Скрытое поражение миокарда при ревматоидном артрите у пожилых Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.127:616.72 - 002

СКРЫТОЕ ПОРАЖЕНИЕ МИОКАРДА

ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ У ПОЖИЛЫХ

М.Я. Красносельский*, М.З. Братанова**, Е.В. Кошкина**, Е.И. Шмидт**, В.В. Цурко***

* Московский государственный медико-стоматологический университет,

** Городская клиническая больница № 67, Москва,

*** Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Обследовано 20 пожилых больных с ревматоидным артритом с целью диагностировать у них скрытое поражение миокарда с помощью тканевой допплерографии. Скорость систолического и раннего диастолического пика у больных оказалась диффузно снижена, что может свидетельствовать о латентном ревматоидном поражении миокарда. Между показателями этой скорости и маркерами активности системного воспаления у больных обнаружена корреляционная связь.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, допплерография, воспаление в миокарде, пожилой возраст Key words: aged, myocardium, atrophic arthritis

Несмотря на успехи в лечении ревматоидного артрита (достижение длительных ремиссий, репарации костной эрозии под действием базисной и антицитокиновой терапии), летальность больных с ревматоидным артритом (далее — артритом) выше, чем в общей популяции [6,10]. В структуре летальности главное место занимают сердечно-сосудистые заболевания: внезапная смерть, хроническая сердечная недостаточность, при этом возраст умерших от артрита в среднем на 2,5—5 года меньше, чем в общей популяции умерших от сердечно-сосудистых заболеваний [8,9]. Одной из причин увеличения сердечно-сосудистой смертности больных с артритом является воспалительное поражение миокарда, которое по данным морфологических исследований встречается в 30—70% случаев [1,7]. Однако клинически миокардит у них проявляется крайне редко (менее чем в 5% случаев) [7]. В связи с латентным течением мио-

кардита и частым наличием его при патологическом исследовании Б. Соггао й а1. предложили термин «бессимптомное ревматоидное поражение сердца» [5].

Таким образом, ранняя диагностика бессимптомного ревматоидного поражения миокарда весьма актуальна в современной ревматологии. В настоящее время разработан метод тканевой допплерографии миокарда (далее — допплерографии), позволяющий количественно анализировать скоростные показатели движения стенки, деформацию ткани миокарда во время систолы и диастолы и скорость деформации, что можно использовать для определения скрытых нарушений сокращения и расслабления миокарда [11].

Целью исследования была диагностика бессимптомного поражения миокарда у больных с ревматоидным артритом с помощью допплеро-графии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 20 больных с достоверным ревматоидным артритом (в возрасте от 58 до 70 лет, в среднем — 65,4 ± 7,1; все — женщины). Диагноз артрита устанавливался согласно критериям Американской ревматологической ассоциации, 1987. Продолжительность болезни в среднем составила 6,4 ± 3,4 года (от 1 года до 15 лет).

Критерием исключения были: наличие любой формы ишемической болезни сердца, что устанавливалось клинически и с помощью дополнительных методов исследования; блокада одной из ножек пучка Гиса по данным ЭКГ; клинически значимая сердечная недостаточность ^УНА, II—IV ФК); пороки сердца; хроническая обструктивная болезнь легких; онкологическая патология (в том числе в анамнезе).

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Как видно из таблицы, в исследование были включены больные с различным течением артрита. Преобладали больные с артритом умеренной и выраженной степени активности. Все больные получали нестероидные противовоспалительные средства. Ни один пациент не получал кортикосте-роиды и базисные препараты на время включения в исследование.

Контрольную группу составили 17 здоровых добровольцев (все женщины, в возрасте 55—67 лет, в среднем — 64,2 ± 7 лет).

В стационаре проводили общепринятое лабо-раторно-инструментальное обследование больных (в том числе определение ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов, С-реактив-ного белка, рентгенография кистей). У пациентов основной группы определяли маркеры некроза мио-

Рис. 1. Эхокардиограмма в режиме тканевой допплерографии межжелудочковой перегородки (окончание диастолы). Стрелки — уровень измерения показателей.

карда: кардиальный тропонин-T, MB-фракцию кре-атинфосфокиназы, белок — переносчик жирных кислот.

Больным и здоровым проводили эхокардиогра-фическое исследование стандартное в режиме тканевой допплерографии (аппарат GE Vivid 7, США): после выведения четырехкамерной позиции из апикального доступа уменьшали область сканирования (для повышения частоты кадров в минуту более 200); в том же режиме регистрировались межжелудочковая перегородка, передняя, боковая и задняя стенка левого желудочка. Показатели оценивались на базальном уровне, на уровне верхней, средней и нижней трети стенки левого желудочка (рис. 1).

