CC BY
26
УДК: 616.992:616.34-002-08:615.37
Дифференцированная комплексная терапия микозов у лиц с патологией
кишечника
Светлова Е.Б., Федотов В.П.
Днепропетровская государственная медицинская академия
ДИФЕРЕНЦ1ИОВАНА КОМПЛЕКСНА ТЕ-РАП1Я М1КОЗ1В У ОС1Б З ПАТОЛОГ16Ю КИШЕЧНИКА
Свiтлова О.Б., Федотов В.П.
Приведет дат iмунного статусу у 90 па^енпв з хро-нiчними запальними захворюваннями кишечника, яким на фон загальноТ антимiкотичноí терапи було проведено лiкування iмуномодулюючими препаратами. Розглянуто терапевтичн можливостi використан-ня Амiксину при лiкуваннi мiкозiв на фонi хронiчних запальних захворювань кишечника.
DIFFERENTIATION COMPLEX THERAPY OF MYCOSIS FOR THE PATIENTS WITH INTESTINAL PATHOLOGY Svitlova O.B., Fedotov V.P.
The data on immune status of 30 patients with chronic inflammatory diseases of intestine are presented. The patients received immunomodulating treatment against a background of antimycotic therapy. Therapeutic abilities of Amyxin use in the treatment of mycoses against a background of chronic inflammatory diseases of intestine are considered.
Проблема микозов, особенно онихомикозов, является чрезвычайно актуальной, прежде всего вследствие их широкого распространения [1-3]. Число больных онихомикозом из года в год растет, что многие авторы связывают со снижением естественной иммунной защиты организма человека за счет ухудшения экологии, влияния факторов эндо- и экзогенной природы [4-6] .По данным дерматологов разных стран, поражение населения грибами колеблется от 5 до 25 % населения [7-9]. Существуют определенные сложности в лечении микозов, что нередко объясняется наличием желудочно-кишечной патологии.
Обращает на себя внимание, что многие авторы отмечают чрезвычайную частоту (до 40-50 %) онихомикоза у лиц старше 60 лет [10-12].
По данным литературы, обследование рабочих резинотехнического производства, страдающих микозами, дерматитами, проведенное совместно со смежными специалистами, выявило наличие заболеваний пищеварительной системы (гастрит, холецистит, колит) у 10,6 % обследованных. При нарушении процессов всасывания необходимых витаминов, микроэлементов, аминокислот, нередко наблюдаются дистрофические изменения кожи, волос, ногтей. С помощью ан-
типиринового маркера было установлено нарушение процессов всасывания в кишечнике у 53 % обследованных больных микозами, что в 5 раз превышает этот показатель у здоровых лиц.
В случаях, когда больным микозами стоп и онихомикозами назначаются системные противогрибковые средств, необходимо иметь в виду, что при наличии болезней пищеварительного тракта страдает процесс всасывания препаратов и снижается эффективность лечения. Нередко у больных с поражением органов пищеварения возникает дисбактериоз. На фоне дисбакте-риоза кишечная флора, продуцирующая витамины группы В, РР, К, заменяется агрессивными микробными ассоциациями, не вырабатывающими этих витаминов. Вследствие ферментативной недостаточности печени и патологии энте-роцитов, нарушается обычный метаболизм пищевых, лекарственных и прочих веществ, так или иначе поступающих в организм. Более чем у половины больных микозами стоп обнаруживают нарушения процессов всасывания и моторики пищеварительного тракта. Вследствие недостаточности ферментов печени и дефектности энтероцитов, страдает нормальный метаболизм пищевых, бытовых, лекарственных и производственных веществ. У 95 % пациентов с онихо-
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
1-4 (10)' 2007
микозами выявлены различные нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что позволило предложить для повышения эффективности проводимого лечения системными анти-микотиками использовать корректоры кишечной флоры [13].
У 87,7 % больных микозом стоп, обусловленным красным трихофитоном, выявлены сопутствующие болезни органов пищеварения. При сквамозно-гиперкератотическом поражении кожи подошв и ладоней с гипертрофическим типом поражения ногтей, у больных при фиброгастро-скопии обнаруживается патология:
- рефлюкс-эзофагит;
- скользящая грыжа пищевого отверстия диафрагмы;
- рефлюкс-гастрит.
