CC BY
167
В помощь врачу
О.А. Маталыгина
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Диетология на ранних этапах развития ребенка и возможности ее практической реализации
Контактная информация:
Маталыгина Ольга Александровна, кандидат медицинских наук, доцент Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Адрес: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, тел.: (812) 710-32-23 Статья поступила: 24.06.2010 г., принята к печати: 16.08.2010 г.
В статье анализируется современное состояние вопроса о влиянии питания на формирование здоровья ребенка в ранние периоды его развития. Сравниваются различные возможности оптимизации питания плода и ребенка, вскармливаемого грудным молоком.
Ключевые слова: беременные, кормящие матери, дети грудного возраста, питание.
124
Конец ХІХ — начало ХХ века — период, который стал важным этапом развития науки о питании. Он ознаменовался открытием сложной организации пищи и формированием представлений об основном назначении питания, как способе сохранения молекулярного состава организма. Не удивительно, что одним из самых смелых устремлений этого времени явилась идея создания искусственных продуктов («идеальной пищи»), обладающих всеми необходимыми для жизни свойствами. Эталоном «правильной» пищи представлялась смесь веществ, подобранных таким образом, чтобы они наилучшим образом обеспечивали химическое равновесие в организме.
Однако изучение механизмов усвоения пищи со всей очевидностью убеждало, что человек приспособлен не к пищевым веществам, а к пище как таковой. Становилось все более ясно, что питание оказывает на организм несравненно более широкое влияние и поэтому должно находиться в форме, соответствующей эволюционным особенностям этого организма [1]. Взгляд на питание стал быстро расширяться и выходить за рамки представлений о нем как о простом снабжении организма
O.A. Matalygina
St.-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education
Diet at early stages of child's development and opportunities of its practical realization
The article analyzes modern state of a problem of nutrition influence on formation of child’s health in early periods of its development. Author compares different opportunities of optimization of fetus and breast-fed child.
Key words: pregnant women, nursing mother, infants, nutrition.
строительным материалом и энергией. Стало формироваться новое осознание причинно-следственных взаимоотношений в системе «питание — здоровье».
Особый интерес возник к присутствующим в пище биологически активным веществам, которые не вмешиваются в обмен энергии, процессы роста и развития, но при регулярном использовании сдерживают старение, дегенеративные и опухолевые процессы. Выявилась роль многих фитосоединений в снижении риска хронических заболеваний (в частности сердечно-сосудистых, онкологических и сахарного диабета), в связи с чем они стали обозначаться как хемопротекторы и хемопревенторы. Неожиданные и поразительные результаты дало встречное изучение причин возникновения болезней с наследственной природой, предпринятое молекулярными генетиками и нутрициологами. Оказалось, что пищевые вещества могут взаимодействовать с генами через специфические ядерные или цитоплазматические рецепторы и влиять на реализацию информации ДНК. При определенных условиях они способны вызывать расстройства генетической программы раз-
вития. Со временем накопилось огромное количество убедительных доказательств связи врожденной патологии с недостаточным или избыточным потреблением беременной женщиной отдельных пищевых веществ. В настоящее время под пристальным вниманием исследователей находятся минорные, непищевые компоненты пищи: биофлавоноиды, изофлавоны, индолы, полифе-нольные соединения, также способные регулировать активность генов. В списки пищевых веществ, влияющих на экспрессию генов и способных таким образом исказить ход развития плода, включены почти все витамины и витаминоподобные вещества, растительные гормоны, минералы и микроэлементы (хром, селен, никель и др.). Параллельное изучение питания и физиологии развития ребенка привело к однозначному выводу: каждый этап развития требует особенного подбора питания. Развитие ребенка — это цепь последовательных физиологических событий, совершающихся непрерывно и в строго установленном порядке. Набор пищевых веществ, их количественные взаимоотношения, форма подачи пищи — все должно соответствовать текущим особенностям обмена веществ, степени зрелости ферментов, иммунитета и других физиологических показателей организма. Ни одно из возникших несоответствий не будет проигнорировано организмом. Так, если в организм своевременно не поступит достаточное количество необходимого материала, то клетки начнут использовать неподходящие, но похожие по химическим свойствам вещества. Итогом такой подмены станет формирование клеток и тканей с «ухудшенными» свойствами. Если это будет продолжаться достаточно долго, то неизменно приведет к долговременному, а чаще пожизненному ухудшению здоровья.
