CC BY
133
| ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Г.Е. Зайденварг
Российская медицинская академия последипломного образования,
Кафедра педиатрии, г. Москва
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМАТУРИЙ У ДЕТЕЙ С ПОМОЩЬЮ ФАЗОВО-КОНТРАСТНОЙ МИКРОСКОПИИ, PH, ОСМОЛЯЛЬНОСТИ МОЧИ
Актуальность проблемы гематурии в детском возрасте обусловлена многообразием причин ее развития при врожденных, наследственных и приобретенных заболеваниях почек и мочевых путей, трудностями диагностики и дифференциальной диагностики.
Термин «гематурия» указывает на присутствие в моче более одного эритроцита в поле зрения микроскопа при исследовании утренней порции мочи, или более пяти эритроцитов. В педиатрической клинической практике нет единого мнения для определения числа эритроцитов в моче при гематурии.
Этиологические классификации гематурии предлагались многими авторами [1, 2, 3]. Традиционно гематурию разделяют на:
- гломерулярную и негломерулярную;
- микро, макро, умеренную;
- изолированную, бессимптомную;
- сочетанную с протеинурией, лейкоцитурией, цилиндрурией;
- сочетанную с экстраренальными симптомами (отеками, артериальной гипертензией и другими);
- безболевую и болевую;
- инициальную (в начале), терминальную (в конце), тотальную (на протяжении всего акта мочеиспускания);
- постоянную (стойкую) и рецидивирующую (возвратную).
Различают также «нефрологическую» гематурию и урологическую (из мочевых путей).
С клинических позиций наиболее значимым является разделение гематурии на гломерулярную и нег-ломерулярную, смешанную.
Решение нефрологических и урологических проблем гематурии у детей сводится к установлению причины и источника гематурии различными методами.
Морфологические особенности эритроцитов мочи изучают при обычной световой микроскопии, фазо-во-контрастной микроскопии (ФКМ), сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии, считая эти методы доступными и неинвазивными. Для обозначения морфологических изменений эритроцитов, выявляемых при микроскопии, введен термин
«дисморфизм». Важная роль в механизме дисмор-фии эритроцитов отводится повреждению механическому (при прохождении через клубочковый фильтр), осмотическому и ферментативному (при прохождении через канальцевую систему) [4, 5, 6, 7]. При клубочковой гематурии дисморфичные эритроциты различаются по форме (пойкилоцитоз) и размеру (анизоцитоз) [8]. Дисморфизм эритроцитов наблюдается и при тубулоинтерстициальных повреждениях почек. Установлено, что неклубочковая гематурия сопровождается двумя морфологическими типами эритроцитов: неизмененные (эуморфичные, или изо-морфичные), одинаковые по размеру, с нормальным содержанием гемоглобина и измененные «клетки-тени» со сниженным содержанием гемоглобина [9, 10].
При фазово-контрастной микроскопии осадка мочи определяют объем, форму и размер эритроцитов. Добавление фиксатора к осадку мочи предотвращает изменения эритроцитов, обусловленные хранением. В качестве консерванта используют ти-мерозол, что позволяет сохранять эритроциты без изменения в течение 3-7 дней [11]. Для определения морфологических изменений эритроцитов при ФКМ выбраны единые критерии, одним из которых считают использование свежевыпущенной утренней концентрированной порции мочи [6].
Методика диагностики гематурии с помощью ФКМ мочи по морфологии эритроцитов, окрашенных флоксином в буферном растворе [12], имеет, по сравнению с окраской по Райту, преимущества. Эритроциты окрашиваются в розовый цвет, краситель позволяет четко видеть оболочку клетки. Диагностику проводят путем сравнения формы, размеров и окраски эритроцитов. При гломерулярной гематурии эритроциты полиморфные, с неровными нечеткими контурами, окрашиваются менее интенсивно. Выявление менее 5 % дисморфных эритроцитов указывает на негломерулярную гематурию, 5-75 % — на смешанную, более 80 % — на гломерулярную [5, 13].
