CC BY
29
УДК 617.751-053.2-089
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОБСКУРАЦИОННОЙ АМБЛИОПИИ У ДЕТЕЙ
В.Г. КУТИМОВА, Е.Г. ПОЛЯНСКАЯ
Тамбовский филиал ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.
Обскурационная амблиопия является одной из основных причин низких функциональных результатов после экстракции врожденной катаракты.
Статистика показывает, что наиболее выраженная положительная динамика (увеличение остроты зрения на 0,17) отмечается после операций, проведенных в первые месяцы жизни ребенка (преимущественно за счет ее увеличения в 2,1 раза - на 0,06 - в возрастном периоде от 6 месяцев до 2 лет). В дальнейшем острота зрения повышается лишь на 0,015-0,03 до 6-летнего возраста (Хватова А.В. и соавт.; 1987).
У детей, прооперированных в 2-3 года, установлено незначительное (на 0,01-0,02) ежегодное повышение остроты зрения до 6-летнего возраста (в целом на 0,07) и дальнейшая стабилизация зрительных функций.
В целом анализ динамики послеоперационной остроты зрения позволил выявить период наибольшей пластичности зрительной системы человека, ограничивающийся первыми 2 годами жизни, и длительный период сохранения чувствительности зрительного анализатора к деривации предметного зрения, продолжающийся до 6-летнего возраста.
Выявление закономерности формирования зрительной системы в раннем онтогенезе у детей с афакией обосновывает необходимость проведения плеоп-тического лечения до 6-летнего возраста с особым акцентом на период до 2 лет. Особо стоит вопрос об оценке исходного функционального состояния зрительного анализатора детей с обскурационной амблиопией.
Установлено, что визуальные возможности одних и тех же амблиопичных глаз выглядят более оптимистичными при зрении вблизи, чем вдаль.
Так, у детей с исходной остротой зрения вдаль менее 0,1 вблизи она составляет 0,24. В группе пациентов с исходной остротой зрения вдаль 0,1-0,3 вблизи она составила 0,43. У детей с исходной остротой зрения вдаль 0,4 и выше - вблизи 0,638.
Этот факт свидетельствует о том, что реальные зрительные возможности амблиопичных глаз до сих пор оцениваются неполно, то есть только по уровню остроты зрения вдаль. Иными словами, в определенных условиях корковый отдел зрительного анализатора способен воспринимать зрительные стимулы достаточно малых угловых величин. Стало быть, потенциальные возможности зрительного анализатора таких детей достаточно велики и задача состоит в том, чтобы научиться их использовать.
По данным НИИ им. Гельмгольца, результаты определения характера зрения для дали и близи у пациентов с обскурационной амблиопией свидетельствуют, что при остроте зрения 0,1 у части детей (40%) на близком расстоянии сохраняется одновременное (31%) и даже бинокулярное зрение (8%). При исходной остроте зрения вдаль 0,1-0,3 одновременное и бинокулярное зрение оп-
ределяется чаще (вдаль 30,2%, вблизи 52,1%). При исходной остроте зрения 0,4 и выше эти показатели еще более высокие (39,5% и 74,4%) (Кащенко Т.П. и со-авт.; 1986).
Таким образом, даже у детей с наиболее тяжелой амблиопией (острота зрения вдаль 0,1) величина остроты зрения для близи достаточна для практически нормальной работы на близком расстоянии.
Целью исследования явилась оценка эффективности результатов комплексного плеоптического лечения детей с обскурационной амблиопией.
Материалы и методы
Нами проанализированы истории болезней 57 пациентов, обратившихся с диагнозом «врожденная катаракта» в возрасте от 1 года до 5 лет -23 чел., от 6 до 10 лет - 19 чел., старше 10 лет - 15 чел.
Из всего числа обратившихся детей старше 1 года прооперировано 24 ребенка, имеющих одностороннюю катаракту, 33 - двустороннюю (всего 90 глаз). Достоверно выявить наличие бинокулярного зрения вблизи удалось только у 15 % пациентов. Обследование включало:
- определение остроты зрения с коррекцией и без коррекции, характера зрения, характера фиксации;
- периметрию, офтальмоскопию, ультразвуковые и электрофизиологические исследования (ЭЛ, ПЭЧ, ЗВП, ЭРГ);
Лечение после операции проводилось в условиях оптической или контактной коррекции монокулярно, без мидриаза и бинокулярно вблизи.
Комплексный метод лечения включал:
- максимальную оптическую коррекцию;
- плеоптическое лечение (лазерстимуляция сетчатки, магнитостимуля-ция, пункционная или чрескожная электростимуляция, паттерн-стимуляция, компьютерное плеоптическое лечение);
- ортоптические тренировки для близи;
- ирригационную трофическую терапию (введение церебролизина, тау-фона, эмоксипина, трентала в возрастных дозировках путем ретро-бульбарной катетеризации в течение 10 дней);
- домашние функционально-психологические тренировки;
Результаты и их обсуждение
После проведения хирургического лечения были получены результаты (см. таблицу 1.).
