CC BY
50
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
УДК 617.711-006.03/.04-07
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОНЪЮНКТИВЫ Попова У.Р., Максимук О.Ю.,
Государственное учреждение «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины», Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия»
Изучены клинические признаки эпителиальных новообразований конъюнктивы у 218 больных (196 с доброкачественными и 22 со злокачественными). Установлена их встречаемость и информативность в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей. Определены наиболее информативные признаки для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процесса. Используя методы теории информации выявлено, что изученный нами комплекс признаков позволяет в 56% провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными эпителиальными новообразованиями. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости улучшения дифференциальной диагностики эпителиальных новообразований конъюнктивы.
Ключевые слова: эпителиальные новообразования коньюнктивы, клинические и морфологические признаки, дифференциальная диагностика.
характерные для того или иного процесса.
Целью нашего исследования явилось изучение степени информативности и диагностической ценности ряда клинических признаков в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований конъюнктивы эпителиального генеза.
Материал и методы исследования. Нами обследовано 218 больных с эпителиальными опухолями, из них 196 - с доброкачественными новообразованиями (папилломы -146, псевдокарциноматозные гиперплазии - 8, интраэпителиальные неоплазии - 42); злокачественные новообразования были представлены плоскоклеточным раком (22 пациента). Во всех случаях процесс был односторонним. Все диагнозы были верифицированы гистологически. Клиническая картина заболевания на начальном этапе у всех пациентов была сходной, что не позволяло дифференцировать доброкачественный и злокачественный процесс. Средний возраст больных доброкачественными новообразованиями составил 43,6 ± 19,4 года (от 5 до 92 лет); больных злокачественными новообразованиями - 69 ± 8,1 года (от 46 до 82 лет).
Нами учитывались следующие параметры: пол, возраст больного, локализация образования на конъюнктиве (склера, лимб, роговица, слезное мясцо, полулунная складка, верхнее и нижнее веко, свод), квадрант повреждения (верхний, нижний, внутренний и наружный), ширина основания образования, наличие развитой сети расширенных сосудов вокруг образования, степень васкуляризации новообразования, наличие инфильтрации окружающих тканей, размеры, четкость границ, поверхность новообразования (гладкая, бугристая, в виде цветной капусты), наличие изъязвлений на поверхности конъюнктивы, покрывающей опухоль.
На первом этапе иследования определяли встречаемость различных клинических признаков у больных с доброкачественным и злокачественным течением заболевания. Для призна-
Эпителиальные опухоли конъюнктивы составляют, по данным разных авторов, от одной трети до половины всех ее опухолей [1, 3, 5, 7, 9, 10]. Выделяют доброкачественные опухоли, интраэпителиальные неоплазии и злокачественные новообразования. Среди доброкачественных опухолей чаще всего встречаются папилломы: в виде множественных узелков, состоящих из отдельных долек, пронизанных собственными сосудами. Интраэпителиальные неоплазии - актинический кератоз, дисплазии и карцинома in „situ" или болезнь Боуэна - отличаются поверхностным ростом и не требуют широкого иссечения. Злокачественные эпителиальные опухоли представлены четырьмя типами рака. Превалирует плоскоклеточный рак конъюнктивы глаза (92-98%); базальноклеточный, мукоэпидермоидный, веретеноклеточный типы рака встречаются редко (2,0 - 8,0%) [4, 6].
Эпителиальные новообразования конъюнктивы чаще всего расположены на слизистой оболочке глазного яблока и лимба. Некоторые из них не вызывают трудностей для диагностики -чаще всего это папиломы, имеющие характерный вид. При наличии явных признаков прорастания опухоли можно установить диагноз злокачественного новообразования. Основную проблему при дифференциальной диагностике составляют новообразования, локализующиеся на бульбарной конъюнктиве. Большинство эпибу-льбарных эпителиальных опухолей имеют сходную клиническую картину, что составляет проблему даже для опытного клинициста [1, 3, 5]. Чаще всего они представляют собой приподнимающееся над поверхностью конъюнктивы беловато-серое или розовое образование с различной степенью васкуляризации, инфильтрацией; макроскопически - могут быть в виде лейкоплакии, желатинозные и папилломатозные [4, 5, 10]. Клиническое течение большинства этих новообразований напоминает хронический конъюнктивит. Клинические признаки новообразований во многом сходны, но существуют определенные,
ков, которые в двух исследуемых группах различались статистически достоверно (по критерию х2 Р < 0,05) определяли их значимость в дифференциальной диагностике, путем вычисления диагностического коэффициента (ДК) по методу А.Вальда в модификации А.А.Генкина и вычисления меры информативности по методике Кульбака (и) [2, 8].
