CC BY
153
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(4)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-185-188
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.681-007.271-08 Комарова С.Ю.1, Цап Н.А.1, Чукреев В.И.2
ОСОБЕННОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ И ОПЕРАТИВНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПЕРЕКРУТЕ ЯИЧКА
ТБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», 620028, г. Екатеринбург; 2МАУ «Детская городская клиническая больница № 9», 620134, г. Екатеринбург
Проведен анализ 90 случаев перекрута семенного канатика (ПСК), который чаще происходит у мальчиков слева (68,9%) преимущественно в возрасте от 11 до 14 лет (55,6%). Реже возникает ПСКу детей до 1 года (5,6%), в основном представляющий собой заворот неопустившегося яичка. Клинический материал исследован в 2 группах, которые формировали по критерию включения - методу ликвидации заворота яичка: в 1-ю группу вошли 58 (64,4%) мальчиков, которым выполнена оперативная деторсия, во 2-ю - 32 (35,6%) мальчика, прошедших консервативную деторсию. Установлено, что консервативная деторсия при завороте яичка эффективна у 1/3 мальчиков в ранние сроки (до 12 ч) заболевания и должна выполняться под сонографическим контролем. Результаты отдаленного катамнеза проанализированы у 41 пациента через 1-5 лет после перенесенного ПСК.
Ключевые слова: дети; заворот яичка; диагностика и лечение; деторсия яичка.
Для цитирования: Комарова С.Ю., Цап Н.А., Чукреев В.И. Особенности консервативной и оперативной тактики при перекруте яичка. Детская хирургия. 2016; 20(4): 185-188. DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-4-185-188
Для корреспонденции: Комарова Светлана Юрьевна, к.м.н., доцент кафедры детской хирургии Уральского государственного медицинского университета, 620109, Екатеринбург, E-mail: [email protected]
Komarova S.Yu., Tsap N.A., Chukreev v.i.
PECULIARITIES OF CONSERVATIVE AND SURGICAL TREATMENT OF TESTICULAR TORSION
1Ural State Medical University, Ekaterinburg, 620028; 2Children's City Clinical Hospital № 9, Ekaterinburg, 620134
We analyzed 90 cases of testicular torsion most frequently affecting the left testicle (68.9%) at the age of 11-14 yr (55.6%). Some children (5.6%) suffer torsion of undescended testis during the first year oflife. Weformed 2 groups differing in inclusion criterion (the method for eliminating testicular torsion). Group 1 included 58 (64,4%) boys treated by surgical detorsion, group 2 was comprised of32 (35,6%) boys given conservative treatment. Conservative detorsion proved efficient in 1/3 of the boys when started at the early stage of the disease (up to 12 hr); it needs to be carried out under sonographic control. The long-term results of the treatment were analyzed in 41 patients during the 1-5 year follow-up period.
Keywords: children; testicular torsion; diagnostics; treatment; testicular detorsion.
For citation: Komarova S.Yu., Tsap N.A., Chukreev V.I. Peculiarities of conservative and surgical treatment of testicular torsion. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20(4): 185-188. (In Russ.). DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-4-185-188 For correspondence: Komarova Svetlana Jur'evna, Candidate of Medical Sciences, associate Professor at the Department of Pediatric Surgery, Ural State Medical University, 620028,Ekaterinburg, Russian Federation, [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest/ Funding. The study had no sponsorship.
