CC BY
28
УДК 616.672
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАВОРОТА ЯИЧКА В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ.
Щедров Д.Н.
ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», г. Ярославль, Российская Федерация
Аннотация: В работе представлен на значительном материале опыт лечения редких заболеваний в периоде новорожденное™ - заворота яичка и тромбоза сосудов семенного канатика. Проведен анализ данных состояний, показано, что не смотря на сходность клинической картины заболевания следует дифференцировать между собой и дифференцировать хиругическую тактику при них. Заворот яичка требует экстренного оперативного вмешательства ввиду невозможности точно установить сроки заболевания. Тромбоз сосудов семенного канатика требует операции несколько отсрочено ввиду фатальности заболевания и необходимости более длительной подготовки пациента ввиду фонового нарушения реологии крови. Тромбоз сосудов семенного канатика представлен не как самостоятельное идиопатическое заболевание, а как проявление синдрома полицитемии новорожденных. Ключевые слова: заворот яичка, дети, тромбоз сосудов семенного канатика, диагностика
Введение. Острые заболевания мошонки составляют одну из наиболее распространенных групп заболеваний в детской урологии. Тем не менее, не смотря на свою распространенность и яркость симптоматики, в большинстве случаев они представляют значительные диагностические сложности. Наиболее труден для диагностики и правильного выбора тактики неонаталь-ный период, что связано с рядом анатомических особенностей - разделение оболочек яичка, выраженностью и гипертонусом m.сremaster, неза-ращением влагалищного отростка брюшины; транзиторных состояний периода новорожден-ности; сложность сбора анамнеза и оценки временного фактора начала развития заболевания (1). Усложняет диагностику и малая частота синдрома острой мошонки именно в данной возрастной группе - не более 1,2% всех случаев. Некоторые авторы описывают относительно небольшие группы наблюдений на основании сборной статистики (2), а большинство исследователей представляют в своих наблюдениях не более десятка пациентов (3,4).
Наиболее трудными для диагностики и дифференциального диагноза представляются наиболее грозные по своим исходам состояния -заворот яичка и тромбоз сосудов семенного канатика (5). Так, по данным Yerces (6) к утрате гонады приводит 90 - 100 % подобных состояний. Вместе с тем, не смотря на схожесть клинической картины данные нозологические формы являются принципиально разными по этиологии и патогенезу и требуют дифференцированного подхода. Если заворот яичка является самостоятельной нозологической формой и обусловлен анатомическими предпосылками, наложивши-мися на предрасполагающие факторы, то тромбоз сосудов семенного канатика следует рассматривать как проявление гиперволемической полицитемии новорожденных в значительной степени ее выраженности (5).
Соответственно и хирургическая тактика при данных состояниях несколько отличается. При завороте яичка операцию целесообразно выполнять как можно быстрее как заподозрен диагноз. Предлагаемую рядом авторов тактику выполне-
ния операции экстренно в первые часы заболевания и отсрочено после 12-24 часов (7) считаем неприменимой в периоде новорожденности, т.к. начала заболевания определяется очень условно со значительным разбросом по времени. В то же время при тромбозе сосудов семенного канатика наличие реологических сдвигов требует компенсации состояния и выполнение операции на фоне неполной компенсации влечет значительные риски анестезиологического характера, а фатальность заболевания предопределяет органоунося-щий объем операции и следовательно не диктует ургентности в хирургической тактике. Вышесказанное позволяет считать поиск дифференциально-диагностических критериев актуальным при данных состояниях.
Материалы и методы. Мы наблюдали в клинике ГБУЗ ЯО Областная детская клиническая больница на протяжении 12 лет 21 новорожденного, из них 16 с заворотом яичка и 5 с тромбозом сосудов семенного канатика. Всем больным проводилось клиническое обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов яичка и семенного канатика, исследование реологических свойств крови.
Результаты и обсуждение. Во всех случаях заворота яичка начало заболевания условно относили к первым часам жизни или интранаталь-ному периоду, т.к. грань между пре - и постна-тальным заворотом стерта и дифференцировать ее практически невозможно. Срок до поступления в стационар колебался от 12 часов до 5,5 суток (23,5±4,3 часа). Только в одном случае на этапе родовспомогательных учреждений был установлен диагноз заворота яичка, остальные дети поступали с подозрением на некроз яичка, орхит, ущемленную грыжу, гидроцеле, либо без уточнения нозологической формы.
Характерная клиническая картина отсутствовала. Время начала заболевания было определено с точностью до нескольких часов (период между осмотрами), выраженный отек оболочек мошонки, наступающий очень быстро у новорожденных, не позволял детально оценить местную симптоматику и уточнить диагноз. Типичные симптомы - острое начало, выраженный болевой синдром, подтягивание яичка, иррадиация болевого синдрома и т.д. не поддавались оценке. Клиническая картина становилась выраженной и
явной при развитии воспалительных изменений мошонки. Таким образом, клинические изменения не всегда позволяют выявить заворот яичка среди других нозологических форм. Во всех случаях не было отмечено какой-либо сопутствующей патологии, изменений гемодинамики и реологических параметров крови. Уровень гемато-крита составлял в среднем 58,4±5,4%.