В случае преобладания признака при злокачественном новообразовании и имеет положительный знак; в случае его преобладания при доброкачественном процессе - отрицательный знак. Затем согласно последовательной диагностической процедуре по методу Вальда, для установления диагноза злокачественного процесса необходимо набрать не менее (+) 12,8 баллов, доброкачественного - не более (-) 12,8. Выбранные нами пороги соответствуют заданной вероятности ошибки первого рода (а) и второго рода (р) не более 5 %, при этом верный диагноз будет поставлен не менее чем в 95 % случаев.
Результаты и их обсуждение.
Нами выявлено, что чаще всего эпителиальные новообразования (как доброкачественные, так и злокачественные) встречаются у лиц мужского пола (61,7% и 63,6% соответственно).
Наиболее частой локализацией доброкачественных эпителиальных опухолей является слезное мясцо (34,2 %), конъюнктива склеры и роговицы (21,9 %), полулунная складка (12,3 %) с преимущественной локализацией во внутреннем квадранте (59,5 %). Злокачественные опухоли наиболее часто локализуются на конъюнктиве склеры и лимба (45,5 %), как с внутренней (36,4 %), так и с наружной стороны (36,4 %). Таким образом, как доброкачественные, так и злокачественные новообразования чаще локализуются на конъюнктиве глазного яблока.
Встречаемость клинических I
Поверхность эпителиальных опухолей имела различную структуру. Она была бугристой, в виде цветной капусты и гладкой. У больных с доброкачественными опухолями поверхность новообразования была чаще всего в виде цветной капусты (120 глаз; 76,9 %), у больных со злокачественными опухолями - чаще была бугристой (15 глаз; 83,3%).
На поверхности опухоли, особенно при ее больших размерах, нередко встречались изъязвления. При доброкачественном процессе изъязвления они имели место в 6 случаях (3,8%); при злокачественных новообразованиях изъязвления выявлены в 8 случаях (44,4%).
Четкие по отношению к окружающим тканям границы новообразования при доброкачественных опухолях выявлены на 32 глазах (20,3%), нечеткие - на 123 (78,4%). Злокачественные опухоли во всех случаях (18 глаз, 100%) отличались наличием нечетких границ.
Следующими важными клиническескими характеристиками были наличие развитой сети окружающих сосудов, а также васкуляризация самой ткани опухоли. Характерным было отсутствие такой сети сосудов при доброкачественных новообразованиях в большинстве случаев (108 глаз; 68,8%). В случаях злокачественного новообразования такая сеть была выявлена в 88,9% (16 глаз). Васкуляризация ткани опухоли при доброкачественном процессе была умеренной - на 109 глазах (57,6 %), не выявлена на 51 глазу (26,9 %). При злокачественном процессе она была выраженной в большинстве случаев (15 глаз; 68,2%), (табл. 1). Инфильтрация тканей вокруг новообразования при доброкачественном процессе отсутствовала на 91 глазу (48,2 %), была умеренной - на 82 глазах (43,4 %). В случае злокачественноого новообразования умеренная инфильтрация нами выявлена на 12 глазах (54,5%), выраженная - на 9 глазах (40,9 %).
Табл. 1.
