CC BY
26
Раздел - лучевая диагностика
Дифференциальная диагностика негиперваскулярных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы и протоковой аденокарциномы по данным МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием
1 Амосова Е.Л., 2Кармазановский Г.Г.
1ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27 Информация об авторах
Амосова Елена Леонидовна - врач рентгенолог, соискатель ученой степени к.м.н. кафедры лучевой диагностики Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кармазановский Григорий Григорьевич - член-корр. РАН, д.м.н., профессор, заведующий отделением рентгенологии и магнитно-резонансных исследований ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России Контактное лицо: Амосова Елена Леонидовна, e-mail: dr.e.amosova@gmail.com Резюме
Цель исследования: оценить возможности МСКТ с внутривенным контрастированием в дифференциальной диагностике негиперваскулярных нейроэндокринной опухоли (НЭО) поджелудочной железы и протоковой аденокарциномы.
Материалы и методы. Проанализированы результаты предоперационных МСКТ-исследований 74 пациентов с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы и 80 пациентов с протоковой аденокарциномой. Оценивали следующие МСКТ-признаки опухоли: размеры, гомогенность, инвазия в сосудистые структуры парапанкреатической жировой клетчатки, отношение плотности (ед. Н.) опухоли к паренхиме поджелудочной
железы во все фазы исследования. Все НЭО были поделены по характеру контрастирования в артериальную фазу на две группы: гиперваскулярные и негиперваскулярные.
Результаты. Было выявлено 43 гиперваскулярных и 31 негиперваскулярных нейроэндокринных опухолей. Негиперваскулярные НЭО, по сравнению с протоковыми аденокарциномами, чаще имели ровные и четкие контуры и кистозный компонент в структуре ф<0.001). Кальцинаты в структуре протоковых аденокарцином отсутствовали и встречались только в структуре негиперваскулярных НЭО ф<0.01). Протоковые аденокарциномы поджелудочной железы, в свою очередь, чаще вызывали расширение главного панкреатического протока ф<0.001), инвазию в окружающую жировую клетчатку ф<0.0001) и окружающие сосуды (p=0.011).Наибольшей точностью в определении негиперваскулярных нейроэндокринных опухолей обладали: отсутствие расширения панкреатического протока (точность 92%), отсутствие инфильтрации парапанкреатической клетчатки (79%), отношение плотности опухоли к плотности паренхимы поджелудочной железы в венозную фазу более 0,9 (76%).
Заключение. Комплексная оценка морфологических характеристик и параметров контрастного усиления, определяемых при МСКТ-исследовании, позволяют провести дифференциальную диагностику между негиперваскулярными НЭО поджелудочной железы и протоковой аденокарциномой на дооперационном этапе.
Ключевые слова: МСКТ, поджелудочная железа, нейроэндокринная опухоль, протоковая аденокарцинома
Nonhypervascular pancreatic neuroendocrine tumors: spectrum of MDCT imaging findings and differentiation from pancreatic ductal adenocarcinoma
1Amosova E.L., 2Karmazanovsky G.G.
1I.M. Sechenov 1st MSMU, 119991, Moscow, Trubetskaya str., 8, p. 2 A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, 117997 Moscow, B. Serpukhovskaya str., 27 Authors
Amosova Elena - MD, PhD candidate
Karmazanovsky Grigoriy - doct. of med. sci., professor, Head of Radiology Department, A.V. Vishnevsky Institute of Surgery
The contact person: E. Amosova, e-mail - dr.e.amosova@gmail.com Summary
Purpose: to determine contrast-enhanced MDCT features to differentiate nonhypervascular pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs) from pancreatic ductal adenocarcinomas (PDACs). Methods and materials. We included 74 patients with PNETs and 80 patients with PDACs who underwent preoperative MDCT. Two radiologists evaluated the morphologic characteristic and enhancement patterns of the tumors. Quantitative and qualitative analysis was performed, including evaluation of tumor size, homogeneity, presence of pancreatic duct dilatation and tumor invasion to the adjacent vessels and peripancreatic infiltration. Tumor-to-pancreas enhancement ratio was defined as the Hounsfield units (HU) value of the tumor divided by the HU value of the pancreas. There were two groups: hypervascular PNETs showing hyperenhancement on arterial phase images and nonhypervascular PNETs, showing iso- or hypoenhancement on arterial phase images.
