CC BY
39
ЛИТЕРАТУРА
1. Внебольничная пневмония у взрослых: Практ. рекомендации по диагностике, лечению и профилактике /А. Г. Чучалин, А. И. Синопальни-ков, Л. С. Страчунский и др. - М.: Изд. дом «М-Вести», 2006. - 76 с.
2. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia /M. J. Fine, T. E. Auble, D. M. Yealy et al. //N. Engl. J. Med. -1997. - V. 336. - Р. 243 - 250.
3. Azithromycin versus comparative therapy for the treatment of community acquired pneumonia / G. Rahav, J. Fidel, Y. Gibor, M. Shapiro //Int. J. Antimicrob. Agents. - 2004. - V. 24. - Р. 181 - 184.
4. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults /L. A. Mandell, R. G. Wunderink, A. Anzue-to et al. //Clin. Infect. Dis. - 2007. - V. 44. - P. 27-72.
5. Meta-analysis of randomized controlled trials
on the comparative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotics for lower respiratory tract infections /D. G. Contopoulos-Ioannidis, J. P. A. Ioannidis, P. Chew, J. Lau //J. Antimicrob. Chemother. - 2001. - V. 48. - Р. 691 - 703.
6. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing (V. 17). - Philadelphia, PA: NCCLS, 1997. - V. 1. - Р. 57 - 100.
7. O'Doherty B. Randomized, multicentre study of the efficacy and tolerance of azithromycin versus clarithromycin in the treatment of adults with mild to moderate community-acquired pneumonia / B. O'Doherty, O. Muller //Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 1998. - V. 17. - Р. 828 - 833.
8. Woodhead M. Community acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns //Eur. Respir. J. - 2002. - V. 20. - P. 20 -27.
Поступила 05.09.2012 г.
B. S. Dostanbekova
EFFECTIVENESS OF AZITHROMYCIN AT NON-SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA
The aim of the study was to investigate the clinical effectiveness and tolerability of 3-day course of Azithromycin compared to 7-10-day treatment with amoxicillin/clavulanate in patients with non-severe community -acquired pneumonia. Clinical efficacy of the compared drugs was similar and amounted to 93,1%. Azithromycin was well tolerated.
Б. С. Достанбекова
АУРУХАНАДАН ТЫС АУЫР ЕМЕС ПНЕВМОНИЯ КЕЗ1НДЕГ1 АЗИТРОМИЦИН ТИ1МД1Л1Г1
Ауруханадан тыс ауыр емес пневмонияра ушыраран наукастарра амоксициллин/клавуланат колдану-мен 7-10 ^ндк терапиямен салыстырранда азитромицин колданудыч 3 ^ндк курсыныч клиникалык тшм-дтИ мен тeзiмдiлiriн зерттеу осы жумыстыч максаты болып табылады. Салыстырылатын препараттардыч клиникалык тшмдшИ уксас болып шыкты жэне 93,1% курады. Азитромицин жаксы тeзiмдiлiгiмен сипаттал-ды.
А. М. Букенов, Б. Е. Айтбаев, А. Е. Рахимжанова
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ШАРОВИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКОГО
Кафедра онкологии, лучевой диагностики, лучевой терапии с курсами общей и пластической хирургии, травматологии и ортопедии ФНПР Карагандинского государственного медицинского университета, Онкологический диспансер (Караганда)
На сегодняшний день в большинстве индустриально развитых стран мира рак легкого остается основной причиной смерти от злокачественных новообразований, несмотря на значительные изменения в лечении этой онкопатологии. Ежегодно в мире регистрируется свыше миллиона новых случаев заболеваемости раком, умирает 921 тыс. людей (из них 17,89 тыс. от рака легкого) [2, 3, 4].
В Республике Казахстан ежегодно выявляется более 4 тыс. случаев заболеваемости раком легких. Из них более половины случаев - в запу-
щенной форме. Так, запущенные формы в 2007 г. по РК составили 23,6%, по Карагандинской области - 46,5%. По республике в структуре онкоза-болеваемости рак легкого находится на первом ранговом месте - 27,3 на 100 тыс. населения (14,3% от всех злокачественных опухолей) [3].
Несмотря на совершенствование диагностических методов исследования, в ряде случаев все чаще встречаются трудности дифференциальной диагностики так называемых округлых образований легких, среди которых высокий удельный вес занимает периферический рак легкого [4]. Причинами поздней диагностики являются отсутствие онконастороженности у врачей, а также выжидательная тактика хирургов к выявляемым округлым образованиям легких.