Таблица 1. Острота зрения с коррекцией до операции и после операции
Острота зрения Количество глаз
до операции после операции
до 0,02 35 4
0,02 - 0,06 23 6
0,07 -0,1 22 35
0,2 - 0,3 10 30
0,4 и выше - 15
Всего: 90 90
На послеоперационное лечение через 2-3 месяца явилось 40 пациентов (66 глаз).
Таблица 2. Острота зрения до лечения и после лечения
Острота зрения Количество глаз
до лечения после лечения
0,03 13 -
0,03 - 0,05 11 2
0,06 - 0,08 12 9
0,09 - 0,125 24 13
0,2 - 0,3 13 26
0,4 и выше 3 16
Всего: 66 66
Как следует из таблицы 2, острота зрения была ниже 0,1 до операции на 80 глазах, после лечения на 45 глазах. До лечения острота зрения выше 0,2 была у 10 пациентов, после лечения - у 45 пациентов.
Результаты лечения мы оценивали как положительные, если
имело место повышение остроты зрения:
при исходной 0,05 - на 0,01
при исходной 0,05-0,09 - на 0,02
при исходной 0,1-0,2 - на 0,05
при исходной 0,3 и выше - на 0,1,
- отмечалось улучшение хотя бы одного из следующих показателей
- снижение порога электрической чувствительности на 20-30 МКА;
- повышение электрической лабильности на 5-10 Гц.
Таким образом, до лечения острота зрения до 0,05 была у 24 человек, после лечения только у 2-х, до лечения острота зрения выше 0,2 была у 16 больных, после - у 42. В результате лечения восстановление центральной фиксации наблюдалось у 50 % больных, бинокулярное зрение вблизи выработано у 53 %. Объективным критерием функционального состояния макулы у детей с афаки-ей являются макулярная электроретинограмма и зрительно вызванные потенциалы. Однако даже субнормальные амплитудные показатели электроретино-граммы еще не исключают наличие патологических изменений на глазном дне (патологию макулы и зрительного нерва). Несовпадение ЭФИ - данных и офтальмоскопических данных у детей отмечено в 40 % случаев.
У всех пациентов после лечения отмечали снижение порога электрической чувствительности по фосфену на 10-20 МКА и повышение электрической лабильности на 5-10 Гц, что является показателем положительной динамики. Все пациенты были приглашены на повторный курс через полгода. Через 6 месяцев отмечалась тенденция к незначительному повышению остроты зрения и сохранение параметров порога электрической чувствительности, электрической лабильности.
Казалось бы, после лечения острота зрения вдаль повышается не всегда значительно, но все пациенты отмечали субъективное улучшение остроты зрения, снижалась утомляемость глаз, повышался зрительный комфорт вблизи, пациенты отмечали усиление четкости изображений, уменьшение косоглазия.
Кроме того, улучшалось общее состояние детей: они становились более спокойными, уравновешенными (по мнению родителей). Выводы
Таким образом, можно сделать основной вывод: раннее выявление детей с обскурационной амблиопией, достаточная оптическая коррекция и плеопти-ческое лечение в комплексе с ирригационной трофической терапией и ортопти-кой для близи способствуют устранению слабовидения у детей младшего возраста и улучшению их психо - соматического состояния.
Литература
1. Аветисов Э.С. Дисбитнокулярная амблиопия и ее лечении. - М.: Медицина, 1968.
2. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. -М.: Медицина, 1987.
3. Грабовска И.В., Мозга В.А. Оценка эффективности лечения при обскурационной и рефракционной амблиопии у детей. Вестник офтальмологии. - 1981.
4. Дубашева Т.И., Волошин В.Х. Отдаленные результаты лечения дисбинокулярной амблиопии в зависимости от характера зрения. Офтальмол.журнал. - 1977. № 7.
5. Ковалевский Е.И., Новикова Л.А., Дубовская Л.А. Способ лечения амблиопии // Сб.науч.тр. - М., 1988.
УДК 617.723-006.81_
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, И МЕТАСТАЗОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СОСУДИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ГЛАЗА
М.Ю. ЛЕРНЕР, Е.Е. ГРИШИНА, И.В. ПОДДУБНАЯ
Офтальмологическая клиническая больница города Москвы, Кафедра онкологии РМАПО, г. Москва
В последние годы отмечается значительный рост внутриглазных метастазов, что, по всей вероятности, обусловлено увеличением продолжительности жизни онкологических больных. По данным различных авторов, от 8 до 13% онкологических больных имеют метастазы в орган зрения. Среди солидных опухолей, метастазирующих в орган зрения, преобладает рак молочной железы - 67,5% [1]. При этом в 77% случаев встречается поражение заднего отдела сосудистой оболочки глаза [2].
Между тем почти 2/3 всех внутриглазных опухолей составляет увеальная меланома. Частота этой злокачественной опухоли в России составляет 11 новых случаев на 1 млн. взрослого населения. Есть мнение, что в 15% случаев увеаль-ная меланома является не единственной злокачественной опухолью у больного, а встречается при первично-множественном поражении (ПМЗО) [3]. Первично-
95