Results. Given the data of arterial enhancement, 43 PNETs were hypervascular and 31 were nonhypervascular. Non-hypervascular PNETs, compared with ductal adenocarcinomas, more often had smooth and clear contours and more often had a cystic component in the structure (p <0.001). Calcinations in the structure of ductal adenocarcinomas were absent and were found
only in the structure of non-hypervascular PNETs (p <0.01). The ductal adenocarcinomas of the pancreas more often caused dilatation of the main pancreatic duct (p <0.001), invasion into the surrounding fat tissue (p <0.0001) and vessels (p = 0.011). The most accurate MDCT-findings to predict nonhypervascular PNET were the absence of pancreatic duct dilatation and peripancreatic infiltration (79% and 92% accuracy), the presence of intratumoral blood vessels (77%) and relative enhancement intensity in venous phase > 0.9 (76%).
Conclusion. Combined assessment of the enhancement and morphologic characteristics can improve the differentiation between nonhypervascular PNETs and PDAC at contrast-enhanced MDCT.
Keywords: MDCT, pancreas, neuroendocrine tumor, pancreatic cancer Введение
Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы возникают из APUD-клеток (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) поджелудочной железы [17]. Среди функционирующих опухолей наиболее часто встречаются инсулиномы (60 - 75%) и гастриномы (20 - 30%), остальные опухоли, глюкагономы, VIP-омы, соматостатиномы, АКТГ-омы и др., встречаются значительно реже [2, 132]. Нефункционирующие опухоли часто остаются бессимптомными до тех пор, пока их рост не начинает вызвать компрессию или инвазию окружающих органов, сосудов [1]. В 2010 году Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) была предложена современная классификация нейроэндокринных опухолей [7]. На основании количества митозов в клетках опухоли в 10 репрезентативных полях зрения и значения индекса пролиферации Ki-67 было выделено 3 степени злокачественности (grade) НЭО: высокодифференцированные НЭО (включающие grade 1 и grade 2) и нейроэндокринные карциномы (grade 3).
Использование МСКТ или МРТ с внутривенным болюсным контрастным усилением позволяет определить локализацию и стадию опухоли и является
неотъемлемым этапом в диагностическом процессе. Типичным признаком НЭО, ввиду хорошо развитой капиллярной сети, является интенсивное накопление контрастного препарата в артериальную фазу динамического контрастирования, тем не менее, до 41% НЭО поджелудочной железы являются гиповаскулярными [11].
Диагностика нефункционирующих НЭО поджелудочной железы затруднена, так как такие опухоли не имеют специфической клинической симптоматики, и часто они выявляются на более поздней стадии. [5, 20]. В таких ситуациях необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими образованиями поджелудочной железы, в частности, с протоковой аденокарциномой [3, 9, 10]. Целью настоящего исследования являеюся изучение признаков, характерных для гиповаскулярных НЭО, и оценка возможностей МСКТ с внутривенным контрастированием в дифференциальной диагностике гиповаскулярных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы и протоковых аденокарцином.
Материалы и методы
В ретроспективный анализ включены 74 пациента, оперированных в Институте хирургии им. А.В. Вишневского по поводу НЭО поджелудочной железы в период с сентября 2011 по октябрь 2017 г. Группу сравнения составили 80 пациентов, прошедших хирургическое лечение в связи с удалением протоковой аденокарциномы поджелудочной железы (с июня 2017 по июнь 2018 г.).
