CC BY
209
VSP_2_2 0 08_BL0K_coll.qxd 03.04.2008 14:14 Page 13S q 5—
В помощь врачу
Л.Д. Ксензова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Лечение аллергического конъюнктивита у детей
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ — ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ЧАСТО ПРОТЕКАЮЩЕЕ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ. ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНОКОНЬЮНКТИВИТА, СОГЛАСНО СОВРЕМЕННЫМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ, ОСНОВЫВАЕТСЯ НА 3 ГЛАВНЫХ ПРИНЦИПАХ: УСТРАНЕНИЕ АЛЛЕРГЕНА, ПРОВЕДЕНИЕ АЛЛЕРГЕНСПЕ-ЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ И ФАРМАКОТЕРАПИИ. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНОКОНЬЮНКТИВИТА ДОЛЖНО ВКЛЮЧАТЬ АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ II ПОКОЛЕНИЯ И/ИЛИ ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ. ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДОКАЗАНА РЕЗУЛЬТАТАМИ МНОГОЧИСЛЕННЫХ ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛИРУЕ-МЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, В БОЛЬШИНСТВЕ СВОЕМ ОНИ БЕЗОПАСНЫ. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАНАЗАЛЬНОЙ ФОРМЫ МОМЕТАЗОНА ФУРОАТА (НАЗОНЕКС) ПОКАЗЫВАЕТ, ЧТО ПРИ МИНИМАЛЬНОЙ СИСТЕМНОЙ БИОДОСТУПНОСТИ ПРЕПАРАТА, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИИ ЕГО ВЛИЯНИЯ НА СИСТЕМУ ГИПОТАЛАМУС-ГИПОФИЗ-НАДПОЧЕЧНИКИ И РОСТ ДЕТЕЙ, МОМЕТАЗОН МОЖЕТ БЫТЬ ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА В ЛЕЧЕНИИ РИНОКОНЬЮНКТИВИТА У ДЕТЕЙ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ, ЛЕЧЕНИЕ.
135
Аллергический конъюнктивит — распространенное заболевание у детей, часто протекающее с аллергическим ринитом, и встречающееся, по разным данным, у 15% детей. Более того, у детей подросткового возраста распространенность аллергического ринита может достигать 40% [1]. Такие симптомы, как зуд глаз, слезотечение, ассоциированные с симптомами аллергического ринита, затруднение носового дыхания, ринорея — зачастую вызывают выраженное физическое и эмоциональное страдание, дискомфорт, снижают качество жизни больных.
Патогенетическую основу аллергического конъюнктивита, как и ринита, составляют ^Е-опосредуемые реакции, приводящие к формированию аллергического воспаления. Существенную роль в возникновении указанных заболеваний играет наследственная предрасположенность к аллергическим состояниям, а также экспозиция экзогенными аллергенами. К факторам риска аллергического ринита можно отнести курение матери во время беременности, пассивное курение ребенка, проживание в экологически неблагоприятных регионах [2, 3]. В возникновении аллергических конъюнктивитов большую роль играют неблагоприятные социально-бытовые условия, а также предшествующая пищевая, эпидермальная или бытовая сенсибилизация [1].
В патогенезе указанных заболеваний особая роль принадлежит Т-хелперам 2-го типа, пролиферация и активация которых ведет к повышенной продукции интерлейкинов (ИЛ) 4 и 13. Эти цитокины способствуют активации В лимфоцитов и повышенной выработке плазматическими клетками ^Е. Взаимодействие причинно значимых аллергенов с фиксированными на по-
Контактная информация:
Ксензова Людмила Дмитриевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник аллергологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 134-24-21 Статья поступила 12.12.2007 г., принята к печати 31.03.2008 г.
