CC BY
64
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Диарея путешественников -важная проблема современной медицины. Поиск новых средств для пероральной регидратации
Н.Д. Ющук, Я. М. Еремушкина
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями остается достаточно высоким, без тенденции к отчетливому снижению. Получают широкое распространение кишечные инфекции, которые ранее не были диагностированы или были редки. Диарея путешественников все чаще регистрируется у людей, которые находятся в дороге. Диарея путешественников (diarrhea turista) - это расстройство функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у вновь прибывших в другую климатическую зону, в частности у туристов. Нарушение функций ЖКТ наблюдается в первые 2 нед после приезда примерно у У3 туристов. При этом развиваются острый гастрит, гастроэнтерит или гастроэнте-роколит, протекающие с синдромом обезвоживания. Правильное проведение пероральной регидратации позволяет справиться со многими последствиями диарейного синдрома. Это в значительной степени относится к лечению диареи путешественников. Рассмотрены современные подходы к оральной регидратации средством «О.Р.С. Алвоген первая помощь» со сниженной осмолярностью в лечении диареи путешественников и других состояний, связанных с потерей жидкости и солей.
Traveler's diarrhea is an important problem of modern medicine. Scientists are still searching new drugs for oral rehydration therapy
Ключевые слова:
диарея
путешественников, острые кишечные инфекции, пероральная регидратация, регидратационная терапия, раствор OРС со сниженной осмолярностью, «О. Р.С. Алвоген первая помощь»
N.D. Yushchuk, Ya.M. Eremushkina
A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dtntal University
The incidence of acute intestinal infections remains high, with no tendency to a distinct decrease. Get a widespread intestinal infections that have not been diagnosed or have been rare. Diarrhea of travelers are increasingly recorded in people who are on the road. Diarrhea of travelers («diarrhea turista») is a disorder of the gastrointestinal tract in the newcomers to another climate zone, particularly among tourists. Violation of the functions of the gastrointestinal tract is observed in the first 2 weeks after the arrival of about Y3 tourists. At the same time it develops acute gastritis, gastroenteritis or gastroenterocolitis proceeding with a syndrome of dehydration. Proper conduct of oral rehydration can cope with the many consequences of diarrheal syndrome. This largely relates to the treatment of travelers' diarrhea. Modern approaches to oral rehydration means «O.R.S. Alvogen first aid reduced osmolarity in the treatment of traveler's diarrhea, and other conditions associated with loss of fluids and salts.
Keywords:
traveler's diarrhea, acute enteric infections, oral rehydration therapy, rehydration therapy, ORS (oral rehydration salts) solution with reduced osmolarity, «O.R.S. Alvogen first aid»
Уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) остается достаточно высоким, без тенденции к отчетливому снижению. Получают широкое распространение кишечные инфекции, которые прежде не диагностировались или встречались редко (ротавирусный гастроэнтерит, клебсиеллез
и др.). В группу ОКИ входит более 30 нозологических форм, среди них большой удельный вес имеют пищевые токсикоинфекции. Последние объединяют ряд этиологически разных (около 20), но патогенетически и клинически сходных болезней. При этом развиваются острый гастрит, гастроэнтерит или гастроэнтероколит, проте-
кающие с синдромами обезвоживания и интоксикации. Однако это не единственная многофакторная патология, которая наблюдается в последнее время. Диарея путешественников все чаще регистрируется у людей, находящихся в дороге. Диарея путешественников - это полиэтиологический клинический синдром, который характеризуется 3-кратным или более частым появлением неоформленного стула в течение 1 сут у людей, выезжающих за пределы своей страны или в другую климато-географическую зону, в частности у туристов.
К сожалению, при лечении ОКИ и диареи путешественников в том числе допускается много ошибок, порожденных недостаточной квалификацией специалистов, отжившими догматическими представлениями о сущности патологического процесса, непониманием сущности регидратационной терапии, прежде всего оральной. Хотя в ряде случаев адекватное проведение пероральной реги-дратации позволяет справиться с диарейным синдромом. Это в значительной степени относится к лечению диареи путешественников. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при данном заболевании наблюдается в первые 2 нед после приезда примерно у 1/3 туристов. Эта патология становится все более актуальной, учитывая, что с 1950 по 2012 г. количество людей в мире, совершающих международные поездки, увеличилось в 41 раз, и в 2012 г. этот показатель международного туризма впервые превысил 1 млрд; по мнению экспертов, к 2020 г. количество путешественников возрастет до 1 млрд 600 млн. Более 125 млн туристов из развитых стран ежегодно посещают страны с жарким климатом, а также развивающиеся страны с низким уровнем экономики [1, 8]. По данным Ростуризма и Росстата, в 2012 г. было зарегистрировано 47 812 920 выездов граждан РФ за рубеж, причем с целью туризма совершено 15 332 136 поездок, а в страны с жарким климатом (Египет, Турция, Таиланд, Куба и др.) - более 7,5 млн. В 2013 г. отмечается рост количества выездов российских граждан на 20%, в том числе с целью туризма на 17% [1, 8]. Кроме того, развивается внутренний туризм. Риск развития диарей-ного синдрома у людей, путешествующих по России, тоже велик. В Российской Федерации Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека сообщает о неустойчивой эпидемиологической ситуации по ОКИ, складывающейся на территории страны. Несмотря на стабилизацию заболеваемости с тенденцией к снижению по группам ОКИ установленной и неустановленной этиологии в целом по Российской Федерации, некоторые регионы по итогам 2013-2014 гг. остаются неблагополучными по указанным нозологическим формам. Так, в 36 субъектах РФ заболеваемость ОКИ установленной этиологии, а в 42 заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии превышает аналогичные цифры по стране. С начала 2015 г. по оперативным данным уже зарегистрировано 7 очагов ОКИ, из них 6 имеют вирусную этиологию, в том числе 3 расшифрованы как норови-русная (Красноярский край, Псковская и Ростовская области) и 3 как ротавирусная инфекция (Алтайский край, Мурманская и Вологодская области). За 3 мес 2015 г.