Для больных с интертригинозной формой микоза стоп характерен дисбиоз кишечника с пролиферацией C. albicans. С распространенностью микотического процесса коррелирует частота выявления дисбиоза кишечника и выявляемость патологических изменений при фибро-гастро-дуоденоскопии [14, 15].
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости изучения состояния органов пищеварения и дальнейшей коррекцией выявленной патологии при назначении лечения больным микозами.
Известно, что патология кожи часто связана с патологией ЖКТ, в частности, с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ХВЗК). В последнее время в литературе встречаются данные о возможности появления кожных болезней на фоне ХВЗК. Но, с одной стороны, не известно, какие заболевания встречаются чаще всего у лиц, у которых выявлено ХВЗК; с другой стороны, можно детально объяснить, почему возникают заболевания кожи у больных с ХВЗК. Поэтому чрезвычайно важным в дерматологии является:
- выявление закономерности течения кожных заболеваний на фоне патологии ХВЗК;
- выявление их частоты, разновидностей;
- исследование изменений иммунного статуса;
- разработка адекватных методов терапии.
Однако не изучена распространенность грибковых заболеваний среди больных гастроэнтерологических клиник, а также недостаточно работ по изучению:
-иммунного статуса у больных с сочетанной патологией грибковых заболеваний на фоне заболеваний ХВЗК;
-целесообразности применения адекватных иммуномодуляторов в комплексной терапии.
Цель работы - разработка методов комп-
лексной терапии с применением иммунокоррек-торов у пациентов с микотической инфекцией и хроническими воспалительными заболеваниями кишечника путем изучения распространенности микозов в гастроэнтерологических клиниках, исследования иммунного статуса у этих пациентов; систематическая оценка эффективности проведенной комплексной терапии.
Материалы и методы. Обследовано в гастроэнтерологических отделениях более 500 пациентов, у которых выявлена кишечная патология. Среди обследованных, у 90 пациентов в возрасте от 17 до 79 лет, страдающих ХВЗК, выявлены микозы:
- микозы стоп - у 23 % пациентов;
- онихомикозы, микозы стоп - у 57 %;
- микозы гладкой кожи - у 16 %;
- кандидоз - у 4 % пациентов;
у них же наблюдалась следующая гастроэнтерологическая патология:
- болезнь Крона - у 18 (20 %) пациентов;
- неспецифический язвенный колит - у 32 (35 %);
- хронические колиты - у 40 (45 %) пациентов.
В группе из 77 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет, страдающих микозами, патологии ЖКТ не установлено; среди пациентов данной группы диагностированы:
- микозы стоп - у 41 пациента (53 %);
- онихомикозы, микозы стоп - у 32 (41 %) пациентов;
- кандидоз - у 5 (5 %) пациентов;
- микозы гладкой кожи - у одного пациента (1 %).
В контрольной группе было 30 здоровых лиц.
Из 167 обследованных пациентов, микоз был обусловлен:
- T. rubrum - у 141 пациента (85 %);
- Scopulariopsis brevicaulis - у 19 (11 %) пациентов;
- Candida - у 7 (3 %) пациентов.
Всем больным проводили общепринятое при данной нозологии клинико-лабораторное обследование:
- клинический анализ крови;
- исследование мочи;
- исследование кала на дисбиоз;
- исследование материала (волосы, ногти, кожа) на элементы гриба;
- УЗИ органов брюшной полости;
- рентгенологическое обследование органов ЖКТ;
- эндоскопическое обследование толстого кишечника с биопсией и дальнейшим морфологическим обследованием биоптата.
Исследование иммунограммы проводилось
1-4 (10)' 2007
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
по следующей методике. Мононуклеары выделяли из гепаринизированной венозной крови на градиенте плотности фиколла-аэрографина (1,07 г/мл). Субпопуляционный состав лимфоцитов исследовали с использованием моноклональ-ных антител ЛТ (Институт иммунологии Минздрава РФ) фирмы «Сорбент ТМ» (Москва) к молекулам CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD 19+, CD25+, CD95+, HLR-DR методом непрямой им-мунофлюоресценции [15].
Полученные данные обрабатывали с использованием метода вариационной статистики с помощью пакета программ «Microsoft Excel 97». Для каждого показателя вычисляли среднее значение и доверительный интервал (M ± m); о достоверности различий судили по критерию t Стьюдента при р < 0,05.