L.D. Ksenzova
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Treatment of children's allergic conjunctivitis
ALLERGIC CONJUNCTIVITIS IS A WIDELY SPREAD DISEASE, WHICH IS OFTEN ACCOMPANIED WITH AN ALLERGIC RHINITIS. ACCORDING TO THE UP-TO-DATE RECOMMENDATIONS, THE TREATMENT OF THE ALLERGIC RHINO-CONJUNC-TIVITIS IS BASED ON 3 KEY PRINCIPLES: ELIMINATION OF THE ALLERGEN, CONDUCTING AN ALLERGEN-TARGETED IMMUNOTHERAPY AND PHARMACOTHERAPY. THE MEDICATION TREATMENT OF THE ALLERGIC RHINO-CONJUNCTIVITIS SHOULD INCLUDE ANTIHISTAMINES OF THE 2ND GENERATION AND/OR INTRANASAL CORTICOSTEROIDS. THEIR EFFECTIVENESS WAS PROVEN WITH THE FINDINGS OF NUMEROUS PLACEBO-CONTROLLED SURVEYS; IN MOST CASES THEY ARE SAFE. THE USAGE EXPERIENCE OF THE INTRANASAL FORMULATION OF MOMETASONE FUROATE (NASONEX) SHOWS THAT WITH A MINIMAL BIOLOGICAL AVAILABILITY OF THE MEDICATION AND THE ABSENCE OF ITS INFLUENCE UPON THE «HYPOTHALAMUS-HYPOPHYSIS-ADRENAL GLANDS» SYSTEM AND GROWTH OF CHILDREN, MOMETASONE CAN BE A MEDICATION OF CHOICE TO TREAT CHILDREN'S RHINO-CONJUNCTIVITIS.
KEY WORDS: CHILDREN, ALLERGIC CONJUNCTIVITIS, TREATMENT.
T
n
a
CO
.a
3
о
s
о
с
m
верхности тучных клеток ^Е ведет к их активации и последующей секреции медиаторов и цитокинов, способствующих вовлечению в аллергический процесс других клеток с развитием воспаления в слизистой оболочке носа и конъюнктиве. Все это и составляет патогенетическую основу аллергического ринита и аллергического конъюнктивита, часто объединяемых в рамках определения «аллергический риноконьюнктивит».
Главными эффекторными клетками, секретирующими медиаторы, которые вызывают клинические проявления аллергического конъюнктивита и аллергического ринита, являются тучные клетки, базофилы и эозинофи-лы [4, 5]. Ранняя фаза аллергического ответа вызывается преформированными (гистамин и др.) и вновь синтезируемыми (ПГД2, ЛТВ4, ЛТС4, ЛТД4) биологически активными веществами тучных клеток. Эти вещества, посредством взаимодействия с рецепторами нервных окончаний и сосудов, вызывают клинические проявления заболевания. Выделяемый тучными клетками гистамин в раннюю фазу аллергического ответа вызывает расширение сосудов, зуд слизистых оболочек, гиперреактивность слизистой оболочки носа и конъюнктивы.
В развитии заложенности носа большее, чем гистамин, значение имеют лейкотриены. В развитии аллергического воспаления ключевую роль играют эозинофилы. Под влиянием секретируемых тучными клетками прово-спалительных цитокинов (ИЛ 3, ИЛ 5) происходит активация синтеза адгезивных молекул эпителиальными и эндотелиальными клетками, с последующим аккумулированием и активацией эозинофилов в слизистой оболочке носа. Активированные эозинофилы высвобождают гранулы, содержащие главный эозинофильный протеин, эозинофильный катионный протеин, нейротоксин, которые оказывают повреждающее действие на ткани. Эозинофилы продуцируют также ИЛ 8 и грануло-цитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), способствующие аккумулированию в слизистой оболочке эозинофилов и тучных клеток, пер-систенции возникшего аллергического воспаления в слизистой оболочке носа [4-6].
Клиническими проявлениями аллергического конъюнктивита являются жжение и боль в глазах, гиперемия слизистой оболочки век, отечность, зуд век, ощущение инородного тела в глазах, а также слезотечение и светобоязнь. Аллергический конъюнктивит бывает двусторонним и сопровождается зудом, что является специфичным для атопии симптомом. Зачастую аллергический конъюнктивит протекает одновременно с аллергическим ринитом. Основными симптомами аллергического ринита являются затруднение носового дыхания, зуд в носу, чихание, ринорея.
Диагностика аллергического конъюнктивита и ринита включает в себя сбор данных аллергологического анамнеза, постановку скарификационных кожных проб, аллергодиагностику (исследование общего и специфических крови), риноскопию, офтальмологическое исследование, исследование периферической крови, ультразвуковое исследование придаточных пазух носа, цитологическое и иммунологическое исследование отделяемого носа и слезной жидкости, риноманометрию, эндоскопию носоглотки.
