CC BY
72
УДК616.831.9-008.6-07
МОНИТОРИНГ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕНИНГЕАЛЬНОГО СИМПТОМОКОМПЛЕКСА
Т. В. Лиопо
УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь
Целью данного исследования явилось проведение анализа качества диагностики менингеального симптомо-комплекса (МСК) за десятилетний период. Изучение проводилось на основании 300 историй болезни больных инфекционного стационара, содержащих в формулировке одного из диагнозов клинические признаки МСК за период 1999-2002гг. и 136 историй болезней за 2012 г. Выявлено значительное улучшение качества диагностики МСК, однако существует необходимость совершенствования ликворологической дифференциальной диагностики менингитов вирусной и бактериальной этиологии на ранней стадии и переходных форм (менингизм, менин-гоэнцефалит и др.).
Ключевые слова: диагностика, менингеальный симптомокомплекс.
Введение
Нейроинфекции продолжают оставаться распространенными формами поражения ЦНС как у детей, так и у взрослых [3]. Несмотря на большое число публикаций, проблема клинической дифференциации переходных форм нейроинфекций (менингизма, менингитов, менин-гоэнцефалитов и энцефалитов) полностью не решена. В первую очередь это связано с многообразием этиологических и клинических вариантов нейроинфекций, нерациональной организационной тактикой врачей, первыми осматривающими пациентов на ранних стадиях болезни, не всегда квалифицированно проводящими оценку менингеального симптомокомплекса (МСК), а также с назначением нерациональной догоспитальной и госпитальной терапии [2, 8]. Безусловно, трудность дифференциального диагноза усугубляется наличием значительного количества заболеваний, сопровождающихся менингеальным и энцефалитическим синдромами [4, 5, 6].
Ранняя дифференциальная диагностика МСК начинается с первого осмотра пациента, как правило, находящегося дома. На этом этапе диагностики необходимо определить, имеется у пациента менингеальный синдром (МС) или какое-либо заболевание симулирует его. Как правило, возникновение одновременно лихорадки и МСК свидетельствует об инфекционном происхождении заболевания [1, 3]. С другой стороны, позднее присоединение температуры характерно для другой этиологии (опухоль головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние и т. д.).
Непременным условием для выбора тактики участковым врачом или врачом скорой медицинской помощи должна быть быстрая ориентация в правильной госпитализации пациента. Грубой врачебной ошибкой является, когда больные, преимущественно дети, в силу особенностей течения и проявлений МСК продолжают наблюдаться на дому, несмотря на возникшее у врача подозрение на менингит или энцефалит.
Госпитальный этап начинается в приемном покое инфекционного стационара и не менее важен, чем предыдущий, так как в считанные минуты врач приемного покоя обязан принять решение о необходимости проведения диагностической спинномозговой пункции (СМП), результатом которой будет подтверждение или снятие диагноза менингита. Важно отметить, что СМП показана и в том случае, даже если нет сомнений в наличии менингита. Диагностическую СМП следует проводить и при бессознательном состоянии пациента, когда имеющиеся данные не позволяют уточнить природу заболевания.
В этом случае необходимо учитывать противопоказания и возможные осложнения при выполнении и после проведения СМП.
Как показали результаты оценки качества дифференциальной диагностики МКС, опубликованные 10 лет назад, основными причинами ошибок в диагностике МСК на догоспитальном этапе стали гипердиагностика МСК и гиподиагностика неинфекционной неврологической патологии, обусловленные неполным сбором анамнеза и неквалифицированной оценкой неврологического статуса, а также низкая информативность общеклинических исследований, включая ликворологическую диагностику, для дифференциации переходных форм нейроинфек-ций [7].
Цель исследования: провести сравнительный анализ качества диагностики МСК на догоспитальном и раннем госпитальном этапах за периоды 1999-2002 гг. и в 2012 г.
Материал и методы
Был проведен анализ историй болезней пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар за период 1999-2002 гг. (300 историй болезни) и 136 историй болезней за период 2012 года. Задачей исследования была оценка качества диагностики МСК за прошедшие 10 лет с момента проведения первого анализа эффективности внедрения результатов данного исследования в поликлиническую практику в виде учебно-методических занятий по разбору диагностических ошибок по вопросам МСК с врачами участковой сети и скорой медицинской помощи.