При анализе допплерографии рассчитывались скорость систолического пика и два диастоличес-ких, соответствующих раннему (E) и позднему (A) наполнению желудочков (рис. 2).

Эхокардиографическое исследование с доппле-рографией проводили в первые дни после поступления больных в стационар до существенного изменения лечебной тактики: назначения базисных препаратов, системных кортикостероидов, внутрисуставной инъекции кортикостероидов.

Статистическую обработку данных исследования проводили с помощью программы «STATISTICA 5.5». Использовались критерий Колмогорова-Смирнова для оценки статистической значимости отличия при сравнении показателя двух независимых групп; критерий Spearman для корреляционного анализа.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом

Клинические параметры Число больных

Ревматоидный фактор:

серопозивный 16

серонегативный 4

Стадия:

II 5

III 8

IV 7

Степень активности:

I 4

II 9

III 7

Рис. 2. Кривая скорости движения стенки (межжелудочковая перегородка, верхняя треть). Я — систолический пик, Е — ранний, А — поздний диастолический пик.

Во всех измерениях за показатель среднего взята средняя арифметическая, за показатель разброса — стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования сравнивались показатели допплерографии больных и здоровых (табл. 2, 3). При анализе систолического пика оказалось, что его скорость как у здоровых, так и у больных снижается от базального отдела к верхушке. При этом у больных выявлено достоверное снижение скорости систолического пика на всех стенках и всех уровнях измерения на 1—1,5 см/с (см. табл. 2).

Скорость раннего диастолического пика также была достоверно снижена (по модулю) у больных по сравнению со здоровыми на всех стенках, всех уровнях измерения (см. табл. 3). Скорость позднего диастолического пика достоверно не отличалась у больных и здоровых лиц.

Снижение скорости систолического и раннего диастолического пика при отсутствии изменений скорости позднего диастолического пика, возникающего в результате пассивного движения стенки вследствие наполнения левого желудочка кровью в фазу сокращения предсердий, подтверждает предположение о скрытом нарушении функции миокарда. При этом следует подчеркнуть, что у больных диффузно нару-

шенная кинетика стенки сердца может отражать диффузный патологический процесс в миокарде.

Для уточнения возможных причин нарушения скорости движения стенки миокарда проведен корреляционный анализ между показателя-

Таблица 2

Скорость систолического пика, см/с

Уровень измерения Больные, п = 22 Здоровые, п = 20 Р

МЖП 1 5,1 ± 1,4 6,1 ± 1,5 0,012

2 3,9 ± 1,2 4,8 ± 1,6 0,012

3 2,7 ± 1,2 3,7 ± 1,7 0,021

4 1,1 ± 0,9 1,8 ± 1,2 0,042

Боковая 1 5,2 ± 1,3 6,6 ± 1,7 0,011

стенка 2 4,4 ± 1,4 5,5 ± 2,0 0,010

3 3,4 ± 1,8 4,8 ± 2,1 0,027

4 1,9 ± 1,2 3,6 ± 2,3 0,030

Передняя 1 4,8 ± 1,3 6,3 ± 1,6 0,012

стенка 2 4,1 ± 1,2 4,8 ± 1,5 0,034

3 2,8 ± 1,4 3,7 ± 1,5 0,029

4 1,4 ± 0,6 2,0 ± 1,4 0,043

Задняя 1 5,2 ± 1,6 6,6 ± 1,9 0,008

стенка 2 4,4 ± 1,4 5,4 ± 2,2 0,024

3 3,9 ± 1,2 4,5 ± 2,5 0,035

4 1,9 ± 1,5 2,8 ± 2,1 0,017

Примечание. В табл. 2—7: 1 — базальный уровень, 2 — верхняя треть, 3 — средняя треть, 4 — нижняя треть. В табл. 2—3 МЖП — межжелудочковая перегородка.