В 1992 году Тош^а М. е1 а1. [14] разработали морфологическую классификацию эритроцитов по результатам фазово-контрастной микроскопии, разделив эритроциты на 5 «гломерулярных» форм ^1-G5), 5 «негломерулярных» форм (N^N5) и неклас-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМАТУРИЙ У ДЕТЕЙ I С ПОМОЩЬЮ ФАЗОВО-КОНТРАСТНОЙ МИКРОСКОПИИ, PH, ОСМОЛЯЛЬНОСТИ МОЧИ |
сифицируемые формы. Gl форма — клетки-«пыш-ки» с одним или несколькими отростками или без них ^з форма); G2 форма — сферические клетки с выростами; G4 форма — дрожжеподобные клетки; G5 форма — мелкие клетки.
Эта классификация широко используется в практике, однако многие исследователи считают необходимым определять один специфический тип морфологических изменений. Кйато1;о Y. е1 а1. [15] предложили в качестве нового, более точного, критерия определения гломерулярного источника гематурии, обнаружение Gl клеток. Эти клетки, похожие на пышки, имеющие несколько выростов цитоплаз-матической мембраны, высокоспецифичны для гло-мерулярной гематурии. Обнаружение более 5 % этих клеток и их «теней» в кислой, концентрированной моче рассматривается индикатором клубочковой патологии. Специфичность и чувствительность этого метода составляет 100 % и 73 %, соответственно.
В качестве первого информативного диагностического теста гломерулярной и негломерулярной гематурии у детей предлагается ФКМ мочи. Результаты исследования свидетельствуют о влиянии рН, осмоляльности мочи на формирование морфологических изменений эритроцитов, определяемых при ФКМ, и показывают важную роль ренального ка-нальцевого звена патогенеза дисморфии.
Метод ФКМ мочи и оценка дисморфии эритроцитов по классификации Тот^а М. [14], К11ато1о Y. [15], с определением Gl гломерулярных клеток, высоко информативны в качестве первого предварительного диагностического теста гломерулярной и негломерулярной гематурии у детей. В патогенезе дисморфии эритроцитов при гломерулярной гематурии важное значение имеет реальный канальцевый процесс ацидификации и концентрирования мочи.
Целью исследования явилось изучение морфологических изменений эритроцитов в моче с помощью ФКМ, рН, осмоляльности мочи у детей с гематурией различного генеза. Исследовался мочевой осадок центрифугированной утренней порции мочи. Изучение препарата для общего обзора проводилось при обычной световой микроскопии микроскопом с малым увеличением (8 х 10), более детальное изучение, с количественной оценкой структур, — при большом увеличении (8 х 40). Затем,
с помощью ФКМ, проводилось исследование мочевого осадка.
В центрифужную пробирку помещали 10 мл утренней порции мочи (не позднее 1 часа) после тщательного ее перемешивания. Центрифугировали 5 минут (2000 об/мин). Исследовалось не менее 100 эритроцитов в каждом препарате мочи. Результаты исследования мочи с помощью ФКМ оценивались по морфологической классификации эритроцитов, предложенной Кйато1о Y. е1 а1. [15]. Обнаружение более 5-10 % Gl гломерулярных клеток являлось маркером клубочковой гематурии.
Исследование проводилось под микроскопом «Биолам МБИ-1» с фазовоконтрастной приставкой КФ-4. РН мочи определялась индикаторной диагностической тест-полоской <^ет^Ьет1е Sebnitz GmbHi.G.» (нитрозиновая желтая бумага). Осморе-гулирующая функция почки оценивалась методом криоскопии на термоэлектрическом миллиосмометре МТ-2, предназначенном для измерения осмоляльности биологических жидкостей.