В разработку были взяты все (100%) истории болезни, в которых в одном из диагнозов (направительном, приемного покоя или в окончательном) был установлен диагноз нейроинфекции или была формулировка с указанием на МСК: менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, менингизм, менингеальный симптом (синдром), ОРВИ с менингеальным синдромом (с менингизмом) и другие обозначения МСК. Все случаи болезни характеризовались спорадичностью.
Статистическая обработка данных производилась c использованием программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Актуальность дифференцирования МСК подтверждается увеличением числа пациентов, которым был выставлен в диагнозе МСК. Прошлое исследование было проведено на 300 пациентов (сплошная выборка историй болезней за 3 года с диагнозом МСК), нынешнее ис-
следование показало, что в течение 1 года через инфекционный стационар прошло 136 пациентов с формулировкой МСК.
Детальный анализ направительных диагнозов, содержащих различные формулировки, соответствующие клиническим проявлениям МСК, показал, что 10 лет назад МСК был представлен 21 формулировкой, в 2012 году их количество уменьшилось на 8 и составило 13. Как видно из таблицы 1, за прошедший период врачи перестали устанавливать такие диагнозы, как ОРВИ, МСК (ранее было 14,3%), грипп, МСК (3%), ветряная оспа, МВС (1,3%), ме-нингококкцемия, МСК (0,7%), рецидив менингита (0,7%), гастрит, МСК (0,3%), острый назофарингит, МСК (0,3%) и энтеровирусная инфекция, МСК (0,3%).
Таблица 1 - Перечень диагнозов, содержащих различные формулировки МСК. выставленных пациентам на амбулаторно-по-ликлиническом этапе в разные периоды (абс./%)
Таблица 2 - Частота основных клинических симптомов у больных, направленных на госпитализацию с диагнозом МСК, в приемном покое инфекционного стационара
№ Диагноз 1999-2002 гг. (абс./ %) 2012 г. (абс./ %)
1. ОРВИ, МСК 110/33,3 53/38,9
2. Менингит? 47/15,7 13/9,6
3. ОРВИ, менингит 43/14,3 -
4. Менингококковая инфекция, менингит 23/7,7 2/1,5
5. Клещевой энцефалит 13/4,3 15/11,0
6. Менингит гнойный 11/3,7 2/1,5
7. Герпетическая инфекция, локализованная форма,МСК 7/2,3 1/0,7
8. Грипп, МСК 9/3,0 -
9. Менингит серозный 7/2,3 9/6,6
10. Энцефалит 6/2,0 6/4,4
11. Подозрение на МСК 5/1,7 2/1,5
12. Ветряная оспа, МСК 4/1,3 -
13. Лихорадка неустановленной этиологии, МСК 4/1,3 1/0,7
14. Менингоэнцефалит вирусный 2/0,7 2/1,5
15. Менингококкцемия, МСК 2/0,7 -
16. Рецидив менингита 2/0,7 -
17. ОРВИ, судорожный синдром - 25/18,4
18. ОРВИ, энцефалитическая реакция - 1/0,7
19. ОРВИ, кишечный синдром, МСК 1/0,3 1/0,7
20. Менингоэнцефалит гнойный 1/0,3 3/2,2
21. Гастрит, МСК 1/0,3 -
22. Острый назофарингит, МСК 1/0,3 -
23. Энтеровирусная инфекция, МСК 1/0,3 -
Итого: 300/100 136/100
Безусловно, данный анализ свидетельствует об улучшении клинической диагностики МСК за счет снижения количества формулировок диагнозов, свидетельствующих о гипердиагностике МСК, на что было обращено внимание в первой публикации [8]. С другой стороны, появление в 2012 году новых диагнозов в виде энцефалитичес-кой реакции и судорожного синдрома является логичным и характерным проявлением МСК.
