воспаления слизистой оболочки носа) — у 50%, удовлетворительный (небольшое уменьшение выраженности симптомов) — у 7% детей. Выявлено достоверное увеличение по окончании лечения суммарного потока воздуха через нос с 61 до 99% ф < 0,01) от должного значения. Побочные эффекты препарата не отмечались.
Персистирующая симптоматика круглогодичного АР часто обусловлена сочетанием аллергического и инфекционного воспаления слизистой оболочки полости носа [12]. Присоединение респираторно-вирусной инфекции
Рекомендации ARIA* по лечению аллергического ринита
Назонекс
ЭРИУС
Дезлоратадин
^ Эриус®- быстро уменьшает * заложенность носа1
Эриус® не обладает седативным эффектом, не влияет на внимание, память, координацию движений и способность к обучению2-3
1 раз в сутки взрослым и детям с 12 месяцев
\ Эриус® значительно улучшает качество жизни4
Легкий
интермиттирующий
АР
Интраназальные стероиды (Назонекс®)
Топические кромоны. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Антигистаминные препараты 2 поколения (Эриус®)
Интраназальные деконгестанты или оральные деконгестанты (<10 дней). Элиминация аллергенов триггеров
Иммунотерапия
(мометазона фуроат)
назальный спрей на водной основе
Назонекс? быстро (в первые 5 часов) облегчает заложенность носам
Назонекс:* достоверно уменьшает симптомы конъюнктивита при сезонном аллергическом рините10
Назонекс:* обладает наилучшим профилем местной и системной безопасности:
• Самая низкая системная биодоступность «О./%) в группе назальных стероидов7Я
• Не вызывает атрофию слизистой оболочки носа9
Назонекс® - единственный интраназальный кортикостероид, разрешенный к применению у детей с 2-х лет.
Почему необходимо продолжать терапию антигистаминными препаратами даже после присоединения интраназальных стероидов?
• Аллергический ринит (АР) - системное атопическое заболевание. Значительная часть пациентов с АР имеет повышенную реактивность бронхов или бронхиальную астму.
• Регулярное применение дезлоратадина может обеспечивать у таких пациентов лучший контроль симптомов астмы и повышенной реактивности бронхов10.
• Комбинированная терапия (интраназальные стероиды + антигистаминные препараты) может способствовать достижению эффекта при использовании более низких доз стероидов.11
*ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) Аллергический ринит и его влияние на астму, 2001.
Полную информацию о дозировании, показаниях, противопоказаниях, побочных эффектах препаратов Эриус и Назонекс см. в инструкции по мед. применению. Информация предназначена для мед. работников, не для пациентов.
1 Grab JJ, Ortonne JP, Stalder JF, Brassac I, Dreyfus I. Poster presented at: EAACI Congress, June 12-16,2004; Amsterdam, Netherlands. 2 Agrawal DK. Pharmacology and clinical efficacy of desloratadine as an anti-allergic and anti-inflammatory drug.Exp. Opin Invest Drugs. 2001 ;10:547-560.3 Berger WE, Schenkel EJ, Mansfield LE. Safety and efficacy of desloratadine 5 mg in asthma patients with seasonal allergic rhinitis and nasal congestion. Ann Allergy Asthma Immunol.2002;89:485-491.4 Saint-MartinF, Aubier M, Pradalier A. Desloratadine improves quality of life questionnaire scores in patients with seasonal allergic rhinitis. Abstract presented at: EAACI Congress, June 7-11, 2003: Paris, France. 5 R.B. Berkowitz et al Mometazone furoate nazal spray is rapidly effective in the treatment of seasonal allergic rhinitis an an outdoor (park) acute exposure setting. Allergy and asthma proc. 1999. vol. 20 (3): 167-172.6 W. R. Lumry. A review of the preclinical and clinical data of newer intranazaJ steroids used in the treatment of allergic rhinitis. J. Allergy Clin Immunol. 1999; vol. 104 (4): 150-158.7 PDR Electronic Library (TM) Thomson Micromedex. http://www.thomsonhc.com. 8 Van Drunen C., Meltzer E.O., Bachert C., Bousquet J., Fokkens W. Nasal allergies and beyond: a clinical review of the pharmacology, efficacy and safety of mometasone furoate. J. Allergy. 2005; 60 (suppl. 80): 5-197. 9 Shenkel E, La Force C, Gates D. Mometasone furoate nasal spray is effective in treating the ocular symptoms associated with seasonal allergic rhinitis. Allergy Clin Immunob Int - J World Allergy Org. 2007; 19:50-53.10 Dizdar E.A. et al. ‘The effect of regular versus on demand desloratadine treatment in children with allergic rhinitis”. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., Vol. 71, No 6, June, 2007: p. 843-849.11 Galant S.P., Wilkinsom R. “Clinical prescribing of allergic rhinitis medication in the preschool and young subjects. What are the options? BioDrugs, Vol. 15; No. 7; Jan, 2001, p: 453-463.