МСКТ проводили на мультидетекторных компьютерных томографах Philips Brilliance CT 64 и Philips Brilliance iCT 256. Были использованы следующие параметры сканирования: ширина среза 1 - 2 мм, питч 1, скорость вращения трубки 0,75 с. Использовалось напряжение на трубке 120 кВт, сила тока- 150 - 500 мАс. Введение контрастного препарата производилось со скоростью 4 - 5 мл/сек. Болюс контрастного препарата сопровождался "преследователем болюса". Для запуска сканирования использовали программный пакет bolus tracking. Локатор устанавливали на нисходящую
аорту на 3 - 5 см выше уровня диафрагмы. Для получения артериальной, венозной и отсроченной фаз сканирования начинали исследования на 10-й, 35-й и 180-й секундах после достижения порогового уровня плотности в просвете аорты. Качественный и количественный анализ полученных изображений
Описывали локализацию патологического очага в ткани поджелудочной железы, наличие в структуре образования кальцинатов и очагов некроза, инвазию в парапанкреатическую жировую клетчатку и окружающие органы (двенадцатиперстную кишку, желудок) и наличие регионарных и отдаленных метастазов. Описывали контуры образования: четкие или нечеткие. По своей структуре все очаги были разделены на 2 группы: солидные и солидно-кистозные. Образования разделяли по характеру накопления контрастного препарата солидным компонентом на гомогенные и негомогенные. Размеры опухоли измеряли по наибольшему диаметру в мм.
На одном и том же уровне сканирования во все фазы контрастного усиления замеряли плотность в ед. Н в очаге и прилежащей ткани поджелудочной железы (ROI не менее 1 см2).
Также измерялось отношение плотности опухоли к плотности паренхимы поджелудочной железы в различные фазы контрастирования, которое рассчитывалось по формуле: k = Xt/Xp, где Xt - плотность опухоли в ед. Н, Хр - плотность прилежащей паренхимы поджелудочной железы в ед. Н.
Все НЭО были разделены на две группы: гиперваскулярные НЭО (плотность которых выше чем плотность прилежащей паренхимы поджелудочной железы как минимум на 10 ед. Н) и негиперваскулярные НЭО. Методы статистической обработки данных
Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (M), среднеквадратическое отклонение (5), стандартная ошибка (m), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%). Для сравнения числовых данных
использовали ^критерий Стьюдента или и-критерий Манна Уитни для 2-х независимых выборок. Для оценки соответствия распределений качественных МСКТ-признаков в выборках использовали критерий Хи-квадрат Пирсона с поправкой Йейтса, точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали отличия при р<0,05 (95% уровень значимости). Результаты
По характеру контрастирования в артериальную фазу контрастного усиления все НЭО были разделены на две группы: гиперваскулярные (43/74, 58%) и негиперваскулярные (31/74, 42%) (Рис. 1, 2). В группу сравнения входили пациенты с протоковыми аденокарциномами поджелудочной железы (п=80). Статистически доказанных различий по полу и возрасту, а также локализации опухоли в поджелудочной железе между группами пациентов выявлено не было.
Рисунок 1. Пример гиперваскулярной нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы.
Пациентка 40 лет с гистологически верифицированной нейроэндокринной опухолью
поджелудочной железы Grade 1 (Ki-67 - 2%). Серия КТ-изображений полученных в
154
нативную (А), артериальную (Б) и венозную (В) фазы контрастного усиления. В перешейке поджелудочной железы визуализируется гомогенное образование малых размеров с чёткими контурами (черная стрелка), интенсивно накапливающее контрастный препарат, максимально в артериальную фазу контрастного усиления. Г -иммуногистохимическое исследование, экспрессия CD34 в эндотелии сосудов опухоли, увеличение х 200 (белая стрелка). MVD=8,8 %, что свидетельствует о высокой степени васкуляризации опухоли.
Рисунок 2. Пример негиперваскулярной нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы. Пациент 36 лет с гистологически верифицированной нейроэндокринной опухолью поджелудочной железы Grade 3 (Ki-67 более 20%). Серия КТ-изображений полученных в нативную (А), артериальную (Б) и венозную (В) фазы контрастного усиления. В хвосте поджелудочной железы визуализируется образование с нечёткими неровными контурами, гиподенсное в артериальную и венозную фазы контрастирования (черная стрелка). В структуре опухоли в нативную фазу визуализируется гиперденсный кальцинат. В паренхиме печени определяются метастазы нейроэндокринной опухоли
(короткая стрелка). Г - иммуногистохимическое исследование, экспрессия CD34 в эндотелии сосудов опухоли, увеличение х х200 (белая стрелка). MVD=2,0 %, что свидетельствует о низкой степени васкуляризации НЭО.