За последние годы значительно изменилась тактика диагностики округлых теней в легком. Суть изменений заключается в том, что от тактики наблюдений и выжиданий наметился переход к активному установлению окончательного диагноза.
Цель работы - изучение и оценка возможности трансторакальной пункции опухолей легких под контролем ультразвуковой томографии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты лучевой диагностики 386 больных с диагнозом: подозрение на рак легкого, находившихся на обследовании в поликлинике КООД в 1990-2011 гг. Из общего количества обследованных 230 (59,6%) пациентам осуществлено только рентгенологическое исследование, 112 (71,8%) больным помимо рентгенотомографического исследования дополнительно проведена ультразвуковая томография, у 44 (28,2%) находившихся под наблюдением обследование было дополнено компьютерной томографией. Среди 386 пациентов, включенных в обследование, было отмечено значительное преобладание мужчин (307) над женщинами (79) в соотношении 3,9:1. Средний возраст пациентов составил 59,6 г., среди мужчин и женщин соответственно - 58,7 и 53,8 г.
Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Medison (Южная Корея) и Hawk (Дания). Рентгенологическое исследование осуществлялось на цифровом аппарате Mercury 332 (Италия).
Для морфологической верификации диагноза округлых образований легких больным проводили трансторакальную пункцию (ТТП). В контрольной группе ТТП проводилась под контролем рентгеноскопии, в основной - под контролем ультразвуковой эхографии при субплевральной локализации опухолей. Пункционную биопсию осуществляли с использованием специального устройства для автоматической биопсии фирмы «Bard» и сменных игл различного диаметра (G14, G18) с выдвигающимся мандреном, на конце которого имеется специальное углубление для забора материала, которое позволяло получить цилиндрический столбик ткани для гистологического исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Наиболее частой локализацией опухолей являлось правое легкое - 206 (53,4%), в левом легком опухоли локализовались в 180 (46,6%) случаях (табл. 1).
Опухоли с одинаковой частотой встречались в верхней доле правого и левого легкого -56,3% и 56,6% (p>0,05), при локализации в нижней доле отмечено незначительное преобладание опухолей в левом легком - 43,3+3,7%, по сравнению с правым - 39,3+3,4% (p>0,05).
При рентгенологическом исследовании среди 230 пациентов с округлыми образованиями легких у 184 (80%) пациентов выявлен периферический рак легких, у 9 (3,9%) - метастазы рака в легкие, у 6 (2,6%) - туберкулома легких, в 4
(1,7%) случаях диагностировалась эхинококковая киста, в 4 (1,7%) наблюдениях - киста легкого, в 5 (2,3%) - саркома легких, у 14 (6,1%) находившихся под наблюдением выявлены доброкачественные образования, у 4 (1,7%) - эмпиема плевры. Размеры образования, выявленные при рентгенографии, варьировали от 2 до 11 см, в основном преобладали образования от 5 до 10 см (80%).
При КТ органов грудной клетки у 44 обследуемых получены следующие результаты: в 33 (75%) случаях - периферический рак, в 2 (4,5%) - эхинококковая киста, у 2 (4,5%) пациентов - туберкулома легких, у 5 (11,4%) - га-мартохондрома, у 1 (2,3%) больного - киста легкого и у 1 (2,3%) - хроническое воспаление. При КТ легких преобладали округлые образования размером более 4 см (68,2%), образования менее 1 см не были диагностированы.
Отмечено, что КТ не имеет большого преимущества по сравнению с рентгенологическим исследованием при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов в легких [3]. При использовании нативной КТ зачастую не всегда возможно проведение дифференциального диагноза, так как часто образования злокачественной и доброкачественной природы имеют сходные рентгенологические признаки и одинаковую плотность.
У 44 (28,2%) из 156 пациентов основной группы ультразвуковое исследование было неэффективно, так как образования локализовались не в субплевральных зонах, так, между образованиями и плеврой визуализировалась воздушная ткань, которая отражала ультразвуковые волны. В исследовании только у 112 (71,8%) из 156 пациентов было визуализировано округлое образование: у 84 (75%) - периферический рак легкого, у 5 (4,5%) - метастазы рака в легкие, у 4 (3,5%) - эмпиема плевры, у 3 (2,7%) - эхинококк легких, у 6 (5,4%) - доброкачественное образование, у 4 (3,5%) - туберкулома, у 3 (2,7%) -абсцесс легких, у 3 (2,7%) - очаг воспаления.