Наиболее частыми диагнозами, выставляемыми на догоспитальном этапе, были ОРВИ+МСК, составившие 33,3% и 38,9% в соответствующие периоды исследования. На втором месте в 2012 году был диагноз ОРВИ, судорожный синдром, установленный у 18,4% пациентов и полностью отсутствующий в формулировках 10 лет назад. Логичным стало увеличение более чем в 2 раза диагноза клещевого энцефалита (11% вместо 4,3%), в связи с ростом заболеваемости данной инфекцией, а также серозного менингита с 2,3% до 6,6%. Значительно снизилась частота постановки диагнозов менингит? (с 15,7% до 9,6%) и менингококковая инфекция (с 7,7% до 1,5%), несмотря на стабильно сохраняющиеся показатели заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции.
Представлялось важным сопоставить основные клинические проявления МСК за последние 10 лет (табл. 2).
№ п/п Клиническая характеристика МСК 1999-2002 гг. (абс./%) 2012 г. (абс./%)
1. Тяжесть при поступлении: • среднетяжелое • тяжелое 251/83,7 49/16,3 100/73,5 36/26,5
2. Температура: • нормальная • субфебрильная • фебрильная 29/9,7 88/29,3 183/61,0 14/10,3 36/26,5 86/63,2
3. Головная боль: • отсутствует • умеренная • выраженная 49/16,3 226/75,4 25/8,3 63/46,3 46/33,8 27/19,9
4. Рвота: • отсутствует • одно-, двукратная • многократная 149/49,7 69/23,0 82/27,3 80/58,8 34/25,0 22/16,2
5. Ригидность мышц затылка 164/54,7 69/50,7
6. Симптом Кернига 51/17,0 18/13,2
7. Симптомы Брудзинского 18/6,0 7/5,1
Как видно из таблицы 2, к 2012 году увеличилась частота более тяжелого течения патологии с наличием МСК, а также отсутствовали пациенты с легкой степенью тяжести. Отмеченная ситуация подтверждалась отсутствием различий в выраженности интоксикации, отражающейся на характере температурной реакции. Важным отличием в 2012 году стало сокращение частоты характерного симптома из клинической триады МСК головной боли, которая отсутствовала у 46,3% пациентов. Частота других менингеальных симптомов заметно не различалась в разные периоды.
При оценке частоты совпадения и расхождения диагнозов нами учитывались следующие параметры и критерии: совпадение диагнозов, совпадение формулировки основного диагноза и совпадение формулировки МСК в направительном и окончательном диагнозе; частичное совпадение формулировки МСК в обоих диагнозах и расхождение по основному или сопутствующему диагнозу, патология которого не проявлялась клиникой МСК (например: направительный диагноз менингококцемия, МСК, окончательный ОРВИ, менин-гизм); несовпадение диагнозов при направлении (основной и сопутствующий) не совпадали с окончательными (диагноз СМК был исключен). Сравнительный анализ представлен в таблице 3.
Таблица 3 - Частота совпадения и расхождения направительных и окончательных диагнозов у пациентов с клиническими проявлениями МСК на догоспитальном этапе
Качество диагностики 1999-2002 гг. 2012 г.
(абс./ %) (абс./ %)
Совпадение диагнозов 68/22,6 54/39,7
Частичное совпадение диагнозов 152/50,7 31/30,1
Несовпадение диагнозов 75/25,0 39/28,7
Отсутствие направлений 5/1,7 2/1,5
Итого 300/100 136/100
Как видно из таблицы 3, в 2012 году частота совпадений диагнозов увеличилась с 22,6% до 39,7%, что можно связать с повышением качества диагностики МСК на догоспитальном этапе.
В таблице 4 представлены основные варианты инфекционной патологии и нейроинфекций, при которых проявления МСК являются характерными, что важно для оценки качества диагностики.
Таблица 4 - Частота совпадений направительных диагнозов у пациентов с нейроинфекциями и клиническими проявлениями МСК в окончательном диагнозе
Основные группы 1999-2002 г.г. 2012 г.