Большинство гиперваскулярных опухолей имели степени злокачественности Grade 1 (74%), в то время как большинство негиперваскулярных НЭО имели степень злокачественности Grade 2 и Grade 3, p<0.001. Негиперваскулярные опухоли чаще были нефункционирующими и не имели специфической клинической симптоматики (в 58 % случаев), в то время как гиперваскулярные НЭО чаще были функционирующими (в 67% случаев), p=0.029.
Негиперваскулярные НЭО, по сравнению с протоковымиаденокарциномами, чаще имели ровные и четкие контуры и чаще имели кистозный компонент в структуре. Кальцинаты в структуре протоковых аденокарцином отсутствовали и встречались только в структуре негиперваскулярных НЭО (Табл. 1).
Таблица 1. Сравнение МСКТ-признаков гиперваскулярных НЭО, негиперваскулярных НЭО и протоковых аденокарцином поджелудочной железы во все фазы исследования
МСКТ-признак Негиперваскулярн ые НЭО (n=31) Протоковая аденокарцинома (n=80) Р
Размер (мм) 24.8 ± 11.2 26,1 ± 8.8 0,794
Контур опухоли
Четкий 18 20 0.001
Нечеткий 13 60
Наличие в структуре кальцинатов
Есть 4 0 0.001
Нет 27 80
Расширение панкреатического протока (>3 мм)
нет 25 3 <0.0001
есть 6 77
Структура опухоли
кистозно-солидная 8 2 0.0001
солидная 23 78
Накопление контрастного препарата
гомогенное 18 54 0.350
негомогенное 13 26
Инвазия в окружающую жировую клетчатку
нет 23 15 <0.0001
есть 8 65
Инвазия в сосуды
нет 24 38 0.011
есть 7 42
Протоковые аденокарциномы поджелудочной железы, в свою очередь, чаще вызывали расширение главного панкреатического протока, инвазию в окружающую жировую клетчатку и окружающие сосуды. При сравнении значений относительного контрастного усиления опухолей (отношении плотности образования к плотности паренхимы поджелудочной железы) было выявлено, что среднее значение отношения плотности опухоли к плотности паренхимы поджелудочной железы в венозную фазу у негиперваскулярных НЭО было значительно выше, чем у протоковых аденокарцином поджелудочной железы. (Табл. 2, Рис. 3).
Таблица 2. Сравнение параметров контрастирования гиперваскулярных НЭО, негиперваскулярных НЭО и протоковых аденокарцином поджелудочной железы все фазы исследования
Критерий Негиперваскулярн ые НЭО (П=31) Протоковая аденокарцинома (п=80) Р
Плотность опухоли (ед.Н.)
Нативная фаза 40 ± 3,9 38 ± 3,5 р> 0.05
Артериальная фаза 84.4 ± 35,4 50.1 ± 9,8 р> 0.05
Венозная фаза 90,3 ± 43,1 51,5 ± 7,4 0.032
Отсроченная фаза 70,4 ± 15,3 52,4 ± 6,0 р> 0.05
Рисунок 3. Отношение плотности опухоли к плотности паренхимы поджелудочной железы (к) в артериальную, венозную и отсроченные фазы контрастного усиления (график «ящик с усами»).
Таким образом, были определены МСКТ-признаки, обладающие наибольшей чувствительностью в дифференциальной диагностике между негиперваскулярными НЭО и протоковыми аденокарциномами поджелудочной железы. Были рассчитаны чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата (ppv), прогностическая ценность отрицательного результата (npv) для каждого из выбранных МСКТ-признаков (Табл.3).