Дифференциальная диагностика округлых образований легких является во многих случаях затруднительной. Проведенное исследование показало, что многие образования имеют сходные не только рентгенологические, но и ультразвуковые и КТ-признаки. Комбинация методов лучевой диагностики позволяет в большинстве случаев установить окончательный диагноз, однако для дальнейшей тактики лечения больного необходима морфологическая верификация диагноза. Методом выбора является трансторакаль-
Всего больных абс. Правое легкое Левое легкое
верхняя доля средняя доля нижняя доля верхняя доля нижняя доля
386 116 9 81 102 78
100 56,3+3,4 4,4+9,4 39,3+3,4 56,6+3,6 4,3+3,7
Таблица 1.
Распределение больных в зависимости от локализации округлого образования легких
*р<0,05 по сравнению с рентгенологическим методом
Таблица 3.
Цитогистологическое заключение трансторакальной пункции под контролем ультразвукового
и рентгенологического исследований
Частота игловой биопсии опухолей легких в зависимости от метода исследования
Таблица 2.
Трансторакальная пункция
Рентгенологический метод (n=230) Ультразвуковой метод (n=112)
абс. % абс. %
117 50,9±3,3 107 95,5±2,0*
Цитологическая верификация Пункция опухоли под контролем
УЗИ РИ
абс. % абс. %
Клетки злокачественного роста 76 72,4±4,4 92 78,7+3,9
Метастатические клетки 3 2,8±1,6 3 2,6+1,5
Злокачественные клети не найдены 9 8,6±2,8 22 18,8+3,6*
Воспалительные клетки 12 11,4±3,1 - -
Дисплазия эпителия 7 6,5±2,4 - -
Всего 107 100 117 100
(sp<0,05 по сравнению с пункцией над контролем УЗИ
ная пункционная биопсия под контролем рентгеноскопии.
Проведен сравнительный анализ возможности трансторакальной пункции под контролем УЗТ и рентгенологического исследования. Из 230 пациентов контрольной группы у 117 (50,9%) была выполнена пункция (табл. 2) под контролем рентгеноскопии, у 107 (95,5%) больных основной группы - под контролем УЗТ. Частота проведения трансторакальной пункции под контролем УЗТ в ходе исследования была на 40% была выше, чем под контролем рентгенскопии.
Необходимо отметить, что морфологическая верификация доброкачественных опухолей легкого чрезвычайно трудна (табл. 3).
При проведении трансторакальной пункции под контролем рентгеноскопии в контрольной группе у 92 (78,79%) из 117 больных в пунк-тате были обнаружены клетки злокачественной опухоли, у 22 (18,8%) пациентов клеток злокачественного роста не было обнаружено.
При трансторакальной пункции под контролем УЗИ размер образования не влиял на возможность ее проведения. При проведении трансторакальной пункции под конролем ультразвукового метода наблюдение за направлением пункционной иглы эффективнее, чем под контролем рентгеноскопии.
ВЫВОДЫ
1. С дифференциально-диагностической целью шаровидных образований легких в поли-
клинических условьях целесообразней использовать ультразвуковую томографию, которая позволяет выявлять округлые образования диаметром не менее 1 см, при условии их субплеврального расположения.
2. Показанием к трансторакальной пункции под контролем УЗИ в поликлинических условиях являются практически все округлые образования размером свыше 1 см. Описанный метод безопасен ввиду отсутствия лучевой нагрузки и осложнений, а также позволяет выполнить пункцию опухоли в 95,5+2,0% случаев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пасейшвили Г. Ю. Возможности компьютерной томографии в диагностике заболеваний легких /Г. Ю. Пасейшвили, В. Л. Александрович, К. Н. Жоха //Новости лучевой диагностики. -2000. - №2. - С. 30 - 31.
2. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2010 год (стат. материалы) /Под ред. Н. Ш. Нургазиева, Т. Ж. Сейткази-новой, А. Е. Ажмагамбетова. - Алматы, 2011.
3. Современные подходы к диагностике и лечению рака легкого /А. С. Барчук, Р. И. Вагнер, В. Г. Лемехов и др. //Вопр. онкологии. - 1997 - Т. 43, №1. - С. 15 - 21.
4. Cancer Jncidence in Five Continents /D. M. Parkin, S. Z. Whelan, J. Ferlay et al. //JARK. - 1997. - V. 7, №143. - P. 234 - 237.
Поступила 01.10.2012 г.
