CC BY
14
54 ^yL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 6 (часть 1) 2019
УДК 616.72-002.77-036.1:616.127-008.46 Л.И. ФЕЙСХАНОВА, А.Р. ЮСУПОВА
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Диастолическая дисфункция миокарда у пациентов с различными клинико-лабораторными особенностями течения ревматоидного артрита
Контактная информация:
Фейсханова Люция Исхаковна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru
Риск сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ревматоидным артритом (РА) в 1,5 раза выше, чем в среднем по популяции. Это определяется воспалительными и метаболическими сдвигами, которые происходят при РА. Эффективным неинвазивным методом диагностики состояния миокарда является тканевая допплер-эхокардиография. Целью исследования было выявить взаимосвязь между структурно-геометрическим ремоделированием сердца и клиническими особенностями течения ревматоидного артрита. В исследование включены 86 женщин и 9 мужчин с диагностированным РА. Из 95 пациентов у 27 человек по результатам тканевой допплерографии была обнаружена диастолическая дисфункция 1 типа: у 9 человек — левого желудочка, у 3 — правого желудочка, у 15 человек — обоих желудочков. Помимо тканевой допплерографии, все пациенты имели результаты анализа крови на СОЭ, циркулирующие иммунные комплексы, уровни антител к модифицированному цитруллинированному виментину (анти-MCV), уровни матриксных металлопроте-иназ-9 (ММР-9), рентгенографии пораженных суставов. Активность РА оценивалась по индексу активности болезни DAS-28. Результаты исследования оказались следующими: повышенные уровни анти-MCV и ММР-9 коррелируют с нарушением диастолической функции правого желудочка, а повышение активности заболевания приводит к его систолической дисфункции. Кроме того, длительность РА ухудшает диастолическую функцию обоих желудочков, и с увеличением длительности заболевания усугубляется дисфункция миокарда.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, диастолическая дисфункция, тканевая допплерография, матриксная метал-лопротеиназа.
(Для цитирования: Фейсханова Л.И., Юсупова А.Р. Диастолическая дисфункция миокарда у пациентов с различными клинико-лабораторными особенностями течения ревматоидного артрита. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 1), С. 54-56)
D0I:10.32000/2072-1757-2019-6-54-56
L.I. FEISKHANOVA, A.R. YUSUPOVA
Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Kazan
Diastolic myocardial dysfunction in patients with different clinical and laboratory features of rheumatoid arthritis
Contact:
Feiskhanova L.I. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru
The risk of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis (RA) is 1.5 times higher than the population average. This is determined by the inflammatory and metabolic changes that occur in RA. Tissue Doppler echocardiography is an effective non-invasive method for diagnosing the state of the myocardium.
The aim of the study was to identify the relationship between structural and geometric remodeling of heart and the clinical features of rheumatoid arthritis. The study included 86 women and 9 men with diagnosed RA. Out of 95 patients, 27 patients were found to have type 1 diastolic dysfunction as a result of tissue dopplerography: 9 patients had diastolic dysfunction of left ventricle, 3 patients — of right ventricle, and 15 patients — of both ventricles. In addition to tissue Doppler imaging, all patients had results of blood test for erythrocyte sedimentation rate, circulating immune complexes, levels of antibodies to the modified citrullinaemiavimentine (anti-MCV), levels of matrix metalloproteinase-9 (MMP-9), and radiography of the affected joints. RA activity was estimated by DAS-28 disease
Том 17, № 6 (часть 1) 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 55
activity index. The results of the study were as follows: elevated levels of anti-MCV and MMP-9 correlate with impaired diastolic function of the right ventricle, and increased activity of the disease leads to its systolic dysfunction. In addition, the duration of RA worsens the diastolic function of both ventricles, andan increase of the duration worsens the myocardial dysfunction.
Key words: rheumatoid arthritis, diastolic dysfunction, tissue dopplerography, matrix metalloproteinase.
(For citation: Feiskhanova L.I., Yusupova A.R. Diastolic myocardial dysfunction in patients with different clinical and laboratory features of rheumatoid arthritis. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 1), P. 54-56)
Ревматоидный артрит является аутоиммунным (иммуновоспалительным) заболеванием, в клинической картине которого преобладает суставной синдром. Помимо этого, очень часто РА сопровождается внесуставными проявлениями, например, в виде патологии сердца. Известно, что кардиаль-ная патология при рА играет немаловажную роль в смертности среди этих пациентов: риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений в 1,5 раза выше, чем в среднем в популяции [1].