Для сезонных (интермиттирующих) аллергического конъюнктивита и аллергического ринита характерны сенсибилизация к пыльцевым аллергенам, сезонность заболевания. При круглогодичном (персистирующем)
аллергическом рините и аллергическом конъюнктивите выявляется сенсибилизация к аэроаллергенам жилища, эпидермальным, пищевым, грибковым аллергенам, характерно отсутствие сезонности заболевания. Основными терапевтическими подходами к лечению аллергического конъюнктивита и аллергического ринита являются элиминация причинно значимых аллергенов, снижение воздействия неспецифических триггерных факторов, фармакотерапия, аллергенспецифическая иммунотерапия. Из фармакотерапевтических средств применяются антигистаминные препараты системного и топического действия, стабилизаторы мембран тучных клеток общего и местного действия, топические глюкокортикостероиды, деконгестанты.
Самым эффективным и самым безопасным методом предупреждения аллергической реакции является полное устранение действия аллергенов. Элиминация причинно значимых аллергенов также чрезвычайно важна при уже развившейся клинической картине заболевания. Однако в реальности этого добиться практически невозможно. В случаях слабо выраженной реакции по результатам кожных аллергических тестов и лабораторного исследования, а также при поливалентной сенсибилизации проводится неспецифическая гипосенсибилизирующая иммунотерапия. Наиболее часто применяются инъекции гистоглобулина (6-10 инъекций на курс). Аллергенспецифическая иммунотерапия с использованием причинно значимых аллергенов проводится в тех случаях, когда аллергены установлены, но невозможно добиться их элиминации, а лекарственная симптоматическая терапия оказывается недостаточно эффективной.
В лечении детей, страдающих аллергическим конъюнктивитом в сочетании с аллергическим ринитом, базовой терапией являются антигистаминные препараты. Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии в 2003 г. предложила классифицировать все антигистаминные препараты на препараты I и II (нового) поколения. К антигистаминным препаратам I поколения относят клемастин (Тавегил), хлоропирамин (Супрастин), дифенгидрамин (Димедрол), хифенадины (Фенкарол, Бикарфен), диметинден (Фенистил). В настоящее время на рынке присутствует большое количество различных антигистаминных препаратов, однако не все антигистаминные препараты одинаково эффективны и безопасны. Поэтому экспертами ARIA (группа ВОЗ «Аллергический ринит и его влияние на астму») были разработаны следующие требования к антигистаминным препаратам:
• способность к селективной блокаде Н1-рецепторов;
• наличие антиаллергического действия;
• быстрота наступления клинического эффекта;
• эффективность в течение 24 ч, позволяющая принимать препарат 1 раз в сутки;
• безопасность при длительном применении. Антигистаминные препараты I поколения характеризуются кратковременностью терапевтического эффекта, невысокой специфичностью по отношению к Н1-рецеп-торам, высокой проходимостью через гематоэнцефали-ческий барьер, что вызывает седативный эффект, проявляющийся возникновением сонливости после приема препаратов, нарушением концентрации внимания, памяти и снижением способности к обучению. Антигистаминные препараты I поколения могут вызывать также антихолинергическое действие (сухость во рту, задержку мочеиспускания, нарушение зрения). После их приема
136
Є
Назонекс
(мометазона фуроат)
назальный спрей на водной основе
& Назонекс® быстро* и эффективно уменьшает заложенность носа1 5/ Назонекс® достоверно уменьшает симтомы аллергического конъюктивита2 & Назонекс® эффективно предупреждает развитие симптомов САР ^ Назонекс® обладает наилучшим профилем местной и системной безопасности:
• Самая низкая системная биодоступность (£0,1%) в группе назальных стероидов
• Не вызывает атрофию слизистой оболочки носа3
^ Назонекс® - единственный интраназальный кортикостероид, разрешенный к применению у детей с 2-х лет ^ Назонекс® прост и удобен в применении45:
• 98% пациентов считают Назонекс® простым и удобным в применении.
Назонекс®
эксперт в устранении заложенности носа
• при сезонном аллергическом рините
• при круглогодичном аллергическом рините
• при обострении синуситов*
'Острый рецидивирующий синусит, в комбинации с антибиотиками
Шеринг-Плау
Шеринг-Плау Сентрал Ист АГ. 119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 1О, стр. 2 Тел.: (495) 916-71-00. Факс: (495) 916-70-94
Краткая инструкция по медицинскому применению Назонекс®
Мометазон фуроат — назальный спрей во флаконе.
Мометазона фуроат — синтетический глюкокортикостероид для местного применения. Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие.
Обладает биодоступностъю <0,1%.