Доказана особая важность соответствия характера питания морфофункциональным особенностям развития в те периоды детства, когда ребенок активно растет. Любая степень пищевой недостаточности в эти моменты жизни отнимает возможность полного раскрытия физиологического потенциала. Наверстать упущенное позже уже не удастся. К периоду наиболее высокой чувствительности к качеству питания относится внутриутробный этап развития, в пределах которого существуют еще и так называемые окна сензитивности. Именно в них в результате неоптимального обеспечения микронутриентами формируется основная масса врожденных пороков развития — до 60-70%. Неадекватность питания на ранних этапах развития, даже если она не вызывает анатомических изменений, способна приводить к нарушению дифферен-цировки и клеточных делений. Возникающие при этом минимальные диспластические или функциональные изменения могут выявляться в самые разные сроки жизни. В эти периоды особенно чувствительна к дефициту пищевых веществ (полиненасыщенных жирных кислот, таурина, холина и др.) центральная нервная система (ЦНС). Эти и подобные фундаментальные научные открытия привели к коренному переосмыслению значения питания для ребенка. Около 13 лет назад проф. И. М. Воронцовым было положено начало новому, относительно автономному направлению педиатрии — диетологии развития [2]. Сутью этого особенного раздела нутрициологии является представление о том, что питание ребенка влияет на успешность (или неуспешность) функционирования организма в течение всей последующей жизни. Заложенные в человеке возможности здоровья могут раскрыться только при оптимальном питании. Неадекватное питание в самые интенсивные периоды роста (внутриутробный и первый год жизни) обязательно имеет длительные последствия. Даже относительно умеренные его дефекты приводят к ухудшению качества иммунитета,
зрения, памяти, устойчивости к стрессам, показателей физического развития, репродуктивных способностей и многим другим нарушениям здоровья. С каждым годом все убедительнее звучат доказательства связи хронических заболеваний взрослых с особенностями их питания в раннем детстве.
Из сказанного следует, что самая эффективная профилактика многих предстоящих болезней связана с оптимизацией питания матерей в период становления взаимоотношений между матерью и ребенком, названным «диадным». Это взаимодействие начинается с того, что перед беременностью женский организм формирует депо пищевых веществ и энергии. С началом беременности устанавливается диффузионное питание эмбриона, затем — гемотрофное питание плода через пуповину и сочетание гемотрофного и амниотрофного питания. После рождения пищевая связь осуществляется посредством грудного вскармливания с последующим уменьшением объема материнского молока и постепенной адаптацией к возрастающим количествам немолочных продуктов. Таким образом, главной особенностью питания ребенка на самых ранних этапах его развития становится неразрывная связь с матерью, сначала в диаде «мать-плод», затем — в диаде «мать-ребенок» [3]. Важнейшей задачей этих этапов является ликвидация пищевых дефицитов у женщины, планирующей беременность, создание в ее организме депо нутриентов, формирование установок на грудное вскармливание и поддержание собственного полноценного питания в период беременности и лактации.
Одновременно с изучением связей между питанием и здоровьем и их детализацией росла озабоченность проблемой претворения в жизнь всех концепций нутрициологии. Как обеспечить множественную сбалансированность и адекватность питания ребенка на всех этапах его развития? Как соответствовать информации генома человека, адаптированного к сотням компонентов богатейшей природной пищи? Прогрессирующее увеличение разрыва между стабильными запросами генома на оптимальную для него среду развития и реальной экологией, воздействующей на плод и маленького ребенка, прежде всего посредством питания, признается сегодня главной причиной ухудшения здоровья.
Эти вопросы, требующие неотложного решения, выдвинули на 1-й план проблему качества питания. Углубленное изучение состава пищевого сырья и пищи, готовой к употреблению, продемонстрировало неутешительные тенденции. Год за годом пищевые ресурсы беднеют не только по количеству, но и по качественному составу. Усугубляет положение промышленная переработка сырья, выхолащивающая его пищевую ценность. Например, переработка зерна на муку сопровождается значительными потерями витаминов и минералов. Поскольку большая часть микронутриентов сосредоточена во внешних оболочках зерна и в зародыше, основные потери происходят в процессе ее помола. Чем меньше выход муки (выше ее сортность), тем больше потери витаминов и минеральных веществ. Данные ВОЗ демонстрируют уровень потерь витаминов в результате помола и увеличения сортности, доходящий до 8% для витамина В2 и 11% для магния (DSM Nutritional Products, Швейцария) (рис. 1, 2).
В 1991 г. после запроса Всемирной ассамблеи здравоохранения была создана глобальная база данных о содержании витаминов и минералов в продуктах питания. Она включает 3 раздела, ориентированных на дефицит веществ, которые отнесены к основным проблемам общественного здравоохранения, — йода, витамина А и железа [4].