SP-PR-AER-NAS-82-12-07
Ф Шеринг-Плау
Шеринг-Плау Сентрал Ист АГ. 119049, Россия, Москва, ул. Шаболовка, д. 10, стр. 2. Тел.: (495) 916-71-00. Факс: (495) 916-70-94
Обмен опытом
часто провоцирует обострение аллергической патологии, развивающееся по ^Е-опосредованному механизму. В связи с этим, применение современных АГП может быть эффективным как в целях профилактики обострения аллергии, так и для уменьшения аллергического воспаления, вызванного респираторной инфекцией. Нами изучена клинико-иммунологическая эффективность дезлоратадина при острой респираторной инфекции у 15 детей с атопической бронхиальной астмой и АР Контрольную группу составили 15 здоровых детей. У всех детей с АР исходно определялся высокий уровень общего ^Е, эотоксина, Е-селектина, 1САМ-1 и RANTES, что свидетельствовало о выраженности аллергического воспаления. Через 2 нед уровень 1САМ-1, эотаксина и Е-селектина в сыворотке крови детей, принимавших дезлоратадин, стал значительно ниже исходного значения (р < 0,05), приблизившись к показателю, отмеченному у здоровых детей. Содержание RANTES и общего ^Е имело тенденцию к снижению (см. табл.). С первых дней терапии отмечалось уменьшение отечности слизистой оболочки носа и ринореи, в 1,5 раза реже возникали симптомы астмы (р < 0,05). Таким образом, дезлоратадин позволяет эффективно контролировать заложенность носа и другие симптомы АР, благодаря тройному механизму действия. Дезлоратадин может быть препаратом первого выбора среди АГП 2-го поколения для лечения АР с позиции наилучшего сочетания эффективности и безопасности.
Интраназальные топические ГКС используются в качестве базовой фармакотерапии при среднетяжелом и тяжелом АР. Обладая выраженной противовоспалительной активностью, они снижают воспалительную клеточную инфильтрацию слизистой оболочки дыхательных путей (особенно тучными клетками и эозинофилами), уменьшают гиперреактивность слизистой, проницаемость сосудов и тормозят выделение провоспалитель-ных медиаторов из тучных клеток [9, 10]. Применение при АР топических ГКС, таких как мометазон, флутика-зон, позволяет купировать симптомы АР (заложенность носа, чихание, зуд в носу и ринорею), восстановить назальную проходимость вследствие обратного развития воспалительного процесса в слизистой оболочке носа и добиться клинической ремиссии болезни. Лечение топическими ГКС проводится до полного устранения симптомов АР и восстановления назальной проходимости. Известно, что сила связывания ГКС с соответствующим рецептором является критерием эффективности лекар-
ства на молекулярном уровне. В этом аспекте наибольшая сила связывания с ГКС-рецептором характерна для мометазона фуроата, являющегося вместе с этим и одним из наиболее мощных ГКС. Кроме того, мометазона фуроат (Назонекс) обладает наиболее высокой липо-фильностью в группе современных интраназальных ГКС, что обеспечивает его высокую местную противовоспалительную активность. В различных исследованиях было показано, что при среднетяжелом и тяжелом АР мометазона фуроат значительно уменьшал суммарный индекс назальных симптомов. Пациенты, получавшие мометазона фуроат в течение 12 недель отмечали значительное уменьшение всех назальных симптомов, и, в первую очередь, заложенности носа, в сравнении с пациентами, которые получали плацебо. Различия между мометазона фуроатом и плацебо были статистически значимыми во все временные точки наблюдении (р < 0,01). Мометазона фуроат начинает действовать уже в первые
5 ч после приема 1-й дозы, отчетливый клинический эффект наблюдается в первые сутки лечения, а максимальный эффект обычно наблюдается через 7-14 дней. Системные эффекты интраназальных ГКС определяются уровнем их системной биодоступности. И здесь необходимо отметить, что мометазона фуроат имеет наиболее низкую системную биодоступность (^ 0,1%).