Диастолическая дисфункция левого желудочка, наряду с систолической дисфункцией, играет важную роль в возникновении, клиническом течении сердечной недостаточности и прогнозе пациентов [2]. Эхокардиография является простым, доступным методом обследования пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Однако субъективность визуальной оценки нарушений локальной сократимости представляет собой существенное ограничение двухмерной эхокардиографии. Тканевая допплер-эхокардиография, как одно из направлений традиционной эхокардиографии, представляет собой современное достижение в области ультразвуковых технологий, дающее возможность неинвазивного исследования и оценки функции сердечно-сосудистой системы. Новая методика визуализации миокарда с использованием цветных допплеровских алгоритмов разработана для оптимальной визуализации не потоков крови, а медленно движущихся, но высокоэхогенных границ тканей. В отличие от регистрации скоростей крови тканевая допплер-эхокардиография позволяет проводить допплеровское картирование скоростей расслабления и сокращения миокарда и количественно характеризовать движение отдельных сегментов желудочков [3]. Преимущество тканевого допплера состоит в возможности сегментарного измерения систолических и диастолических скоростей кровотока, а также деформации и скорости деформации миокарда, как глобальной, так и сегментарной. Вышеперечисленные технологии дают более исчерпывающую информацию о состоянии миокарда, его жесткости и сократительной способности [2]. В ходе проведения методики рассчитывается отношение пика Е трансмитрального кровотока к пику е, скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (латеральной или медиальной его частей) — Е/е. Скорость движения фиброзного кольца — е — в меньшей степени зависит от пред-нагрузки по сравнению с трансмитральным кровотоком, поэтому увеличение показателя Е/е может отражать повышение давления наполнения [4, 5].
Цель — выявить взаимосвязь между структурно-геометрическим ремоделированием сердца и клиническими особенностями течения ревматоидного артрита.
Материал и методы
В исследовании участвовали 95 человек, страдающих ревматоидным артритом, который был подтвержден в соответствии с критериями ACR/EULAR 2010 г. Из них 86 женщин и 9 мужчин. Средний возраст составил 52,7±12,3 лет. Из исследования были исключены лица с верифицированной ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией 2-3 степени, сахарным диабетом, пороками сердца. Из 95 пациентов у 27 человек по результатам тканевой допплерографии была обнаружена диастолическая дисфункция 1 типа: у 9 человек — диастолическая дисфункция левого желудочка, у 3 — правого желудочка, у 15 человек — диастолическая дисфункция обоих желудочков.
Активность РА оценивалась по индексу активности болезни DAS-28. Всем пациентам помимо рутинных лабораторных методов исследования производили анализ крови на определение уровня анти-MCv (антитела к модифицированному цитрул-линированному виментину), ММр-9 в сыворотке крови, а также тканевую допплерографию сердца.
Известно, что ревматоидный артрит характеризуется наличием антител, включая ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинирован-ному пептиду (АЦЦП) и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (анти-MCV). Специфичность анализа на анти-MCV достигает 98%. В отношении РА она сопоставима со специфичностью исследования на АЦЦП (специфичность около 92-98%) и гораздо выше, чем у исследования на ревматоидный фактор (специфичность 70%) [6]. Благодаря этому преимуществу данный анализ был включен в диагностические критерии РА в 2010 году [1]. Уровень антител к виментину коррелирует с прогнозом заболевания: чем выше показатель, тем тяжелее и неблагоприятнее протекает ревматоидный артрит[7].
ММР-9 является одной из матриксных металло-протеиназ. Матриксные металлопротеиназы — семейство ферментов, основная функция которых состоит в регуляции процессов ремоделирования межклеточного матрикса. MMP-9, также известная как желатиназа B, это наиболее сложная металло-протеиназа в точки зрения доменной структуры и регуляции ее активности. Основной функцией MMP-9 является деградация компонентов внеклеточного матрикса, обладающих физиологическими функциями, например, в миокарде [8, 9].
В ходе тканевой допплерографии нами проводились стандартные вычисления: E/e' левого желудочка — отношение скорости ранней фазы трансмитрального кровотока к скорости раннего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана, E/e' правого желудочка — отношение скорости ранней фазы транстрикуспидаль-ного кровотока к скорости раннего диастолического
56 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 6 (часть 1) 2019
Таблица. Средние значения параметров тканевой допплерографии сердца, анти-MCV, ММР-9, DAS-28 и длительности заболевания у пациентов с ревматоидным артритом
Table. Average values of heart tissue dopplerography, anti-MCV, ММР-9, DAS-28 and disease duration in patients with rheumatoid arthritis
движения фиброзного кольца трикуспидального клапана, e'L — пиковая скорость движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу, e'S -пиковая скорость движения перегородки в раннюю диастолу, e'R — пиковая скорость движения кольца трикуспидального клапана в раннюю диастолу, S'L — пиковая систолическая скорость движения кольца митрального клапана, S'S — пиковая систолическая скорость движения межжелудочковой перегородки, S'R — пиковая систолическая скорость движения кольца трикуспидального клапана [10].