Результаты и обсуждение. Отмечены особенности клинических проявлений микозов с сопутствующими ХВЗК:
- распространенность процесса;
- поражение многих ногтей;
- выраженный воспалительный компонент;
- торпидность к проводимой терапии;
- выраженный дисбиоз кишечника.
Сопоставительный анализ:
- особенностей клинических проявлений, течения микозов у больных с сопутствующими хроническими воспалительными заболеваниями кишечника;
- характера и степени общих иммунных изменений;
- показателей микрофлоры кишечника;
- клинических проявлений заболевания;
- наличия поражений кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, хронические колиты), -
показал разные уровни клинико-лабораторных нарушений у пациентов и необходимость объединения их в разные клинико-терапевтические группы.
В 1 группу были объединены больные кан-дидозом, микозом стоп и распространенным они-хомикозом (T. rubrum), у которых наблюдалась следующая гастроэнтерологическая патология:
- болезнь Крона;
- неспецифический язвенный колит.
Иммунологические особенности у больных
данной группы характеризовались увеличением уровня ЦИК, дисбалансом в Т-системе:
- снижением уровня Т- лимфоцитов;
- сдвигом уровня Т-киллеров;
- выраженным нарушением иммунорегуляции,
- что связано с преобладанием супрессорно-го пула Т-лимфоцитов при повышении фактора апоптоза CD95+, повышении количества рецепторов к IL-2 (CD25+).
Данным пациентам, с учетом клинических особенностей микоза, сдвигов иммунного статуса и гастроэнтерологической патологии, мы рекомендовали следующее лечение:
- Циклоферон (Полисан, Россия) - по 1,0 г через день, в/м, N 10;
- Тиотриазолин (АТ «Галичфарм») - по 2,0 г, в/м, N 10;
- Итраконазол (Спорагал - ООО «Фарма Старт») - 100 мг, пульс-терапия, по 2 капсулы 2 раза в день в течение 7 дней (принимали пациенты с кандидозом);
- Тербинафин (Экзефин - Dr.Reddy"s) -250 мг вовнутрь 1 раз в день, 1-3 месяца (принимали пациенты с Тг. ЛнЬгнт-инфекцией).
Параллельно назначались патогенетические препараты, после консультации гастроэнтеролога. Так, пациенты с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом принимали:
- антибиотики, кортикостероидные препараты, начиная с 20-40 мг/сут.;
- препараты 5-аминосалициловой кислоты (Сульфасалозин или Салофальк), Креон, Бифи-форм - в общепринятых дозировках.
Во 2 группу были объединены больные в возрасте от 18 до 64 лет, у которых выявлены хронические колиты и наблюдались:
- микозы стоп, гладкой кожи;
- онихомикозы ограниченные.
У пациентов данной группы отмечались следующие иммунологические особенности:
- некоторое увеличение ЦИК;
- увеличение числа Г-супрессоров (С^8+);
- увеличение уровня нормальных киллеров (СШ6+);
- снижение числа Г-лимфоцитов (CD3+) за счет снижения CD4+ у некоторых пациентов.
Больные данной группы принимали:
- Амиксин (ВАТ «Интерхим», Украина) - по 25 мг/сут., 2 дня; в последующие дни - через день, от трёх до шести приемов;
- Экзифин фг. Reddy"s) 0,25 мг - по 1 табл. в сутки, 15-30 дней.
Одновременно назначались следующие патогенетические препараты в традиционных дозах:
- Линекс;
- Мезим;
- препараты для нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника (Дуспаталин, Метеоспазмил).
В процессе проведенного комплексного лечения по предложенной методике у пациентов 1 и 2 группы не отмечено отрицательного воздействия на организм от назначенных препаратов. Стабилизация и начало разрешения дерматоза отмечалось:
- у больных микозами - на 7-14 день лечения;
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 (10)' 2007
- при наличии онихомикоза - на 21-28 день. Побочных эффектов от назначенных медикаментозных средств и процедур, которые бы требовали изменения, прекращения терапии, не отмечалось.
Все пациенты 1 и 2 групп, принимающие комплексное лечение, отмечали положительные результаты - выздоровление; рецидивы у данных пациентов не отмечались. Пациенты находились под наблюдением в течение нескольких лет. Рецидивы заболевания наблюдаются у пациентов 1 и 2 групп после применения традиционной терапии, у больных микозами на фоне ХВЗК - свыше 38 %.