Данные рандомизированного, двойного-слепого, плаце-боконтролируемого исследования продемонстрировали отсутствие влияния длительного применения (в течение 12 мес) мометазона фуроата на рост детей в возрасте 3-9 лет [21]. При лечении этим препаратом не было отмечено признаков подавления функции гипоталамо-ги-пофизарно-надпочечниковой системы. Все это подтверждает высокий уровень системной безопасности данного препарата. Отсутствие развития атрофии слизистой полости носа и улучшение функции цилиарного эпителия на фоне длительной терапии мометазоном свидетельствует и о его высокой местной безопасности. Нами была оценена клиническая эффективность монотерапии мометазона фуроатом (Назонекс, Шеринг Плау, США) у детей с АР в возрасте от 7 до 14 лет с длительностью заболевания от 2 до 12 лет. Под наблюдением находилось 35 детей с АР: 25 человек — с круглогодичной и 10 — с сезонной формой заболевания. У 20 детей причиной АР были бытовые аллергены (домашняя пыль и клещи домашней пыли — D. pteronyssinus и D. fahnae), у 8 — пыльца (деревьев и злаковых трав), у 7 — сочетание бытовых аллергенов и пыльцевой сенсибилиза-
Таблица. Изменение концентрации общего ^Е, Е-селектина, ІСАМ-1, RANTES и эотоксина в сыворотке крови детей с аллергическим ринитом в результате терапии дезлоратадином
Показатели До лечения После лечения Здоровые дети
^Е, МЕ/мл 491±115 421±106 < 150
Е-селектин, нг/мл 139 ± 9 106 ± 8* 64 ± 1
ІСАМ-І, нг/мл 5,5 ± 0,6 4,0 ± 0,4* 2,3 ± 0,8
RANTES, пкг/мл 1446 ± 96 1299 ± 92 1195 ± 94
Эотоксин, пкг/мл 73 ± 19 35 ± 14* 18 ± 1
Примечание:
* — достоверное (р < 0,05) различие при сравнении с показателем, зарегистрированным до лечения (анализ проводился с помощью 1-теста Стьюдента для зависимых переменных).
ции. Продолжительность лечения мометазоном составляла от 7 до 21 дня. Детям до 12 лет препарат назначали по 1 инстилляции (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в день (суммарная суточная доза 100 мкг), старше 12 лет — по 2 инстилляции (по 50 мкг мометазона) в каждый носовой ход 1 раз в день (суммарная суточная доза 200 мкг). По достижении эффекта дозу препарата снижали до 1 инстилляции в каждый носовой ход 1 раз в день. Под влиянием монотерапии мометазоном отмечалось улучшение состояния пациентов (уменьшение выраженности симптомов с 6 до 1,5 баллов). Положительный эффект достигнут у 94% больных (отличный — у 40%, хороший — у 31%, удовлетворительный — у 23%); эффект отсутствовал — у 6% пациентов. Заложенность носа, отмечавшаяся у всех детей до начала терапии, после лечения исчезла у 42% пациентов. Ринорея, исходно отмечавшаяся у 97% больных, к концу лечения регистрировалась лишь у 30% детей. Зуд в носу, исходно наблюдавшийся у половины детей, к концу лечения сохранился только у 12% пациентов, чихание — у 3% пациентов. Если сравнить эффективность мометазона при круглогодичном и сезонном АР, то можно отметить, что максимальная эффективность препарата наблюдается при сезонной форме заболевания. При этом, у 90% больных отмечается отличный и хороший результат лечения. При круглогодичном аллергическом рините положительный эффект достигнут у 92% детей. Улучшение проходимости носовых путей под влиянием мометазона было более выражено при сезонном АР: заложенность исчезла у 60% больных, в то время как при круглогодичном рините — в 34% случаев. Количество отделяемого из носа
при применении мометазона уменьшалось у ~70% больных с круглогодичным и сезонным АР. Чихание и зуд в носу мометазон купировал достаточно эффективно как при круглогодичном, так и при сезонном АР. После курса лечения мометазоном отмечено достоверное уменьшение выраженности симптомов ринита с 6 до 1,23 баллов. При риноманометрии выявлено достоверное увеличение суммарного потока воздуха через нос с 47 до 78% (р < 0,001). У всех детей с положительным эффектом при проведении терапии мометазоном наряду с исчезновением симптомов ринита наблюдалось улучшение сна, уменьшение головной боли, повышение работоспособности и школьной успеваемости.