125
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 4
В помощь врачу
126
Сохранность витаминов, %
100 -і
100 90 80 70 60 50 40
Выход муки, %
— Витамин В2
— Биотин
— Фолиевая кислота
— Витамин В6
— Никотиновая кислота
— Витамин В]
70 60
Выход муки, %
— Калий
— Железо
— Магний
Сохранность минералов, %
100 -|
90 80 70 60 50 40 30 -20 -10 0
— Натрий
— Кальций
— Фосфор
В последние 20 лет недостаточность основных витаминов и минералов, имеющих важное значение для укрепления иммунитета и здорового развития (так называемый скрытый голод), находится под пристальным вниманием общественного здравоохранения. В связи с этим активизируются научные исследования физиологической роли микроэлементов и последствий для здоровья, вызванных их недостатком в продуктах питания, обсуждаются стратегии профилактики и лечения этих состояний, рассматриваются критерии для определения степени недостаточности микроэлементов в продуктах питания. Многочисленные эпидемиологические исследования, проводимые в нашей стране, постоянно подтверждают, что содержание компонентов современной пищи, участвующих в обеспечении организма пластическими и регуляторными соединениями, и их соотношение резко и негативно изменились. Дефицит витаминов (С, тиамина, рибофлавина, фолиевой кислоты и т. д.), минеральных веществ (кальция и др.), микроэлементов (железа, йода, селена, фтора) в Российской Федерации распространен повсеместно, во все сезоны года и во всех возрастных группах населения, включая детей раннего возраста, беременных и кормящих женщин. Значительно уменьшилось потребление молочнокислых бактерий [5]. Серьезность и глобальность этого явления заставляет государство повысить внимание к вопросам питания. На федеральном уровне разрабатываются концепции и реализуются государственные научно-технические программы здорового питания населения. В проекте Основ политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период 2006-2020 гг. подчеркнута важность междисциплинарных исследований в области науки о питании с включением таких современных направлений, как геномика, протеомика, метаболомика, с привлечением в пищевую промышленность наноматериалов и нанотехнологий. В ближайшие годы основное внимание предполагается уделить научно обоснованному развитию производства продовольственного сырья и пищевых продуктов, а также обогащающих и биологически активных добавок (БАД) к пище. Предусматриваются дальнейшая разработка и организация промышленного производства специальных продуктов, обогащенных
витаминами и минеральными веществами, для детей и осуществление мониторинга состояния питания, прежде всего детей раннего возраста, беременных и кормящих женщин [6].
Активное участие в решении проблем детского питания принимают научные учреждения Россельхозакадемии [7]. Проводится обследование сырьевых зон по получению экологически безопасного сырья для детского питания, создаются карты-схемы содержания макро- и микроэлементов в почвах, подземных и поверхностных водах, внедряются системы экологического мониторинга производства детских продуктов. Селекционерами за последние годы создано более 200 новых сортов и гибридов, значительно превосходящих ранее существовавшие сорта по качеству продукции (высокое содержание белка и каротиноидов в твердых сортах пшеницы, повышенное содержание биологически активных веществ в овощных культурах). Для ликвидации существующего дефицита микроэлементов и витаминов в продуктах питания животного происхождения разрабатываются способы обогащения животных кормов. Повышается уровень разработок рецептур и промышленного выпуска специализированных витаминно-минеральных добавок для обогащения продуктов детского ординарного, лечебного и профилактического питания, а также продуктов для беременных женщин. Созданы методология и алгоритмы моделирования многокомпонентных смесей, входящих в состав этих продуктов, на основе математического программирования.
Комплексный подход к проблеме повышения качества питания предусматривает следующие направления:
• увеличение производства натуральных высококачественных продуктов питания;
• обогащение пищевого сырья и пищевых продуктов дефицитными для населения различных регионов макро- и микронутриентами;
• внедрение в питание БАД — носителей микронутри-ентов, про- и пребиотиков и других биологически активных веществ природного происхождения.
Потребление натуральных продуктов питания обеспечивает сбережение основных связей организма человека с природой, выработавшихся в процессе его био-
логической эволюции. Обогащение продуктов питания массового потребления витаминами и микронутриен-тами является важным направлением профилактики заболеваний, связанных с дефицитом макро- и микро-нутриентов. Комиссия Кодекс Алиментариус ФАО/ВОЗ обобщила принципы обогащения пищевых продуктов микронутриентами. К числу основных из них отнесены следующие [8]:
• для обогащения продуктов используются микрону-триенты, дефицит которых доказан и опасен для здоровья; в условиях России это, прежде всего, витамины С, Е, группы В, фолиевая кислота, каротин, а из минеральных веществ — йод, железо и кальций;
• обогащению подлежат в основном продукты ежедневного и повсеместного применения (мука и хлебобулочные изделия, молочные продукты, соль, сахар, напитки, продукты детского питания), а также любые продукты, подвергающиеся рафинированию и другим технологическим воздействиям, приводящим к существенной потере ценных пищевых веществ;
• уровень обогащения пищевого продукта микрону-триентом следует доводить до обеспечения покрытия 30-50% суточной потребности в этом микронутриен-те при обычном уровне потребления;
• обогащенные продукты должны обладать хорошей усвояемостью и полной безопасностью;
• эффективность обогащения должна быть подтверждена в клинических условиях.
В последние 2 десятилетия выделилось самостоятельное направление — производство функциональных пищевых продуктов. Это направление было задано в середине 80-х годов японскими специалистами по питанию, а затем быстро подхвачено в других странах. В 2001 г. во Франции по инициативе Международного института наук о жизни был проведен I Международный симпозиум, посвященный исключительно проблеме функциональной пищи (International Symposium on Functional foods/Scientific and Global Perspectives). В нем приняли участие сотни исследователей и практически все ведущие мировые производители пищевых продуктов. В рамках «науки о функциональной пище» для разработки и утверждения научно обоснованного подхода к развитию производства пищевых продуктов, способных оказывать профилактическое или лечебное действие, при Европейском Союзе была образована специальная комиссия (FUFOSE) [9]. По определению, записанному в ГОСТР, «функциональные пищевые продукты — это продукты, производимые по специальным технологиям, предназначенные для повседневного потребления, безопасные для человека, адекватно обеспечивающие потребности пластического и энергетического обмена, повышающие устойчивость организма к действию патогенных факторов различной природы и/или способствующие восстановлению организма после экстремальных нагрузок и выздоровлению» [10]. Они занимают промежуточное положение между обычным рационом и диетическим питанием.
