CC BY
589
УДК 616.831.9-002.1+579.61 ББК 56.12
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
БОЙКО С.С.
ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: raser92@mail.ru
Аннотация
В статье приведен краткий обзор эпидемиологической ситуации по некоторым менингеальным инфекциям, обобщенный алгоритм дифференцирования менингитов различной этиологии, краткое обсуждение лабораторных методов диагностики.
Ключевые слова: неврология, дифференциальная диагностика, менингеальные инфекции, менингит, менингеальный синдром.
Актуальность. Клинические и лабораторные аспекты дифференциальной диагностики менингитов в практической деятельности врача любой специальности сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Пристальное внимание данным нозологическим единицам уделяется в связи с тем, что являясь не так широко распространёнными
инфекционными заболеваниями, в структуре нейроинфекций менингиты занимают ведущее место и по тяжести течения остаются потенциально инвалидизирующими, а, в ряде случаев, - смертельными. Согласно государственному докладу "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году", ".. .заболеваемость менингококковой инфекцией в Российской Федерации с 2003 года имеет выраженную тенденцию к снижению, но при этом заболеваемость в 2017 году возросла по сравнению с 2016 годом на 16%. Зарегистрировано 857 случаев, из них 70,8% -дети до 17 лет, показатель заболеваемости составил 0,58 на 100 тыс. населения (2016 г. -0,5)". "В 2017 году сезон энтеровирусной инфекции в Российской Федерации отмечен очередным подъемом заболеваемости, показатель составил 16,33 на 100 тыс. населения, превысив показатель 2016 года в 1,7 раза, 2013 года - в 1,5 раза, а среднемноголетний уровень за предыдущий 10-летний период - в 3,3 раза" [7]. Упомянутые ранее инфекции приведены отнюдь не случайно: их возбудители имеют сходный путь передачи, а высоко выраженная способность к инвазии позволяет длительно персистировать в макроорганизме. Согласно государственному докладу "О состоянии
санитарно-эпидемиологического благополучия населения Челябинской области в 2017 году", ".зарегистрировано 18 случаев
менингококковой инфекции, показатель заболеваемости составил 0,54 на 100 тыс. населения, что ниже уровня прошлого года на 30% и средне российского - на 9%. Все случаи являются генерализованными формами, при работе в очагах по контакту и обследовании с профилактической целью выявлено 4 случая бактерионосительства", ".заболеваемость энтеровирусной инфекцией в 2017 году по сравнению с 2016 годом выросла в 7,58 раза и составила 24,16 на 100 тыс. населения (2016 г. -3,19; 2015 г. - 1,06)", а ".удельный вес энтеровирусного менингита в структуре заболеваемости энтеровирусной инфекции составил 46,6% (372 случая)" [8], что подтверждает важность изучения проблемы дифференциальной диагностики менингитов не только в целом по стране, но и для нашего региона.
Цель работы. Структурировать подход к проведению дифференциальной диагностики менингитов, расширить о них представление, провести анализ спектра возбудителей и оценить возможность комплексной
диагностики.
Материалы и методы. Ретроспективный анализ теоретических и практических материалов на базе источников медицинской литературы, статистических данных
государственных докладов за 2017 год. Критериями отбора стали методические рекомендации, помогающие критически оценивать публикации [4].
Результаты исследования. Прежде всего, стоит определиться с такими понятиями, часто встречаемыми в литературе, как "менингит", "менингизм", "менингеальный синдром". Менингеальный синдром - комплекс симптомов, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга. Данный синдром чаще всего характеризуется воспалительным процессом, ".. .вызванным различной микробной флорой (менингит) или невоспалительными поражениями оболочек мозга. В этих случаях употребляют термин "менингизм". В случае воспаления этиологическим фактором могут быть бактерии (бактериальные менингиты), вирусы (вирусные менингиты), грибы (грибковые менингиты), простейшие (токсоплазмы, амёбы)" [1].
Информация о заболеваемости
бактериальными гнойными менингитами (БГМ) по России является приблизительной, так как обязательно регистрируются только
генерализованные формы менингококковой инфекции, при которых гнойный менингит развивается у 90% больных. За последние 10 лет в России заболеваемость БГМ находится в пределах 0,58-1,87 на 100 тыс. населения и зависит от года и региона. К сравнению, заболеваемость серозными вирусными менингитами только энтеровирусной группы - в пределах 2,94-6,31 на 100 тыс. населения, что уже на этом основании выводит категорию менингитов вирусной этиологии на первое ранговое место по частоте встречаемости [7, 9, 10, 12, 13].
Клинически все формы менингитов можно охарактеризовать следующими симптомами: общемозговыми, общеинфекционными и менингеальными.
