CC BY
112
Обмен ОПЫТОМ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРЕСТЕЗИЙ ПОЛОСТИ РТА
Величко Л.С., доктор мед. наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии БГМУ Ящиковский Н.В., ассистент кафедры ортопедической стоматологии БГМУ
Velichko L.S., Yastchikovsky N.V.
Belarusian State Medical University, Minsk
Differential diagnostics, prevention and treatment of oral hyperesthesia
Резюме. Описаны этапы дифференциальной диагностики гиперестезии полости рта, включая сбор анамнеза возникновения и развития заболевания, оценку качества имеющихся протезов, потенциометрию металлических включений в полости рта, аллергическое тестирование, микологическое исследование содержимого полости рта, изучение высоты нижнего отдела лица, анализ результатов обследования пациентов с соматическими заболеваниями. Даны рекомендации по лечению и протезированию. Проанализировали данные обследования 279пациентов в возрасте от 25 до 75 лет.
Ключевые слова: аллергическое тестирование, гиперестезия, металлические зубные протезы, гальванизм.
Summary. The stages of differential diagnostics of oral hyperesthesia are described including the following: taking medical history of the disease, estimating the quality of available dentures, making potentiometric measurements of metallic Inclusions in oral cavity, allergy testing, taking mycological examination of oral cavity, measuring lower face height, analyzing diagnostic findings of patients with somatic diseases. Recommendations on treatment and filling are given. Diagnostic findings of 279 patients at the age of 25-75 were analyzed.
Keywords: allergy testing, hyperesthesia, metallic dentures, galvanism.
Гиперестезия - состояние повышенной чувствительности. Гиперестезия тканей полости рта имеет субъективные и объективные признаки местного и общего проявления.
Субъективные признаки: жжение губ и языка, покалывание в мягких тканях полости рта, боли в языке, слизистой твердого и мягкого нёба, ощущение дискомфорта в полости рта, сухость или повышенная саливации, першение в горле, ощущение батарейки.
Объективные признаки: хроническое раздражение слизистой оболочки полости рта (СОПР) в виде эрозий, гиперемий, изъязвлений, усиление атрофических или гипертрофических изменений СОПР различные формы гингивита и стоматита, лейкоплакия, красный плоский лишай и кандидозы [6].
Общие симптомы: головная боль, головокружение, быстрая утомляемость, расстройство пищеварения, нарушение сна, боли в сердце, неврологические расстройства, страх и др.
Подобные симптомы могут проявляться и при других патологических состояниях организма (ахилические гастриты, заболевания печени, климактерические расстройства у женщин, заболевания центральной и периферической нервной системы, кандидозы полости рта, укорочение нижнего отдела лица и др.) [2, 4]. Так, жжение в полости рта может быть симптомом общих заболеваний. Однако при отсутствии общих заболеваний и наличии зубопротезных материалов во
рту основной причиной следует считать последнее. Клиника может проявляться одиночными симптомами и в различных сочетаниях, протекать постоянно или с различными по длительности периодами ремиссий. Интенсивность может меняться в зависимости от времени суток и других факторов [7, 10, 12]. Разнообразие причин и односторонность клинических проявлений гиперестезий требует различных подходов в решении вопросов диагностики, лечения и профилактики.
Проводимая нами дифференциальная диагностика включает тщательный сбор анамнеза возникновения и развития заболевания, оценку качества имеющихся протезов, потенциометрию металлических включений в полости рта, аллергическое тестирование, микологическое исследование содержимого полости рта, изучение высоты нижнего отдела лица, анализ результатов обследования пациентов с соматическими заболеваниями.
Мы проанализировали данные обследования 279 пациентов в возрасте от 25 до 75 лет, обратившихся в Республиканскую клиническую стоматологическую поликлинику на кафедру ортопедической стоматологии БГМУ с жалобами общего и местного характера, появившимися после протезирования (табл. 1).