Received 02 November 2015 Accepted 28 January 2016
В рамках обсуждения различных аспектов репродуктивного здоровья мальчиков разного возраста перекрут семенного канатика (ПСК) остается актуальной проблемой будущей анатомо-функци-ональной состоятельности половой сферы мужчины. По данным литературы, частота встречаемости ПСК, который наблюдается во всех возрастных группах, начиная от внутриутробного ПСК у новорожденных, составляет от 7 до 16% в структуре острых заболеваний органов мошонки [1, 2]. Морфологические изменения в яичке зависят от степени и сроков, прошедших с момента возникновения перекрута. Позднее обращение пациента, тактические и технические ошибки, допущенные при лечении ПСК у детей, приводят к потере гонады или гипотрофии/атрофии яичка в позднем послеоперационном периоде и негативному воздействию на контралатеральное яичко [2-4]. В связи с этим закономерно продолжается обсуждение вопросов своевременной объективной диагностики, адекватной оперативной тактики, эффективного проведе-
ния реабилитационных мероприятий у мальчиков, перенесших ПСК [1, 3, 5, 6,]. Однако в отечественной литературе за последние 10 лет не обсуждался вопрос о показаниях и сроках консервативной де-торсии яичка. Уменьшению ишемического и гипок-сического поражения ткани яичка при перекруте способствует, как указывал Я.Б. Юдин (1987), ручная манипуляция деторсии яичка в ранние сроки заболевания. Однако Европейская ассоциация детских урологов-андрологов рекомендует выполнять консервативную деторсию при ПСК [7].
В последние годы предпочтение отдается активной хирургической тактике, но разные авторы высказывают противоречивые мнения относительно определения жизнеспособности яичка и способов завершения операции [8, 9]. При оперативном лечении, направленном на ликвидацию ПСК, хирурги указывают на необходимость фиксации яичка после его деторсии и нецелесообразность фиксации кон-тралатерального яичка при отсутствии его патологии [10]. Другое мнение представляют исследовате-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(4)
й01: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-185-188
Оригинальные статьи
До 11 2
А
11
23456789 10
Возраст больных, годы
—В— 1-я группа —▲— 2-я группа
Распределение больных по возрасту.
ли, обосновывающие обязательную фиксацию и сохраненного, и контралатерального яичка [11].
Цель исследования - совершенствование диагностической и лечебной тактики при ПСК для улучшения качества репродуктивного здоровья мальчиков разного возраста.
Материал и методы
За период 2005-2014 гг. в отделении неотложной хирургии пролечено 90 детей с ПСК. В большем числе случаев (55,6%) ПСК происходит в возрасте от 11 до 14 лет, чаще слева (68,9% - 62 случая). Среди детей до 1 года у 5 (5,6%) мальчиков наблюдался ПСК неопустившегося яичка, у 2 (2,2%) - заворот контралатерального яичка через 12 и 18 мес.
Пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу - 58 (64,4%) мальчиков, которым выполнена оперативная детор-сия, и 2-ю - 32 (35,6%) мальчика, которым проведена консервативная деторсия.
Общеклиническое обследование включало сбор анамнеза, объективное клиническое исследование с подробным осмотром органов мошонки. Больше половины детей (57%) поступили в ранние (до 24 ч) сроки заболевания. Клиническая картина типичная в большинстве наблюдений, у 65% мальчиков преобладали только местные симптомы заболевания: боль, отек, гиперемия мошонки, а общие симптомы (тошнота, рвота, боль в животе) отмечались в 35% случаев.
Всем детям при поступлении выполнялось сонографиче-ское исследование органов мошонки с допплерографией сосудов и цветовое допплеровское картирование (ЦДК) паренхиматозного кровотока обоих яичек в сравнении.
Качественные признаки описывали при простом указании количества пациентов и доли (в процентах) для каждой категории. Достоверность различия в распределении качественных признаков по категориям оценивали с помощью критерия хи-квадрат с поправкой Йейтса.
Результаты и обсуждение
Анализ историй болезни детей с заворотом яичка показал, что в 1-й группе наибольшую долю составляли дети в возрасте 13 лет, а во 2-й группе консервативная деторсия выполнялась только с 4-летнего возраста (см. рисунок).
