CC BY
40
© З. М. Сигал, О. В. Сурнина, 2018
УДК 616.441-006.6/-006.2/-006.55-079.4
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПУЛЬСОВОЙ И НЕПУЛЬСОВОЙ ОПТИЧЕСКОЙ ПЛОТНОСТИ ПРИ РАКЕ, АДЕНОМЕ И КИСТЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
З.М. Сигал, О.В. Сурнина
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ УР, г. Ижевск БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР», г. Ижевск
DETERMINATION OF PULSE AND NON-PULSE OPTIC DENSITY IN CANCER, ADENOM, AND TISSUE OF THYROID GLAND
Z.M. Sigal, O.V. Surnina
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk Republican Clinical Diagnostic Center, Izhevsk
Сурнина Ольга Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ УР; заведующий отделением ультразвуковой диагностики БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР» 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 87Б, тел. (3412) 68-38-36, е-mail: [email protected]
Surnina O.V. - Cand. Med. Sc., associate professor of topographic anatomy and operative surgery department of Izhevsk State Medical Academy; head of ultrasound diagnostics department in Republican Clinical Diagnostic Center 87B Lenin Str., Izhevsk, Russian Federation, 426009, tel. (3412) 68-38-36, е-mail: [email protected]
Реферат. Дифференциальная диагностика новообразований щитовидной железы является сложным разделом в лучевой диагностике.
Задачи: 1. Оценка преимуществ УЗИ-трансиллюминационного мониторинга новообразований щитовидной железы. 2. Повышение достоверности при ранней диагностике выявления рака щитовидной железы для своевременного выбора оперативного вмешательства.
Материал и методы. Материалом для исследования послужили 735 человек в возрасте от 30 до 50 лет с различными образованиями в ЩЖ и 200 человек в том же возрастном периоде без патологических изменений в ней. В клинических исследованиях был проведен ультразвуковой и оптический мониторинг ЩЖ. Для исследования пульсовых и непульсовых параметров интактного и измененного участка органа применяли трансиллюминационную пульсооптометрию по З.М. Си-галу (1981).
Результаты. Достоверно установлены показатели амплитуды пульсовых осцилляций и оптической плотности злокачественных и доброкачественных образований при трансиллюминационной пульсооптометрии.
Выводы: 1. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ имеет большое практическое значение и является проблемой в современной онкологии. К недостаткам используемых в настоящее время для этих целей методов диагностики относятся непригодность к постоянному мониторированию в связи с лучевой нагрузкой, наличие непреодолимых противопокозаний, ложноположительные и ложноотрицательные диагностические заключения, ятрогенные осложнения и как результат - неэффективная лечебная тактика с роковыми исходами. 2. Предложенный и разработанный нами УЗИ-трансиллюминационный мониторинг новообразований ЩЖ включает ультразвуковой навигационный способ пункционной биопсии и трансиллюминационную пульсовую и непульсовую оптометрию по З.М. Сига-лу. Эти методы, как оказалось, своевременно и достоверно отражают морфофункциональные нарушения при доброкачественных и злокачественных новообразованиях ЩЖ и позволяют проводить эффективный, атравматичный и постоянный мониторинг патологии на догоспитальном этапе. 3. В качестве критериев успешного мониторирования новообразований служат специфические значения параметров оптической плотности в дискредитированных участках ЩЖ. По этим специфическим показателям можно судить о злокачественности новообразований в ЩЖ, об однородной кисте без солидного компонента и об аденоме ЩЖ.
Ключевые слова: щитовидная железа, злокачественные образования, доброкачественные образования, пульсооптоме-трия, ультразвуковое исследование.
Abstract. Differential diagnosis of thyroid neoplasms is a complex section in radiation diagnosis.
Objectives: 1. Evaluation of the advantages of ultrasound transillumination monitoring of thyroid neoplasms. 2. Increase of reliability in the early diagnosis of thyroid cancer detection for timely selection of surgical intervention.