Непереносимость металлических зубных протезов в полости рта чаще наблюдается у женщин. Из 279 обследованных пациентов непереносимость выявлена у 237 женщин и у 42 мужчин. С возрастом симптоматика непереносимости увеличивается (см. табл. 1). Аллергическое тестирование Поскольку аллергическая реакция организма на металлические протезы всегда развивается на фоне гальванических явлений, тестирование должно быть обязательным этапом в дифференциальной диагностике форм гиперестезий при непереносимости металлических протезов [1, 5, 8, 11]. Исследование проводится в Республиканском аллергологическом центре на базе 10-й городской клинической больницы.
Для определения аллергического состояния организма используются следующие методики:
1. РТМЛ - реакция торможения естественной миграции лейкоцитов в полость рта (предложенная Адо А.Д. с соавт.). Позволяет регистрировать реакцию пациента непосредственно на аллерген. С помощью этого метода установлено, что ополаскивание рта у пациентов слабыми растворами аллергенов вызывает торможение естественной миграции
©4 СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 201
Таблица 1
Распределение пациентов с непереносимостью металлических зубных протезов
по полу и возрасту, абс.
Возраст, лет Всего Мужчины Женщины
25-35 5 - 5
36-45 27 5 22
46-55 81 13 68
56-65 80 7 73
66-75 86 17 69
Всего 279 42 237
нейтрофилов в полость рта. Теста прост в выполнении, высокочувствителен и специфичен. Тест оценивается как слабоположительный при снижении числа клеток в пределах 22-29%, сильный - при снижении числа клеток более чем на 30%.
2. РДТК - тест деструкции тучных клеток. При его проведении используются сыворотка крови пациента, испытываемые аллергены и клетки перинатальной жидкости крыс. Тучные клетки перинатальной жидкости белых крыс получают в состоянии глубокого эфирного наркоза. Сыворотку получают из крови пациента, взятой из вены. Реакцию наблюдают под микроскопом с иммерсионной системой по набуханию и деформации тучных клеток. Реакция оценивается как слабоположительная при деформации 22-29% клеток, резко положительная - деформация более 30% клеток. При деформации менее 10% клеток реакция считается отрицательной.
Аллергологическое тестирование позволяет определить, какой материал вызывает аллергию. Это особенно важно при повторном протезировании, а также при протезировании пациентов впервые с отягощенным аллерголо-гическим анамнезом с целью выбора материала (сплава) для изготовления протезов [2, 5].
Потенциометрия металлических
включений в полости рта
При введении в полость рта даже одного металлического включения могут появиться гальванические токи. Такие токи определяются косвенно путем измерения величины потенциалов всех имеющихся металлических включений в полости рта и их разницы [4, 7, 10]. Определение гальванических токов дает возможность проводить дифференциальную диагностику гиперестезий при непереносимости металлических включений.
Наиболее доступный метод исследования - потенциометрия. Хотя она и не является абсолютным показателем ус-
тойчивости сплавов металлов в данной среде. Однако значение потенциала, характер его формирования во времени могут дать ряд важных сведений о поведении металла в соответствующих условиях. Этот метод полезен для быстрой оценки способности сплавов восстанавливать пассивное состояние (чистка зубов, прием пищи).
В стоматологии наиболее информативным принято считать измерение потенциала каждого металлического включения (протеза) и по данным измерений определять разность потенциалов между ними [6, 7]. Эта методика позволяет построить ряд активности протезов, выявить наиболее электрохимически активные включения и определить максимальную разность потенциалов как наиболее значимую в причине развития гальванозов. По литературным [3] и нашим данным установлено, что если значение разности потенциалов между металлическими протезами превышает 74 мВ, то она может быть причиной развития гальваноза и гиперестезии.
С целью измерения потенциалов используются высокоомные вольтметры с внутренним сопротивлением более 10 мегом и хлорсеребряный электрод сравнения с собственным потенциалом +220 мВ [6]. Мы использовали комбинированный электроизмерительный прибор МДЗТЕСИ.