Статистический анализ проводился в программе STATISTICA 10.0 для Windows. Анализ количественных данных на нормальность распределения проводился с помощью критерия Шапиро — Уилка. С учетом отличного от нормального распределения полученных данных, для сравнения параметров исследуемых групп использовалась ранговая корреляция Спирмена. Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p<0,05. Описательные характеристики приведены в виде медианы, первого и третьего квартиля (Ме [Q1; Q3].
Результаты исследования
При проведении тканевой допплерографии и исследования крови на анти-MCv, ММР-9 нами были получены следующие результаты (см. табл.).
Корреляционный анализ с использованием ран-
говой корреляции Спирмена показал обратную связь между показателем е'Я и уровнем ММР-9 (р=0,018, г=-0,25), показателем е'Я и анти-М^ (р=0,03, г=-0,27), показателем S'R и DAS-28 (р=0,02, г=-0,27). Это свидетельствует о том, что повышение уровня антител к виментину и ММР-9 ассоциируется с нарушением диастолической функции правого желудочка, а повышение активности заболевания сопровождается ухудшением систолической функции правого желудочка.
Нами также проводился анализ корреляции между длительностью заболевания и значениями, полученными при тканевой допплерографии. Оказалось, что длительность заболевания имеет обратную связь с еТ (р=0,0005, г=-0,36), с е^ (р=0,02, г=-0,24) и с е^ (р=0,004, г=-0,3). Иными словами, чем дольше пациент страдает ревматоидным артритом, тем больше нарастает диастолическая дисфункция, причем не только левого, но и правого желудочков.
Таким образом, учитывая полученные результаты, пациентам с ревматоидным артритом необходимо регулярное проведение тканевой допплерографии для мониторинга состояния как диастолической, так и систолической функций обоих желудочков, особенно правого, так как он в большей степени страдает при повышении активности заболевания и при подъеме уровня антител к виментину.
Фейсханова Л.И.
https://orcid.org/0000-0001-7830-5283.
Юсупова А.Р.
https://orcid.org/0000-0003-2149-9384.
ЛИТЕРАТУРА
1. An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. 20lO Rheumatoid Arthritis Classification Criteria // Arthritis & Rheumatism. — September 2010. — Vol. 62, №9. — P. 2569-2581.
2. Беленков Ю.Н., Агманова Э.Т. Диастолическая функция сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью и методы диагностики ее нарушений с помощью тканевой миокар-диальной допплерэхокардиографии // Кардиология. — 2003. — 11. — С. 58-66.
3. Абдуллаев Р.Я. Клиническая эхокардиография при ишемиче-ской болезни сердца. — Харьков, 2001. — 42 с.
4. Машина Т.В., Голухова Е.З. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с фибрилляцией предсердий: патогенетические механизмы и современные ультразвуковые методы оценки (аналитический обзор) // Креативная кардиология. — 2014. — №4. — С. 43-52.
5. Алехин М.Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиогра-фии. — М., 2006. — 104 с., 16 с. цв. вкл.
6. Osman K.S., Aly L.H., Saedii A.A., et al. Anti-Mutated Citrullinated Vimentin (Anti-MCV) Antibodies as a Diagnostic Aid for Rheumatoid Arthritis // J. Clin. Cell Immunol. — 2014. — 5. — 263. doi:10.4172/2155-9899.1000263
7. Ahmed Al-Shukaili, Saif Al-Ghafri, Safia Al-Marhoobi, JumaAlkaabi. Evaluation of Anti-Mutated Citrullinated Vimentin Antibodies, Anti-Cyclic Citrullinated Peptide Antibodies and Rheumatoid Factor in Omani Patients with Rheumatoid Arthritis // International Journal of Rheumatology. — 2012. DOI: 10.1155/2012/285854
8. Маркелова Е.В., Здор В.В., Романчук А.Л., Бирко О.Н. Ма-триксные металлопротеиназы: их взаимосвязь с системой цитоки-нов, диагностический и прогностический потенциал // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2016. — №2. — C. 11-22.
9. Фейсханова Л.И., Валеева И.Х., Фейсханов А.К. Роль ма-триксной металлопротеиназы в развитии перикардиального выпота у пациентов с ревматоидным артритом // Практическая медицина. — 2018. — Т. 16, №7 (часть 2). — C. 99-101.
10. Поташев С.В. Современная тканевая допплерография в клинической практике возможности и области применения // Сердечная недостаточность. — 2011. — 2. — C. 20-31.
Показатели Ме [Q1; Q3]
E/e' левого желудочка 7 [6; 9]
E/e' правого желудочка 4 [4; 5]
S'L 9 [8; 10]
S'S 7 [7; 8]
S'R 13 [12; 14]
e'L 10 [8; 12]
e'S 7,5 [6; 10]
e'R 12 [10; 14]
MMP-9 103,7 [64,5; 152,6]
Анти-MCV 623,8 [93,2; 7000]
DAS-28 5,4 [4,86; 6]
Длительность заболевания 7 [3; 15]