направительных диагнозов Всего Совпадение (абс./ %) Всего Совпадение (абс./ %)
ОРВИ, МСК 153 122 /79,7 78 58/74,3
Менингит серозный 7 6/85,7 9 7/77,7
Менингит гнойный 11 6/54,4 2 1/50,0
Клещевой энцефалит 13 6/46,1 15 11/73,3
Менингит? 45 13/13,6 13 5/38,4
Менингококковая 23 7/30,4 2 2/100,0
инфекция, МСК
Менингоэнцефалит, 17 7/41,2 11 9/81,8
энцефалит
Как видно из таблицы 4, по ряду позиций диагностика МСК улучшилась на догоспитальном этапе. В большей степени это можно отнести к таким нейроинфекциям, как клещевой энцефалит, менингококковая инфекция и синдромальным диагнозам менингит?, менингоэнцефа-лит, энцефалит. С другой стороны, требует дальнейшего совершенствования диагностика МСК при ОРВИ с наличием МСК, серозных и гнойных менингитах, у половины которых диагноз МСК исключается на раннем госпитальном и госпитальном этапах.
Важным представлялось оценить изменения в спинномозговой жидкости (СМЖ) у пациентов с направительными диагнозами МСК, так как единственным показателем, свидетельствующим о наличии менингита. является ликвор. Необходимо сразу отметить, что сравнительный анализ показателей ликвора, представленный в таблице 5, относится только к качеству диагностики менингита, так как показатели цитоза при менингизме, энцефалите и некоторых других проявлениях нейроин-фекций часто не имеют определяющего значения.
Показатели цитоза в ликворе, представленные в таблице 5, свидетельствуют, что практически у 40% пациентов в 2012 году, в отличие от 24% пациентов, обследованных 10 лет назад, не был диагностирован менингит. С другой стороны, данный диагноз был установлен 131 пациенту 10 лет назад, т.е. за 3 года, и 53 пациентам в 2012 году, что значительно чаще, чем ранее. Характер цитоза в сравниваемых группах пациентов также отличался. В большей степени это касалась цитоза высоких величин, свыше 1000 клеток/мкл, что, безусловно, свидетельствовало о снижении частоты гнойного менингита и увеличении серозного, вызванного различными вирусными агентами. Суммарный показатель цитоза менее 1000 клеток/ мкл составил в 2012 году 51,7%, в отличие от прошлого периода 10-летней давности - 61%. Увеличение частоты «нормального» ликвора до 39% можно объяснить ростом заболеваемости и поступления в стационар пациентов с диагнозом энцефалит и ОРВИ с явлениями менин-гизма, при которых изменения в СМЖ выявляются не всегда.
На заключительном этапе дифференциальной диагностики все пациенты были распределены на 2 группы по основным диагнозам в момент выписки. В таблице 6 приведены сведения о частоте выявления МСК у пациентов, которым был установлен диагноз нейроинфекции
с наличием МСК и патологии ЦНС, имеющей клинику МСК.
Таблица 6 - Частота и перечень окончательных диагнозов, отнесенных к нейроинфекциям и патологии ЦНС с наличием
№ п/п Окончательный диагноз 1999-2002 гг. (абс./ %) 2012 г. (абс./ %)
1. Менингит серозный 84/28,0 24/17,7
2. Менингоэнцефалит гнойный 20/6,7 4/3,0
3. Энцефалит клещевой 9/3,0 12/8,8
4. Кровоизлияние, субарахноидальное 6/2,0 -
5. Менингоэнцефалит вирусный 4/1,3 8/5,9
6. Поражение ЦНС неинфекционного генеза 4/1,3 -
7. Менингит гнойный 3/1,0 11/8,0
8. Объемное образование ЦНС 3/1,0 1/0,7
9. Энцефалит вирусный - 5/3,7
Итого: 133/44,3 65/47,8
Всего: 300/100 136/100
Как видно из таблицы 6, в группу патологии с наличием МСК вошли 133 пациента, что составило 44,3% от всех направленных в инфекционный стационар с подозрением на МСК. Среди этих пациентов преобладали лица с серозным менингитом различной, преимущественно эн-теровирусной этиологии (28%). Вторым по частоте (6,7%) был установлен диагноз гнойного менингоэнцефалита, преимущественно пневмококковой этиологии, вторичного происхождения. На 3 месте был клещевой энцефалит, частота которого составила 3%. Среди неинфекционной патологии было 13 (9,8%) пациентов, у которых диагностированы субарахноидальное кровоизлияние, объемный процесс головного мозга и другая патология.