A. M. Bukenov, B. Ye. Aitbayev, A. Ye. Rakhimzhanova DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF SPHEROIDAL LUNG TUMORS
The paper analyzes the results of the study 386 patients with a diagnosis of spherical produce light that were in the clinic for examination Oncology Center. It was attempted the transthoracic puncture of the tumor under fluoroscopy and ultrasound for differential-diagnostic purpose. Information content of the ultrasonic method for the study of light rounded education has been particularly high in small size of the tumor and its subpleural location.
А. М. Бакенов, Б. Е. Айтбаев, А. Е. Рахымжанова
6КПЕНЩ ШАР ТУР1НДЕГ1 1С1КТЕР1НЩ ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОСТИКАСЫ
Онкологиялык емханада тексеру барысында анализ жасау 386 наукаста зерттеу корытындыларыныч диагнозы: шар тэрiздес io^p. Ультрадыбыстык жэне рентеноскопиялык зерттеулерде дифференциалды -диагностиканыч максаты наукастардары трансторакальды iсiктеpдi бакылауда устау. Акпараттандыру ультрадыбыстык тексерудщ эдiсi жечт тэpiздес негiзгi жорарры жэне орташа iсiктеpдi субилеварлык окшаулау.
А. В. Касапиди, В. П. Пак, Л. Р. Атабекян
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ФИБРОХОЛАНГИОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПРИЧИН БИЛИАРНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Хирургическое отделение №1 КГП «Центральная больница г. Темиртау»
Главным препятствием оттоку желчи являются желчнокаменная болезнь и опухоли различной локализации. Гораздо реже механическая желтуха возникает вследствие воспалительного процесса панкреатобилиарной системы (холецистит, холангит, панкреатит), а также стеноза желчных протоков и большого сосочка 12-перстной кишки (БСД) (рубцовые стриктуры жел-чевыводящих путей, первичный склерозирующий холангит, стенозирующий папиллит, гипертрофический папиллит) [2]. В более редких случаях желчную гипертензию вызывают: транспапиллярный и парапапиллярный дивертикулы 12-перстной кишки (ДПК), сдавливающий перихоле-дохеальный лимфаденит. Холедохолитиаз диагностируется у 15-20% больных острым кальку-лезным холециститом [1]. Несмотря на совершенствование алгоритма обследования, методов диагностики, тактики лечения летальность при механической желтухе на фоне холедохолитиаза достигает 7-13% и более [3]. Внедрение ЛХЭ и операций «малых доступов» в сочетании с эндоскопической экстракцией конкрементов из желчных протоков позволило значительно снизить уровень осложнений и летальных исходов [4]. К методам дооперационной инструментальной диагностики патологии желчевыводящих путей относятся УЗИ, ФГДС с прицельным осмотром дуоденального сосочка, эндосонография, ЭРХПГ, чрескожная чреспеченочная холангиография, КТ с контрастным усилением, магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
Способы интраоперационной ревизии би-лиарного тракта включают в себя: визуальную и пальпаторную оценку состояния желчных протоков, инструментальную проверку проходимости
зондами Долиотти, интраоперационную холан-гиографию (ИОХАГ), интраоперационную фибро-холангиоскопию (ИОФХС), которая является высокоточным визуализирующим методом диагностики, позволяющим в режиме реального времени определить причину, уровень и степень непроходимости желчевыводящих путей [5].
В силу сложившихся объективных экономических причин такие современные методы исследования, как ЭРХПГ, КТ, МРТ внедрены не во всех лечебных учреждениях страны, в связи с чем диагностика механической желтухи в большинстве случаев сводится к выполнению УЗИ, которое позволяет зачастую регистрировать признаки желчной гипертензии без этиологической детализации патологии. Это обстоятельство делает необходимым проведение адекватной ин-траоперационной ревизии желчных путей при механической желтухе, определяющее в свою очередь выбор оптимального объема оперативного вмешательства.
Цель работы - оценка информативности интраоперационной фиброхолангиоскопии в диагностике причин билиарной гипертензии путем сравнительного анализа результатов исследования двух групп больных, оперированных в разные периоды времени.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В хирургическом отделении №1 КГП «Центральная больница г. Темиртау» с февраля 2002 г. по ноябрь 2011 г. по поводу механической желтухи различной этиологии оперированы 86 больных. В зависимости от временного периода пациенты были разделены на 2 группы. В I (контрольную) группу входили 40 больных, оперированных в период с 2002 по 2006 г., у которых интраоперационная ревизия желчных протоков включала в себя традиционные методы (зондирование, ИОХАГ); Il (основную) группу составили 46 пациентов, оперированных с 2007 по 2011 г. г., интраоперационная ревизия били-арного тракта была дополнена у них фиброхо-лангиоскопией. Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии. Максимальный промежуток