Консервативную деторсию яичка проводили в ранние сроки заболевания при сонографическом контроле. Показаниями считаем срок заболевания
Т а б л и ц а 1
Распределение больных в группах по срокам заболевания
12 13 14 15
15
Срок заболевания, ч 1-я группа (п = 58) 2-я группа (п = 32)
абс. % абс. %
До 6 10 17,2 21 65,6
6-12 10 17,2 8 25,0
12-24 8 13,9 2 6,3
Более 24 30 51,7 1 3,1
до 12 ч и отсутствие воспалительных изменений мошонки. Последние манипуляции проводятся непосредственно в кабинете ультразвуковой диагностики.
Сонографически удается определить яичко как округлое эхонегативное образование с четкими контурами, его местоположение в мошонке, симптом «улитки» - спиралевидный ход семенного канатика. При доп-плерографии кровоток яичка замедляется или отсутствует.
После консервативной деторсии определяется клиническая и сонографическая эффективность манипуляции. Клиническими критериями эффективности считаем опускание подтянутого к корню мошонки перекрученного яичка в полость мошонки; удлинение укороченного при перекруте семенного канатика; прекращение болевых ощущений в области половой железы. Сонографические критерии: округлое, подтянутое яичко определяется в полости мошонки и имеет свою нормальную ось, определяются полюса яичка; наблюдается уменьшение неоднородности или полная нормализация неоднородной эхо-структуры ранее перекрученного яичка; достигнуты нормализация кровотока в яичке и восстановление нормальных показателей кровотока в семенных сосудах.
Оперативная деторсия ПСК проводится как в ранние (при невозможности выполнить ручную детор-сию), так и в поздние сроки заболевания. Выполняются мошоночный или паховый доступ (при завороте неопустившегося яичка), деторсия с выявлением степени заворота и оценка жизнеспособности яичка.
По срокам заболевания распределение в группах следующее:
- 1-я группа: до 6 ч - 10 (17,2%), 6-12 ч - 10 (17,2%), 12-24 ч - 8 (13,9%), более 24 ч - 30 (51,7%);
- 2-я группа: до 6 ч - 21 (65,6%), 6-12 ч - 8 (25%), 12-24 ч - 2 (6,3%), более 24 ч - 1 (3,1%) (табл. 1).
1-я и 2-я группы статистически достоверно различались по срокам заболевания.
1-я и 2-я группы статистически достоверно различались по степени заворота яичка.
В 1-й группе наибольшее количество детей (51,7%) поступили в сроки более 24 ч со II степенью заворота, а во 2-й группе 65,6% детей - до 6 ч и 25% - через 6-12 ч с I степенью заворота. Это говорит о том, что консервативная деторсия возможна до 12 ч при I степени заворота яичка. После консерва-
Т а б л и ц а 2
Распределение больных в группах по степени заворота яичка
Примечание. Здесь и в табл. 2: р < 0,001.
Степень заворота 1-я группа (п = 58) 2-я группа (п = 32)
абс. % абс. %
I 9 15,5 29 90,6
II 38 65,5 3 9,4
III 11 19,0 0 0
тивной деторсии в отсроченном порядке (через 1-3 дня) проводили оперативную фиксацию яичка.
У детей 1-й группы устранение заворота яичка и семенного канатика выполняли осторожно под визуальным контролем с определением степени перекру-та: I степень заворота выявлена у 9 (15,5%) детей, II степень - у 38 (65,5%), III степень - у 10 (19%) мальчиков (табл. 2). После ликвидации ПСК оценивали макроскопическую картину яичка и наличие пульсации семенных сосудов.
При оперативной деторсии сложным этапом являлось определение жизнеспособности яичка: оценивали цвет, появление сосудистого рисунка и очагов васкуляризации, кровоточивость при разрезе белочной оболочки. Проводили мероприятия по улучшению состояния кровотока - отогревание, новокаи-новую блокаду семенного канатика. После этого в 84,5% случаев отмечена положительная динамика и яичко признано жизнеспособным. В 9 (15,5%) случаях наблюдались стойкие признаки некроза яичка, которое признано нежизнеспособным, и проведена первичная орхиэктомия, у 2 (3,4%) детей выполнена вторичная орхиэктомия через 2 нед и 1 мес после первичной операции.