Показания к применению: лечение сезонного или круглогодичного аллергического ринита у взрослых, подростков и детей с 2-х летнего возраста, вспомогательное средство для лечения актибиотоками обострений синуситов у взрослых и подростков с 12 лет, профилактическое лечение сезонного аллергического ринита среднетяжелого и тяжелого течения (за 2-4 недели до предполагаемого начала сезона).
Противопоказания: гиперчувствительность к какому-либо из компонентов назального спрея, наличие нелеченной местной инфекции с вовлечением в процесс слизистой оболочки носовой полости, недавнее оперативное вмешательство или травма носа —до заживления раны, дети в возрасте до 2-х лет, туберкулезная инфекция (активная или латентная) респираторного тракта, нелеченная грибковая, бактериальная, системная вирусная инфекция или инфекция, вызванная Herpes simplex с поражением глаз. В виде исключения препарат может бьггь назначен врачем при перечисленных инфекциях с большой осторожностью.
Осторожно: при развитии локальной грибковой инфекции или длительном раздражении слизистой оболочки носа при лечении Назонексом рекомендована отмена терапии. При отмене системных глюкокортикостероидов и переходе на
лечение Назонексом возможно развитие синдрома отмены. При лечении глюкокортико-стероидами повышен риск заражения различными инфекциями (ветряная оспа, корь и др.). Назначение беременным и кормящим грудью возможно только в случае, когда ожидаемая польза превышает риск для плода или новорожденного.
Дозы: При аллергическом рините для взрослых и подростков с 12 лет профилактическая и терапевтическая доза составляет 2 ингаляции (каждая по 50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в день (суточная доза 200 мкг). При необходимости доза может быть увеличена до 400 мкг в сутки с последующим постепенным снижением. После достижения эффекта проводится поддерживающая терапия в дозе 100 мкг в сутки. Для детей 2-12 леттерапевтическая доза составляет 1 ингаляция в каждый носовой ход 1 раз в день (суточная доза — 100 мкг). При вспомогательном лечении синуситов суточная доза составляет от 400 до 800 мкг в сутки (по 2-4 ингаляции в каждый носовой ход 2 раза в день).
Побочное действие: носовые кровотечения, фарингит, жжение в носу, раздражение слизистой обочки носовой полости, головная боль, чихание.
Взаимодействия: исследования не проводились.
Подробную информацию о препарате см. в инструкции по медицинскому применению.
Информация предназначена для медицинских работников, не для пациентов.
Список литературы
1. Berkowitz R.B. et all. Momentasone fuorate Nasal spray is rapidly effective in hte treatment of seasonal allergic rhinitis in outdoor (park) acute exposure setting. Allergy and Astma Prac. 1999, vol 20, #3, p. 167-172.
2. Schenkel E., LaForce G, Gater D. Mometasone furoate nasal spray in seasonal allergic rhinitis: effective in relieving ocular symptoms. All. Clin. Immunol. Int. J. World Allergy Org. 19/2 (2007).
3.Minshall E, GhaffarO, Cameron L, eta I. Assessment by nasal biopsy of long-terni use of mometasone furoate aqueons nasal spray (NASONEX#) in the treatment of perennial rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 118:648-654.
4. Data on file. Synovafe. Nasonex clinic evaluation. December 2006.
5. www.arthiritis.org
-e-
SP-PR-NAS-17-02-08
T
n
a
CO
.a
3
о
s
о
с
m
могут возникать побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, болей в животе, диареи, запоров, при наличии нарушений функции печени увеличивается риск передозировки данной группы антигистаминных препаратов. При длительном применении происходит развитие та-хифилаксии к этим препаратам и снижение их терапевтической эффективности. Иногда у детей назначение антигистаминных препаратов I поколения может быть причиной возникновения выраженного возбуждения. При аллергических конъюнктивитах и аллергических ринитах антигистаминные препараты I поколения могут быть использованы только при тяжелых проявлениях заболевания, требующих парентерального назначения этих препаратов.
Современные антигистаминные препараты (II поколения) соответствуют требованиям ARIA, хотя и в разной степени. Для них характерно быстрое начало действия (в первые 30 мин — 1 ч), эффективность в течение 24 ч и минимальное число побочных эффектов. В этой связи нет необходимости использовать в амбулаторной практике антигистаминные средства I поколения, учитывая проблемы безопасности их применения.