Микологические исследования
содержимого полости рта
Исследования позволяют подтвердить либо исключить кандидоз полости рта в развитии симптоматики гиперестезии металлических зубных протезов. С увеличением числа пациентов, пользующихся зубными протезами, отмечается также увеличение заболеваний слизистой оболочки полости рта, вызванных канди-дозом [2]. Особенно часто встречаются случаи кандидоза при пользовании съемными пластиночными протезами. Базисный материал (пластмасса) создает бла-
гоприятные условия для развития грибов, особенно при его старении.
Пользующиеся съемными протезами пациенты жалуются на жжение слизистой под протезами (преимущественно в области твердого неба), - при осмотре можно наблюдать резкое покраснение протезного ложа. Присутствуют жалобы на жжение языка, явления парестезии, гиперестезии, привкус металла в полости рта. При осмотре выявляется отечность и складчатость языка, участки гиперкератоза по линии смыкания зубных рядов как на слизистой щек, так и на боковой поверхности языка, обильный налет на спинке языка, выраженные нитевидные сосочки - «волосатый язык», сочетание выраженности нитевидных сосочков с их отсутствием на значительной поверхности языка - «географический язык».
Характерная картина дает право предположительно поставить диагноз - кан-дидоз. Для более глубокого специализированного обследования и лечения пациентов с признаками кандидоза следует направлять в соответствующие медицинские учреждения.
Ортопедическое лечение заключается в замене старых (не соответствующих требованиям ГОСТ) протезов после полной и тщательной санации полости рта. В протезировании предпочтение необходимо отдавать цельнолитым и по возможности комбинированным конструкциям с использованием сплавов как неблагородных, так и благородных металлов.
Изучение высоты нижней трети лица
При стирании зубов, частичной аден-тии с отсутствием антагонистов, при удалении всех зубов на одной или двух челюстях создаются условия для беспрепятственного перемещения нижней челюсти к верхней. Это приводит к уменьшению нижней трети лица и нарушению физиологических и морфологических норм в зубочелюстной системе и ВНЧС. Нормальная величина нижней трети лица характеризуется нахождением нижней челюсти в динамичном равновесии мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть. В этом случае расстояние между несомкнутыми зубами составляет 2-4 мм. Суставная головка при этом находится на скате суставного бугорка у его основания. Такое положение принято называть относительным физиологическим покоем. Вертикальный размер лица соответствует эстетическим и физиологическим нормам. Смыкание зубных рядов в положении центральной окклюзии уменьшает высоту нижней трети лица на 2-4 мм. Суставная головка незначитель-
©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2012 3
Таблица 2
Взаимосвязь разности потенциалов и соматической патологии
Разность потенциалов, МВ Заболевание Без патологии Всего
печени и ЖКТ ССЗ остеохондроз эндокринной системы СОПР сочетанные аллергические
0-74 27 9 5 2 5 62 11 21 142
75-100 2 3 2 - 1 9 3 6 26
101-150 11 2 - 4 - 11 6 8 42
151-200 7 3 1 - 1 4 2 5 23
более 200 - 2 - 3 1 10 1 2 19
Всего 47 19 8 9 8 96 23 42 252
но смещается по скату суставного бугорка кверху и кзади (в пределах нормы).
По мере укорочения нижней трети лица нижняя челюсть приближается к верхней. Суставная головка при этом в большей степени смещается кзади и вверх. Беспрепятственное смещение суставных головок может привести к чрезмерному давлению на ткани задней стенки суставной впадины, где проходит барабанная струна (chorda tympani), раздражение которой может вызвать боль и жжение в языке и глотке, явления гиперестезии. Укорочение нижней трети лица может также привести к изменению вкусовой чувствительности языка на сладкое, соленое, горькое.
Устранение этой патологии должно быть направлено на нормализацию положения суставной головки в районе ската суставного бугорка [9]. Нормализация достигается восстановлением высоты нижнего отдела лица и рациональных окклюзионных контактов путем протезирования.