Исследованы 220 образцов мочи у 180 пациентов 1-15 лет, с гематурией различного генеза. Пациенты были разделены на 4 группы: 1-я группа — 62 ребенка с гломерулярной гематурией, 2-я группа — 81 человек с негломерулярной гематурией, 3-я группа — 17 детей со смешанной гематурией, 4-я группа — 20 пациентов с гематурией неясной этиологии.
Высокий процент дисморфных эритроцитов у пациентов с гломерулярной гематурией (1-я группа) коррелировал положительно с повышенной осмо-ляльностью мочи и обратно — с пониженной рН. Таким образом, ренальный канальцевый процесс ациди-фикации и концентрирования мочи является одним из звеньев патогенеза дисморфии эритроцитов.
У детей с негломерулярной гематурией (2-я группа) низкий процент Gl гломерулярных клеток обрат-
Рисунок
Пропорции С, гломерулярных клеток у детей с различными видами гематурии (%)
Гематурия неясной этиологии Интерстициальный нефрит
ГУС
Цистит острый и хронический Синдром Фрейли Урохламидийная инфекция Мочекаменная болезнь Дисметаболическая нефропатия, кальциурия
ХГН, смешанная форма г^ ОГН с нефритическим синдромом
-I
Нефрит при васкулите Шенлейн-Геноха ^А-нефропатия (Болезнь Берже) Наследственный нефрит
л
20
40
60
80
с/^иь и^^та вс7^узбассе №1(12) 2003
0
%
■ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМАТУРИЙ У ДЕТЕЙ С ПОМОЩЬЮ ФАЗОВО-КОНТРАСТНОЙ МИКРОСКОПИИ, РН, ОСМОЛЯЛЬНОСТИ МОЧИ
но коррелировал с повышенной pH мочи (г = — 0,25, P < 0,05). Корреляционная связь между дисморфи-ей эритроцитов и осмоляльностью мочи не обнаружена.
В группе детей с гематурией смешанного типа (3-я группа) корреляционная связь между процентом Gi гломерулярных клеток и pH мочи не обнаружена. Выявлена умеренная прямая корреляционная связь между пропорциями Gi гломерулярных клеток и осмоляльностью мочи (г = + 0,58, P < 0,05), т.е. средний процент выявляемых Gi гло-мерулярных клеток положительно коррелировал со средними значениями осмоляльности мочи.
Также отмечено, что у 40-50 % детей с интер-стициальным нефритом доминировали эритроциты неизмененные (изоморфные) и мало измененные, наряду с эритроцитами с гломерулярной морфологией (Gi гломерулярные клетки). На возможность смешанной картины морфологических изменений при интерстициальном нефрите указывают Rath B. et al. [6].
Вопрос о целесообразности использования ФКМ в диагностике гематурии у детей остается актуальным, поэтому в ходе исследования определялась диагностическая и дифференциально-диагностическая значимость ФКМ при гематурии неясной этиологии. В группе пациентов с гематурией неясной этиологии (4-я группа), по данным ФКМ, выявление Gi гломерулярных клеток варьировало от 0 до 80 %. Гломе-рулярный тип гематурии был выявлен у 3 детей (i5 %), негломерулярный - у i7 (85 %). В 90 % случаев клинические диагнозы гломерулярной и негло-мерулярной гематурии совпали с предполагаемыми по ФКМ. Подобные результаты отмечены и другими авторами [6, i6, i7, i8].
Таким образом, метод ФКМ мочи с определением пропорций Gi гломерулярных клеток по классификации Y. Kitamoto [i5] может быть широко использован в детских нефрологических диагностических центрах и отделениях в качестве первого информативного, доступного, надежного скринингового метода, что позволит поставить предварительный диагноз и определить тактику дальнейшего обследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурцев, В.И. Гематурия / Бурцев В.И., Турчина Л.П. // Клиническая
медицина. - 1997. - № 6. - С. 66-69.