показатель заболеваемости ОКИ в Российской Федерации составил 138,0 на 100 тыс. населения [1]. Это значит, что люди, отправляющиеся в путешествие по Российской Федерации, могут столкнуться с проблемами, связанными с диарейным синдромом. Врачи первичного звена, курирующие своих пациентов, особенно семейные врачи, должны предупредить туристов о возможных проблемах, связанных с путешествиями.
Необходимо отметить, что этиология диареи путешественников полностью не выяснена. Вероятно, заболевание имеет полиэтиологическую основу так же как пищевые токсикоинфекции, но две причины упоминаются чаще других. Первая - заражение энтеропатогенными штаммами Escherichia coli, которые отличаются от нормальных обитателей кишечника способностью либо проникать в слизистую оболочку тонкой кишки, либо выделять эн-теротоксин, либо обоими этими свойствами. Допускается также, что в ряде случаев расстройство функций кишечника у путешественников представляет собой легко протекающий шигеллез или массивную инвазию лямблиями. Вторая причина - резкое изменение диеты и режима быта на новом месте пребывания. Другой солевой состав воды, избыточное потребление алкоголя - все это в сочетании со стрессами, присущими далеким переездам, особенно при резкой смене климата и высоты, может проявиться дисфункцией кишечника. Допускается, что в ряде случаев диарея путешественников является следствием возникающих в новых условиях изменений в составе бактериальной флоры кишечника. Распространенная точка зрения, что диарея путешественников характерна только для жителей экономически развитых стран при их выезде в развивающиеся страны, оказалась необоснованной. Имеются данные, что заболевание почти с такой же частотой обнаруживается и у жителей стран с низким уровнем санитарной культуры при их поездках в развитые страны. Появились данные о значительной частоте диареи путешественников не только в летние, но и в зимние месяцы. Частота развития диареи у туристов в определенной степени зависит от географической зоны. Имеются данные, что у туристов, служащих в одной английской авиакомпании, диарея была зарегистрирована в 25,9% случаев при поездках в Африку, в 23,5% - на Ближний Восток, в 16,9% - в Южную Европу, в 15,4% - в Южную Азию, в 12,6% - в Южную Америку, в 11,3% - в Австралию и в 7,7% - в Северную Америку [3, 5, 6].
Расстройства функции кишечника возникают не ранее 4-го дня после приезда на новое место. Пик заболеваемости приходится на 7-10-й день, риск появления диареи спустя 2 нед после приезда существенно понижается. Молодежь страдает от диареи путешественников чаще, чем пожилые, что связано с их большей мобильностью. Впервые путешествующие болеют чаще, чем постоянно разъезжающие лица.
Дисфункция кишечника начинается остро с появления нерезко выраженных кишечных колик и поноса. Нередко наблюдаются кратковременная лихорадка, озноб, рвота и боли в суставах и мышцах. Профузные поносы ведут к дегидратации, что представляет серьезную опас-
Обезвоживание — серьезное осложнение
пищевых отравлений
шг
4
лимонный
Новинка
О,-
Профессиональный
подход - устранить последствия
• О.Р.С. создан согласно рекомендации ВОЗ*
• Приятный лимонный вкус
• Современная форма выпуска -шипучие таблетки
• Объем готового к употреблению раствора - 200 мл (1 стакан)
О.Р.С. вкусно восстанавливает водно - солевой баланс
' «The treatment of diarrhea» A manual for physicians and other senior health workers AuthorsiWorld Health Organization. WHO reference number: WHO/F1
Представительство компании «АЛЬВОГЕН ФАРМА ТРЕЙДИНГ ЮРОП»:
127055, г. Москва, ул. Новослободская, д. 31 стр. 4
тел.:+7 (499) 940-0177 | факс:+7 (499) 940-0155 | www.alvogen.com
rAlvagen
БАД. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВОМ. ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ.