В создании пищевых продуктов функционального назначения объединяются усилия медиков и технологов пищевых производств. Наиболее общие технологические способы обозначаются:
• как «сохранение» — создание продуктов, содержащих в натуральном виде значительное количество физиологически функциональных соединений;
• «исключение» — понижение содержания вредных для здоровья компонентов, а также компонентов, присутствие которых препятствует проявлению биологической активности или биоусвояемости входящих в состав продукта функциональных ингредиентов;
• «дополнение» — обогащение функциональными ингредиентами с помощью различных технологических приемов.
Если сюда добавить такие аспекты, как «замена», «комбинация» и «модификация» сырья, получится исчерпывающий перечень методических возможностей и технологий получения функциональных продуктов [11].
Выраженный физиологический эффект функционального питания достигается за счет обогащения продуктов пищевыми волокнами (растворимыми и нерастворимыми), микроорганизмами (бифидо- и лактобактериями и др.), антиоксидантами (р-каротином, ликопином, а-токоферолом, аскорбиновой кислотой), витаминами (А, В, D и др.), полиненасыщенными жирами (жирными кислотами семейства м-3, рыбьим жиром, растительным маслом), минеральными веществами (кальцием, железом), микроэлементами (цинком, фтором, селеном и др.), флавоноидами (фитоэстрогены, кверцетины и др.) [12]. Изучаются индексы соотношений этих веществ (например, прооксидантов и антиоксидантов) в поисках наиболее выгодных для здоровья. Список ингредиентов для производства продуктов функционального питания быстро расширяется. Выделены уже 54 позиции, а собственно категорий функционального питания на сегодня — 20 [13]. Эксперты в области пищевой технологии полагают, что в ближайшие годы наиболее перспективной станет разработка продуктов функционального питания на основе живых микроорганизмов человеческого происхождения, пищевых биологически активных белков, минералов, углеводов, сывороточных белков и антиоксидантов растительного происхождения.
Анализ усилий, разворачивающихся вокруг проблемы питания, внушает определенный оптимизм. Может даже сложиться впечатление, что тревога по поводу пищевой необеспеченности беременных и кормящих женщин несколько гиперболизирована. В самом деле, внимание к организации их рационального питания не ослабевает: уточняются нормативы потребления пищевых веществ, предлагаются способы оптимизации питания. В НИИ питания РАМН разработаны оптимальные среднесуточные наборы продуктов питания для беременных и кормящих женщин, созданы специализированные продукты для женщин с различной алиментарнозависимой патологией. В Информационном письме Минздравсоцразвития РФ предлагается в питании беременных и кормящих женщин сочетать традиционные пищевые продукты с продуктами, обогащенными витаминами и минеральными веществами, пищевыми волокнами, про- и пребиотиками; использовать специализированные продукты питания, а для приготовления готовых блюд — дополнительные пищевые компоненты (например, белковые композитные сухие смеси). На протяжении беременности и кормления грудью, а также в преконцептуальном периоде рекомендуется применение витаминно-минеральных комплексов
[14]. Теоретически на основе этих рекомендаций можно создать оптимальный рацион женщины, но на практике бывает трудно понять, что с чем и в каких количествах сочетать. Попробуем разобраться в возможностях отдельных способов оптимизации питания беременных и кормящих женщин на примере обеспечения такими наиважнейшими для ранних этапов развития ребенка нутриентами, как йод, железо и фолиевая кислота.
Йод. Значение йода для функционирования фетоплацентарной системы и внутриутробного развития ребенка определяется тем, что он является структурным компонентом тиреоидных гормонов щитовидной железы. Примерно с 10-12-й нед беременности щитовидная железа приобретает способность захватывать йод, а спустя короткое
127
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 4
В помощь врачу
128
время уже способна синтезировать и секретировать тире-оидные гормоны. При йодном дефиците, сложившемся еще до беременности, щитовидная железа женщины функционирует, используя резервные возможности. Дальнейшее повышение потребности в йоде во время беременности, может приводить к относительной (по отношению к ожидаемому повышению уровня тироксина на ранних сроках беременности при адекватном поступлении в организм йода) функциональной гестационной гипотироксинемии
[15]. Йодный дефицит у беременной женщины вызывает снижение гормональной активности щитовидной железы и приводит к широкому спектру патологических состояний — нарушениям имплантации плодного яйца, формированию фетоплацентарной недостаточности, появлению зоба как у матери, так и плода. При дефиците тиреоидных гормонов у плода наблюдаются уменьшение массы головного мозга и содержания в нем ДНК, а также ряд гистологических изменений. Изменения, вызванные нехваткой йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте, являются необратимыми и практически не поддаются лечению и реабилитации.