Таблица 3. Диагностические возможности МСКТ с в/в контрастированием в дифференциальной диагностике негиперваскулярных НЭО от протоковых аденокарцином поджелудочной железы
МСКТ-критерий чувствитель ность специфич ность рру пру точнос ть
Четкий контур опухоли 58,06% 74,58% 46,95% 82,11% 69,96%
Наличие кальцинатов в структуре опухоли 12,90% 100,00% 100,00% 74,77% 75,68%
Отсутствие расширения ГПП 80,65% 96,61% 90,21% 92,80% 92,15%
Отсутствие инвазии сосудов 74,19% 52,54% 37,73% 84,01% 58,59%
Отсутствие инфильтрации парапанкреатической жировой клетчатки 71,88% 81,36% 60,66% 87,85% 79,36%
Наличие кистозного компонента в опухоли 25,81% 94,92% 66,29% 76,75% 75,61%
(k) вен. более 0,9
75,00%
76,36%
48,00%
91,30%
76,06%
Наибольшей точностью в определении негиперваскулярных нейроэндокринных опухолей обладали: отсутствие расширения панкреатического протока (точность 92%), отсутствие инфильтрации парапанкреатической клетчатки (79%), отношение плотности опухоли к плотности паренхимы поджелудочной железы в венозную фазу более 0,9 (76%). Обсуждение
Типичным признаком нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, ввиду хорошо развитой капиллярной сети, является интенсивное накопление контрастного препарата в артериальную фазу динамического контрастирования. Тем не менее, до 41% НЭО поджелудочной железы являются гиповаскулярными [11]. Низкая степень накопления контрастного препарата некоторыми НЭО объясняется меньшей степенью васкуляризации опухоли, то есть плотностью мелких сосудов на единицу площади -microvascular density (MVD) [8]. Также низкая интенсивность контрастирования может быть обусловлена выраженным фиброзом или наличием некроза в структуре опухоли, которые чаще встречаются в НЭО с более высокой степенью злокачественности (Grade 2 и
3) [6].
По результатам нашего исследования, 42% среди всего числа нейроэндокринных опухолей были изо- или гиподенсными относительно прилегающей паренхимы поджелудочной железы. Наши результаты сходны с результатами других авторов. По данным Rodallec и соавт., 39% нэйроэндокринных опухолей поджелудочной железы были изо- или гиподенсны относительно окружающей паренхимы поджелудочной железы [19].
По данным предыдущих исследований, степень васкуляризации НЭО поджелудочной железы, косвенно определяемая при МСКТ с внутривенным контрастированием, позволяет предсказать на дооперационном этапе степень злокачественности опухоли. Нейроэндокринные опухоли низкой степени
злокачественности обычно имеют типичные признаки, такие как ровные четкие контуры, гомогенное контрастное усиление и гиперденсность в артериальную и венозную фазы контрастного усиления [15]. Напротив, опухоли с высокой степенью злокачественности обычно имеют нетипичные признаки, такие как нечеткие контуры, неоднородное контрастное усиление, гиповаскулярность в артериальную и венозную фазы контрастного усиления, расширение главного панкреатического протока.
По результатам нашего исследования также была выявлена корреляция между характером контрастирования нейроэндокринной опухоли и степенью её злокачественности. Среди 43 гиперваскулярных НЭО 32 образования (74%) имели степень злокачественности Grade 1, 10 образований - Grade 2 и всего одно - Grade 3, p=0.0001. При этом среди негиперваскулярных НЭО большинство образований (24, 77%) имели степень злокачественности Grade 2 - 3, и всего 7 образований (23%) имели степень злокачественности Grade 1.
Негиперваскулярные НЭО достаточно сложно отличить от других солидных образований поджелудочной железы, в частности, от протоковых аденокарцином. Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы - это злокачественное новообразование, исходящее из эпителия железистой ткани или протоков поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы является самым часто встречаемым злокачественным новообразованием поджелудочной железы (до 90% всех опухолей) [4].
Протоковые аденокарциномы наиболее часто визуализируются как гиповаскулярные (гиподенсные) солидные образования в структуре поджелудочной железы [18]. Наиболее типичный признак протоковой аденокарциномы поджелудочной железы - это расширение главного панкреатического протока и атрофия паренхимы поджелудочной железы проксимальнее уровня блока. Тонкоигольная аспирационная биопсия образования также является неотъемлемым этапом в диагностике рака поджелудочной железы. НЭО поджелудочной железы, по сравнению с протоковой
аденокарциномой, имеют лучший прогноз и не требуют столь расширенного оперативного вмешательства [12, 13, 20].