Material and methods. 735 people aged 30 to 50 years with different formations in the thyroid gland and 200 people in the same age period without pathological changes served as the material for the study. In clinical studies, ultrasound and optical monitoring of the thyroid was performed. To investigate the pulse and non-pulse parameters of the intact and altered part of the organ, transillumination pulsooptometry was used according to Z.M. Sigal (1981).
Results. The parameters of pulse oscillation amplitude and optical density of malignant and benign formations were reliably established for transillumination pulsooptometry.
Conclusions: 1. Differential diagnosis of benign and malignant thyroid lesions is of great practical importance and is a problem in modern oncology. The disadvantages of diagnostic methods currently used for these purposes include inadequate permanent monitoring in connection with radiation exposure, the presence of insurmountable contraindications, false positive and false negative diagnoses, iatrogenic complications, and as a result, ineffective therapeutic tactics with fatal outcomes. 2. Proposed and developed by us ultrasound transillumination monitoring of thyroid tumors includes ultrasonic navigation method of puncture biopsy and transillumination pulsed and non-pulse optometry according to Z.M. Sigal. These methods, as it turned out, timely and reliably reflect morphofunctional disorders in benign and malignant tumors of thyroid gland and allow performing effective, atraumatic and constant monitoring in conditions of pathology screening at the prehospital stage, during operations and in the postoperative period. 3. Specific values of optical density parameters and amplitude of pulse oscillations in discredited areas of the thyroid gland serve as criteria for successful monitoring of tumors.
On these specific indicators, one can judge the quality and malignancy of tumors in the thyroid gland, the homogeneous cyst without a solid component, and the thyroid adenoma.
Key words: thyroid gland, malignant formations, benign formations, pulsometry, ultrasonography.
Введение
Узловые заболевания щитовидной железы (ЩЖ) являются весьма распространенной эндокринной патологией и представляют большую клиническую проблему. Доброкачественные опухоли в структуре заболеваний ЩЖ по данным различных авторов составляют 12-30% [16]. Результаты гистологического исследования ЩЖ показали, что у большинства пациентов выявлялись микро- и макрофолликулярный коллоидный зоб в 75% случаев, в 14-25% - аденомы (при этом на фоне коллоидного зоба они встречались у 24% больных). Обращает на себя внимание высокая частота карцином в структуре очаговых поражений ЩЖ, которая колеблется от 2 до 30%, являясь наиболее частой формой всех злокачественных новообразований эндокринной системы [1]. Заболевание наблюдается у женщин примерно в 3-4 раза чаще, чем у мужчин [18]. Имеются многочисленные доказательства того, что узлы так называемых доброкачественных аденом, ставших в дальнейшем злокачественными, являлись злокачественными с самого начала своего развития. Более того, каждая доброкачественная опухоль (аденома ЩЖ) может подвергнуться озлокачествлению [20]. Именно поэтому важно своевременное выявление и доброкачественных образований щитовидной железы. Таким образом, с учетом сложившихся современных представлений о методах лечения различной патологии щитовидной железы дифференциальная диагностика заболеваний этого органа в настоящее время приобретает особую
важность [4]. В диагностический алгоритм выявления узловых образований щитовидной железы в настоящее время включены современные методы, такие как комплексное ультразвуковое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография и пози-тронно-эмиссионная томография (ПЭТ), тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследование [3, 24]. По данным Эндокринологического центра РАМН, аденокарциномы ЩЖ выявлялись: 55% - на фоне многоузлового зоба; 30% -на фоне неизмененной ЩЖ (в виде солитарного узла); 12% - на фоне диффузного эутиреоидного зоба; 3% - на фоне аутоиммунных заболеваний ЩЖ. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости тщательного диагностического поиска при любом узловом образовании в ЩЖ. Образования ЩЖ менее 1 см, случайно выявленные при УЗИ, обычно не имеют клинического значения [5]. Чувствительность УЗИ в дифференциальной диагностике различных узловых образований щитовидной железы составляет 38,5%, ниже при аденоме щитовидной железы - 25,1% [8, 9]. Также применяется УЗИ-эластография, но данный метод является оператор-зависимым, требуется опыт и подготовка. В доступной литературе не встречается общих стандартов техники исполнения и интерпретации полученных результатов при эластографии щитовидной железы. Исследования проводились на малом количестве пациентов с использованием различного программного обеспечения, что привело к неоднозначным значениям чувствительности (начиная от 15,7 до 98%) и специфичности (от 58,2