Спустя 10 лет (2012 год) распределение несколько изменилась (таблица 6). На первом месте по частоте остался серозный менингит, хотя и с меньшим показателем, на второе место вышел клещевой энцефалит (8,8%), на третье - гнойный менингит (8%), увеличилась частота вирусного менингоэнцефалита. Значительно снизилась частота неинфекционной патологии, что весьма важно и положительно характеризует качество диагностики указанной патологии на догоспитальном этапе в последние годы.
В таблице 7 представлены окончательные диагнозы пациентов, у которых в стационаре были исключены нейроинфекции, патология ЦНС и наличие МСК. Все эти пациенты в направительном диагнозе имели формулировку МСК, о чем свидетельствует таблица 1, приведенная выше.
Как видно из таблицы 7, большинство окончательных диагнозов не были представлены в таблице 1. Это, с одной стороны, свидетельствует о недостаточном качестве дифференциальной диагностики не только МСК и ней-роинфекций. С другой стороны, обращает на себя внимание резко изменившаяся ситуация в 2012 году.
Как видно из таблицы 7, большинство диагнозов, приведенных в период 1999-2002, отсутствует за 2012г. Этот факт является важным и свидетельствует о повышении эффективности диагностики неинфекционной патологии (терапевтической, хирургической, неврологической и другой) на догоспитальном этапе.
Следует отметить, что среди диагнозов, составивших большинство, выделяется ОРВИ, составившая 38,2%, а вместе с аденовирусной инфекцией почти половину случаев в 2012 году. Несмотря на исключение МСК в данной когорте пациентов, следует отметить, что данная гипер-
Таблица 5 - Показатели ликвора больных, госпитализированных в инфекционный стационар с подозрением на МСК
№ Показатели плеоцитоза, 1999-2002 гг. 2012 г.
п/п/ 1 мкл (абс./ %), п=300 (абс./ %), п=136
1. Норма 43/24,7 34/39,1
2. до 100 45/25,9 23/26.4
3. 101 - 1000 61/35,1 22/25,3
4. Больше 1000 25/14,3 8/9,2
Таблица 7 - Частота и перечень окончательных диагнозов, не относящихся к нейроинфекциям с наличием МСК. Распределение пациентов, направленных в инфекционный стационар с подозрением на МСК, по окончательным диагнозам
№ Окончательный диагноз 1999-2002 гг. 2012 г.
п/п (абс./ %) (абс./ %)
1. ОРВИ 79/26,3 52/38,2
2. Менингококковая инфекция, назофарингит, носительство 34/11,3 -
3. Грипп 20/6,7 1/0,7
4. Острая кишечная инфекция 8/2,7 3/2,2
5. Аденовирусная инфекция - 9/6,6
6. Ангина 7/2,3 1/0,7
7. Аппендицит острый 1/0,3 1/0,7
8. ВСД - 1/0,7
9. Пневмония внегоспитальная 8/2,7 1/0,7
10. Судорожный синдром - 1/0,7
11. Энтеровирусная инфекция - 1/0,7
12. Ветряная оспа 5/1,7 -
13. Острый гепатит 1/0,3 -
14. Герпетическая инфекция 9/3,0 -
15. Боррелиоз Лайма 2/0,7 -
16. Сепсис 4/1,3 -
17. Скарлатина 1,0,3 -
18. Острый отит 3/1,0 -
19. Токсикодермия 2/0,7 -
20. Хронический тонзиллит 1/0,3 -
21. Паротитная инфекция 2/0,7 -
22. Аллергия, пищевая 1/0,3 -
23. Туберкулез легких 1/0,3 -
24. Пиелоцистит, острый 1/0,3 -
25. Отравление суррогатами алкоголя 1/0,3 -
26. Отравление грибами 1/0,3 -
Итого:
Всего: 300/100 136/100
диагностика МСК у пациентов с различными ОРВИ оправдана, так как состояние менингизма (менингеальной симптоматики) при данной патологии может быть кратковременным и не определяться в стационаре спустя часы от осмотра пациента участковым врачом или специалистом скорой медицинской помощи.