1. Симптомы общемозговые: головная боль распирающего характера, диффузная, локализация - лоб, затылок. Головная боль возникает вследствие раздражения мозговых оболочек (в частности ветвей V и X пар черепных нервов и волокон симпатической нервной системы). Она также связана с воздействием эндо- и экзотоксинов и развитием внутричерепной гипертензии (возрастание продукции ликвора и нарушение его оттока). При раздражении триггерных зон, локализующихся на дне ромбовидной ямки, возможно появлении рвоты.
2. Симптомы общеинфекционные: общая слабость, утомляемость, раздражительность, возрастание температуры тела, гиперемия лица,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, брадикардия (возможна тахикардия и аритмия), учащение частоты дыхательных движений (при тяжелом течении - дыхание Чейн-Стокса).
Таблица 1
Клинические симптомы поражения центральной нервной системы при энтеровирусном менингите (в расчете на 150 пациентов) [14]
Клинические симптомы Количество случаев в%
Рвота: 88,6
• однократная 53,9
• повторная 15,6
• многократная 19,1
Головная боль: 97,2
• интенсивная 17,7
• постоянная 5,7
• умеренная 73,8
Головокружение 5,0
Менингеальные симптомы: 97,9
• симптом Кернига 86,5
• симптом Брудзинского 77,3
• ригидность затылочных мышц 95,0
Полный менингеальный комплекс 70,2
Диссоциированный менингеальный комплекс 20,6
Таблица 2
Клинические проявления общеинфекционного синдрома при энтеровирусном менингите (в расчете на 150 пациентов) [14] _
Клинические симптомы Количество
случаев в%
Температура, °С: 91,5
• 37,0-37,5 26,2
• 37,6-38,5 48,2
• 38,6-39,0 13,5
• 39,0 и выше 3,6
Катаральные явления: 17,7
• насморк 6,3
• кашель 5,7
• заложенность носа 5,7
Гиперемия зева 85,1
Увеличение лимфатических узлов 58,2
Гипертрофия миндалин 63,1
Светобоязнь 5,7
Снижение аппетита 14,2
Боль в животе 7,8
Диспепсия 7,1
Налет на языке 29,8
Вялость 10,6
Сыпь 7,1
Слизь на миндалинах 3,5
Слабость и недомогание 8,5
Увеличение печени и / или селезенки 11,3
Таблица 3
Клинические симптомы поражения центральной нервной системы при менингококковом
Клинические симптомы Количество случаев в%
Ригидность затылочных мышц 97,3±1,4
Симптом Брудзинского 84,2±1,6
Симптом Кернига 88,4±1,9
Кома 7,2±2,6
Продолжительность расстройства сознания (часы) 21,7±3,5
Генерализованные судороги 8,0±1,1
Фокальные судороги 2,0±0,1
Очаговые симптомы 13,0±1,2
3. Симптомы менингеальные: ригидность задних мышц шеи, симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Лессажа - подвешивания (у детей младшей возрастной группы), симптом "треножника" (у старших детей).
Рациональный алгоритм действий при возникновении менингеального
симптомокомплекса Имеется ли сильная головная боль, тошнота, рвота, симптомы гиперестезии, обол очечные симптомы?
Да
Имеется ли нейтрофнгсъный азеоцнтозлиидара?
: 1а Нет
1
Имеются ли при маки гнойного ллсобплочсчлога процесса (очага) или сепсиса?
Нет
Дя
Да
1. Первый этап (догоспитальный) Диагностика менингита, в первую очередь, основана на наличии или отсутствии у пациентов клинических проявлений
менингеального (оболочечного) синдрома, обусловленного как воспалением мягкой мозговой оболочки, так и синдромом повышенного внутричерепного давления. Важное значение имеет раннее появление менингеальных симптомов на фоне высокой лихорадки в пределах 38,5-40°С и выше, интенсивной диффузной головной боли, сопровождающейся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Выраженность менингеальных симптомов и полнота менингеального синдрома могут значительно варьировать в зависимости от стадии болезни, возраста и индивидуальных особенностей больного, что показывает их вариативную чувствительность и специфичность в отношении однозначного определения этиологии менингита (табл. 1-3).
Нет
Менингита
нет
Мен и и г Щи К<ти>жеп шцефнлит
Нет
Имеется ли лшмфоцнтарный или смешанный нлсоцнточ?
Да
Имеются ли прниШкн первичного поражения: внутренних органов или общей ннфекцнн?
Да *—
Имеются ли признаки бактериальной инфсиции?
Имеются ли признаки вирусной инфекциям— Нет
Нп
Да
I
Нет
I
Первичный ВторичныК Вторичный Вторичный Вторичные Псрвнчнмй
гнойный гнойный серозный серозный серозные серозный
бактериальный бактериальный б&ктерналъкый (вирусный) менингиты различной (вирусный)
менингит мекннгнт менингит менингит 7ТНОЛОГНИ менингит
Ме ИИ1 [ГОИЖИ1ВЫ й Пневмококковый
ШЬ-менингнт
Стафилококковый Стрептококковый
вызванный энтеробвктернямн ЛистернтныЙ и др.