2. Игнатова, М.С. Диагноз и дифференциальный диагноз в детской нефрологии / Игнатова М.С., Маковецкая Г.А. - Самара, 1993. -162 с.
3. Ahmed, Z. Asymptomatic urinary abnormalities / Ahmed Z., Lee J. // Med. Clin. of North America. - 1997. - Vol. 81, № 3 - Р. 641-651.
4. Birch, D.F. Haematuria - Glomerular or nonglomerular? / Birch D.F., Fa-irley K.F. //Lancet. - 1979. - N 2 - H. 845-846.
5. Fassett, R.G. Detection of glomerular bleeding by phase-contrast microscopy in hematuria / Fassett R.G., Horgan B.A., Mathew T.H. // Lancet. - 1982. - June 26. - P. 1432-1434.
6. What makes red cells dysmorphic in glomerular haematuria? / Rath B., Turner C., Hartley B., Chantler C. // Pediat. Nephr. - 1992. - N 6. -P. 424-427.
7. Lettgen, B. Validity of G1-cells in the differentiation between glomerular and non-glomerular haematuria in children / Lettgen B., Wohlmuth A. // Pediat. Nephr. - 1995. - N 9. - P. 435-437.
8. Comparison of dysmorphic erythrocytes with other urinary sediment parameters of renal bleeding / Thal S.M., DeBellis C.C., Iverson S.A., Schumann G.B. // Am. J. Clin. Pathol. - 1986. - Vol. 86, N 6. -P. 784-787.
9. Keys, A. Haematuria:glomerular or non-glomerular? / Keys A. // Lancet. - 1979. - Oct. 20. - P. 845-846.
10. Crompton, C.H. Usage of urine red cell morphology to define the source of hematuria in children / Crompton C.H., Palata P.B., Hewitt I.K. // Clin. Nephr. - 1993. - Vol. 39, N 1. - P. 44-49.
11. Roth, S. Microscopic hematuria: advances in identification of glomeru-lar dysmorphic erythrocytes / Roth S., Renner E. // J. Urol. - 1991. -Vol. 146, N 3. - P. 680-684.
12. Шутов, А.М. Дифференциальная диагностика гематурии по морфологии окрашенных эритроцитов / Шутов А.М., Шутова Л.А. // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - № 5 - С. 17-18.
13. Urinary erythrocyte morphology in the diagnosis of glomerular haematuria / Birch D.F., Fairley K.F., Whitworth J.A. et al. // Clin. Nephrol. -1983. - N 20. - P. 78-84.
14. A new morphological classification of urinary erythrocytes for differential diagnosis of glomerular haematuria / Tomita M., Kitamoto Y., Na-kayama M., Sato T. // Clin. Nephr. - 1992. - N 37. - P. 84-89.
15. The mechanism of glomerular dysmorphic red cell formation in the kidney / Kitamoto Y., Yide C., Tomita M., Sato T. // Tohoku J. Exp. Med. -1992. - N 167. - P. 93-105.
16. Stapelton, F.B. Morphology of urinary red blood cells: a simple guide in localizing the site of haematuria / Stapelton F.B. // Pediat. Clin. North. Am. - 1987. - Vol. 34, N 3. - P. 561-569.
17. Linshaw, M.A. Urinary dysmorphic red blood cells (DRBC) in children are pathognomonic of renal bleeding / Linshaw M.A., Milner L.S. // Pediat. Nephr. - 1998. - Vol. 12. - N 7. - P. 175.
18. Belangero, V.M.S. Values of urinary erythrocyte morphology (UEM) as screening in haematuria / Belangero V.M.S., Corvalho N.P.L. // Pediatr. Nephrol. - 1998. - Sept. - P. 176.
ЗАЙДЕНВАРГ Галина Евгеньевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, г. Москва. Закончила клиническую ординатуру на кафедре педиатрии Кемеровской государственной медицинской академии под руководством Л.М. Казаковой.