до 100%) эластографии [6]. Помимо этого под контролем УЗИ среди больных узловым коллоидным зобом и кистами возможно более активное применение мало-инвазивных методов лечения при условии точного попадания в патологически измененную ткань [10]. Утвержденным золотым стандартом исследования являются морфологические инвазивные методы исследования, в первую очередь тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) под контролем УЗИ. ТАПБ - метод диагностики узловых новообразований, расположенных относительно близко от поверхности тела. На сегодня общепринято врачами-онкологами проводить оперативное вмешательство на основании инва-зивных методов (ТАПБ) под контролем УЗИ [17]. ТАПБ показана при подтверждении данных, полученных при физикальном, ультразвуковом методах обследования; динамического наблюдения за больными с заболеваниями ЩЖ, получающими консервативное лечение; дифференциальной диагностики заболеваний ЩЖ; определения показаний к оперативному вмешательству [12]. ТАПБ является наиболее информативным методом, позволяющим выявлять как первичные опухоли, так и метастатическое поражение ЩЖ, но встречается невозможность дифференцирования фолликулярной аденомы и фолликулярной карциномы. При макро-, микрофолликулярном зобе чувствительность ТАПБ составляет 97,8%, специфичность — 94,5%, при фолликулярной аденоме — 89,5% и 95,2%. Показатели чувствительности цитологического исследования (92,3%) довольно высокие, а специфичность (75,8%) нельзя считать удовлетворительной [14]. Метод не позволяет в достаточной полноте установить характер изменений, происходящих на тканевом уровне [7]. Сцинтиграфия ЩЖ осуществляются с помощью радиоактивных препаратов: йода, технеция, селенометионина. Однако данное исследование не может предоставить наиболее четкое изображение, а длительность процедуры может варьироваться до 3 часов. Она также не определяет участки размером менее 1 см, что может стать причиной поздней диагностики заболеваний, а так же получения ложно-отрицательных результатов [19]. При лечении опухолей щитовидной железы позитронно-эмиссион-ная томография (ПЭТ) применяется для контроля пациентов после оперативного вмешательства, а также при поиске первичных опухолевых очагов. Учитывая высокую стоимость ПЭТ (на данный момент стоимость сканирования составляет от 600 до 800-1000 долларов), к этому методу обычно прибегают в случаях, когда все другие диагностические процедуры не дали результата. ПЭТ-сканирование противопоказано беременным,
также процедура проводится с осторожностью пациентам, которые страдают почечной недостаточностью или сахарным диабетом [25, 26]. Наиболее важным недостатком метода является то, что дозовая нагрузка в десятки раз превышает нагрузку при рентгенографии. Метод термотиреографии основан на диффузном или локальном повышении температурной реакции, что соответствует расположению патологического очага. Но ограниченное применение последних двух методов не дает возможность провести обследование во всех клиниках. Реотиреография позволяет судить о функциональной активности сосудов и интенсивности кровотока в ЩЖ. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости тщательного диагностического поиска при любом узловом образовании в щитовидной железе. В настоящее время в России нет единых стандартов оценки инструментальных методов исследования ЩЖ [2, 15]. Ряд вопросов связан с не всегда достоверной диагностикой хирургической патологии, ложно-положительными и ложно-отрицательными результатами исследований, а также с разработкой новых методов эффективного лечения, подтвержденными объективными методами контроля за ним. Исходя из этого, в данном исследовании мы постарались выявить более точный, быстрый и атравматичный способ диагностики и дифференцировки заболеваний щитовидной железы. Создание нового метода диагностики основано на пульсооптометрии с использованием ультразвуковых лучей для определения специфических и неспецифических диагностических признаков при воспалительных процессах и наличии объемных образований, что имеет важное значение в экспресс-диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы.