Туберкулезный Бруцеллезный Сифилитический БсррелиоэныЙ ОркнтозныЙ н ,1р.
ПвротитныЙ Герпетический РС-внруеный Аденовирусный Пара- н гриппозный
Лептоспироэиый Сифилитический Микопла змеиный
ПрОТ0'!О11НЫН
Мккотическии и др.
Эк героин руслый Герпетический Парититлын (без паротита) Арбпнируснмн и др.
Рис. Алгоритм по диагностике менингитов различной этиологии [5]
2. На втором этапе диагностики уточняется патогенез менингеального синдрома: воспалительный или невоспалительный (субарахноидальное кровоизлияние, интоксикация и др.). Важной является последовательность появления симптомов: при БГМ первыми появляются симптомы интоксикации, в отличие от субарахноидального кровоизлияния и других поражений головного мозга неинфекционной этиологии, причем характерной особенностью генерализованных форм некоторых инфекций (чаще при менингококковой, реже пневмококковой и гемофильной) является появление на коже на 1 -2 сутки болезни геморрагической сыпи, обусловленной бактериемией, а при серозных менингитах на первое место выходят симптомы церебральной гипертензии в виде рвоты и головной боли.
3. На третьем этапе диагностики устанавливается происхождение воспалительного процесса мозговых оболочек: первичное - без предшествующей экстрацеребральной патологии или вторичное -на фоне очага воспаления. Это необходимо для решения вопроса о выборе профиля стационара (инфекционный или соматический), куда будет доставлен пациент.
Важнейшие ликворологические дифференциально
4. Четвёртый этап (госпитальный) Выявление характера воспалительного процесса (серозный или гнойный) проводится в специализированном стационаре.
Унифицированный алгоритм
дифференциальной диагностики можно представить в виде схемы (рис.).
Использование лабораторных методов исследования позволяет сузить
диагностический поиск и с высокой точностью помогает определить возбудитель менингита. Диагноз должен быть верифицирован с помощью проведения люмбальной пункции и последующего лабораторного исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Гнойный менингит может быть подтвержден при характерной ликворной картине ЦСЖ и положительном результате
бактериологического посева с определением антибиотико-чувствивтельности выделенного возбудителя. Бактериоскопическое
исследование ЦСЖ с окраской по Граму, использование реакции латекс-агглютинации, экспресс-тесты на основе
иммунохроматографии и полимеразная цепная реакция (ПЦР) могут применяться как дополнительные методы этиологической идентификации.
Таблица 4
-диагностические признаки [2]
На современном этапе клиническо-лабораторной диагностики можно выбрать различные варианты исследования состава ЦСЖ, включая электрофорез белковых фракций, изоэлектрофокусирование,
определение цитокинов, специфических белков, ингибиторов и ферментов, иммуноглобулинов различных классов. Несмотря на информативность, большинство из них не находит широкого применения ввиду трудоемкости и ограниченной доступности специального оборудования и тест-систем, что диктует необходимость разработки новых информативных методических приемов и алгоритмов [3]. Однако не стоит отказываться от рутинного исследования ЦСЖ, поэтому необходимо выделить важнейшие
ликворологические показатели при
спинномозговой пункции, которые актуальны и по сей день (табл. 4).
Особое внимание стоит обратить на терапевтический эффект от люмбальной пункции [2].
1. При нормальном ликворе после пункции возможны головные боли, рвота.
2. При менингизме и серозных вирусных менингитах пункция приносит выраженное облегчение, "больным становится легче на кончике иглы".
3. При серозных бактериальных (главным образом туберкулезный менингит) и гнойных бактериальных менингитах пункция приносит умеренное, но кратковременное облегчение.
4. При субарахноидальном кровоизлиянии пункция может не приносить облегчения, либо оно выражено кратковременно.
В настоящее время уделяется особое внимание прокальцитониновому тесту ликвора. Прокальцитонин (ПКТ) относится к высокоспецифичным маркерам в отношении бактериальных инфекций. Синтез этого белка осуществляется в С-клетках щитовидной железы. ПКТ является предшественником гормона кальцитонина. При тяжелой инфекции с манифестацией воспаления под влиянием эндотоксинов и бактериальных тел при влиянии цитокинов происходит резкий выброс ПКТ, причем без повышения уровня конечного гормона кальцитонина. Самые высокие концентрации ПКТ определяются при бактериальном сепсисе и септическом шоке.