За последние годы в лечении аллергических конъюнктивитов и аллергических ринитов у детей значительное распространение получили антигистаминные препараты нового (II) поколения: дезлоратадин, лоратадин, цетиризин и др. которые характеризуются высоким сродством к Н1-рецепторам, развитием быстрого и продолжительного эффекта, низкой проходимостью через гематоэнцефалический барьер. Проходимость через ге-матоэнцефалический барьер проявляется в виде сонливости примерно у 10% больных, получающих цетиризин и левоцетиризин, а такие препараты как дезлоратадин, лоратадин и фексофенадин не вызывают седативный эффект при приеме в терапевтических дозах. Антигистаминные препараты II поколения характеризуются практическим отсутствием тахифилаксии, что дает возможность их длительного применения. У большинства из них отсутствует связь приема препарата с приемом пищи. Исключением является фексофенадин, биодоступность которого существенно снижается при приеме жирной пищи и соков (яблочного, цитрусовых, в т.ч. грейпфруто-вого). Современные антигистаминные препараты отличаются отсутствием опасных для здоровья пациента взаимодействий с другими фармакологическими препаратами, побочного воздействия на сердечно-сосудистую систему. Однако следует помнить о риске развития нарушений сердечного ритма при повышении дозы эбастина до 20 мг и одновременном приеме эритромицина или кетоконазола. Чрезвычайно важно наличие удобной для больного схемы приема этих препаратов (1 раз в сут). Учитывая особенности фармакокинетики, цетиризин следует применять 2 раза в сутки у детей до 6-летнего возраста. Антигистаминные препараты нового поколения не подвергаются метаболизму в печени под воздействием цитохрома Р 450. Препараты этого ряда ингибируют высвобождение провоспалительных цитокинов (ИЛ 5, 6, 8, 13, GM-CSF, фактора некроза опухоли а и др.).
В отношении подавления синтеза провоспалительных медиаторов дезлоратадин (Эриус) проявляет наиболее выраженный эффект в группе антигистаминных препаратов, с чем связывают его эффективность при лечении заложенности носа при аллергическом рините. Совокупность клинико-фармакологических характеристик:
высокая эффективность при аллергическом риноконь-юнктивите, связанная с антигистаминной, противоаллергической и противовоспалительной активностью препарата, и высокий уровень безопасности (отсутствие седации и влияния на когнитивные функции, клинически значимых взаимодействий с другими лекарственными препаратами и пищей, кардиотоксичности), наличие детской лекарственной формы и фармакокинетика, позволяющая принимать препарат 1 раз в сутки, независимо от возраста у детей с 1 года жизни, выделяет дезлоратадин, как предпочтительный антигистаминный препарат в педиатрической практике.
Применение антигистаминных препаратов II поколения способствует повышению качества жизни больных с аллергическим конъюнктивитом и аллергическим ринитом. Вне зависимости от причинного фактора при сезонных и круглогодичных аллергических конъюнктивитах необходима местная лекарственная противоаллергическая терапия для снятия острых проявлений заболевания (зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек, гиперемия конъюнктивы). Препаратами, давно применяемыми в терапии аллергических конъюнктивитов, являются 2 группы глазных капель: антигистаминные и кромоны. Их можно применять в качестве монотерапии, либо сочетать между собой или с противовоспалительными препаратами, имеющими другой механизм фармакологического действия.
При аллергическом рините среднетяжелого и тяжелого течения с выраженной заложенностью носа и проявлениями аллергического конъюнктивита показано применение интраназальных глюкокортикостероидов. Они обладают мощным противоаллергическим и противовоспалительным действием. Противовоспалительное действие глюкокортикостероидов включает в себя несколько механизмов. Они подавляют биосинтез арахи-доновой кислоты, предшественника простагландинов, тормозят выделение ряда медиаторов воспаления и миграцию тучных клеток, снижают проницаемость стенок капилляров, замедляют пролиферативные процессы. Таким образом, глюкокортикостероиды блокируют все фазы воспаления.
Зачастую при тяжелых аллергических конъюнктивитах имеет место наслоение вторичной инфекции, что обусловливает необходимость применения антибактериальных препаратов местного действия. В этих случаях целесообразно совместное использование противоаллергических, противовоспалительных и антибактериальных препаратов. Эффективно применение комбинированных лекарственных средств, содержащих глюкокортикостероиды (бетаметазон, дексаметазон) и антибиотики (гентамицин, тобрамицин, фрамицетин с грамицидином). При тяжелом течении аллергического конъюнктивита может использоваться 1% гидрокорти-зоновая мазь.