Для увеличения продукции тиреотропных гормонов даже здоровая женщина должна получать повышенные количества йода на всем протяжении беременности, при этом йодная профилактика должна начинаться как минимум за 1-4 года до зачатия [16]. Согласно рекомендациям ВОЗ, беременные и кормящие женщины отнесены к группе риска, требующей не только групповой, но и индивидуальной профилактики дефицита йода. Гестационная профилактика, даже при нормально протекающей беременности, требует ежедневной дотации йода в дозе не менее 200-250 мкг.
Йоддефицитные состояния широко распространены в нашей стране. Причина их возникновения лежит в неустранимой экологической недостаточности йода в почве и воде, ведущей к дефициту этого микронутриента в продуктах питания. По географическому положению и био-геохимическим особенностям окружающей среды более 80% населенной территории России является йоддефи-цитной [17, 18].
Содержание йода в растениях, выросших на обедненных йодом почвах, обычно не превышает 10 мкг/кг сухого веса по сравнению с 1000 мкг/кг в растениях, культивируемых на почвах без дефицита йода. Это обусловливает тяжелую йодную недостаточность у значительной части населения, живущего за счет натурального или полунатурального хозяйства.
Как беременная женщина может обеспечить свою потребность в йоде — за счет натуральных продуктов питания, массовой йодной профилактики или приема БАД? Лучшим естественным источником йода являются морепродукты как растительного, так и животного происхождения: морские водоросли, морская рыба, печень трески, гребешки, крабы, креветки, кальмары, мидии, устрицы. Много ли беременных женщин в нашей стране систематически употребляют такие продукты? Ответ очевиден. Что же касается массовых способов профилактики, то действующая нормативная база устанавливает добровольную модель профилактики дефицита йода путем использования йодированной соли и других обогащенных йодом продуктов — хлеба, воды, безалкогольных напитков, молочных продуктов, кондитерских, мясных изделий. Эта профилактика является «немым» методом (потребитель может и не знать, что потребляет продукт питания, обогащенный йодом), а для групп населения с наибольшим риском развития йоддефицитных заболеваний, в частности беременных и кормящих женщин, она, безусловно, количественно недостаточна.
Существуют также БАД, которые рекламируются в качестве надежного источника йода. Юридический статус БАД и пищевых добавок определен федеральным законом. Согласно закону, они относятся к пищевым продуктам, предназначенным для восполнения дефицита поступления белка и отдельных незаменимых аминокислот, липидов и отдельных жирных кислот, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, пищевых волокон (ст. 1 Федерального закона от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов»). Закон не регламентирует БАД и пищевые добавки как средство профилактики и лечения заболеваний. БАД, содержащие нестандартизованную дозу йода (например, в соединении с белками и углеводами), не могут быть рекомендованы в качестве йодной профилактики у беременных и кормящих женщин, имеющих повышенный риск развития йоддефицитной патологии. В этой ситуации вопрос о дозировке йода является принципиальным [19].
Ни в одной стране мира профилактика болезней, связанных с дефицитом йода, не осуществляется при помощи БАД вследствие отсутствия гарантий безопасности и невозможности контроля эффективности. Врач не несет ответственности за их употребление пациентом [20]. Железо. Повышенные потребности в железе у беременной женщины, недостаточность его в тканях и нарушения всасывания приводят к тому, что по распространенности и значимости этот пищевой дефицит стоит рядом с дефицитом йода. В конце беременности почти у всех женщин имеется скрытый или явный дефицит железа [21], а после окончания вскармливания грудным молоком восстановить потери железа женщина может только через 4-5 лет [22]. При морфологическом исследовании плаценты беременных женщин, страдающих железодефицитной анемией, выявляются различные дегенеративные и дистрофические изменения плаценты, приводящие к нарушению кровообращения; происходит снижение уровня прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена. В ранние сроки гестации железодефицитные состояния создают высокий риск невынашивания (до 42%), возможны преждевременная отслойка плаценты, кровотечение, у 50% беременных с анемией развивается гестоз, около 40% оказываются неспособными к успешной лактации. Дети от таких женщин часто рождаются маловесными (масса тела менее 2500 г) и незрелыми, со значительно сниженными запасами железа, что в дальнейшем приводит к анемии, задержке роста, психомоторного развития, повышенной инфекционной заболеваемости [23-25]. Последствия дефицита железа даже после эффективного лечения препаратами железа могут сохраняться длительное время, а нередко — пожизненно [26]. ВОЗ ставит железодефицитную анемию на 1-е место среди 38 наиболее распространенных заболеваний человека и требует к этой проблеме всеобщего внимания. Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета — один из реальных путей профилактики сидеропенических состояний. В то же время в профилактике железодефицитной анемии беременных и кормящих женщин и тем более лечении диетотерапия не имеет самостоятельного значения и должна рассматриваться как один из вспомогательных методов. По рекомендации ВОЗ все женщины во И-Ш триместре беременности и в первые 6 мес лактации должны дополнительно получать дотации железа к обычному пищевому рациону. Фолиевая кислота. Профилактика фолатзависимых пороков развития у плода путем массового назначения женщинам репродуктивного возраста фолиевой кислоты — одно из наиболее значимых достижений мировой генетики. Результатами клинических исследований, проведенных во многих странах, подтверждено, что еже-
Качество со
Оптимальное обеспечение организма матери и ребенка важнейшими питательными веществами.