Материал и методы исследования
Материалом для исследования послужили 735 человек в возрасте от 30 до 50 лет с различными образованиями в ЩЖ и 200 человек в том же возрастном периоде без патологических изменений в ней. Среди пациентов было 442 женщины и 293 мужчины. Из них: 130 человек - с раком ЩЖ, что составляет 17,7% от общего числа, 313 человек - с кистой (31,6%), а 232 человека - с аденомой ЩЖ (31,6%). В клинических исследованиях был проведен ультразвуковой и оптический мониторинг ЩЖ. Сканирование ЩЖ проводили линейным датчиком 5-7 МГц. Оценивалась морфология новообразований: изменение эхогеннности, оценка структуры, размеров, васкуляризации с измерением
скоростных показателей. Для исследования пульсовых и непульсовых параметров интактного и измененного участка органа применяли трансиллюминационную пульсооптометрию по З.М. Сигалу (1984) [11]. Метод трансиллюминационной пульсооптометрии основан на регистрации изменений пульсового и непульсового уровня оптической плотности, пульсирующего кровотока. Во время исследования определяли оптическую плотность в нормальных и патологических участках органа, пульсовые характеристики. При этом ультразвуковое исследование являлось навигационным методом определения патологического участка [13]. Аппарат для комплексного исследования трансиллюминационной пульсооптометрии органов представляет из себя прибор, позволяющий снимать и усиливать сигнал с фотодатчика. Фотодатчик А1, представляет собой оп-топару, состоящую из инфракрасных излучений УР1 -УР2 и фотоприемника УР3. В приемнике используется инфракрасный фотодиод ФДК-155 или ФД 263. Оптоме-трию проводили с помощью наложения оптопары на исследуемую область с задержкой дыхания пациента. В качестве записывающего устройства использовали электрокардиограф типа ЭК1К-01 с усилением электрических сигналов 10 и 20 мм/мВ. На пульсограммах дифференцировали пульсовые волны, снятые с различных участков органа. При анализе пульсограмм подсчитывали амплитуду пульсовых осцилляций (АПО). Проводились гистологические исследования образований. Параметры обрабатывались методом статистического анализа. При этом принимались следующие обозначения: х, у - средние величины параметра; Бх, Бу - среднеквадратичное отклонение; с1х, с1у - ошибка
среднеквадратичного отклонения; Д - среднеквадрати-ческая разность между параметрами; с1Д - стандартное отклонение разности; БД - стандартная ошибка разности средних величин статистики Стьюдента. Различия считали достоверными при Р<0,05.
Результаты и их обсуждение
На современном этапе УЗИ входит в стандартный набор методов оценки ЩЖ, позволяет быстро и с большой точностью определить ее размеры, рассчитать объем, выявить особенности эхоструктуры, а его результаты во многом определяют лечебную тактику.
По полученным данным, при визуализации образований ЩЖ проводили трансиллюминационный мониторинг с определением оптической плотности (табл. 1) и АПО (табл. 2).