ность в тропиках, где много жидкости теряется с потом. Заболевание в большинстве случаев протекает доброкачественно, хотя описаны случаи, требующие госпитализации. Длительность заболевания - от нескольких дней до 2 нед.
Фактически все случаи диареи обусловлены попадающими в организм человека микроорганизмами при употреблении пищи и воды, загрязненных фекалиями. Особенно большой риск представляют собой сырые овощи, мясо и дары моря. Широко распространенной причиной диареи путешественников является энтеротоксигенная кишечная палочка, ответственная за 50-75% случаев диареи. Разные ее штаммы в различных регионах мира могут продуцировать термолабильный, термостабильный токсины либо одновременно тот и другой. В большинстве других случаев могут быть выделены и другие возбудители кишечных инфекций, однако при этом заметны большие региональные различия в показателях их распространенности. Например, в Мексике шигеллы вызывают до 10% случаев диареи путешественников, но в Северной Африке они редко становятся причиной этой болезни. Vibrio parahemoíyticus относительно часто вызывает диарею путешественников у японских туристов, посещающих Азию, но не Южную Америку вирусы (ротавирусы, норфолкподобные вирусы) и простейшие (амебы, лямблии) менее чем в 10% случаев вызывают это заболевание [2, 4, 6]. Развитие болезни связано с видом возбудителя, причем в большей части случаев заболевание, даже вызванное шигеллами, обычно купируется самостоятельно и не сопровождается серьезными последствиями у ранее здоровых лиц.
Учитывая широкий профиль возбудителей, трудности быстрой микробиологической диагностики острых диарей в большистве случаев на первом этапе проводят эмпирическую терапию. В связи с этим важно, чтобы антимикробный препарат характеризовался широким антимикробным спектром, включающим, по возможности, всех потенциальных возбудителей диареи путешественников. При выборе препарата в первую очередь следует учитывать чувствительность возбудителя к инфекции. Исходя из этого, а также с учетом частого использования эмпирической терапии важно располагать региональными данными о чувствительности энтеропатогенов к химиотерапевтическим препаратам. Если не менее 80% штаммов чувствительны к препарату, он может использоваться для эмпирической терапии. Фторхинолоны высокоэффективны в отношении практически всех возбудителей бактериальных кишечных инфекций, включая штаммы с множественной устойчивостью к бета-лактамам (в частности к ампициллину), хлорамфениколу, препаратам группы ко-тримоксазола.
Более подробно следует остановиться на патогенетической терапии диареи путешественников и пищевых токсикоинфекций. Для борьбы с обезвоживанием любого генеза наиболее щадящим и одновременно эффективным, не говоря о безопасности, является метод пероральной регидратации.
Учитывая преобладание при диарее путешественников легких форм заболевания, наиболее целесообразно
использовать глюкозо-солевые растворы для пероральной регидратации. ВОЗ широко рекомендует перораль-ный метод регидратационной терапии для лечения диа-рейных заболеваний у взрослых и детей. Клинический эффект этого метода при I и II степени обезвоживания не уступает инфузионной терапии. В табл. 1 представлены степени дегидратации, которые отражают потери жидкости относительно массы тела при диарейном синдроме. Для диареи путешественников характерны I и II степени обезвоживания, которые могут быть купированы адекватным проведением пероральной регидратации.
Таблица 1. Степени дегидратации (по В.И. Покровскому)
Показатель Степень дегидратации
I | II | III IV
Потеря жидкости относительно массы тела До 3 % 4-6% 7-9% 10% и более
Эффективность лечения диареи и обезвоживания I и II степени достигается в 90-95% случаев. Объем вводимой жидкости соответствует 30-50 мл/кг массы тела при I степени дегидратации и 40-80 мл на 1 кг массы тела при II степени дегидратации. Объемная скорость введения должна составлять до 1000-1500 мл/ч: 100150 мл каждые 10-15 мин, пить медленно небольшими глотками. Температура раствора должна быть в пределах 40 °С. Прием раствора большими порциями и быстро может провоцировать рвоту. Снижение объемной скорости введения снижает клинический эффект. Всасывательная способность кишечника составляет до 2000 мл/ч, поэтому максимальная объемная скорость введения жидкости не может превышать этого предела. Эти принципы регидратации были разработаны несколько десятилетий назад и успешно применялись до настоящего времени, однако жизнь не стоит на месте. Появились новые разработки и современные возможности для проведения пероральной регидратации при дегидратации I и II степени. Преимуществами пероральной регидратации следует считать возможность ее проведения в любых условиях, а также экономичность.