Заключение.
1. Дифференциальная диагностика МСК при инфекционной и неинфекционной патологии сохраняет свою актуальность в силу роста заболеваемости нейроинфек-циями, преимущественно вирусной этиологии.
2. За прошедшие 10 лет качество диагностики МСК и дифференциальной диагностики нейроинфекций и не-
инфекционной патологии ЦНС значительно улучшилось, что необходимо связать с проведением постоянного тематического семинара с участковыми врачами и врачами скорой медицинской помощи по вопросам дифференциальной диагностики нейроинфекций и МСК.
3. Гипердиагностика МСК, частота которой снизилась за последние 10 лет, может быть уменьшена за счет дальнейшего совершенствования диагностики МСК при ОРВИ, при которых диагноз МСК исключается у половины пациентов на раннем госпитальном и госпитальном этапах.
4. Существует необходимость совершенствования ликворологической дифференциальной диагностики переходных форм нейроинфекций (менингизм менингит и менингитов вирусной и бактериальной этиологии на ранних стадиях при наличии серозного характера ликво-ра и незначительного цитоза).
Литература
1. Гранитов, В.М. Герпесвирусная инфекция / В.М. Гранитов М.: Мед. книга, - 2001. - 81 с.
2. Еремеева, И.Г. Острые менингиты у детей: синдром системного воспалительного ответа, усовершенствование ранней диагностики и лечения : автореф. дис. ... канд. биол. наук: 14.00.09 / И.Г. Еремеева; Саратов, - 2008. - 21 с.
3. Зинченко, А.П. Острые нейроинфекции у детей / А.П. Зин-ченко Л. : М-на, 1986. 320 с.
4. Зубрицкий, П.К. Энтеровирусная инфекция: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация / П.К. Зубрицкий, А.А. Астапов, В.И. Житкевич, В.П. Кук-совский Мн.: 1998. 24 с.
5. Лиопо, Т.В. Особенности течения энтеровирусной инфекции у детей различных возрастных групп во время вспышки / Т.В. Лиопо, А.В. Васильев // Журнал ГрГМУ - Гродно. - 2005. - №3. -С.105-107.
6. Скицюк, А.С. Меншггги та меншгоенцефал^и у клшвд шфекцшних хвороб : дiагностичне та прогностичне значення провщних кшшчних симптс^в : автореф. дис. ... канд. мед. наук. : 14.00.10 / А.С. Скицюк ; - Киев, - 2012. - 21 с.
7. Цыркунов, В.М. Менингеальный симптомокомплекс: вопросы клинической дифференциации / В.М. Цыркунов, Т.В.Лиопо // Журнал ГрГМУ. Гродно. - 2005. - № 1. - С. 81-85.
8. Штейнберг, А.В. Клинико-лабораторная диагностика и эти-отропная терапия энтеровирусного менингита : автореф. дис. . канд. мед. наук. :14.00.09 / А.В. Штенберг. - Саратов, - 2009. - 23 с.
MONITORING OF THE QUALITY OF CLINICAL DIAGNOSTICS MENINGEAL
SYMPTOM COMPLEX
T. V Liopo
Educational Establishment "Grodno State Medical University", Grodno, Belarus
The aim of this study was to analyze the quality of the diagnosis ofmeningeal symptom complex (MSC) for the ten-year period. It was based on the assessment of300 case histories of patients who were treated on the infection clinic during 1999-2002 and 136 case histories during 2012. A significant improvement revealed in the quality of diagnosis MSCs, however, there is a need to improve the differential diagnosis of viral and bacterial meningitis at an early stage and it is necessary to improve diagnosis of intermediate forms of neuroinfections Key words: diagnosis, meningeal symptom complex.
Адрес для корреспонденции: e-mail: liopot@mail.ru Поступила 23.04.2013