аков у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями конъюнктивы
Исследуемые параметры Доброкачественные опухоли Злокачественные опухоли
Кол-во больных % Кол-во больных %
Пол
мужчины 121 61,7 14 63,6
женщины 75 38,3 8 36,4
Локализация новообразования
- кон-ва склеры 23 11,7 2 9,1
- кон-ва скперы+роговица 43 21,9 10 45,6
- слезное мясцо 67 34,2 1 4,5
- полулуная складка 24 12,2 1 4,5
- кон-ва скперы+ свод +роговица 4 2,1 3 13,7
- кон-ва н.века 15 7,7 1 4,5
- кон-ва в/века 8 4,0 1 4,5
- кон-ва в/свод 2 1,0 0 0,0
- кон-ва н/свод 3 1,6 1 4,5
- лимб 7 3,6 2 9,1
Квадрант конъюнктивы - верхний 6 3,2 1 4,5
Том 8, Выпуск 4
41
В1СНИК Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
- внутренний 113 59,5 8 36,5
- нижним 19 10,0 1 4,5
- наружный 23 12,1 8 36,5
- в/внутренний 9 4,8 1 4,5
- н/внутрений 16 8,4 2 9,0
- н/наружный 2 1,0 0 0,0
- в/наружный 2 1,0 1 4,5
Границы новообразования
- четкие 32 21,4 0 0,0
- нечеткие 123 78,6 18 100,0
Поверхность новообразования
- гладкая 18 11,6 2 11,1
- бугристая 18 11,6 15 83,4
- в виде цветной капусты 120 76,8 1 5,5
Васкуляризация конъюнктивы
- нет 108 68,8 2 11,1
- есть 43 27,4 7 38,9
- значительная 6 3,8 9 50,0
Васкуляризация новообразования
- нет 51 26,9 1 4,5
- умеренная 109 57,7 6 27,3
- выраженная 29 15,4 15 68,2
Инфильтрация окружающих тканей
- нет 91 48,2 1 4,5
- умеренная 82 43,4 12 54,5
- выраженная 16 8,4 9 41,0
Наличие изъязвлений на поверхности новооб-
разования 151 96 2 10 8 55,6
- нет 6 3 8 44,4
- есть
Инвазия
- нет 72 100 13 81,2
- в склеру 0 0 2 12,5
- в орбиту 0 0 1 6,3
Возраст пациента 45 64 9 20
- более 62 лет 151 35,1 2 90,9
- менее 62 лет 9,1
Ширина основания новообразования
- более 5 мм 76 64,9 15 93,7
- менее 5 мм 41 35,1 1 6,3
Анализ встречаемости изученных нами клинических признаков с использованием метода Кульбака позволил выявить диагностическую ценность каждого из них для установления доброкачественного и злокачественного процесса (табл. 2).
В результате проведенного анализа установлено, что наибольшей информативностью при постановке доброкачественного процесса обладают следующие клинические признаки: поверхность в виде цветной капусты (и=-8,15), возраст менее 62 лет (и=-6,3), отсутствие развитой сети сосудов (и=-4,57), отсутствие инфильтрации (3=-4,47), умеренная васкуляриза-ция (и=-0,99), отсутствие изъязвлений (и=-0,97).
Наиболее информативными клиническими
признаками при установлении диагноза злокачественных эпителиальных новообразований были следующие: бугристая поверхность новообразования (А=6,16), наличие развитой сети сосудов (и=5,16), наличие на поверхности изъязвлений (и=4,33), возраст более 62 лет (и=4,1), выраженная васкуляризация (и=3,42), выраженная инфильтрация (А=2,22), ширина основания более 5 мм (и=2,16). Менее значимым признаком выявилась локализация опухоли в наружном квадранте (и=1,16). По значениям коэффициента А для каждого случая была рассчитана суммарная информационная мера Кульбака по 14 признакам. При доброкачественных новообразованиях необходимый порог был выявлен в 58,2% случаях (114 глаз), при злокачественных опухолях - в 36,4 % случаях (8 глаз).
Табл. 2.
Информативность клинических признаков в дифференциальной диагностике эпителиальных новообразований конъюнктивы (по методу Кульбака)
№ п/п Исследуемые признаки Злокачественный процесс Доброкачественный процесс J (мера инфортив-ности Кульбака)
Есть признак (к-во больных) Всего наблюдений (к-во больных) Есть признак (к-во больных Всего наблюдений (к-во больных)
1 Изъязвлений нет 10 18 151 157 -0,97
2 Изъязвления есть 8 18 6 157 4,33
3 Локализация в нар. квадранте 8 22 23 190 1,16
4 Поверхность бугристая 15 18 18 156 6,16
5 Поверхность в виде цветной капусты 1 18 120 156 -8,15
6 Приводящих сосудов нет 2 18 108 157 -4,57
7 Приводящих сосудов обилие 9 18 6 157 5,16
8 Васкуляризация умеренная 6 22 109 189 -0,99
9 Васкуляризация выраженная 15 22 29 189 3,42
10 Инфильтрации нет 1 22 91 189 -4,47
11 Инфильтрация выраженная 9 22 16 189 2,22
12 Ширина основания менее 5 мм 1 16 41 117 2,16
13 Возраст до 62 лет 2 22 151 196 -6,3
14 Возраст свыше 62 лет 20 22 45 196 4,1
Таким образом, на основании изучения ука-заннных параметров с использованием метода Кульбака и вычислением суммарной информационной меры, в 56 % случаев эпителиальных новообразований (122 пациента) нами был установлен правельный диагноз.
Заключение.