Исследования, проводимые по изучению современных подходов в проведении пероральной терапии, установили, что ионы N8+ лучше транспортируются из просвета кишечника транспортером SGLT1 в присутствии глюкозы или галактозы. Считается, что транспортер SGLT1 содержит поверхностный воротный протеин, к которому присоединяется молекула глюкозы. Кроме того, для ионов натрия и глюкозы в нем присутствуют два параллельных взаимодействующих канала. Изначально они неактивны. При присоединении молекулы глюкозы к воротному протеину активируется натриевый канал, и ионы N8+ проходят через мембрану клетки в межклеточное пространство. На каком-то этапе при этом активируется глюкоз-ный канал, проводящий изначально присоединенную молекулу глюкозы, что деактивирует натриевый канал. Перемещение ионов натрия создает осмотический градиент, благодаря которому молекулы воды пассивно проходят в клетку. Иначе говоря, всасывание воды вторично
по отношению к активному транспорту натрия и глюкозы. В растворах для пероральной регидратации не должно превышать 1-2% глюкозы. Большая ее концентрация вызовет увеличение осмолярности в просвете кишечника, а следовательно, усиливает поступление воды в кишечник, что увеличит объем каловых масс, обезвоживание и диарею. При концентрации <1% глюкоза перестает участвовать в транспорте микроэлементов, из-за чего ионы N8+ и вода не будут нормально всасываться из кишечника [3, 10-12, 14, 15, 26].
Еще в 1970 г. для оральной регидратации ВОЗ были рекомендованы глюкозо-солевые растворы. В то время считалось, что их общая осмолярность должна быть около 311 ммоль/л. Однако у этих растворов были выявлены существенные недостатки. Они никак не влияли на частоту стула, объем и характеристики каловых масс. Кроме того, при их применении существовал риск развития гиперна-триемии, поскольку осмолярность у них была выше осмолярности плазмы крови. На протяжении более 25 лет ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендовали одну форму солевых препаратов для пероральной регидратации на основе глюкозы, это оральные регидратационные соли (ОРС), для предотвращения или лечения обезвоживания, вызванного диареей, независимо от причины или возрастной группы. Эти средства, представляющие собой раствор, содержащий 90 мэкв/л натрия с общей осмолярностью 311 мОсмоль/л, в ходе применения по всему миру доказало и свою эффективность без развития явных нежелательных эффектов. Эти препараты внесли существенный вклад в выраженное сокращение смертности от диареи во всем мире на протяжении всего периода использования. Дальнейшие исследования были направлены на поиск новых подходов для проведения пероральной регидратации. Одним из путей решения задачи было уменьшение осмолярности растворов для орально регидратции, что позволило бы избежать возможных нежелательных эффектов повышенного осмотического давления на всасывание жидкости. Для получения гипоосмолярных растворов были снижены концентрации поваренной соли (N80.) и глюкозы.
На протяжении последних 20 лет, проводились многочисленные исследования по разработке улучшенных составов ОРС. Цель данных исследований заключалась в получении такого средства, которое было бы, по крайней мере, так же безопасно и эффективно, как и стандартные ОРС для предотвращения или лечения обезвоживания, вызванного всеми типами диареи, но при этом сокращало бы частоту стула или обладало другими важными клиническими преимуществами.
Исследования по оценке данного подхода были рассмотрены на консультативном техническом совещании, состоявшемся в Нью-Йорке (США) в июле 2001 г., ВОЗ и ЮНИСЕФ были даны технические рекомендации по эффективности и безопасности применения ОРС со сниженной осмолярностью у детей с острой нехолерной диареей, а также у взрослых и детей с холерой.
Было продемонстрировано, что эффективность раствора ОРС для лечения детей с острой нехолерной диареей увеличивается при снижении концентрации натрия
до 75 мэкв/л, концентрации глюкозы до 75 ммоль/л и общей осмолярности до 245 мОсмоль/л. Необходимость в проведении дополнительной внутривенной терапии у детей, получавших данный раствор, сократилась на 33%. По результатам совокупного анализа данного исследования и исследований других растворов ОРС со сниженной осмолярностью (осмолярность 210-268 мОсмоль/л, натрий 50-75 мэкв/л) было выявлено, что кратность стула уменьшилось примерно на 20%, а частота возникновения рвоты на 30% [16-19, 23].
В связи с повышенной эффективностью раствора ОРС со сниженной осмолярностью, особенно при лечении детей с острой нехолерной диареей, ВОЗ и ЮНИСЕФ в настоящее время рекомендуют, чтобы страны использовали и производили следующую лекарственную форму (табл. 2) вместо ранее рекомендованного раствора ОРС с общей осмолярностью 311 мОсмоль/л [21, 22, 24, 26, 27].
Таблица 2. Состав раствора ОРС со сниженной осмолярностью (осмолярность 210-268 мОсмоль/л, натрий 50-75 мэкв/л)
ОРС со сниженной г/л ОРС со сниженной ммоль/л
осмолярностью осмолярностью
Натрия хлорид 2,6 Натрий 75
Глюкоза, безводная 13,5 Хлорид 65
Хлористый калий 1,5 Глюкоза, безводная 75
Тринатриевый цитрат, дигидрат 2,9 Калий 20
Цитрат 10
Общая осмолярность 245
Несмотря на то что к применению рекомендуется только данная форма ОРС, ВОЗ и ЮНИСЕФ ранее опубликовали критерии приемлемости для рецептур ОРС, которые остаются неизменными. Данные критерии перечислены ниже; они устанавливают желаемые характеристики раствора, после того как он был подготовлен в соответствии с инструкциями на упаковке (табл. 3).