При исследовании гемодинамики новообразований ЩЖ, результаты которых представлены в таблице 2, в области патологического участка ЩЖ зафиксированы достоверные (Р<0,05) отличия кисты от патологии и между злокачественным образованием и аденомой. При аденоме АПО в области патологического участка щитовидной железы больше, чем АПО при кисте щитовидной железы, но меньше по сравнению со злокачественным образованием. Это имеет практическое значение в дифференциальной диагностике и разработке новых эффективных и своевременных методов лечения различных образований ЩЖ. В данном исследовании, нами предложены два неинвазивных способа дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы
Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей оптической плотности в кисте (1), злокачественном образовании (2) и аденоме (3) щитовидной железы
Объекты х±Сх у±Су Бх Бу Эффект сравнения Д±СД; БД 1 Р
1 2 47,5±4,9 16,64±2,8 2,1 8,75 32,61±2,8 8,64 3,8 < 0,05
1 3 47,5±4,9 42,1±2,5 2,1 7,1 -10,2±3,0 5,27 1,0 > 0,05
2 3 16,64±2,8 42,1±2,5 8,75 7,1 -5,0±6,5 9,7 -2,52 < 0,05
Таблица 2. Сравнительная характеристика АПО (мм) в кисте (1), злокачественном образовании (2) и аденоме (3) щитовидной железы
Объекты х±Сх Бх Эффект сравнения 1
у±су Бу Д±СД; БД Р
1 2 10,0±0,6 44,72±1,8 1,22 5,45 1,3±2,3 5,15 -2,1 < 0,05
1 3 10,0±0,6 39,5±4,8 1,22 6,1 -4,9±5,1 10,2 -2,6 < 0,05
2 3 44,72±1,8 39,5±4,8 5,45 6,1 -8,1±2,6 5,0 -1,32 > 0,05
Примечания: х±dx/ у±ёу - среднее значение; Бх, Бу - стандартная ошибка; ёЛ - стандартное отклонение разности; БЛ - стандартная ошибка разности средних величин статистики Стьюдент; t - критерий достоверности (доверительный коэффициент Стьюдента); р - уровень значимости (вероятность ошибки); <2 ^ р>0,05 - различия статистически не значимы; > ^ р<0,05 - различия статистически значимы
(заявки на патенты №2017118300/14(031612)). Задачей заявленных способов является повышение точности дифференциальной диагностики новообразований в паренхиме щитовидной железы за счет исследования пульсовой и непульсовой оптической плотности. Достичь этого удается благодаря УЗИ-трансиллюминаци-онному мониторингу новообразований по З.М. Сигалу. При появлении патологического процесса в щитовидной железе, например аденомы больших размеров, наблюдается патотопографическая картина в виде изменения нормальной топографии шеи в сторону сдав-ления и смещения аденомой трахеи и нижней щитовидной артерии (рис. 1, 2).
Согласно способу дифференциальной диагностики новообразований в щитовидной железе, включающему определение амплитуды пульсовых осцилляций, дополнительно проводят определение оптической плотности и при значениях оптической плотности 40 и более и амплитуды пульсовых осцилляций 43 мм и менее судят о доброкачественных новообразованиях, при значениях оптической плотности 19 и менее и амплитуды пульсовых осцилляций 44 мм и более судят о злокачественных новообразованиях в щитовидной железе. При значении АПО 6,5 мм и менее и при значении оптической плотности от 10 мм и ниже судят об однородной кисте без солидного компонента, а при значениях АПО 34,7 мм и более и значении оптической плотности 42 мм и выше судят об аденоме щитовидной железы.
Пациентка Н., 49 лет. Амбулаторная карта №2335. При ультразвуковом исследовании правой доли щито-
Рис. 2. УЗИ-трансиллюминационный мониторинг при аденоме щитовидной железы
видной железы 04.08.2014 г. диагностировано гипоэхо-генное новообразование неоднородной структуры, неправильной формы с нечеткими границами 1,0Ч0,8 см. Проведена трансиллюминационная пульсооптоме-трия (17.08.2014 г.): оптическая плотность в новообразовании - 15, амплитуда пульсовых осцилляций -47 мм (рис. 3). Проведена ТАПБ щитовидной железы 21.08.2014 г.: узел LD (цитология №967 - LD папиллярный cancer). Операция 09.09.2014 г.: правосторонняя геми-тиреоидэктомия. Во время операции проведена трансиллюминационная пульсооптометрия (09.09.2014 г.): амплитуда пульсовых осцилляций - 27 мм. Гистологическое исследование №31140 от 22.09.2014 г. (LD, паратра-хеальная клетчатка справа). Заключение: 1) папиллярный рак щитовидной железы с минимальной инвазией опухоли в капсулу; 2) л/у без опухолевого роста. Послеоперационный период без осложнений.