В состав Мй мил МАМА включен белок (пластический материал), широкий комплекс жирных кислот, витаминов, минералов, микроэлементов, а также докозогексаеновая кислота и пребиотики
МОмия *
Мам \
жил
• Профилактика развития токсикозов.
• Предупреждение возникновения остеопороза и анемии у матери.
• Снижение риска задержки внутриутробного развития и предупреждение врожденных аномалий плода и новорожденного.
• Продление сроков лактации и увеличение объема грудного молока.
Обогащение грудного молока компонентами, необходимыми для гармоничного развития иммунной защиты памяти и интеллекта малыша.
• Снижение риска заболеваний новорожденного
товар сертифицирован
Телефон горячей линии 8 800 100 53 24
(звонки по России бесплатные) Тел.: (495) 755 53 24, факс: (495) 755 53 25 ООО «Энфагрупп Нитришинал» 101000 г. Москва, Уланский пер., д. 22, стр. 2 www.enfagroupp.ru
В помощь врачу
130
дневное употребление в пищу 0,8 мг фолиевой кислоты женщинами в период, предшествующий зачатию, и в первые месяцы беременности эффективно предотвращает дефекты нервной трубки и некоторые другие врожденные дефекты (сердечно-сосудистой системы, мочевых путей, конечностей).
Одно из возможных объяснений рождения детей с неврогенными дефектами — неэффективный эмбриональный транспорт фолатов в плодовую клетку. Нормальный уровень фолатов в сыворотке крови матери сочетается с внутриклеточным их дефицитом у плода (ребенка). При недостатке фолиевой кислоты и других витаминов способность клетки к усиленному синтезу нуклеиновых кислот снижается, что приводит к нарушению функции и митоза клеток, а также развитию врожденных пороков у плода. Обогащение фолатами крови матери способствует тому, что на фоне высокого уровня фолиевой кислоты большее число фолатов проникнет через мембрану клетки посредством участия определенных рецепторов, предназначенных для поддержания оптимальной концентрации фолатов внутри клетки [27].
Фолиевую кислоту можно получить с растительной (в основном с листовыми овощами) и некоторыми видами животной пищи. Но это — неэффективный путь компенсации повышенной потребности в данном витамине (его оптимальная суточная потребность в период зачатия составляет 0,7 мг, в то время как реальное потребление обычно равняется 0,2 мг). Эффективно обогащение фолиевой кислотой продуктов массового спроса, поскольку такой подход не требует каких-либо изменений в обычном поведении женщин, которые потенциально могут забеременеть. Правительствами ряда стран приняты решения о витаминизации таких пищевых продуктов ежедневного употребления, как хлебные изделия и каши для завтрака. Однако в России этот вопрос еще не отрегулирован, поэтому проблема чаще всего решается путем назначения поливитаминных препаратов (содержание фолиевой кислоты — 0,8 мг) или чистой фолиевой кислоты. Приведенные примеры подтверждают, что универсальных продуктов питания, надежно обеспечивающих оптимальный пищевой статус, не существует. Для беременной как минимум 40 нутриентов являются незаменимыми. Существуют также достаточно специфические проблемы питания, связанные с кормлением грудью. Пережив беременность, роды и вступив в период лактации, мать должна получить очень мощную нутриционную поддержку, чтобы восстановились истощенные депо организма и появилась возможность продуцировать молоко высокой биологической ценности. Далеко не каждая женщина получает оптимальное (с учетом ее состояния) питание, поэтому обязательным мероприятием должна стать сап-плементация (обогащение) рационов.
Функциональные продукты питания могли бы стать базовыми в организации рационов беременных и кормящих женщин. Однако несмотря на то, что в соответствии с Доктриной продовольственной безопасности Российской Федерации, утвержденной Указом Президента РФ от 30.01.2010 № 120, производство такой продукции следует наращивать, ее объем еще очень невелик. В целом по России только 14% предприятий выпускает обогащенные пищевые продукты, а по объему производства это составляет только 5% (Протокол Всероссийского совещания по гигиене питания от 28.04.2010).
В значительной мере это объясняется организационными и технологическими трудностями. Не сформирована окончательно законодательная база для производства функциональных пищевых продуктов, существуют лишь несколько инициативных программ по разработке и реа-
лизации пищевых продуктов оздоровительного характера. Возникают технологические трудности при сочетании в одном продукте нескольких обогащающих добавок вследствие их нестабильности, несовместимости или нежелательного взаимодействия. Так, в продукты, обогащенные солями железа или другими микроэлементами, не вводят пищевые волокна, поскольку они способны прочно связывать эти микроэлементы, нарушая их всасывание в желудочно-кишечном тракте. Муку и хлеб можно обогащать кальцием, железом и витаминами группы В, сравнительно хорошо переносящими воздействие высокой температуры, но не термолабильным витамином С. Сложную в технологическом отношении проблему представляет сочетание в одном продукте аскорбиновой кислоты с солями железа или других металлов переменной валентности (цинка, меди и др.), катализирующих быстрое ее окисление с утратой витаминной активности. Особенно это относится к продуктам, имеющим жидкую консистенцию: сокам, напиткам, молоку. В последние годы для преодоления этих трудностей разработаны специальные, более стабильные и защищенные от взаимодействия друг с другом формы витаминов и минеральных веществ, что несколько расширяет возможности обогащения пищевых продуктов. С использованием подобных форм разработаны и производятся готовые витаминные и витаминно-минеральные смеси, так называемые премиксы (для непосредственного обогащения конкретных продуктов питания).