Таблица 3. Концентрация веществ, необходимых
для приготовления ОРС, в том числе глюкозы
Общая Концентрация отдельных веществ,
концентрация в том числе глюкозы, должна находиться
веществ в диапазоне 200-310 ммоль/л
Глюкоза Должна быть равной концентрации натрия, но не должна превышать 111 ммоль/л
Натрий В пределах 60-90 мэкв/л
Калий В пределах 15-25 мэкв/л
Цитрат В пределах 8-12 ммоль/л
Хлорид В пределах 50-80 мэкв/л
Несмотря на все преимущества пероральной регидратации, далеко не всегда о ней помнят даже врачи, не говоря уже о пациентах [2, 6, 10, 12, 19, 25]. Учитывая рекомендации ВОЗ по применению гипоосмолярных растворов для пероральной регидратации (2001 г.), обращают на себя внимание современные средства с новой формулой для приготовления раствора для регидратации. Осмолярность «О.Р.С. Алвоген первая помощь» составляет 264 мОсмоль/л, что делает его выбор предпочтительным по сравнению с обычно исполь-
зуемыми растворами с несколько большей осмолярностью, поскольку он лучше вписывается в стратегию патогенетической терапии и может быть более удобным в применении при равной эффективности. Кроме того, обычно растворы для оральной регидратации готовятся из расчета на 1 л воды. А где хранить такой объем, если нет холодильника? Особенно остро этот вопрос встает для людей, находящихся в дороге. «О.Р.С. Алвоген первая помощь» выпускается в «шипучих» таблетках, поэтому его удобно развести в стакане воды, выпить, и при необходимости приготовить следующую порцию через какое-то время.
Это средство позволяет проводить пероральную регидратацию не только с высокой эффективностью, но и с большим удовольствием для пациента, поскольку имеет приятный лимонный вкус. «О.Р.С. Алвоген первая помощь» также можно рекомендовать людям, занимающимся активными физическими нагрузками. Это спортсмены, физкультурники, дачники, труд которых связан с большими энергозатратами и сопровождается потерей жидкости и солей из-за обильного потоотделения. Это особенно пригодится для тех, кто теряет жидкость в тренажерных залах, на жарком пляже или во время прогулки под палящим солнцем.
«О.Р.С. Алвоген первая помощь» не рекомендуется детям до 14 лет из-за присутствия в его составе искусственных подсластителей, препарат, конечно, нельзя применять детям с фенилкетонурией. Оральная регидратация не показана при инфекционно-токсическом шоке, обезвоживании III и IV степени, нестабильной гемодинамике, неукротимой рвоте, потере жидкости при рвоте и поносе более 1 л/ч, сахарном диабете, нарушении всасывания глюкозы.
В качестве комплексного лечения диареи путешественников возможно применение препаратов, замедляющих моторику, например лоперамида. Однако прием лоперамида противопоказан при наличии высокой температуры, признаков крови и лейкоцитов в кале [4-7]. Препараты с антиперистальтическим действием следует отменить, если симптомы не купируются через 48 ч. У больных с выраженной симптоматикой (например, жидкие испражнения более 3 раз в течение 8 ч) могут оказаться эффективными антибактериальные препараты.
Также с лечебной и профилактической целью можно применять висмута субсалицилат - антидиарейное средство. Рекомендуемые дозы [7-9]:
- 3-6 лет: 88 мг каждые 30-60 мин, максимальная доза 700 мг/сут;
- 6-9 лет: 176 мг каждые 30-60 мин; максимальная доза 1,4 г/сут;
- 9-12 лет: 264 мг каждые 30-60 мин, максимальная доза 2,1 г/сут;
- старше 12 лет: 528 мг каждые 30-60 мин, максимальная доза 4,2 г/сут.
Профилактика диареи путешественников для взрослых: 528 мг 4 раза в сут (до еды и на ночь), начиная за 1 сут до отъезда и заканчивая через 2 сут после возвращения.
В табл. 4 представлены препараты, применяемые для симптоматического лечения острой диареи. Данные препараты наряду с адекватно проводимой пероральной регидратацией позволяют купировать основные симптомы диареи путешественников.