На фоне применения комплексной терапии, при обследовании иммунограммы крови было отмечено:
- Т-хелперы приблизились к норме;
- происходил рост числа Т- лимфоцитов (CD3+);
- снизился уровень Т-супрессоров (CD8+);
- нормы показатели CD95+ приблизились к верхней границе;
- восстановлен уровень Т- киллеров, количественное содержание рецепторов к IL-2 (CD25+);
- ЦИК оставался повышенными у пациентов
ЛИТЕРАТУРА
1. Баткаев А.П. Корсунская И.М., Шапарен-ко М.В. Микозы стоп и онихомикозы - опыт лечения ламизилом (тербинафином) // Вестн. дерматол. и венерол. - 2000.- № 3. - С. 71-72.
2. Коляденко В.Г., Степаненко В.Г., Коган Б.Г. Шляхи тдвищення ефективност системно! терапи мiкозiв шюри та И придатюв з ураху-ванням особливостей життeдiяльностi i пато-морфозу патогенних грибiв // Укр. журнал дерматол., венерол., косметол. - 2001. - № 1. -С. 62-68 .
3. Бурова С.А., Меркулова Е.А., Федотов С.А. Оппортунистические грибковые инфекции в стационарах различного профиля / Мат. Рос. Нац. конгресса «Человек и лекарство». - М., 1995. - Т. 2. - С. 259-260
4. Курчева О.П., Молочков В.А. Ламизил - эффективное средство лечения онихомикоза // Рос. журнал кожн. и венерич. болезней. - 1998.
- С. 47-48.
5. Рукавишникова В.М. Клинические проявления и принципы лечения больных микозом (грибковыми поражениями ногтей): Пособ. для врачей. - М., 1999. - С. 3-8
6. Heikkila H., Stub S. The prevalence of onychomycosis in Finland // Br. J. Dermatol. -1995. - Vol. 133. - P. 699-703.
7. Roberts D. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom: results of an omnibus survey // Br. J. Dermatol. - 1992. -
за счет патологии ЖКТ;
- соотношение Т /Т имело тенденцию к нор-
х с
мализации на фоне применения иммуномодуля-торов.
Сроки клинического излечения больных сокращены на фоне приёма иммуномодуляторов. Учитывая заболевание микозами и клинико-патогенетическое особенности при их сочетании с ХВЗК, взаимообусловленность течения и обострения этих двух патологий, был предусмотрен комплекс мероприятий, направленный на предупреждение развития рецидивов микозов у больных данных групп. При диспансеризации обследуемых больных, частота наблюдения определялась индивидуально, но не менее 3-4 раз в год. Всем больным проводилось комплексное клини-ко-лабораторное обследование.
Предложенная методика, в сравнении с общепринятой терапией, повышает качество и эффективность лечения, позволяет:
- избежать (или уменьшить) количество осложнений;
- получить положительные результаты у больных, которые были резистентные к терапии;
- значительно продлить ремиссию.
Vol. 126 (Suppl. 39). - Р. 23-27.
8. Sais G., Juggia A., Peyri J. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in Spain: a cross sectional study // Br. J. Dermatol. - 1995. -Vol. 132. - P. 758-761.
9. Кристоферс Э. Онихомикоз и препарат выбора / Мат. 8-го конгр. Европейской Академии дерматологии и венерологии.- 1999.-С.132.
10.Kemna M. Eiewski B.J.A. US. Epidemiology survey of superficial fungal diseases // Am. Acad. Dermatol. - 1996. - Vol. 4. - P. 539-542.
11. Sher N.N., Gupta A.K. Oral antifungal agents for onychomycosis // Lancet. - 1998. - Vol. 351.
- Р. 541-542.
12.Корнишева В.Г. Микозы кожи и подкожной клетчатки, патогенез, клиника, лечение: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998. -16 с.
13.Кулагин А.В., Бурова С.А., Пшеничникова С. Б. Висцеральная грибковая патология у больных онихомикозами стоп // Рос. журнал кожн. и венерич. болезней. - 2000. - № 1. -С. 45-47.
14.Рукавишников В.М. Микозы стоп. - М., 2003.
- С. 18.
15. Стандартизация методов иммунофенотипи-рования клеток крови и костного мозга: Ме-тодич. рекоменд. // Мед. иммунол. - 1999. -Т. 1, № 5. - С. 21-43.
1-4 (10)' 2007
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