УЗИ и УЗДГ проведено всем больным. Было констатировано отсутствие кровотока в яичке, заподозрены его некротические изменения. Типичные ультразвуковые симптомы заворота - извитость семенного канатика, поперечное положение яичка, подтянутость яичка имели место у 13 из 16 пациентов (81,25%). Кровоток в гонаде фиксировался как ослабленный у четырех больных, не фиксировался у 12. Прекращение кровотока в месте странгуляции семенного канатика отмечено у трех детей. Кровоток в семенном канатике определялся у двух мальчиков на уровне внутреннего пахового кольца.
Трудности диагностики и меньшие возможности дополнительных методов позволили установить истинный диагноз на уровне направляющих учреждений только в 12,5% случаев, а при поступлении на специализированный этап - у 81,25% пациентов.
Все пациенты были оперированы в экстренном порядке по стабилизации транзиторных нео-натальных состояний, срок от поступления на специализированный этап помощи до операции составлял 3,4±0,3 часа. Закрытую мануальную деторсию не проводили по причина значительных сроков и с целью уменьшения степени заворота и уменьшения степени ишемии в предоперационном периоде. Заворот колебался от 360° до 1440° (525 ± 49°). В 12 случаях (75%) констатирован некроз гонады, что вынудило выполнить орхэктомию, в четырех наблюдениях (срок заболевания 14, 17, 22 и 25 часов) при отсутствии кровотока по данным УЗДГ жизнеспособность клинически была оценена как сомнительная. Яички сохранены, при последующем наблюдении в динамике отмечен кровоток в паренхиме, пеРоссийская Федерацияузия частично восстановлена.
Во всех случаях проводили фиксацию контра-латерального яичка по оригинальной методике (Патент № 2561298 «Способ профилактики заво-
рота яичка». Зарегистрирован в Росеестре изобретений РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ 30.06.15 г) с учетом тяжести исходов заболевания и высокой частоты потери гонады. В отдаленном периоде отмечена атрофия с потерей в среднем 38% объема по данным УЗИ, что говорит о субкритической перенесенной ишемии. Таким образом, обращает на себя внимание фатальная в большинстве случаев длительность заболевания, оставляющая мало шансов на сохранение яичка и трудность установки точного диагноза до операции.
Тромбоз сосудов семенного канатика имел место у пяти пациентов. Больные были госпитализированы в первые сутки жизни. Клиническая картина при анализе местного статуса так же была неспецифической и не имела характерных черт.
Обращает внимание то, что у всех пяти детей место истинная гиперволемическая полиците-мия различной степени, обусловленная различными причинами. Уровень гематокрита составлял в среднем 79,2±7,2%, что позволяло трактовать данную ситуацию как проявление синдрома полицитемии новорожденных. В одном случае изменения реологии крови сочеталось с незначительной клинически не значимой (отсутствие гематомы мошонки) компрессией мошонки в родах. У одного больного имело место нарушение мозгового кровообращения, обусловленное так же реологическими сдвигами. Таким образом, имела место клинически явно очерченная фоновая патология.
Возраст установления диагноза составил 29,4 ± 1,2 часа, что связано с концентрацией внимания персонала на транзиторных состояниях новорожденного и сглаженности клинической картины в раннем неонатальном возрасте. У 4-х
мальчиков установлению диагноза предшествовали вторичные воспалительные изменения мошонки, возникающие в этом возрасте достаточно быстро.
Предоперационный период у данной категории пациентов осложнялся необходимостью проведения изоволемической гемоделюции, откладывающей операцию в среднем еще на 8 часов.
При проведении УЗИ у больных яички определялись в типичном месте и правильном положении, ни в одном случае не были отмечены извитость семенного канатика и прерывистость кровотока в нем. Кровоток в нем не фиксировался во всех наблюдениях уже на уровне внутреннего пахового кольца.
Все вышесказанное позволило нам в четырех наблюдениях из пяти на основании сопоставления анамнеза, клинических (гиперволемическая полицитемия, сопутствующая и фоновая патологи), ультразвуковых (прекращение пеРоссий-ская Федерацияузии яичка в сочетании с отсутствием характерных УЗИ - симптомов заворота яичка) и лабораторных (признаки полицитемии) данных заподозрить истинный диагноз и скорректировать хирургическую тактику, выполнив операцию отсрочено после соответствующей общей подготовки пациента с меньшими анестезиологическими рисками.
Во всех случаях проведена орхофуникулэкто-мия ввиду некроза яичка, что указывает на пре-натальный характер тромбоза, не оставлявший шансов на сохранение гонады.
В таблице 1. Представлены дифференциально-диагностические критерии, позволяющие на наш взгляд разграничить два обозначенных состояния.
Таблица 1
Дифференциально-диагностические критерии заворота яичка и тромбоза сосудов семенного канатика у новорожденных.