Препарат Эффект Доза,способ введения Побочное действие Противопоказания
Имодиум (лоперамид) Блокирует перистальтику толстой и прямой кишки, повышает тонус внутреннего сфинктера прямой кишки, блокирует непроизвольный позыв к дефекации Для взрослых 4 мг внутрь однократно, далее по 2 мг, максимальная суточная доза 16 мг, непрерывно применять не более 48 ч Запор, паралитическая кишечная непроходимость, метеоризм, тошнота, рвота, сухость во рту, сонливость, головокружение, аллергическая крапивница При наличии высокой температуры, признаков крови и лейкоцитов в кале. Диарея на фоне воспалительных неспецифических заболеваний кишечника, псевдомембранозный колит
Смекта Минеральный сорбент: адсорбирует токсины, микробные клетки, желчные кислоты, компоненты химуса 3 г (1 пакетик), суточная доза 9-12 г; непрерывный прием не более 48 ч Запор, механическая кишечная непроходимость Кровянистая диарея при ОКИ, воспалительных неспецифических заболеваниях кишечника,
Аттапульгит (каопектат) и другие раздражающие вещества, оказывает вяжущее и обволакивающее действие на кишечную стенку 1,5 г, затем по 750 мг после каждой дефекации, максимальная суточная доза 9 г, применять не более 48 ч псевдомембранозном и ишемическом колите
Таннакомп Содержит альбуминат танина и этакридина лактат. Оказывает легкое антисептическое, вяжущее и противовоспалительное действие 1-2 таблетки каждые 6-8 ч, максимальная суточная доза 8 таблеток Аллергические реакции на куриный альбумин
Таблица 4. Препараты, применяемые для симптоматического лечения острой диареи
Часто встречающиеся ошибки при терапии диареи путешественников
1. Нерациональное назначение антибактериальной терапии даже при легкой диарее (длительный прием, нерациональный выбор препарата).
2. Недостаточный объем растворов для пероральной регидратации, вводимых без учета степени обезвоживания и массы тела больного.
3. Передозировка и длительный прием лоперамида (не должен превышать 72 ч).
4. Передозировка или длительный прием энтеросор-бентов типа смекты (может привести к стойкому запору).
Профилактика. Единственно надежным методом профилактики диареи путешественников служит отказ от употребления некипяченой воды и сырых пищевых продуктов, что практически невозможно выполнить в большинстве случаев при поездках, особенно, в развивающиеся страны. В разных странах, по данным тщательно контролируемых исследований, существенный профилактический эффект отмечался после приема двух антибактериальных препаратов: доксициклина и триметоприма - сульфаметоксазола (бактрим). В этом случае показатели заболеваемости удавалось снизить на 50-86% [5, 6]. Однако, учитывая возможный риск от профилактического приема этих препаратов и в целом самокупирующееся течение диареи, не рекомендуется их широко назначать. Вместе с тем желательно, чтобы туристы заранее приобретали лечебные дозы эффективных антибактериальных препаратов до поездки в районы с высоким риском заболевания и принимали их сразу при развитии заболевания, не пользуясь потенциально опасными случайно купленными «лекарствами от живота». Желательно, чтобы у каждого человека, отправляющегося в дальнюю дорогу, в аптечке обязательно было средство для оральной регидратации «О.Р.С. Алвоген первая помощь».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, диарея путешественников является актуальной проблемой для нескольких десятков миллионов туристов, ежегодно отправляющихся в дорогу. ВОЗ составила рекомендации по профилактике диареи, которые следует предоставлять путешественникам.
Путешественники должны:
■ Избегать употребления потенциально зараженных пищевых продуктов питания или напитков.
■ Избегать контакта с потенциально загрязненной водой в местах отдыха.
■ Знать способы лечения диареи.
■ Иметь с собой препараты для пероральной реги-дратации и средства для дезинфекции воды.
Учитывая эти рекомендации, средства для оральной регидратации должны находится в дорожной аптечке. Семейные врачи должны помнить об этом и информировать своих пациентов, собирающихся в путешествие. Новая формула гипосмолярных ОРС позволяет проводить регидратационную терапию при диарее путешественников и других состояниях, связанных с потерей жидкости и солей с высокой эффективностью. Таким средством для проведения регидратационной терапии может быть «О.Р.С. Алвоген первая помощь», который имеет удобную для применения и хранения форму выпуска, не имеет характерного для большинства препаратов для восстановления водно-солевого баланса неприятного вкуса. Хотим напомнить семейным врачам, что средство для пероральной регидратации «О.Р.С. Алвоген первая помощь» также можно рекомендовать людям, занимающимся активными физическими нагрузками. Оно позволяет проводить пероральную регидратацию не только с высокой эффективностью, но и с большим удовольствием для пациента.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Ющук Николай Дмитриевич - академик РАН, профессор, президент ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, член Правления Национального научного общества инфекционистов E-mail: [email protected]
Еремушкина Яна Маратовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
ЛИТЕРАТУРА_
1. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспо-требнадзор). URL: http://rospotrebnadzor.ru/epidemiolog ic_situation
2. Еровиченков А.А. Диарея путешественников // Ин-фекц. бол. 2009. Т. 7. №1. С. 54-58.
3. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кулагина М.Г., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции: руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 402 с.
4. Бронштейн А.М. Тропические болезни и медицина болезней путешественников. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 528 с.
Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завой-кин В.Д. Тропические болезни: руководство для врачей / М.: Бином, 2015. 640 с.
Ющук Н.Д., Еремушкина Я.М. Диарея путешественников // Фармацевт. вестн. 2002. №23 (262). C. 1924.