1. Для предварительной оценки характера процесса является целесообразным исследование ряда клинических параметров (возраст больного, структура поверхности опухоли, четкость границ, наличие изъязвлений, инфильтрации, ширина основания, локализация, степень васкуляризации новообразования и окружающих тканей), которые встречаются с различной частотой при доброкачественном и злокачественном процессе. 2. Используя методы теории информации для анализа изучаемых признаков, мы выявили, что изученный нами комплекс позволяет у части больных (56 % случаев) провести предварительную дифференциальную диагностику эпителиальных новообразований с уверенностью 95%. 3. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований с целью улучшения дифференциальной диагностики эпителиальных новообразований.
Литература
1. Бровкина А.Ф., Вальський В.В., Гусев Г.А. Офтальмоон-кология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2002.
- 424 с.
2. Вальд А. Последовательный анализ. - М. - 1967. - 148 с.
3. Пачес А.И., Бровкина А.Ф., Зиангирова Г.Г. Клиническая онкология органа зрения. - М.:Медицина, 1980. - 325 с.
4. De Silva D.J., Tumuluri K., Joshi N. Conjunctival squamous cell carcinoma: atypycal presentation of HJV // Clin. Exp. Ophthalmology. - 2005. - 33. - P. 419 - 420.
5. Hellfer K.F. Tumours of the cornea and conjunctiva // Curr. Opin. Opththalmol. - 1995. - Vol. 6. - P. 32 - 38.
6. Mc Kelvie P.A., Daniell M., Mc Nab A. et al. Squamous cell carcinoma of the conjunctiva: a series of 26 cases // Br. J. Ophtalmol. - 2002. - Vol. 86, N 2. - P. 168 - 173.
7. Kiire C.A., Dhillon B. The etiology and associations of con-junctival intraepithelial neoplasia // Br. J. Ophthalmol. -2006. - Vol. 90. - P. 109 - 113.
8. Kullback S. Information Theory and Statistics. - 1978. - 409 P.
9. Shields J. A., Shields CL. Eyelid and conjunctival tumors // Atlas. In: Lippincott Williams and Wilkins Philadelfia. - 1999.
- P. 242 - 256.
10. Yoon Y.D., Crossniklaus H. Tumor of cornea and conjunctiva // Curr. Opin. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 8. - № 4. - P. 55 - 58.
11. Wen-Chung Lee Selecting diagnostic tests for ruling out or ruling in disease: the use of the Kullback-Leibler distance // Intern. Journal of Epidemiology. - 1999 - Vol. 28. - P. 521 -525.
Tom 8, Выпуск 4
43
BÎCHHK Украгнсъког медичног cm оматолог in ног' академИ'
Реферат.
ДИФЕРЕНЦ1АЛЫНА Д1АГН0СТИКА Д0БР0ЯК1СНИХ ТА ЗЛ0ЯК1СНИХ ЕП1ТЕЛ1АЛЬНИХ НОВОУТВОРЕНЬ КОН'ЮКТИВИ Попова У.Р., Максимук О.Ю.
Ключов1 слова: еп1тел1альн1 новоутворення кон'юнктиви, KniHi4Hi та морфолопчы ознаки, диференцшна д1агностика.
Вивчено KniHi4Hi ознаки еп1тел1альних новоутворень кон'юнктиви у 218 хворих (196 - на доброякюы i 22 - на злоякюж пухлини). Дослщжена Тх розповсюдженють i ¡нформативнють в д1агностиц1 доброякюних i злоякюних пухлин. Видтен1 найбтьш ¡нформа-тивн1 KniHi4Hi ознаки для диференцмноТ д1агностики доброякюного i злоякюного процесу. За допомогою метод1в теорп ¡нформа-цп виявлено, що вивчений нами комплекс ознак дозволяе в 56 % провести диференцшну д1агностику доброякюних i злоякюних еп1тел1альних новоутворень кон'юнктиви. Результати дослщження свщчать про необхщнють покращення диференцшноТ д1агно-стики еп1тел1альних новоутворень кон'юнктиви.
Summary
DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF MALIGNANT AND BENING EPITHELIAL CONJUNCTIVA NEOPLASMS Popova U.R., Maksimuk O.Yu.
Key words: epithelial conjunctiva neoplasms, clinical and morphological sings, differential diagnostics.
We have studied clinical signs of epithelial conjunctiva neoplasms in 218 patients (196 cases of benign neoplasms and 22 cases of malignant neoplasms). We have also ascertained the frequency of neoplasm occurrence, revealed the most informative signs of benign and malignant neoplasms for differential diagnosis. Having applied the information theory methods it has been found out the complex of signa we studied allows in 56% to perform differential diagnostics and to distinguish between the benign and malignant neoplasms. The results obtained prove the importance to improve the differential diagnosis of epithelial conjunctiva neoplasms.