Таблица 3

Скорость раннего диастолического пика, см/с

Уровень измерения Больные, п = 22 Здоровые, п = 20 Р

МЖП 1 -7,8 ± 1,6 -8,9 ± 2,6 0,009

2 -6,4 ± 1,5 -7,7 ± 2,4 0,017

3 -4,3 ± 1,8 -5,5 ± 2,3 0,019

4 -2,0 ± 1,1 -2,8 ± 2,2 0,036

Боковая 1 -8,5 ± 2,1 -9,8 ± 2,6 0,004

стенка 2 -7,0 ± 1,9 -8,6 ± 3,1 0,007

3 -4,4 ± 1,4 -6,5 ± 3,4 0,009

4 -2,3 ± 1,2 -4,1 ± 2,8 0,023

Передняя 1 -7,5 ± 1,8 -9,0 ± 2,8 0,011

стенка 2 -6,5 ± 1,8 -7,5 ± 2,5 0,025

3 -4,4 ± 1,4 -5,3 ± 2,3 0,022

4 -1,9 ± 1,4 -2,7 ± 1,7 0,031

Задняя 1 -8,1 ± 2,0 -9,8 ± 2,1 0,005

стенка 2 -6,7 ± 2,6 -8,3 ± 3,0 0,022

3 -5,0 ± 2,1 -6,8 ± 3,1 0,023

4 -2,0 ± 1,6 -3,5 ± 2,6 0,018

ми допплерографии миокарда и маркерами активности системного воспаления.

Выявленная связь между уровнем РОЭ, С-реактивного белка и некоторыми показателями тканевой допплерографии миокарда на разных стенках левого желудочка у больных подтверждает связь допплерографически диффузного поражения миокарда и провоспалительной активности.

Следует отметить, что у больных ни в одном случае не был повышен уровень маркеров некроза миокарда, дилатации камер сердца и снижения фракции выброса менее 55% при стандартном эхокардиографическом исследовании.

В исследовании показано, что у больных артритом по сравнению со здоровыми снижается скорость систолического и раннего диастоличес-кого пика, что может свидетельствовать о скрытом нарушении сократимости миокарда и ранней его релаксации, которое у больных с острым коронарным синдромом без подъема БТ имеет диффузный характер — показатели допплеро-графии снижены на всех стенках и на всех уровнях измерения. В настоящем исследовании связь между показателями тканевой допплерог-рафии миокарда и маркерами воспаления (РОЭ и С-реактивный белок) свидетельствует о связи поражения миокарда с системным воспалением у больных ревматоидным артритом (табл. 4—7).

К диффузному повреждению миокарда может приводить миокардит, частый при высокой

активности артрита [1], и воздействие на миокард провоспалительных цитокинов, продуцируемых в большом количестве у больных с умеренной и высокой активностью артрита [2].

У больных в настоящем исследовании не было выявлено критериев миокардита как клинических (отсутствие признаков сердечной недостаточности, кардиомегалии), так и лабо-раторно-инструментальных (нормальный ритм сердца, отсутствие нарушений проводимости, дилатации камер сердца, нормальная сократимость левого желудочка, отсутствие повышения маркеров некроза миокарда, в том числе весьма чувствительных — белка — переносчика жирных кислот и кардиального тропонина-Т), и вероятность ревматоидного миокардита весьма низка. Поэтому в качестве возможной причины скрытых нарушений сократимости миокарда более вероятно воздействие провоспалительных цито-

Таблица 4 Корреляционный анализ показателей допплерографии межжелудочковой перегородки с маркерами воспалительной активности

Корреляция Корреляция

Показа- с РОЭ с С-реактивным белком

тель

г Р г Р

Б: 1 -0,35 0,020 -0,40 0,015

2 -0,30 0,032 -0,38 0,023

3 -0,09 0,17 -0,12 0,19

4 -0,12 0,09 -0,06 0,17

Е: 1 0,48 0,01 0,38 0,028

2 0,42 0,031 0,39 0,037

3 0,08 0,19 0,09 0,18

4 0,29 0,051 0,21 0,063

Примечание. В табл. 4—7 Б — скорость систолического пика, Е — скорость диастолического пика; г — коэффициент корреляции.

Таблица 5

Корреляционный анализ показателей допплерографии боковой стенки с маркерами активности

РОЭ С-реактивный белок

Показатель

г Р г Р

Б: 1 -0,34 0,044 -0,43 0,014

2 -0,21 0,056 -0,46 0,028

3 -0,08 0,16 -0,28 0,042

4 -0,11 0,12 -0,09 0,19

Е: 1 0,28 0,032 0,31 0,030

2 0,24 0,053 0,34 0,033

3 0,07 0,17 0,19 0,28

4 0,15 0,092 0,13 0,079

Таблица 6

Корреляционный анализ показателей допплерографии передней стенки с маркерами активности

РОЭ С-реактивный белок

Показатель

r p r р

S: 1 -0,31 0,025 -0,45 0,018

2 -0,29 0,029 -0,40 0,020

3 -0,14 0,17 -0,30 0,046

4 0,05 0,26 -0,17 0,18

E: 1 0,38 0,034 0,38 0,021

2 0,38 0,017 0,37 0,032

3 0,12 0,14 0,15 0,19

4 0,18 0,067 0,11 0,09

Таблица 7

Корреляционный анализ показателей допплерогра-фии задней стенки с маркерами активности

кинов, и прежде всего фактора некроза опухо-ли-а, на миокард.