По результатам нашего исследования, расширение главного панкреатического протока являлось признаком, обладающим наибольшей чувствительностью и специфичностью в выявлении протоковой аденокарциномы (р<0.0001). Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, в отличие от протоковых аденокарцином, не произрастают из протокового эпителия и, за исключением крупных опухолей с масс-эффектом, редко вызывают обструкцию панкреатического протока [14].
Также в нашем исследовании негиперваскулярные НЭО чаще, чем протоковые аденокарциномы имели чёткие и ровные контуры (58% vs. 25%, р<0.001) и кистозно-солидную структуру (26% vs. 2,5%, р<0.001). Наличие кальцинатов в структуре опухоли являлось признаком, обладающим наибольшей специфичностью (100%) в выявлении НЭО. Относительное контрастное усиление опухоли в венозную фазу у протоковых аденокарцином было значительно ниже (0.78 ± 0.20) чем у негиперваскулярных НЭО (1.02 ± 0.14), р= 0,012. Во многом наши результаты схожи с данными литературы.
Ют и соавт. сравнивали 31 нейроэндокринную опухоль с нетипичными проявлениями на МСКТ и 29 протоковых аденокарцином поджелудочной железы. Было выявлено, что расширение панкреатического протока являлось единственным независимым предиктором протоковой аденокарциномы поджелудочной железы [16]. Однако было выявлено, что протоковые аденокарциномы чаще характеризовались гомогенным контрастным усилением (р=0.019). Вероятно, различие в наших результатах объясняется различными критериями включения в исследование. Выводы
По результатам нашего исследования, расширение главного панкреатического протока являлось признаком, обладающим наибольшей чувствительностью и специфичностью в выявлении протоковой аденокарциномы (р<0.0001). Также в нашем
исследовании негиперваскулярные НЭО чаще, чем протоковые аденокарциномы имели чёткие и ровные контуры (p<0.001) и кистозно-солидную структуру (p<0.001). Наличие кальцинатов в структуре опухоли являлось признаком, обладающим наибольшей специфичностью (100%) в выявлении НЭО.
Характер накопления контрастного препарата негиперваскулярными НЭО и протоковыми аденокарциномами также существенно различался. Относительное контрастное усиление опухоли в венозную фазу у протоковых аденокарцином было значительно ниже (0.78 ± 0.20) чем у негиперваскулярных НЭО (1.02 ± 0.14), p= 0,012.
Наибольшей точностью в определении негиперваскулярных нейроэндокринных опухолей обладали: отсутствие расширения панкреатического протока (точность 92%), отсутствие инфильтрации парапанкреатической клетчатки, отношение плотности опухоли к плотности паренхимы поджелудочной железы в венозную фазу более 0,9 (76%).
Таким образом, МСКТ с внутривенным контрастированием является достаточно эффективным дополнительным инструментом, позволяющим проводить дооперационную дифференциальную диагностику между негиперваскулярными НЭО и протоковыми аденокарциномами поджелудочной железы. Совместная интерпретация патоморфологической и рентгенологической картины должна привести к снижению ложной диагностики негиперваскулярных НЭО как протоковых аденокарцином поджелудочной железы и определению более подходящей тактики лечения. Список литературы
1. Делекторская В.В. Нейроэндокринные опухоли пищеварительной системы: морфологические и молекулярные особенности. Успехи молекулярной онкологии. 2015. № 1. С. 52-60.
2. Кочатков А.В., Коваленко З.А. Эпидемиология нейроэндокринных неоплазий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016. № 9. С. 94-100.
3. Кочатков А.В., Кубышкин В.А., Кригер А.Г. и др. Диагностика нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014. Т. 2. С. 8-15.
4. Мартынова Н.В, Нуднов Н.В. Современное состояние проблемы лучевой диагностики новообразований поджелудочной железы (обзор литературы). Медицинская визуализация. 2015. № 5. С. 22-31.