Данный способ дифференциальной диагностики новообразований в щитовидной железе является не-инвазивным, малотравматичным, эффективным за счет исследования кровотока и оптической плотности каждого новообразования. Обладает высокой разрешающей способностью. Бесспорным преимуществом явля-
Рис. 3. УЗИ-трансиллюминационный мониторинг при раке щитовидной железы
ется высокая доступность исследования, относительно КТ и МР, сцинтиграфии, а также меньшее количество противопоказаний. Для окончательного решения вопроса об объеме оперативного вмешательства в исследовании проводили ТАПБ с помощью ультразвукового исследования. Но к сожалению, по данным ряда авторов при ТАПБ имеют место ложно-положительные и ложно-отраицательные результаты [21-23]. Повысить точность забора материала из новообразования для проведения более достоверной диагностики позволяет предложенный нами способ пункционной биопсии поверхностных новообразований, включающий проведение пункции с помощью пункционной иглы под контролем ультразвукового исследования с определением месторасположения объемного образования (заявка на патент №2017118299/14(031611)). Заявленный авторами способ обладает высокой точностью проведения биопсии за счет возможности просмотра прохождения иглы на экране ультразвукового сканера, применения определенных параметров для ориентации прохождения иглы, отсутствия лучевой нагрузки, снижения возникновения осложнений, таких как кровотечения. Независимо от расхождения мнений о значении методики ультразвукового исследования ЩЖ как скрининговой, использование УЗИ в качестве скри-нингового метода привело к обнаружению большого числа непальпируемых узлов ЩЖ (20-76%) в популяции, тогда как при пальпации узлы выявляются у 3-7% населения. По нашему мнению, именно навигационные возможности ультразвуковых методов исследования в сочетании с применением новых, более достоверных методов диагностики, как трансиллюминационный мониторинг приводит к увеличению точности диагности-
ки при дифференциальной диагностики образований ЩЖ. Следует отметить, что имеющиеся на сегодняшний день методы диагностики патологических образований данной локализации, с одной стороны, не позволяют выявить изменения ЩЖ на начальных стадиях, с другой стороны, сохраняется относительно высокий процент гипердиагностики по результатам дооперационного цитологического метода исследования. Это влечет за собой выполнение оперативных вмешательств, в которых нет необходимости. Сочетание ультразвуковой визуализации и исследование показателей пульсовой и непульсовой оптической плотности ЩЖ способствует дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований с определением патотопографии, что имеет важное значение в экспресс-диагностике, как индикатор патологических изменений мягких тканей в первую очередь для диагностики онкологических заболеваний. Это является технологией снижения потерь от социально значимых заболеваний и ранней атравматической диагностикой патологических процессов и образований в ЩЖ.
Выводы
1. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ имеет большое практическое значение и является проблемой в современной онкологии. К недостаткам используемых в настоящее время для этих целей методов диагностики относятся непригодность к постоянному монитори-рованию в связи с лучевой нагрузкой, наличие непреодолимых противопокозаний, ложно-положительные и ложно-отрицательные диагностические заключения, ятрогенные осложнения и как результат - неэффективная лечебная тактика с роковыми исходами.
2. Предложенный и разработанный нами УЗИ-транс-иллюминационный мониторинг новообразований ЩЖ включает ультразвуковой навигационный способ пункционной биопсии и трансиллюминационную пульсовую и непульсовую оптометрию по З.М. Сигалу. Эти методы, как оказалось, своевременно и достоверно отражают морфофункциональные нарушения при доброкачественных и злокачественных новообразованиях ЩЖ и позволяют проводить эффективный, атравматич-ный и постоянный мониторинг патологии на догоспитальном этапе.
3. В качестве критериев успешного мониторирова-ния новообразований служат специфические значения параметров оптической плотности в дискредитированных участках ЩЖ. По этим специфическим показателям
можно судить о злокачественности новообразований
в ЩЖ, об однородной кисте без солидного компонента
и об аденоме ЩЖ.
Литература
1. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С. Клинические рекомендации по хирургическому лечению узлового эути-реоидного зоба // Материалы Ш Всероссийского тиреоидологического конгресса «Диагностика и лечение узлового зоба». - Москва, 2004. - С. 43.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. -2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. -752 с.