Этот маркер избирательно повышается при выраженных бактериальных, грибковых и паразитарных, но не при вирусных, ограниченных бактериальных инфекциях, неоплазиях и аутоиммунных расстройствах. Простота определения ПКТ вследствие биохимических и физиологических свойств делает его перспективным маркером для рутинного использования в медицинских организациях и для проведения дифференциальной диагностики
бактериального и вирусного менингитов [11].
К повсеместному использованию необходимо продвигать ПЦР. Обнаружение ДНК и РНК инфекционных антигенов при использовании ПЦР является ведущим из наиболее достоверных методов лабораторной диагностики инфекций. Она позволяет быстро и эффективно обнаружить присутствующий в исследуемом образце геномный фрагмент возбудителя. Применение ПЦР существенно улучшает диагностику менингитов, выявляя в ЦСЖ микроорганизмы бактериальной и вирусной этиологии, содержащиеся в единичных количествах или в "спящих" формах. Результаты ПЦР-исследований позволяют решить вопрос о включении данного метода в алгоритм обследования больных с менингеальным синдромом различной этиологии.
Выводы.
1. Дифференциальная диагностика менингитов и менингеального синдрома чрезвычайно сложна, что требует комплексного унифицированного подхода для определения и идентификации возбудителя инфекции.
2. Необходима разработка единой формы регистрации менингитов и менингеального синдрома для точного ведения статистики заболеваний и последующей разработки алгоритмов рациональной лабораторной диагностики.
3. Для решения проблемы использования дополнительных методов исследования ЦСЖ, необходимо рассмотреть соотношение эффективности затрат на диагностику и своевременное лечение менингитов и менингеального синдрома и экономический ущерб от них.
Список литературы
1. Аскарова А.А. Дифференциальная диагностика заболеваний с менингеальным синдромом / А.А. Аскарова, И.С. Калдыбай, А.А. Танирбергенова //Вестник КазНМУ. - 2014. - №4. - С. 37-42.
2. Большая медицинская энциклопедия: акт. и доп. изд. бестселлера /А.Г. Елисеев [и др.]. - М., 2017. - 880 с.
3. Диагностика, терапия и профилактика внебольничного бактериального менингита: обзор практических рекомендаций Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням и специализированных научных обществ Великобритании / Н.В. Соловей [и др.] // Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. -2017. - №2. - С. 102-115.
4. Драчук Л.А. Рациональное использование медико-статистических исследований в практическом здравоохранении / Л.А. Драчук, Т.Э. Драчук, М.В. Пешикова //Педиатрический вестн. Южного Урала. - 2016. - №2. - С. 78-85.
5. Лобзин, Ю.В. Менингиты и энцефалиты /Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко, Ю.Н. Громыко. - С-Пб., 2003. - 128 с.
6. Нагибина М.В. Бактериальные гнойные менингиты: актуальные проблемы патогенеза, диагностики и лечения: дис. ... д-ра мед. наук /М.В. Нагибина. -М., 2017. - 278 с.
7. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году: Государственный доклад. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2018. - 268 с.
8. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Челябинской области в 2017 году: Государственный доклад. - Челябинск: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2018. - 284 с.
9. Серозные менингиты и менингоэнцефалиты неуточненной этиологии на территории Челябинской области /Л.И. Ратникова [и др.] //Инфекционные болезни. - 2016. - Т. 14, №S1. - С. 243-244.
10. Серозные менингиты и менингоэнцефалиты установленной и неустановленной этиологии / Е.А. Занина [и др.] // Журн. инфектологии. - 2017. - Т. 9, №S1. - С. 67-68.
11. Современные возможности ликвородинамики менингитов у детей / Л.Н. Мазанкова [и др.] // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2014. - №5. - С. 26-35.
12. Характеристика менингитов/менингоэнцефалитов различной этиологии /Д.О. Есарева [и др.] //Инфекционные болезни. - 2017. - Т. 15, №S1. - С. 97.
13. Энтеровирусные менингиты в Челябинской области /Л.И. Ратникова [и др.] //Инфекционные болезни. - 2016. - Т.
14. №S1. - С. 242-243.
14. Энтеровирусные менингиты у детей: оценка эпидемиологической значимости, особенности диагностики и клинического течения / О.М. Оленькова [и др.] //Вестн. Уральской мед. академической науки. - 2014. - №1. - С. 18-22.
DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF MENINGHITES OF DIFFERENT ETIOLOGY*
BOYKO S.S.
FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: raser92@mail.ru
Abstract
The article provides a brief overview of the epidemiological situation for some meningeal infections, a generalized algorithm for differentiating meningitis of various etiologies, and a brief discussion of laboratory diagnostic methods.
Keywords: neurology, differential diagnosis, meningeal infections, meningitis, meningeal syndrome.
* Научные руководители: доц., к.м.н. Пешикова М.В.; доц., к.м.н. Садырин А.В.
