CC BY
12
Казалось бы, после лечения острота зрения вдаль повышается не всегда значительно, но все пациенты отмечали субъективное улучшение остроты зрения, снижалась утомляемость глаз, повышался зрительный комфорт вблизи, пациенты отмечали усиление четкости изображений, уменьшение косоглазия.
Кроме того, улучшалось общее состояние детей: они становились более спокойными, уравновешенными (по мнению родителей). Выводы
Таким образом, можно сделать основной вывод: раннее выявление детей с обскурационной амблиопией, достаточная оптическая коррекция и плеопти-ческое лечение в комплексе с ирригационной трофической терапией и ортопти-кой для близи способствуют устранению слабовидения у детей младшего возраста и улучшению их психо - соматического состояния.
Литература
1. Аветисов Э.С. Дисбитнокулярная амблиопия и ее лечении. - М.: Медицина, 1968.
2. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. -М.: Медицина, 1987.
3. Грабовска И.В., Мозга В.А. Оценка эффективности лечения при обскурационной и рефракционной амблиопии у детей. Вестник офтальмологии. - 1981.
4. Дубашева Т.И., Волошин В.Х. Отдаленные результаты лечения дисбинокулярной амблиопии в зависимости от характера зрения. Офтальмол.журнал. - 1977. № 7.
5. Ковалевский Е.И., Новикова Л.А., Дубовская Л.А. Способ лечения амблиопии // Сб.науч.тр. - М., 1988.
УДК 617.723-006.81_
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, И МЕТАСТАЗОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СОСУДИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ГЛАЗА
М.Ю. ЛЕРНЕР, Е.Е. ГРИШИНА, И.В. ПОДДУБНАЯ
Офтальмологическая клиническая больница города Москвы, Кафедра онкологии РМАПО, г. Москва
В последние годы отмечается значительный рост внутриглазных метастазов, что, по всей вероятности, обусловлено увеличением продолжительности жизни онкологических больных. По данным различных авторов, от 8 до 13% онкологических больных имеют метастазы в орган зрения. Среди солидных опухолей, метастазирующих в орган зрения, преобладает рак молочной железы - 67,5% [1]. При этом в 77% случаев встречается поражение заднего отдела сосудистой оболочки глаза [2].
Между тем почти 2/3 всех внутриглазных опухолей составляет увеальная меланома. Частота этой злокачественной опухоли в России составляет 11 новых случаев на 1 млн. взрослого населения. Есть мнение, что в 15% случаев увеаль-ная меланома является не единственной злокачественной опухолью у больного, а встречается при первично-множественном поражении (ПМЗО) [3]. Первично-
95
множественные злокачественные опухоли, или полинеоплазии, - одновременное или поочередное образование злокачественных опухолей. Они развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов человека [4]. При этом наиболее частой опухолью, встречающейся в сочетании с увеальной меланомой, по нашим данным, является именно рак молочной железы.
Определение характера опухоли имеет принципиальное значение для планирования адекватного лечения. Так, в случае увеальной меланомы проводят радикальное лечение - локальную эксцизию опухоли, лучевую брахитера-пию либо энуклеацию. Основным методом лечения метастатических опухолей хориоидеи является дистанционная лучевая терапия, которая применяется как самостоятельно, так и в сочетании с химиотерапией. Лечение метастатической опухоли проводится с паллиативной целью и направлено на улучшение качества жизни больных с генерализованной формой заболевания.
Многие авторы указывают на трудности дифференциального диагноза этих двух поражений и связанные с этим лечебные ошибки. [5]. Установить правильный диагноз помогают данные анамнеза и информация о поражении других органов. Важную роль играет знание клинической картины метастатической опухоли и первичной опухоли хориоидеи.
Целью нашего исследования было изучение особенностей увеальной меланомы в сочетании с раком молочной железы (ПМЗО) и метастазов рака молочной железы в сосудистую оболочку глаза.
Материалы и методы исследования. Нами обследовано 20 больных увеальной меланомой и раком молочной железы (группа 1) и 18 больных раком молочной железы с метастатическим поражением хориоидеи (группа 2).
Результаты. Увеальная меланома при ПМЗО в 74% была представлена ве-ретеновидными клетками (тип В). Среди опухолей молочной железы в обеих группах преобладали инфильтративный протоковый рак и аденокарцинома (более 80%).
Возраст больных на момент установления диагноза рака молочной железы в 1-й группе составил 29-76 лет (медиана 53 лет), во 2-й группе - 21-69 года (медиана 46 год). Однако внутриглазная опухоль (увеальная меланома) у больных с ПМЗО было выявлена в более позднем возрасте, чем увеальные метастазы: возраст больных в группе 1 составил от 41 до 82 лет (медиана 65 лет), в группе 2 - от 22 до 73 лет (медиана 46 лет).
При первично-множественном поражении две различные опухоли возникали в сроки от 1 до 37 лет с медианой 7 лет. Лишь в одном случае опухоли были выявлены синхронно. Метастазы в орган зрения обнаруживались в более ранние сроки после установления диагноза рака молочной железы - от 4 месяцев до 11 лет (медиана 2 года).
Таким образом, для увеальной меланомы при ПМЗО были и характерены более поздний возраст на момент как висцерального, так и увеального поражения, а также большие сроки между увеальным и висцеральным поражением.