Ющук Н.Д., Маев И.В., Гуревич К.Г., Бродов Л.Е. Современные принципы лечения диареи // Тер. арх. 2002. Т. 74. №2. С. 73-80.
Bomsztyk M., Arnold R.W. Infections in travelers // Med. Clin. North Am. 2013. Vol. 97, N 4. Р. 697-720.
5. Herikstad H., Yang S., Van Gilder T.J., Vugia D. et al. A population based estimate of diarrheal illness in the United States: FoodNet, 1996-7 // Epidemiol. Infect. 2002. Vol. 129. P. 9-17.
6. Hodges K., Gill R. Infectious diarrhea: Cellular and molecular mechanisms // Gut Microbes. 2010. Vol. 1, N 1. P. 4-21.
7. Hoffman J.C., Zeitz M. Small bowel disease in the elderly: diarrhea and malabsorption // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2002. Vol. 16. P. 17-36.
8. Yazdanpanah Y., Beaugerie L., Boelle P.Y. et al.: Risk factors for acute diarrhea in summer: a nation-wide French case-control study // Epidemiol. Infect. 2000. Vol. 124. P. 409-416.
9. Mirza N.M., Caulfield L.E., Black R.E., Macharia W.M. Risk factors for diarrheal duration // Am.J. Epidemiol. 1997. Vol. 146. P. 776-785.
10. McNeely W. S., DuPont H. L., Mathewson J.J., Ober-helman R.A. et al. Occult blood versus fecal leukocytes in the diagnosis of bacterial diarrhea: a study of US travelers to Mexico and Mexican children // Am.J. TroP. Med. Hyg. 1996. Vol. 55. P. 430-433.
11. Mahalanabis D., Merson M. Development of an improved formulation of oral rehydration salts (ORS) with antid-iarrhoeal and nutritional properties: a «Super ORS» // Development of vaccines and drugs against diarrhoea. 11th Novel Conference, Stockholm, 1985 / eds J. Holmgren, A. Lindberg, R. Mollby. Lund: Student litteratur, 1986. P. 240-256.
12. Murphy C., Hahn S., Volmink J. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating cholera // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. Issue 4:CD003754. doi: 10.1002/14651858. CD003754.pub2. Accessibility verified May 25, 2006. 2
13. King C.K., Glass R., Bresee J.S., Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children // MMWR Morb. Mortal Wkly ReP. 2003. Vol. 52 (RR16). P. 1-16.
14. Gore M.S., Fontaine O., Pierce N. Impact of rice based oral rehydration solution on stool output and duration of diarrhoea: meta-analysis of 13 clinical trials // Br.Med. J. 1992. Vol. 304. P. 287-291.
15. Shlim D.R. Chapter 19 - Treatment of Travelers' Diarrhea // Keystone: Travel Medicine. 2 nd ed. Mosby. An Imprint of Elsevier, 2008. URL: http://www.mdconsult. com.
16. Sandhu B.K., Christobal F.L., Bructon M.J. Optimizing oral rehydration solution composition in model systems: studies in normal mammalian small intestine // Acta Pae-diatr. Scand 1989. Vol. 364, suppl. P. 17-22.
17. Elliot E.J. The role of human perfusion techniques in the assessment of oral rehydration solutions // Acta Pae-diatr. Scand. 1989. Vol. 364, suppl. P. 31-39.
18. Guandalini S. Overview of childhood acute diarrhoea in Europe: implications for oral rehydration therapy // Acta Paediatr. Scand. 1989. Vol. 364, Suppl. P. 5-12.
19. Kollaritsch H., Paulke-Korinek M., Wiedermann U. Traveler's Diarrhea // Infect. Dis. Clin. North Am. 2012. Vol. 26, Is. 4. P. 691-706.
20. Ramkrishna B.S., Venkatraman S., Srinvasan P. et al. Amylase resistant starch plus oral rehydration solution for cholera // N. Engl.J. Med. 2000. Vol. 342. P. 308-313.
21. Wingertzahn M.A., Rehman K.U., Altaf W., Wap-nir R.A. Zinc as a potential enteroprotector in oral rehydration solutions: its role in nitric oxide metabolism // Pediatr. Res. 2003. Vol. 53. P. 434-439.
22. Expert Consultation of Oral Rehydration: Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation. URL: http:// www.who.int/child-adolescent-health/New_Pub-lications/ NEWS/Expert_consultation. Accessed March 12, 2004.