В экспериментах на животных и культуре клеток показано, что фактор некроза опухоли-а способствует нарушению сократимости миокарда, активирует апоптоз кардиомиоцитов [4,12]. Так, В. ВогкиН Й а1. показали, что непрерывная инфузия низких доз этого фактора в течение 15 дней крысам приводит к прогрессирующему снижению сократимости миокарда и ремоделированию сердечной мышцы, сопровождаясь деградацией коллагена, гипертрофией кардиомиоцитов, дилатацией левого желудочка. После отмены этого фактора насосная функция левого желудочка улучшалась, но ремоделиро-вание миокарда сохранялось [4]. В связи с этим скрытое диффузное снижение сократимости и энергозависимого расслабления миокарда у больных в нашем исследовании может быть связано с воздействием высокой концентрации фактора некроза опухоли-а на миокард.

Кроме того, активация системного воспаления при артрите может приводить к раннему

развитию и агрессивному течению атеросклероза [12]. Поскольку в основной группе были пожилые пациенты, нельзя исключить, что выявленные нами скрытые изменения систолической и диастолической функции связаны с многососудистым поражением коронарных артерий, несмотря на отсутствие ишемических изменений при суточном мониторировании ЭКГ и стресс-эхокардиографическом исследовании.

ВЫВОДЫ

1. Скорость систолического и раннего диастолического пика у больных ревматоидным артритом диффузно снижены.

2. Между показателями тканевой допплерографии (скорость систолического и раннего диастолического пика) и маркерами активности системного воспаления имеет место корреляционная связь, что отражает участие воспаления в бессимптомном диффузном поражении миокарда при ревматоидном артрите.

ЛИТЕРАТУРА

1. Копьева Т.Н. Патология ревматоидного артрита. М.: Медицина, 1980. 208.

2. Насонов Е.Л. Фактор некроза опухоли-альфа — новая мишень для противовоспалительной терапии ревматоидного артрита. Русский медицинский журнал. 2000; 8 (17): 718-722.

3. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит. М.: Анко, 2001. 328.

4. Bozkurt B., Kribbs S.B., Clubb F.J. et al. Pathophysio-logicalli relevant concentrations of tumor necrosis factor-alpha provokes progressive left ventricular dysfunction and remodeling in rats. Circulation, 1998; 97: 1382-1391.

5. Corrao S., Salli L., Arnone S. et al. Cardiac involvement in rheumatoid arthritis: evidence of silent rheumatoid heart disease. Eur. Heart J. 1995; 16 (2): 253-256.

6. Gordon P., West J., Jones H., Gibson T. A 10 year prospective follow-up of patients with rheumatoid arthritis 1986-96. J. Rheumatol. 2001; 28 (11): 2409-2415.

7. Iverson M., Pomerance A. Cardiac involvement in rheumatoid disease. Clin. Rheum. Dis. 1977; 3 (3): 467-500.

8. Myllykangas-Luosujarvi R.A., Aho K., Isomaki H.A. Mortality in rheumatoid arthritis. Semin. Arthritis Rheum. 1995 Dec; 25 (3): 193-202.

9. Naz S.M., Symmons D.P. Mortality in established rheumatoid arthritis. Best Pract. Pes. Clin. Rheumatology. 2007; 21 (5): 871-883.

10. Riise T., Jacobsen B.K., Gran J.T. Total mortality is increased in rheumatoid arthritis. A 17-year prospective study. Clin. Rheumatol. 2001; 20 (2): 123-127.

11. Sanderson J.E., Wang M., Yu C.M. Tissue Doppler imaging for predicting outcome in patients with cardiovascular disease. Curr. Opin. Cardiol. 2004 Sep; 19 (5): 458-463.

12. Szekanecz Z., Kerekes G., Der H. et al. Accelerated atherosclerosis in rheumatoid arthritis. Ann. N-Y. Acad. Sci. 2007; 1108: 349-358.

Поступила 21.01.2008

РОЭ C-реактивный белок

Показатель

r p r p

S: 1 -0,35 0,019 -0,44 0,013

2 -0,29 0,041 -0,45 0,010

3 -0,17 0,11 -0,34 0,026

4 -0,11 0,19 -0,20 0,037

E: 1 0,33 0,015 0,38 0,022

2 0,34 0,025 0,31 0,039

3 0,25 0,058 0,19 0,11

4 0,20 0,088 0,10 0,098