УДК 616.441-002+616.441-006.5]06:616.341-07
СТАН TPABH0Ï ФУНКЦП TOHKOÏ КИШКИ У ХВОРИХ НА ВУЗЛОВИЙ ЗОБ У СП0ЛУЧЕНН1 3 АВТ01МУННИМ ТИРЕ01ДИТ0М В ЗАЛЕЖН0СТ1 В1Д ФУНКЦ10НАЛЬН01 АКТИВН0СТ1 ЩИТ0П0Д1БН01 3АЛ03И Шевченко C.I., Циганенко О.С.
Харювський нацюнальний медичний ушверситет
Шд впливом р{зних показнитв pienie тиреогдних гормотв в оргатзмл в{дбуваетъся низка екст-ратиреогдних змт, прояви яких виражаютъся у розладах дiялъностi не ттъки оргатв, але й щлих систем оргашзму. Найменш вивченою е травна функщя тонкого кишечнику, а саме мем-бранне та порожнинне травлення у хворих на вузловий зоб у поеднант з AIT, а також залеж-тстъ цих порушенъ вiд функцюналъног активностi залози, автоiмунного процесу, що розвива-етъся в pезулътатi автоiмунног агресп. Стан травног функцп тонког кишки у хворих на вузловий зоб вивчали у 44 хворих в залежност1 вiд функцюналъног активностi тиреогдног тканини на фош та у вiдсутностi AIT з метою проведення подалъшого поpiвнялъного аналiзу. Для вузло-вого зобу на фош AIT незалежно вiд функцюналъного стану щитовидног залози характерним е тдвищення процеЫв мембранного травлення, загалъного запасу ензимiв, абсорбцшног здатностг феpментiв. Порушення стану травног функцп тонког кишки найбшъш виражено у хворих з гi-потиреозом, найменш - з еутиреозом.
Ключов1 слова: вузловий зоб, автамунний тиреощит, амтол1тична активнють, травна функц1я
саме AIT [2,3]. Таким чином, nifl впливом р1зних
Вступ
Вщомо, що тиреоТдиы гормони всеб1чно впли-вають на кл1тини, органи, системы ф1зюлопчш функцп; метабол1зм бтш, жир1в та вуглевод1в; рют, розвиток та диференцшвання кл1тин та тканин оргашзму; функцш ЦНС, периферичну НС, серцево-судинну, опорно-рухливу, дихаль-ну, травну та ¡н.. Таке р1зноманггтя у дм тиреощ-них гормошв на кл1тини р1зно1 тканинноТ належ-ност1 та спец1ал1зац1| передбачае, що в основ! механ1зм1в Тх ефект1в лежить здатн1сть впливу на хщ фундаментальних внутр1шньокл1тинних проце^в [1,2]. В результат! тиреоТдного гормонального дисбалансу в оргашзм1 хворих на вузловий зоб у поеднанш з авто1мунним тиреоТди-том, функц1ональна активнють щитопод1бноТ залози може змшюватись в1д надлишку синтезу до недостатност1 вироблення тиреоТдних гормон1в. Це явище обумовлене, зокрема, фазн1стю пере-б1гу фонового захворювання вузлового зобу, а
показник1в р1вня тирео1дних гормон1в в орган13М1 в1дбуваеться низка екстратиреоТдних змш, прояви яких виражаються у розладах д1яльносп не т1льки орган1в, але й ц1лих систем оргашзму, що в свою чергу, noriprnye nepe6ir основного захворювання та сприяе розвитку або прогресуванню метабол1чних порушень, як1 призводять в тяжких випадкахдо пол1органноТ недостатност1 [3].
В1домо, що за ф1з1олог1чних умов ендокрины залози, у тому числ1 й щитопод1бна, беруть участь в регуляци' функц1Т та троф1ки opraHiB травлення. Разом з тим, деяк1 органи травлення (печшка, шлунок, кишечник) беруть участь у ме-табол1зм1 окремих гормон1в, зумовлюючи при цьому вплив на функц1ю ендокринних залоз [1,4].
На сьогодн1 найменш вивченою е травна фун-кц1я тонкого кишечнику, а саме мембранне та порожнинне травлення у хворих на вузловий зоб у поеднанш з AIT, а також залежнють цих пору-