При ПСК неопустившегося яичка выполняли паховый доступ, ликвидацию перекрута и оценивали жизнеспособность яичка, длину семенного канатика и его мобильность. При жизнеспособном яичке дальнейшую мобилизацию и тракцию проводили с осторожностью, чтобы не усугублять трофические изменения в яичке. У 4 детей выполнена орхидопек-сия по Петривальскому, а у 2 детей яичко фиксировано в прилежащих тканях за белочной оболочкой в области нижнего полюса. Низведение яичка проводили через 6 мес.
В послеоперационном периоде всем детям назначали сосудистую терапию, дезагреганты, спазмолитическую и физиотерапию (трентал, курантил, нестероидные противовоспалительные препараты, никошпан, магнитолазер). Длительность госпитализации составляла 7-10 дней с обязательным контролем ультразвуковой допплерографией (УЗДГ) органов мошонки. После выписки из стационара пациенты наблюдались в кабинете уролога-андроло-га с проведением клинического и сонографическо-го мониторинга. Результаты отдаленного катамнеза проанализированы у 41 пациента через 1-5 лет после перенесенного ПСК. У 18 мальчиков после консервативной деторсии через 6, 12, 18 и 24 мес размеры яичка соответствовали возрастной норме. У 7 мальчиков из 1-й группы с ПСК зафиксирована выраженная гипотрофия пораженной гонады различной степени. У 5 пациентов клинически и соногра-фически выявлена атрофия яичка. У 11 детей после орхиэктомии оценивали клинические и сонографи-ческие параметры второго яичка (у 1 мальчика размеры уменьшились). Рецидив отмечен у 6 мальчиков из 2-й группы, что составило 6,7% всех детей с ПСК и 18,7% - при выполнении консервативной детор-сии при отсутствии фиксации ранее перекрученного яичка, что в дальнейшем потребовало дополнить лечебный алгоритм при ПСК обязательной отсрочен-
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(4)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-185-188
Оригинальные статьи
ной оперативной фиксацией яичка после успешной консервативной деторсии.
Выводы
1. В алгоритме дифференциальной диагностики заворота яичка ведущее место принадлежит со-нографическим методам обследования: УЗИ, УЗДГ, ЦДК, составлению гистиограммы компрометированного яичка.
2. Консервативная деторсия при завороте яичка возможна только в ранние сроки заболевания - до 12 ч.
3. После успешной консервативной деторсии яичка необходимо в отсроченном порядке выполнить орхидопексию.
4. Раннее оперативное лечение заворота яичка любой степени дает возможность сохранить половую железу.
5. В раннем послеоперационном периоде необходимо проводить медикаментозную терапию, направленную на восстановление морфофункциональных нарушений в яичке.
6. Мальчики разного возраста с заворотом яичка в послеоперационном периоде подлежат длительному динамическому наблюдению в кабинете детского уролога-андролога.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 2, 4, 5 см. в REFERENCES)
I. Врублевский С.Г. Синдром отечной мошонки. В кн.: Детская хирургия: Национальное руководство / Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 694-708.
3. Рудакова Э.А., Сухоставская О.Ю. Диагностика и лечение заворота яичка. В кн.: Хирургия патологии полового развития у детей: Материалы Российского симпозиума детских хирургов, Саратов: СГМУ; 2007; 43.
6. Королев Д.О., Костин А.А. Роль УЗИ в дифференциальной диагностике острых состояний органов мошонки. В кн.: Материалы XII Съезда российского общества урологов. М.; 2012: 35-6.
7. Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов. Детская урология: Пер. с англ. 2010: 12-5.
8. Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Аврасин А.Л. и др. Диагностика и лечение детей при синдроме острой мошонки. Детская хир. 2010; (1): 34-9.