Ранее, на базе аллергологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН было проведено исследование клинической эффективности мометазона фуроата (Назонекс) — современного топического (интраназаль-ного) глюкокортикостероида, 1 ингаляционная доза которого содержит 50 мкг активного вещества. Противовоспалительный эффект препарата достигается, в частности, за счет способности глюкокортикостероидов индуцировать синтез белка липокортина (липомодули-на), который, ингибируя фофолипазу А2, блокирует высвобождение из фосфолипидов арахидоновой кислоты
138
е
и, таким образом, нарушает синтез как простагланди-нов, так и лейкотриенов. Глюкокортикостероиды блокируют также расширение капилляров, адгезию и миграцию лейкоцитов, секрецию гистамина и серотонина, образование кининов, активацию системы комплемента, свертывания крови и систему плазмин-фибринолизин [12-14]. Выбор мометазона фуроата был обусловлен высокой эффективностью препарата в отношении заложенности носа и других назальных симптомов аллергического ринита, а также — симптомов аллергического конъюнктивита, и его доказанной безопасностью (минимальная системная биодоступность — 0,1%, отсутствие влияния на систему гипоталамус-гипофиз-надпочечни-ки и рост детей). Другим важным критерием выбора указанного препарата является разрешение к использованию в детской практике с 2-летнего возраста. Кроме того, по данным опроса пациентов, мометазона фуроат является простым и удобным в применении препаратом, что значительно повышает комплаентность пациентов и уверенность в его правильном использовании.
Под наблюдением находилось 70 детей с аллергическим ринитом в возрасте от 7 до 14 лет: 50 детей — с круглогодичным (персистирующим) и 20 — с сезонным (интер-миттирующим) аллергическим ринитом. У 10 и 18 детей с круглогодичным и сезонным аллергическим ринитом отмечались симптомы аллергического конъюнктивита. Длительность заболевания составляла от 2 до 12 лет. Причиной развития аллергического ринита была сенсибилизация к бытовым аллергенам (домашней пыли и клещам домашней пыли) у 40 детей, к пыльцевым аллергенам (деревьев и злаковых трав) — у 16 детей. У 14 детей выявлялась и бытовая, и пыльцевая сенсибилизация. Продолжительность лечения мометазона фуроатом составляла 21 день. Препарат назначался детям до 12 лет по 1 инстилляции в каждый носовой ход, детям старше 12 лет — по 2 инстилляции в каждый носовой ход. По достижении эффекта доза снижалась до 1 инстилляции в каждый носовой ход. Все дети с круглогодичным аллергическим ринитом получали терапию только мометазона фуроатом.
Для оценки клинической эффективности лечения использовалась балльная система: 0 баллов — отсутствие клинических симптомов, 1 балл — слабо выраженные, 2 балла — умеренно выраженные, 3 балла — сильно выраженные клинические симптомы ринита (ринорея, заложенность, зуд и чихание).
Под влиянием терапии мометазоном отмечалось улучшение клинической картины заболевания — уменьшение выраженности симптомов в среднем с 6 до 1,5 баллов. Положительный эффект лечения достигнут у 94% больных аллергическим ринитом. При этом отличный эффект отмечался у 40%, хороший — у 31%, удовлетворительный — у 23%, и его отсутствие — у 6% детей. Больные, у которых мометазон оказался неэффективным, страдали круглогодичным аллергическим ринитом тяжелого течения, развитием заболевания уже с 1 года жизни. У этих пациентов выявлена поливалентная бытовая и эпидермальная сенсибилизация. Заложенность носа, отмечавшаяся исходно у всех детей, после лечения мометазоном исчезла в 42% случаев. Ринорея, выявлявшаяся у 97% детей, сохранилась лишь у 30%. Зуд в носу,
наблюдавшийся у половины исследуемых детей, к концу лечения беспокоил только 12% больных. Чихание сохранялось лишь у 3% из 40% детей, изначально имевших этот симптом. При сезонном аллергическом рините мометазон был эффективным в 100% случаев, при этом у 90% детей отмечен отличный и хороший результат лечения. При круглогодичном аллергическом рините положительный эффект от лечения достигнут у 92% детей. Улучшение проходимости носовых путей под влиянием мометазона было более выраженным у детей с сезонным аллергическим ринитом (исходно заложенность отмечалась у всех пациентов, после лечения оставалась выраженной в значительно меньшей степени — у 40%, в то время как при круглогодичном рините этот симптом оставался у 66% пациентов). Эффект мометазона на количество отделяемого при круглогодичном и сезонном аллергическом рините был одинаковым (ринорея сохранилась у 30% больных при круглогодичном аллергическом рините и у 30% — при сезонном). Кроме того, мометазон достаточно эффективно купировал чихание и зуд в носу у больных с круглогодичным и сезонным аллергическим ринитом. У всех детей, имеющих круглогодичный аллергический конъюнктивит, после применения мометазона симптомы конъюнктивита исчезли. В баллах оценивались такие симптомы, как отек, цианоз слизистой, отделяемое по данным риноскопии. Отмечено достоверное уменьшение выраженности симптомов ринита в среднем с 6,0 до 1,2 баллов после окончания курса лечения.