3. Ингерлейб М.Б. Справочник анализов и исследований в медицине. - 2014. - С. 93-120.
4. Калинов А.В., Федерякин Д.В. Тонкоигольная аспи-рационная биопсия в дифференциальной диагностике поражений щитовидной железы // Тверской медицинский журнал. - 2015. - 2. - С. 17-23.
5. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение (много) узлового зоба у взрослых. - М., 2016. - C. 3.
6. Максимова Н.А. Ультразвуковая диагностика новообразований щитовидной железы с применением эластографии / Н.А. Максимова, О.И. Кит, М.Г. Ильченко, и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - №3. - С. 105-113.
7. Матящук С.И., Найда Ю.Н, Шелковой Е.А. Показания к пункционной биопсии узлов щитовидной железы // Яки УкраТни. - 2011. - 6. - С. 61-70.
8. Миронов С.Б. Новые технологии ультразвукового изображения в диагностике узловых образований щитовидной железы // Сибирский онкологический журнал. - 2007. - С. 70.
9. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - Т. 2. - М.: Видар, 1996. -С. 371-395.
10. Панова Т.Н., Назарочкин Ю.В. Диагностика и лечение узловых заболеваний щитовидной железы. -М.: Астрахань, 2007. - С. 151.
11. Сигал З.М. Метод изучения жизнеспособности и моторики полых органов без оперативного вмешательства // Патофизиология и экспериментальная терапия. - 1984. - №5. - С. 82-84.
12. Слепцов И.В. Узлы щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения / И.В. Слепцов. - СПб: Изд-во Санкт-Петербург. ун-та, 2009. - 96 с.
13. Сигал З.М., Сурина О.В., Сигал О.А., Золотарев К.Е.,
Капачинский К.С. Полуавтоматическая цифровая обработка пульсомоторограмм в норме и при органной ишемии // Материалы XV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» Санкт-Петербург, 2007. -C. 179.
14. Тимофеева Л.А., Семенов В.Д., Тухбатуллин М.Г. Опыт ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы // Казанский медицинский журнал.
- 2010. - №5 (91). - С. 706-711.
15. Толстокоров А.С., Ершова Г.И., Коваленко Ю.В., Дергунова С.А. Пункционные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. -№2 (6). - С. 464-467.
16. Харченко В.П., Котляров П.М., Зубарев А.Р. Диагностика рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования. - М., 2002. - 72 с.
17. Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г., Рудык А.Н., и др. Эволюция диагностики и лечения больных раком щитовидной железы // Поволжский онкологический вестник. - 2017. - №2. - С. 37-44.
18. Шустов С., Халимов Ю., Труфанов Г. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. - 2010.
- 296 с.
19. Henry M. Kronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonski, P. Read Larsen. Diseases of a thyroid gland. -2010. - 392 p.
20. Baert A.L., Sartor K. Contrast Media in Ultrasonography Basic Principles and Clinical Applications. - SpringerVerlag Berlin Heidelberg, 2005. - 428 p.
21. Henry M. Kronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonski, P. Read Larsen. Diseases of a thyroid gland. -2010. - 392 p.
22. Kim E.Y. Sonography of Axillary Masse / E.Y. Kim et al. // J. Ultrasound Med. - 2009. - Vol. 28. - P. 923-939.
23. Li Kennedy, Anse Bas. Diagnostics and treatment in endocrinology // Problematic approach. - 2010. - 304 p.
24. Milz P. Evaluation of breast lesions by power Doppler sonography / P. Milz, A. Lienemann, M. Kessler // Eur. Radiology. - 2001. - Vol. 11. - P. 547-554.
25. Nanni C., Rubello D., Fanti S. et al. Role of18 FDG PET/CT imaging in thyroid cancer // Biomed. Pharmacother. -2006. - Vol. 60, №8. - P. 409-413.
26. Talbot J.N., Montravers F., Younsi N. et al. PET in thyroid cancers // Presse Med. - 2006. - Vol. 35, №9. -P. 1377-1385.