9. Эргашев Н.Ш., Хакимов Т.П. Диагностика и тактика лечения при синдроме отечной мошонки у детей. Детская хир. 2010; (3): 23-6.
10. Павлов А.Ю., Щедров Д.Н., Поляков П.Н. Показания к орхопек-сии при завороте яичка у детей. В кн.: Материалы III Съезда детскихурологов-андрологов, М.; 2013; 208-9.
II. Карташев В.Н., Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л. и др. Принципы проведения реабилитационного периода у детей, перенесших перекрут яичка. В кн.: Материалы XII Съезда российского об-ществаурологов. М.; 2012: 468-9.
REFERENCES
1. Vrublevskiy S.G. Edematous scrotum syndrome. In: Pediatric Surgery: National guide [Detskaya khirurgiya: Natsional'noe rukovod-stvo] / Eds. Yu.F. Isakov, A.F. Dronov. Moscow: GEOTAR-Media: 2009. (in Russian)
2. Sharp V.J., Kieran K., Arlen A.M. Testicular torsion: diagnosis, evaluation and management. Am. Fam. Physician. 2013; 88(12): 835-40.
3. Rudakova E.A., Sukhostavskaya O.Yu. Diagnosis and treatment of testicular torsion. In: Surgery Pathology of Sexual Development in Children: Materials of Russian Symposium of Pediatric Surgeons. [Khirurgiya patologii polovogo razvitiya u detey: Materialy Ros-siyskogo simpoziuma detskikh khirurgov]. Saratov; SGMU Publ.; 2007: 43. (in Russian)
4. Takure A.O., Shittu O.B., Adebayo S.A., Okeke L.O., Olapade-Olaopa E.O. Torsion of the testis and factors that determine the
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(4)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-188-193_
Обзорная статья
choice of orchidectomy and unilateral orchidopexy. Niger Postgrad. Med. J 2013; 20(3): 197-202.
5. Boettcher M., Krebs T., Bergholz R., Wenke K., Aronson D., Reinshagen K. Clinical and sonographic features predict testicular torsion in children: a prospective study. Br. J. Urol. Int. 2013; 112(8): 1201-6.
6. Korolev D.O., Kostin A.A. The role of ultrasound in the differential diagnosis of acute scrotum. In: Materials of the XII Congress of the Russian Society of Urology. [Materialy XII S@'ezda rossiyskogo ob-shchestva urologov]. Moscow; 2012: 35-6. (in Russian)
7. Clinical guidelines of the European Association of Urology. Pediatric Urology. [Klinicheskie rekomendatsii Evropeyskoy Assotsiatsii Urologov. Detskaya urologiya]: Transl. from Engl. European Society for Pediatric Uroloqy; 2010: 12-5. (in Russian)
8. Rumyantseva G.N., Kartashev V.N., Avrasin A.L. et al. Diagnosis
ОБЗОРЫ
and treatment of children with the syndrome of acute scrotum. Detskaya khir. 2010; (1): 34-9. (in Russian)
9. ErgashevN.Sh., Khakimov T.P. Diagnosis and treatment strategy in the Edematous scrotum syndromein children. Detskaya khir. 2010; (3): 23-6. (in Russian)
10. Pavlov A.Yu., Shchedrov D.N., Polyakov P.N. Indications for orchidopexy with testicular volvulus in children. In: Materials of the III Congress of Children's Urology and Andrology. [Materialy III S@'ezda detskikhurologov-andrologov]. Moscow; 2013: 208-9. (in Russian)
11. Kartashev V.N., Rumyantseva G.N., Avrasin A.L. et al. Principles of rehabilitation period in children who underwent testicular torsion In: Materials of the XII Congress of the Russian Society of Urology. Materialy XII S@'ezda rossiyskogo obshchestva urologov. Moscow; 2012: 468-9. (in Russian)
Поступила 02 ноября 2015 Принята в печать 28 января 2016
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.348-002.4-053.31
Козлов Ю.А.1-3, Новожилов В.А.1-3, Ковальков К.А.4, Чубко Д.М. 5, Барадиева П.Ж.1, Тимофеев А.Д.1'3, Ус Г.П.1, Кузнецова Н.Н.1
НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ У НОВОРОЖДЕННЫХ. НОВЫЕ ВЗГЛЯДЫ И ТЕНДЕНЦИИ
'Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, г. Иркутск; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования; 3Иркутский государственный медицинский университет; 4МБУЗ «Детская городская клиническая больница», г. Кемерово; 5Краевая детская больница, г. Красноярск, 664007, г. Иркутск