REFERENCES_
1. Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare (Rospotrebnadzor). URL: http://rospotrebnadzor.ru/epidemiolog ic_situation. (in Russian)
2. Erovichenkov A.A. Traveler's diarrhea infections. In-fektsionnye bolezni [Inf. Diseases]. 2009; Vol. 7 (1): 54-8. (in Russian)
3. Yushchuk N.D., Martynov Yu., Kulagina M.G., Bro-dov L.E. Acute intestinal infections: guidline. 2nd ed., rev. and add. Moscow: GEOTAR-Media, 2012: 402 P. (in Russian)
4. Bronstein A.M. Tropical diseases and diseases travel medicine. Moscow: GEOTAR-Media, 2014: 528 P. (in Russian)
5. Sergiev V.P., Yushchuk N.D., Vengerov Yu.Ya., Za-voykin V.D. Tropical diseases: guidline for doctors. Moscow: Binom, 2015: 640 P. (in Russian)
6. Yuschuk N.D., Eremushkina Y.M. Diarrhea of travelers. Farmatsevticheskiy vestnik [Pharmaceutical Bulletin]. 2002; 23 (262): 19-24. (in Russian)
7. Yuschuk ND, Maiev IV, Gurevich KG, Brodov LE Modern principles of diarrhea treatment. Terapevticheskiy arkhiv
[Therapeutic archive]. 2002; Vol. 74 (2): 73-80. (in Russian)
8. Bomsztyk M., Arnold R.W. Infections in travelers. Med Clin North Am. 2013; Vol. 97 (4): 697-720.
9. Herikstad H., Yang S., Van Gilder T.J., Vugia D. et al. A population based estimate of diarrheal illness in the United States: FoodNet, 1996-7. Epidemiol Infect. 2002; Vol. 129: 9-17.
10. Hodges K., Gill R. Infectious diarrhea: Cellular and molecular mechanisms. Gut Microbes. 2010; Vol. 1 (1): 4-21.
11. Hoffman J.C., Zeitz M. Small bowel disease in the elderly: diarrhea and malabsorption. Best Pract Res Clin Gas-troenterol. 2002; Vol. 16: 17-36.
12. Yazdanpanah Y., Beaugerie L., Boelle P.Y. et al.: Risk factors for acute diarrhea in summer: a nation-wide French case-control study. Epidemiol Infect. 2000; Vol. 124: 40916.
13. Mirza N.M., Caulfield L.E., Black R.E., Macharia W.M. Risk factors for diarrheal duration. Am J Epidemiol. 1997; Vol. 146: 776-85.
14. McNeely W. S., DuPont H. L., Mathewson J.J., Oberhelman R.A. et al. Occult blood versus fecal leukocytes in the diagnosis of bacterial diarrhea: a study of US travelers to Mexico and Mexican children. Am J Trop Med Hyg. 1996; Vol. 55: 430-3.
15. Mahalanabis D., Merson M. Development of an improved formulation of oral rehydration salts (ORS) with antidiarrhoeal and nutritional properties: a «Super ORS». Development of vaccines and drugs against diarrhoea. 11th Novel Conference, Stockholm, 1985 / eds J. Holmgren, A. Lindberg, R. Mollby. Lund: Student litteratur, 1986: 240-56.
16. Murphy C., Hahn S., Volmink J. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating cholera. Cochrane Database Syst Rev 2004. Issue 4: CD003754. doi: 10.1002/14651858. CD003754.pub2. Accessibility verified May 25, 2006. 2
17. King C.K., Glass R., Bresee J.S., Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children. MMWR Morb Mortal Wkly ReP. 2003; Vol. 52 (RR16): 1-16.
18. Gore M.S., Fontaine O., Pierce N. Impact of rice based oral rehydration solution on stool output and duration of diarrhoea: meta-analysis of 13 clinical trials. Br Med J. 1992; Vol. 304: 287-91.
19. Shlim D.R. Chapter 19 - Treatment of Travelers' Diarrhea. Keystone: Travel Medicine. 2nd ed. Mosby. An Imprint of Elsevier, 2008. URL: http://www.mdconsult.com
20. Sandhu B.K., Christobal F.L., Bructon M.J. Optimizing oral rehydration solution composition in model systems: studies in normal mammalian small intestine. Acta Paediatr Scand. 1989; Vol. 364, suppl.: 17-22.
21. Elliot E.J. The role of human perfusion techniques in the assessment of oral rehydration solutions. Acta Paediatr Scand. 1989; Vol. 364, suppl.: 31-9.
22. Guandalini S. Overview of childhood acute diarrhoea in Europe: implications for oral rehydration therapy. Acta Paediatr Scand. 1989; Vol. 364, suppl.: 5-12.
23. Kollaritsch H., Paulke-Korinek M., Wiedermann U. Traveler's Diarrhea. Infect Dis Clin North Am. 2012; Vol. 26 (4): 691-706.
24. Ramkrishna B.S., Venkatraman S., Srinvasan P. et al. Amylase resistant starch plus oral rehydration solution for cholera. N Engl J Med. 2000; Vol. 342: 308-13.
25. Wingertzahn M.A., Rehman K.U., Altaf W., Wapnir R.A. Zinc as a potential enteroprotector in oral rehydration solutions: its role in nitric oxide metabolism. Pediatr Res. 2003; Vol. 53: 434-9.
26. Expert Consultation of Oral Rehydration: Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation. URL: http:// www.who.int/child-adolescent-health/New_ Publications/ NEWS/Expert_consultation. Accessed March 12, 2004.