По данным риноманометрии* (объективный метод исследования, позволяющий судить о проходимости носовых путей) выявлено достоверное увеличение суммарного потока воздуха через нос с 47 до 78% от должного (р < 0,001) по окончании курса лечения (рис.).
Побочный эффект в виде носового кровотечения отмечен у 1 ребенка с круглогодичным аллергическим ринитом. Таким образом, результаты лечения показали, что мометазона фуроат является высокоэффективным интрана-зальным глюкокортикостероидом в лечении детей с круглогодичным и сезонным аллергическим ринитом, в
Рис. Изменение суммарного потока воздуха через нос на фоне лечения мометазоном (п = 70)
90 | 80 Р 70
5
§ 60 а
>5 50 о
140 о 30
4
5 20
£ 10
О
■ До лечения □ После лечения
* Применялся прибор Риноскрин (Егер, (ермания), с помощью которого можно получить количественную оценку, раздельную и суммарную, воздушного потока воздуха через нос. В основу метода передней риноманометрии положен принцип прохождения воздуха по трубе с различным давлением на концах: воздух проходит из области высокого давления в область низкого давления. Должные значения суммарного потока воздуха для здоровых детей рассчитаны по формуле Fsum = 309 + 596,38 X И, где (И — рост в метрах).
О
139
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 2
T
n
a
CO
.0
3
о
s
о
с
m
том числе, ассоциирующимся с коньюнктивитом, благодаря доказанной эффективности в отношении симптомов аллергического ринита в сочетании с аллергическим конъюнктивитом.
По данным ряда авторов, монотерапия аллергического риноконьюнктивита мометазоном высоко эффективна [16]. По результатам проведенного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, после 2-недельного применения мометазона в дозе 200 мкг в сутки, наблюдалось значимое улучшение таких симптомов аллергического конъюнктивита, как зуд глаз, гиперемия и слезотечение, по сравнению с плацебо. Оценка симптомов осуществлялась в баллах: 0 (отсутствие симптомов),
1 (слабо выраженные симптомы), 2 (умеренно выраженные симптомы), 3 (тяжелые клинические проявления аллергического конъюнктивита). Продолжительность болезни была от 2 до 12 лет, все больные имели положительные кожные пробы на аэроаллергены.
Механизм действия мометазона на симптомы аллергического конъюнктивита может быть объяснен уменьшением отека и воспаления в назолакримальном канале за счет улучшения его дренажной функции, а также снижением концентрации аллергена на конъюнктиве. Кроме того, уменьшение глазных симптомов может быть связано с так называемым носо-глазным рефлексом: снижение медиаторов аллергического воспаления в носу рефлекторно ведет к снижению выброса медиаторов воспаления в конъюнктиве. Вероятно, мометазон ингибирует и выработку гистамина, который, как известно, находят у больных аллергическим конъюнктивитом в глазной жидкости [16].