Таким образом, АР является актуальной проблемой в детском возрасте вследствие роста заболеваемости, снижения качества жизни пациентов, потенциальной возможности трансформации АР в бронхиальную астму. В комплексе лечебных мероприятий важное место занимают ориентация пациентов на необходимость проведения патогенетически обоснованного лечения. Исходя из собственного опыта применения и данных международных исследований, с точки зрения сочетания высокой эффективности и высокой безопасности, оптимальными препаратами для лечения АР в рамках комбинированной терапии представляются дезлората-дин и мометазона фуроат. Благодаря своим клиникофармакологическим свойствам, комбинация дезлора-тадина и мометазона фуроата уменьшает негативное влияние провоспалительных медиаторов на симптомы АР, сон и, как следствие, на дневную активность и качество жизни в целом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Детская аллергология / Под ред. А.А. Баранова, И.И. Балабол-кина. — М.: Гэотар-Медиа, 2006. — С. 687.
2. Балаболкин И.И. Аллергические риниты у детей // Аллероло-гия. — 2000. — № 3. — С. 34-38.
3. Ревякина В.А. Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей // Лечащий врач. — 2001. — № 3. — С. 22-27.
4. Намазова Л.С., Вознесенская Н.И., Торшхоева Р.М., Эфендие-ва К.Н. и др. Аллергический ринит // Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2004. — № 2-3. — С. 119-123.
5. Лусс Л.В. Аллергический ринит: проблемы, диагностика, терапия // Лечащий врач. — 2002. — № 4. — С. 24-28.
6. Намазова Л.С., Томилова А.Ю., Кузенкова Л.М. и др. Коррекция нарушений когнитивной сферы у детей с аллергическим ринитом // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т. 6, № 2. — С. 123-127.
7. Международный консенсус в лечении аллергического ринита (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) // Рос. ринология. — 2000. — № 3. — С. 5-25.
8. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму (ARIA) // Аллергология. — 2001. — № 3. — С. 45-56.
9. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита: Пособие для врачей / Под ред. А.С. Лопатина. — СПб.: РИА-АМИ, 2004. — С. 48.
10. Аллергический ринит у детей. Научно-практическая программа Союза педиатров России. Пособие для врачей / Под ред. А.А. Баранова. — М., 2002. — С. 80.
11. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Г. Лоло-ра-младшего, Т. Фишера и Д. Адельмана. Пер. с англ. — 2-е изд. — М.: Практика, 2000. — С. 806.
12. Гаращенко Т.И. Современная терапия аллергических ринитов у детей // РМЖ. — 2002. — Т. 10, № 5. — С. 273-278.
13. Балаболкин И.И., Корюкина И.П., Ксензова Л.Д. Поллинозы у детей. — М.: Медицинская книга, 2004. — С. 160.
14. Dizdar E.A., Sekerel B.E., Keskin O. et al. The effect of regular versus on-demand desloratadine treatment in children with allergic rhinitis // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 2007. — V. 71, № 6. — Р. 843-849.
15. Galant S.P., Wilkinson R. Clinical prescribing of allergic rhinitis medication in the preschool and young subjects. What are the options? // BioDrugs. — 2001. — V. 15, № 7. P 453-463.
16. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. — М.: Фармус Принт, 1998. — С. 322.
17. Коростовцев Д.С. Дезлоратадин (Эриус) — новый неседативный антигистаминный препарат (высокоселективный антагонист Н1-рецепторов) // Аллергология. — 2002. — № 1. — С. 44-50.
18. Wu R.L., Anthes J.C., Kreutner W. et al. Desloratadine inhibits constitutive and histamine-stimulated nuclear factor-kappaB activity consistent with inverse agonism at the histamine H1 Receptor // Int. Arch. Allergy. Immunol. — 2004. — V. 135, № 4. — P. 313-318.
19. Горячкина Л.А., Демборинская А.С., Борзова Е.Ю. Клиническая эффективность и безопасность дезлоратадина в лечении сезонного аллергического ринита // Аллергология. — 2003. — № 2. — С. 3-6.
20. Гущин И.С. Потенциал противоаллергической активности и клинической эффективности Н1-антагонистов // Аллергология. — 2003. — № 1. — С. 37-44.
21. Schenkel E.J., Skoner D.P., Bronsky E.A. et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray // Pediatrics. — 2000. — V. 105, № 2. — P. 22.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 6