Оптимальным выходом из создавшегося положения стало использование промышленных продуктов, специально сконструированных для пищевого обеспечения беременных и кормящих женщин. Общими свойствами этих продуктов являются наличие в них широкого спектра микронутриентов с высокой плотностью на 1000 калорий, возможность введения необходимых количеств фолиевой кислоты, железа, йода, кальция в сбалансированной форме по отношению к другим эссенциальным элементам. Наибольшего внимания заслуживают специализированные молочные смеси, такие как «МД мил Мама», «Думил Мама Плюс», «Энфа-Мама», «Лактомил», «Фемилак», «Галактон». Рассматривая в качестве примера «МД мил Мама», можно сказать, что это — многокомпонентная эталонная питательная смесь, соответствующая медико-биологическим требованиям к специализированным продуктам для питания беременных и кормящих женщин. Она разработана с учетом потребностей российских женщин, а производится на современном заводе Нос1пс1о^ N1111-^0 AG в Швейцарии. В ходе ее конструирования была решена задача формирования свойств, определяющих выраженное полезное действие на здоровье матери и ребенка. Материальными носителями этих свойств являются введенные в состав продукта физиологически важные пищевые ингредиенты в количествах, достоверно обеспечивающих позитивный эффект. В состав смеси входят: обезжиренное молоко, лактоза, растительные масла (пальмовое, рапсовое, кокосовое, подсолнечное), фруктоза, фруктоолигосахари-ды, минералы (натрий, калий, кальций, магний, фосфор, хлориды, железо, цинк, медь, марганец, селен), витамины (А, р-каротин, D, Е, В1, В2, В6, В12, ниацин, пантоте-новая кислота, фолиевая кислота, витамины С, К, биотин, таурин, холин, инозитол), рафинированный рыбий жир, соевый лецитин, ванилин. Продукт низкожировой, не содержит сахарозу и глютен и в этой связи может расцениваться как продукт диетический. Рецептура смеси позволяет реализовать все имеющиеся в настоящее время направления концепции диетологии ранних этапов развития и практически исчерпывает все возможности комплексной сапплементации рациона бере-
менной и кормящей женщины. С позиции педиатра, эту смесь можно встроить в линейку обогащающих продуктов питания матери и ребенка «от зачатия до окончания периода раннего детства»: «МД мил Мама» (поддержка внутриутробного питания и грудного вскармливания) — «МД мил ПЛЮС 1» (для детей в возрасте до 5 мес) — «МД ПЛЮС 2» (до 12 мес) — «МД мил Юниор» (для детей от 1 года до 3 лет). Такая система привлекает своей физиологической целесообразностью.
На протяжении всего внутриутробного периода организм ребенка не только получает все эссенциальные пищевые вещества, но и приспосабливается к химическим и антигенным компонентам смеси «МД мил Мама», знакомит с ними свой желудочно-кишечный тракт в процессе амниотического питания. Затем это знакомство продолжается через грудное молоко и в дальнейшем облегчает адаптацию к искусственному вскармливанию.
Важной особенностью этого специализированного продукта является соответствие повышенным требованиям к безопасности, что (учитывая тесную взаимосвязь материнского и детского организма) позволяет избежать возможного неблагоприятного воздействия контаминантов рациона матери на развивающийся плод и грудного ребенка. Немаловажно также, что органолептические свойства продукта соответствуют пищевым предпочтениям бере-
менных и кормящих женщин и не требуют длительного привыкания.
Еще один важный аспект заключается в том, что продукты, подобные «МД мил Мама», являются своеобразным тренингом, направленным на изменение стереотипа питания, берущего за эталон блюда домашней кухни. В эпоху новых пищевых технологий сапплементация питания с помощью продуктов промышленного изготовления (уровня «МД мил Мама») не только целесообразна, но и безальтернативна. Возможно, мы являемся свидетелями претворения в жизнь идеи «идеальной пищи», выдвинутой более 100 лет назад и нашедшей правильный вариант воплощения?!
Подводя итог сказанному, можно заключить, что беременные и кормящие женщины уже имеют достаточно мощную поддержку своего питания. Эти возможности должны быть донесены до населения с помощью образовательных, информационных программ и разъяснительной работы врачей, особенно акушерско-гинекологического и педиатрического звена. Если мы хотим, чтобы дети рождались и росли здоровыми, необходимо формировать убежденность в важности сапплементации рационов беременных и кормящих матерей. «Профилактика начинается и кончается санитарным просвещением» (Н. А. Семашко), а также оптимальным питанием матерей и детей.