5. ArnoldR. Endocrine tumours of the gastrointestinal tract. Introduction: definition, historical aspects, classification, staging, prognosis and therapeutic options. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005. V. 19. No. 4. P. 491-505.
6. Belousova E., Karmazanovsky G., Kriger A., et al. Contrast-enhanced MDCT in patients with pancreatic neuroendocrine tumours: correlation with histological findings and diagnostic performance in differentiation between tumour grades. Clin Radiol. 2017. V. 72. No. 2. P. 150-158.
7. Bosman F. T., Carneiro F., Hruban R.H., Theise N.D. WHO classification of tumours of the digestive system. Fourth Edition. Lyon. IARS. 2010. 417 p.
8. d'Assignies G., CouvelardA., Bahrami S., et al. Pancreatic endocrine tumours: tumour blood flow assessed with perfusion CT reflects angiogenesis and correlates with prognostic factors. Radiology. 2009. V. 250. No. 2. P. 407-416.
9. Dixon E., Pasieka J.L. Functioning and nonfunctioning neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Opin Oncol. 2007. V. 19. No. 1. P. 30-35.
10. Franko J., Feng W., Yip L.J., et al. Non-functional neuroendocrine carcinoma of the pancreas: incidence, tumor biology, and outcomes in 2,158 patients. J Gastrointest Surg. 2010. V. 14. No. 3. P. 541-548.
11. Halfdanarson T.R., Rabe K.G., Rubin J., Petersen G.M. Pancreatic neuroendocrine tumours (pNETs): incidence, prognosis and recent trend toward improved survival. Ann Oncol. 2008. V. 19. No. 10. P. 1727-1733.
12. Jensen R. T., Cadiot G., BrandiM.L., et al. Consensus Guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: functional pancreatic endocrine tumor syndromes. Neuroendocrinology. 2012. V. 95. No. 2. P. 98-119.
13. Jensen R.T., Cadiot G., Brandi M.L., et al. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: functional pancreatic endocrine tumor syndromes. Barcelona Consensus Conference. Neuroendocrinology. 2012. V. 95. No. 2. P. 98-119.
14. Kawamoto S., Shi C., Hruban R.H., Choiti M.A., et al. Small serotonin-producing neuroendocrine tumor of the pancreas associated with pancreatic duct obstruction. AJR Am J Roentgenol. 2011. V. 197. No. 3. P. W482-488.
15. Kim D. W., Kim H.J., Kim K. W., et al. Neuroendocrine neoplasms of the pancreas at dynamic enhanced CT: comparison between grade 3 neuroendocrine carcinoma and grade 1/2 neuroendocrine tumour. Eur Radiol. 2015. V. 25. No. 5. P. 1375-1383.
16. Kim J.H., Eun H. W., Kim Y.J., et al. Pancreatic neuroendocrine tumour (PNET): Staging accuracy of MDCT and its diagnostic performance for the differentiation of PNET with uncommon CT findings from pancreatic adenocarcinoma. Eur Radiol. 2016. V. 26. No. 5. P. 1338-1347.
17. Pearse A.G. The cytochemistry and ultrastructure of polypeptide hormone-producing cells of the APUD series and the embryologic, physiologic and pathologic implications of the concept. J Histochem Cytochem. 1969. V. 17. No. 5. P. 303-313.
18. Prokesch R.W., Chow L.C., Beaulieu C.F., et al. Isoattenuating pancreatic carcinoma at multi-detector row CT: secondary signs. Radiology. 2002. V. 224. No. 3. P. 764-768.
19. Rodallec M., Vilgrain V., Couvelard A., et al. Endocrine pancreatic tumours and helical CT: contrast enhancement is correlated with microvascular density, histoprognostic factors and survival. Pancreatology. 2006. V. 6. No. 1-2. P. 77-85.
20. Serafini S., Da Dalt G., Pozza G., et al. Collision of ductal adenocarcinoma and
neuroendocrine tumor of the pancreas: a case report and review of the literature. World J Surg Oncol. 2017. V. 15. No. 1. P. 93.