Начинать лечение необходимо с подбора окклюзионной высоты и с изготовления временных (провизорных) диагностических протезов. Протезирование постоянными конструкциями выполняется только после получения положительных результатов протезирования на провизорных конструкциях. Для исключения возможных ошибок в лечении постоянные конструкции рекомендуется временно фиксировать на 3-4 недели. Если за этот период симптомы заболевания не возобновляются, лечение можно считать
законченным. Протезы при этом фиксируются постоянно.
Взаимосвязь гальванизма
с соматическими заболеваниями
Важный фактор проявления гиперестезии - общее состояние организма и, в частности, наличие соматических заболеваний, при которых поражается рецепторный аппарат полости рта и изменяется чувствительность СОПР к различным раздражителям, в том числе к электрическому току. Наиболее часто эта связь отмечается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), аллергических состояниях и сочетании их между собой [4] (табл. 2).
Из 279 обследованных разность потенциалов определена у 252 пациентов. Наиболее высокие показатели взаимосвязи обнаружены у пациентов с несколькими соматическими заболеваниями (таковых было 96 чел.). На втором месте по численности стоит группа пациентов с заболеваниями ЖКТ и печени - 47 чел. Далее следуют пациенты с аллергическими заболеваниями и ССЗ. Аллергические заболевания выявлены у 23 человек (6 мужчин и 17 женщин).
Явления гальванизма были обнаружены у 27 пациентов, не имевших соматической патологии (23 женщины и 4 мужчины).
Пациентов с соматическими заболеваниями следует направлять на консультацию и лечение к соответствующим специалистам. При положительных ре-
зультатах лечения общих заболеваний мы периодически измеряли величины и разности потенциалов и, как правило, получали положительные результаты. По окончании курса лечения общих заболеваний выполняли ортопедическое лечение.
В решении вопросов диагностики и лечения гиперестезий полости рта необходим индивидуальный подход с учетом всех данных обследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воложин А.И., Бабахин А.А, Цирюльников Л.П. // Стоматология. - 2004. - Т.83. - №5. - С.57-61.
2. Гожая Л.Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии. - М., 1988. - 157 с.
3. Кириллова Л.А., КирилловС.К., Кузьменков А.Н. // Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии: тез. науч. практ. конф. - М.: Медицина, 2002. - С.174.
4. ЛебедевК.А., Журули Н.Б., Метронин А.В. и др. // Стоматология для всех. - 2007. - №2. - С.18-23.
5. Наумович С.А., МоисейчикП.Н., Коцюра Ю.И. Аллергические реакции в ортопедической стоматологии (прогнозирование, диагностика и профилактика): учеб.-метод. пособие. - Мн. 2006. - 22 с.
6. Онищенко В.С. // М-лы V науч.-практ. конф. изобретателей и предпринимателей «Наука и производство - здравоохранению». Т. I. - Киев, 1993. - С.44.
7. Саган Н.Н., Лебедев К.А., Понякина И.Д. и др. // Стоматология. - 2006. - №1. - С.35-43.
8. Титов П.Л. // Бел. мед. журн. - 2004. - №4. -С.89-92.
9. Хватова В.А. Заболевания височно-нижнечелюст-ного сустава. - М.: Медицина,1982. - С.154.
10. Axell T., Nilner KT, Nilsson B. // Swed. Dent. J. - 1983. - №7. - P. 169-180.
11. Kuserova H., Dostalova T, Prochazkova J. et al. // Gen. Dent. - 2002. - V. 50. - №1. - P.62-65.
12. MullerAW.J., Van Loon L.A.J., Davidson C.L. // J. Oral Rehabilitation. - 1990. - V17. - P.419-424.
Поступила 25.01.2012
Календарь-
Октябрь-ноябрь 2012 г.
• VI съезд стоматологов Республики Беларусь
• 8-я Международная специализированная выставка «Стоматология Беларуси-2011»
©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1