131
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Уголев А. М. Теория адекватного питания и трофология. — Л.: Наука, 1991. — 272 с.
2. Воронцов И. М. Диетология развития — важнейший компонент профилактической педиатрии и валеологии детства // Педиатрия. — 1997; 3: 57-61.
3. Воронцов И. М., Мазурин А. В. Пропедевтика детских болезней. — СПб: Фолиант, 2009. — 1008 с.
4. Микроэлементы в продуктах питания и их влияние на здоровье / Информационный бюллетень Документационного центра ВОЗ, сентябрь 2009 г. URL: http://whoCc.meCnet.ru
5. Шендеров Б. А. Пробиотики и функциональное питание. — М: Грант, 2001. — 286 с.
6. Онищенко Г. Г., Тутельян В. А. Актуальные задачи и приоритетные направления государственной политики в области здорового питания населения России / Аналитический вестник «Законодательное обеспечение государственной политики в области здорового питания граждан Российской Федерации на период до 2020 г.». — М., 2008; 10: 89-99.
7. Полноценное детское питание — фактор будущего страны. Федеральный образовательный портал. Экономика. URL: http://www.institutions.com
8. Кухаренко А. А., Богатырев А. Н., Короткий В. М. и соавт. Научные принципы обогащения пищевых продуктов микронутри-ентами // Пищевая промышленность. — 2008; 5: 62-66.
9. Амброзевич Е. Г. Особенности европейского и восточного подходов к ингредиентам для продуктов здорового питания // Пищевые ингредиенты. Сырье и добавки. — 2005; 1: 30-31.
10. ГОСТР 52349-2005. Национальный стандарт Российской Федерации. Продукты пищевые. Продукты пищевые функциональные. Термины и определения. Введен 01.07.2006 г.
11. Белкин В. Г., Каленик Т. А., Коршенко Л. О. и др. Современные тенденции в области разработки функциональных продуктов питания // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2009; 1: 26-29.
12. Гаппаров М. Г., Войткевич Н. Д. Функциональные пищевые продукты: теория и практика / Материалы Межрегионального семинара «Методология разработки и реализации региональных программ «Здоровое питание». — Тверь: РСТ-Импульс, 2002: 46-50.
13. Рожина Н. В. Развитие производства функциональных пищевых продуктов. — 2010; 5. 11Р1_: http://www.milkbranch.ru
14. Рациональное питание беременных и кормящих женщин. Информационное письмо Минздравсоцразвития РФ. Профильные комиссии по диетологии, акушерству и гинекологии экспертного совета. Подписано в печать 27.10.2009.
15. Фадеев В. В. Препараты йода в клинической медицине. URL: http://www.rmj.ru/articles_493.htm
16. Salarkia N., Mirmiran P., Azizi F. Timing of the effect of iodine supplementation intelligence quotients of schoolchildren // Int. Endocrinol. Metab. — 2004; 2: 95-102.
17. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Трошина Е. А. и др. Результаты мониторинга йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000-2005). — М., 2005. — 124 с.
18. Герасимов Г. А. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации: политика в области профилактики и тенденции в эпидемиологической ситуации (1995-2002). — М., 2003. — 50 с.
19. Свириденко Н. Ю. Правовые аспекты использования пищевых и биологически активных добавок к пище для профилактики и лечения йоддефицитных заболеваний // Медицинский научный и учебно-методический журнал. — 2004; 20. URL: http://www.medic-21 vek.ru
20. Краснов В. М. Современное состояние проблемы йоддефицитных заболеваний // Педиатрическая фармакология. — 2010; 7 (1): 108-112.
21. Шехтман М. М., Тимофеева О. А. Структура экстрагениталь-ной заболеваемости беременных, находящихся под диспансерным наблюдением врача-терапевта женской консультации. Научные основы диспансеризации женщины / Сборник научных трудов. — М., 1987: 42-44.
22. Идельсон Л. И. Гипохромная анемия. — М.: Медицина, 1981. — 190 с.
23. Блошанский Ю. М., Geisser P, Хасибов Н. Н. Анемия бере-
менных // Consilium medicum (Гинекология). — 2006; 8 (2). URL: http://www.consilium-medicum.com/media/gynecology/
06-02/47.shtml
24. Тихомиров А. А., Сарсания С. И., Кочерян А. А. Железодефицитная анемия, актуальные проблемы, адекватное лечение // Consilium medicum (Гинекология). — 2006; 8 (5). URL: http://www.consilium-medium.com/media/gynecology/ 06-05/44.shtml
25. Rasmussen K. Is the causal relationship between iron deficiency or iron-deficiency anemia and weight at birth, length of gestation and perinatal mortality? // J. Nutr. — 2001; 131: 590-603.
26. Воронцов И. М. Железо и смежные проблемы микронутри-ентного обеспечения в предконцепционной, антенатальной и постнатальной педиатрии / Дефицит железа и железодефицитная анемия у детей. — М.: Славянский диалог. — 2001: 36-58.
27. Жученко Л. А. Профилактика врожденных пороков развития / Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты: сб. лекций и докладов. — Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2004; 2: 36-38.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 4