Таким образом, лечение пациентов с аллергическим ри-ноконьюнктивитом основывается на 3 главных принци-
пах: устранение аллергена, аллергенспецифическая иммунотерапия и фармакотерапия. Системные антигис-таминные препараты целесообразно назначать для снижения выраженности острых и подострых проявлений аллергических конъюнктивитов, а также конъюнктивитов, сочетающихся с аллергическим ринитом. Индивидуальная чувствительность рецепторов к антиги-стаминным препаратам диктует необходимость индивидуального подбора препарата для каждого пациента. Мембраностабилизирующие препараты местно сохраняют свою актуальность при лечении и профилактике аллергического конъюнктивита, т.к. являются высоко безопасными. Системная терапия с использованием ке-тотифена приводит к развитию таких побочных эффектов как сонливость, нарушение когнитивных функций, прибавка массы тела и др., которые нежелательны у детей. Превентивная эффективность этой группы препаратов при аллергическом рините не получила серьезного подтверждения в двойных слепых плацебо-кон-тролируемых исследованиях. Топический назальный глюкокортикостероид мометазона фуроат высокоэффективен в лечении детей с аллергическим ринитом, сочетающимся с аллергическим конъюнктивитом. Учитывая минимальную системную биодоступность этого препарата, а также отсутствие его влияния на систему гипоталамус-гипофиз-надпочечники и рост детей, мометазон может быть препаратом выбора в группе ин-траназальных глюкокортикостероидов у детей. Следует обратить внимание на то, что согласно рекомендациям ARIA, при среднетяжелом и тяжелом течении аллергического ринита (также в сочетании с аллергическим конъюнктивитом) необходимо продолжать использование антигистаминных препаратов II поколения.
140
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Детская аллергология. Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова и И.И. Балаболкина. — М., 2006. — С. 687.
2. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. — М., Фармарус Принт. — 1998. — С. 250.
3. Wilson S.J., Lau L., Howarth RH. Inflammatory mediators in naturally occurring rhinitis // Clin. Exp. Allergy. — 1998. — V. 28. — R 220-227.
4. Bachert C., van Kempen M., van Cauwenberge R Regulation of proinflammatory cytokines in seasonal allergic rhinitis // Int. Arch. Allergy Immunol. — 1999. — V. 118. — R 375-379.
5. Bousquet J., Vignola A.M., Campbell A.M., Michel F.B. Pathophysiology of allergic rhinitis // Int. Arch. Allergy Immunol. — 1996. — V. 110. — R. 207-218.
6. Балаболкин И.И., Корюкина И.П., Ксензова Л.Д. Поллинозы у детей. — М., 2004. — С. 158.
7. Leonardi A., Brun R, Tavolato M. et al. Growth Factors and Collagen Distribution in Vernal Keratoconjunctivitis Investigative //Ophthalmology and Visual Science. — 2000. — V. 41. — R. 4175-4181.
8. Greiner J.V., Mundorf T., Dubiner H. et al. Efficacy and safety of ketotifen fumarate 0.025% in the conjunctival antigen challenge model of ocular allergic conjunctivitis // American Journal of Ophthalmology. — 2003. — V. 136, № 6. — R 1097-1105.
9. Crampton H.J. Comparison of ketotifen fumarate ophthalmic solution alone, desloratadine alone, and their combination for inhibition of the signs and symptoms of seasonal allergic rhinoconjunctivitis in the
conjunctival allergen challenge model: a double-masked, placebo-and active-controlled trial // Clinical Therapeutics. — 2003. — V. 25, № 7. — R 1975-1987.
10. Kidd M., McKenzie S.H., Steven I. et al. Efficacy and safety of ketotifen eye drops in the treatment of seasonal allergic conjunctivitis // British Journal of Ophthalmology. — 2003. — V. 87. — R. 1206-1211.
11. Abelson M.B., Ferzola N.J., McWhirter C.L., Crampton H.J. Efficacy and safety of single- and multiple-dose ketotifen fumarate 0,025% ophthalmic solution in a pediatric population // Rediatric Allergy and Immunology. — 2004. — V. 1, № 6. — R 551-557.
12. Ильина Н.И., Курбачева О.М. Современная фармакотерапия поллинозов: безопасность и эффективность // Аллергология. — Т. 5, № 4. — 2003. — С. 3-11.
13. Аллергический ринит у детей Пособие для врачей / Под. ред. Геппе Н.А. — Москва, 2002.
14. Mygind N. Glucocorticosteroids and rhinitis // Allergy. — 1993. — V. 48. — R. 476-490.
15. Рекомендации по лечению аллергического ринита. Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии // Клиническая фармакология и терапия. — 2000. — Т. 9, № 5. — С. 9-16.
16. Schenkel E., LaForce C., Gates D. Mometasone furoate nasal spray is effective in relieving the ocular symptoms associated with seasonal allergic rhinitis // Allergy and Clinical Immunology International. — 2007. — V. 10. — Р 20.