критерий Заворот яичка Тромбоз сосудов семенного канатика
Гиперволемическая полицитемия с клиниче- нет 40%
скими проявлениями
Уровень гематокрита 51,4±5,4% 68,9±7,2%
Уровень гемоглобина 178±11,2 г/л 221±18,9 г/л
Извитость семенного канатика 81,25% Нет
Поперечное или косое положение яичка в мо- 81,25% Нет
шонке
Странгуляция (извитость) семенного канатика 81,75% Нет
Отсутствие тестикулярного кровотока 75% 100%
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Прекращение кровотока в семенном канатике на уровне внутреннего пахового кольца 87,5% 100%
Прекращение кровотока в месте странгуляции семенного канатика 18,75% Нет
Заключение. Таким образом, приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что дифференциальная диагностика заворота яичка и тромбоза сосудов семенного канатика в раннем неонатальном периоде при комплексном использовании данных клинической картины, анамнеза, лабораторных показателей, УЗИ, УЗДГ возможна. Данное положение определяет различия хирургической тактики. Так при диагностированном завороте яичка операция показана в экстренном порядке, т.к. всегда остается неясность в отношении временного фактора, а УЗДГ далеко не во всех случаях достоверно подтверждает некроз гонады. При тромбозе сосудов семенного канатика фатальность заболевания не диктует ургентности в хирургической тактике, а фоновое состояние требует проведения операции отсрочено по стабилизации соматического статуса.
Тромбоз сосудов семенного канатика необходимо рассматривать как один из органов-мишеней при синдроме полицитемии новорожденных, а не как самостоятельное идиопатическое поражение гонад. Следовательно, УЗИ органов мошонки включать в ультразвуковой скрининг наряду с УЗИ брюшной полости, органов моче-выделительной системы и головного мозга
(нейросонография) при полицитемии новорожденных. Такое положение позволит повысить настороженность в отношении тромбоза сосудов семенного канатика и позволит выявлять осложнение в более ранние сроки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абаев Ю.К. Синдром острой мошонки у новорожденных // Медицинские новости. 2007. № 2. С.21-25.
2. Biplab N. Neonatal testicular torsion: a systematic literature revive // Pediatr Surdg Int. 2011. Vol.27. P.1037-1040.
3. Zerin J.M, Di Pietro M.A., Grignon А. Testicular infarction in the newborn: ultrasound findings // Pediatr Radiol. 1990. Vol.20. P.329-30.
4. John C.M. Kooner G, Mathew D.E. Neonatal testicular torsion - a lost cause // Acta Paediatr. 2008. Vol.97. P.502-504.
5. Ehrenkranz R.A., Bizzarro M.J., Gallagher P.G. Partial Exchange Transfusion for Polycythemia Hyperviscosity Syndrome. // Am J Perinatol. 2011. Vol.28 (7). P.557-564
6. Yerkes E.B., Robertson F.M., Gitlin J. Management of perinatal torsion: today, tomorrow or never? // J. Urol. 2005. Vol.174. P.579-582.
7. Knight P.J., Vassy L.E. The diagnosis and treatment of the acute scrotum in children and adolescents. // Ann Surg. 1984. Vol.200. P.664-673.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF INVERSION OF THE TESTICLE IN THE NEONATAL PERIOD
Shedrov D.N.
Yaroslavl Regional Pediatric Clinical Hospital 27, Yaroslavl, Russian Federation
Annotation: The paper presents a considerable experience in the material treatment of rare diseases in the neonatal period - twisting of the testicle and spermatic cord vessels thrombosis. Spend data analysis states, shows that despite the similarity of the clinical picture of the disease should be differentiated among themselves and differentiate surgery tactics. Inversion eggs require emergency surgical intervention due to the inability to accurately set the timing of the disease. Thrombosis of vessels of the spermatic cord surgery requires several delayed due to a fatal disease and the need for more long-term preparation of the patient due to background disturbances of blood rheology. Thrombosis of vessels of the spermatic cord is not presented as a separate idiopathic disease, and as a manifestation of the syndrome neonatal polycythemia.
Key words: inversion eggs, children, thrombosis of the spermatic cord, diagnostics
REFERENCES
1. Abaev YU.K. Sindrom ostroj moshonki u no-vorozhdennyh. // Medicinskie novosti. 2007. № 2. S.21-25.
3. Biplab N. Neonatal testicular torsion: a systematic literature revive // Pediatr Surdg Int. 2011. Vol.27. P.1037-1040.
4. Zerin J.M, Di Pietro M.A., Grignon A. Testicular infarction in the newborn: ultrasound findings // Pediatr Radiol. 1990. Vol.20. P.329-30.
5. John C.M. Kooner G, Mathew D.E. Neonatal testicular torsion - a lost cause // Acta Paediatr. 2008. Vol.97. P.502-504.
6. Ehrenkranz R.A., Bizzarro M.J., Gallagher P.G. Partial Exchange Transfusion for Polycythemia Hyperviscosity Syndrome. // Am J Perinatol. 2011. Vol.28 (7). P.557-564
7. Yerkes E.B., Robertson F.M., Gitlin J. Management of perinatal torsion: today, tomorrow or never? // J. Urol. 2005. Vol.174. P.579-582.
8. Knight P.J., Vassy L.E. The diagnosis and treatment of the acute scrotum in children and adolescents. // Ann Surg. 1984. Vol.200. P.664-673.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