Некротизирующий энтероколит (НЭК) является распространенным хирургическим заболеванием желудочно-кишечного тракта у новорожденных которое наиболее часто встречается у недоношенным детей первым 2 нед жизни. После первого сообщения о НЭК прошло более 60 лет, однако, невзирая на продолжающийся интенсивный поиск оптимальных методов лечения этого состояния, большого прорыва в лечении заболевания не удалось добиться до настоящего времени. В исследовании представлены новые современные сведения, которые подтверждают и закрепляют результаты большого количества научный: работ и демонстрируют изменения, которые произошли в последние годы и затронули разнообразные стороны НЭК, касающиеся его эпидемиологии, профилактики, лечения и прогнозирования исходов. Отдельное внимание уделено обсуждению возможности выполнения операций в условиях палаты интенсивной терапии и рассуждениям на тему лечения постНЭК-стриктур кишечника. В настоящем исследовании мы стремились представить новые знания о НЭК, познакомить читателей с современными хирургическими технологиями и поднять вопросы лечения этого заболевания, которые до сих пор не находили ответов.
Ключевые слова: некротический энтероколит; новорожденные; хирургия «у постели больного»; постНЭК-стриктура.
Для цитирования: Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Барадиева П.Ж., Тимофеев А.Д., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н. Некротизирующий энтероколит у новорожденных - новые взгляды и тенденции. Детская хирургия. 2016; 20 (4): 188-193. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-188-193
Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич, д-р мед. наук, зав. отд. хирургии новорожденных, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск, E-mail: [email protected]
Kozlov Yu.A.1-3, Novozhilov V.A.1-3, Kovalkov K.A.4, Tshubko D.M.5, Baradieva P.Zh.1, Timofeev A.D.13, Us G.N.1, Kusnetsova N.N.1
NECROTIZING ENTEROCOLITIS IN NEONATES. NEW INSIGHTS AND TRENDS 1 Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital; 2Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education;
3Irkutsk State Medical University Russia; 4Kemerovo Clinical Pediatric Hospital №5; 5Krasnoyarsk Regional Pediatric Hospital, 664007 Irkutsk, 57 Sovetskaya Street
Necrotizing enterocolitis (NEC) is a usual surgical gastrointestinal condition in neonates most frequently affecting premature infants during the first 2 weeks. Although the first case of NEC was reported more than 60 years ago, the optimal methods for its treatment remain to be developed. This article presents new data on various aspects of NEC including its epidemiology, prevention, treatment, and prognostication. Special attention is given to the potential of bedside surgery and treatment of post-NEC strictures. Modern surgical techniques and the approaches to their application for the management ofNEC are described.
Keywords: necrotizing enterocolitis; NEC; neonates; bedside surgery; post-NEC stricture.
For citation: Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Kovalkov K.A., Tshubko D.M., Baradieva P.Zh., Timofeev A.D., Us G.N., Kusnetsova N.N. Necrotizing enterocolitis in neonates - new insights and trends. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20(4): 188193. (In Russ.). DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-4-188-193
For correspondence: Kozlov Iurii, d-r med. sci., head of Dept. of Neonatal Surgery, Ivano-Matreninskaya Clinical Hospital, Irkutsk, 664003,Russian Federation, E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors decklare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 18 November 2015 Accepted 26 November 2015