При офтальмоскопии метастазы рака молочной железы были видны как рыхлые белесоватые очаги неправильной формы с небольшой относительно
диаметра проминенцией и высокой отслойкой сетчатки. Для первичной мела-номы было характерно образование плотного опухолевого полушаровидного или грибовидного узла с серозной отслойкой сетчатки. Наличие кровоизлияний на поверхности опухоли чаще выявляли при первичной меланоме хориоидеи (36,4%) в отличие от метастазов рака молочной железы (4,6%). Обе опухоли могут быть неравномерно пигментированы, однако беспигментные опухоли значительно реже (7,7%) встречаются при меланоме, чем пигментированные, в то время как метастазы рака молочной железы преимущественно беспигментные (95%).
При метастатическом поражении в 16,7% выявляли многофокусное поражение сосудистой оболочки, в 33,3% поражение было билатеральным. У 2 больных множественные очаги были выявлены на обоих глазах. У больных с ПМЗО множественных внутриглазных поражений зафиксировано не было.
Метастазы в 50% локализовались в центральных отделах глазного дна, в 33% - в экваториальной зоне, в 12% занимали все глазное дно в виде «стелющейся» ткани. Предэкваториальных очагов выявлено не было. Увеальная мела-нома локализовалась в 37,7% в центральной зоне, в 18% - в экваториальной области, в 13% - в предэкваториальной зоне.
Нами был проведен анализ ультразвуковой картины внутриглазных опухолей. При первичной увеальной меланоме достоверно чаще выявляли правильную полушаровидную форму опухоли (в 45%), в то время как для метастаза была характерна неправильная форма - полигональная, двугорбая или трех-горбая (в 62,5%). Грибовидная форма опухоли наблюдалась только при увеальной меланоме. Экскавация хориоидеи вследствие роста опухоли была выявлена только при увеальной меланоме.
Установить правильный диагноз внутриглазной опухоли у онкологических больных также помогает информация о наличии других метастазов. Одновременно с метастатической увеальной опухолью у 74,4% больных были выявлены метастазы в другие органы, а в течение года множественные метастазы были выявлены у 97% больных. При увеальной меланоме клинически выявляемых метастазов за этот период обнаружено не было.
Продолжительность жизни больных с метастатическим поражением органа зрения невысока - от 4 месяцев до 1,5 лет (медиана 1 год), при этом выживаемость с момента диагноза опухоли молочной железы составляет от 1 до 14 лет (медиана 4 года). В группе с ПМЗО выживаемость достоверно лучше: от 1 до 39 лет с момента первой опухоли (медиана 12 лет) и от 6 месяцев до 25 лет (медиана 7 лет) с момента выявления второй опухоли.
Выводы. Таким образом, в отличие от увеальной меланомы при ПМЗО для метастатического поражения сосудистой оболочки характерны более раннее проявление с момента манифестации рака молочной железы, меньшие сроки между висцеральным и увеальным поражением, а также меньшая продолжительность жизни с момента диагностики внутриглазной опухоли. В клинической картине следует обратить внимание на форму опухоли, наличие пигментации и кровоизлияний на ее поверхности, а также возможность развития на
глазном дне при метастатическом поражении нескольких опухолевых очагов и вовлечения в опухолевый процесс обоих глаз. Для первичной опухоли хориои-деи более характерна правильная полушаровидная или грибовидная форма при ультразвуковом исследовании и появление экскавации хориоидеи вследствие роста опухоли, в то время как неправильная форма опухоли чаще выявляется при метастатическом поражении сосудистой оболочки глаза.
Литература
1. Гришина Е.Е. О роли офтальмолога в диагностике и планировании лечения метастатических опухолей органа зрения, //Достижения и перспективы офтальмоонкологии.- 2001, С.- 104-106
2. Офтальмоонкология. Руководство для врачей. Под ред. А.Ф. Бровкиной.-М.; «Медицина», 2002.- 235 с.
3. Лихванцева В. Г., Федотова О.Ф. Первично-множественные опухоли у пациентов с увеаль-ной меланомой, //Достижения и перспективы офтальмоонкологии.- 2001.- С.- 59-63
4. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли.- М.; «Медицина». - 2000.- С.- 7
5. Henkid P., Roth M. Breast carcinoma and concurrent uveal melanoma, //Am. J. Ophthalmol.-1971.- Vol. 71: 198-203
УДК 617.731-007.23-053.2-073.55_
ДИНАМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ЧАСТОТЫ СЛИЯНИЯ МЕЛЬКАНИЙ У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Т.Е.МАРЧЕНКОВА, Э.М.МИРОНОВА, К.В.ГОЛУБЦОВ
ГУМНТК «Микрохирургия глаза» им ак.С.Н.Федорова, г. Москва.
Проблема ранней диагностики патологии зрительного нерва в офтальмо-педиатрии вызывает определенные затруднения в связи с микросимптомной картиной клинических признаков на глазном дне. В настоящее время хроматическую импульсную светостимуляцию применяют для диагностики методом критической частоты слияния мельканий (КЧСМ). Согласно Международной клас-сификации(1989) зрительные расстройства имеют четыре степени тяжести, для определения которых наравне с параметрами, характеризующими остроту и поле зрения, входит КЧСМ. Диагностическую ценность метода исследования КЧСМ в разное время отмечали [1,2,3,4] и др. Однако в литературных источниках мы не встретили результатов исследования КЧСМ в динамике после проведенного лечения по поводу частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) у детей.
Задачей настоящего исследования явилась динамическая оценка показателей КЧСМ у детей до и после лечения по поводу частичной атрофии зрительного нерва методом нейротрофической терапии и светостимуляции.
Материал и методы. Под наблюдением находились 38 детей в возрасте от 6 до 15 лет с частичной атрофией зрительного нерва посттравматической этиологии. Острота зрения на глазах с ЧАЗН колебалась от 0,08 до 0,4, составляя в среднем 0,25. Заболевание носило монокулярный характер, при этом парный
