CC BY
266
■ М. В. Лрозловл и ар. Иммунологические аспекты эффективности бактериальных лизлтов в терапии хронического тонзиллита у аетей
ИМУДОН проявил активность как у детей с обострением хронического компенсированного тонзиллита, так и у детей с декомпенсированной формой заболевания, у которых использованные ранее методы лечения не были достаточно эффективными, что привело к необходимости последующей тонзиллэктомии.
Все это дает основания рекомендовать ИМУДОН для широкого применения в терапии хронического тонзиллита как у взрослых, так и у детей. При этом вопрос о перспективах применения ИМУДОНА в терапии хронического декомпенсированного тонзиллита может стать примером самостоятельного исследования.
Литература:
1. Рабинович И.М. Опыт клинического применения препарата «Имудон» при лечении заболеваний слизистой оболочки рта /
И.М.Рабинович, О.Ф. Рабинович//Клин. стоматология.— 2000. — № 2. — С. 64—65.
2. ChambazH. Etude clinique d'une immunothérapie polyvalente dans le traitement des parodontopathies // Chir. Dent. France. —
1974. — V. 44, № 209. — P. 41 —44.
3. Louise F. Action d'une therapeutique immunologique sur le developpement d'une gingivite experimentale chez L'homme // Chir. Dent. France. — 1981. — V. 51, № 100. — P. 79—85.
4. Mazeau G. Immunotherapie et aphtose. A propos des 52 observations / G. Mazeau, D. Yavordios//Gaz. Med. France.—
1975. — V. 82, № 22. — P. 2758—2764.
5. Гаращенко Т.И. Смесь лизатов бактерий для топического применения в профилактике и лечении хронического тонзиллита у детей / Т.И. Гаращенко, В.Г.Володарская //Вопр. совр. педиатрии. — 2009. — Т. 8, № 6.
6. Коррекция нарушений микробиоценоза полости рта у детей с хроническим тонзиллитом с помощью топического бактериального лизата / Е.П. Фошина, В.Б. Полищук, М.П. Костинов, Л.И. Краснопрошина // Вопр. совр. педиатрии. — 2007. — Т. 6, № 2.
Перорадьная регидратационная терапия при кишечных инфекциях у детей — новые стандарты состава солевых растворов
А. А. Новокшонов, Н. В. Соколова
ГОУ ВПО Российский ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, МОСКВА
Показано преимущество проведения пероральной регидратации при острых кишечных инфекциях у детей гипоосмолярными растворами («гастролит», «Humana Электролит» и др.), в которых гипоосмолярность и оптимальное соотношение натрий/глюкоза, в отличие от гиперосмолярных растворов («регидрон»), способствует лучшему всасыванию воды из просвета кишечника, уменьшению объема испражнений и, соответственно, объема патологических потерь жидкости и электролитов со стулом. Включение в состав регидратационных растворов с пониженной осмолярностью таких лечебных компонентов, как экстракт фенхеля с тмином, экстракт ромашки, способствует более быстрому восстановлению функциональных нарушений и пищеварительной функции ЖКТ.
Ключевые слова: кишечные инфекции, эксикоз, пероральная регидратация, гипоосмолярные растворы, «Humana Электролит» УДК 616.34-08
Контактная информация: Новокшонов Алексей Амосович — к.м.н., проф. каф. инфекционных болезней у детей РГМУ; 121309, Москва, ул. Б. Филевская, 1 1 /2, ДГКБ им. Г. Н. Сперанского; (499) 148-23-29
Peroral Rehydration Therapy of Intestinal Infections in Children — New Standards of Saline Solutions Composition
A. A. NOVOKSHONOV, N. V. SOKOLOVA
Russian State Medical University, Moscow
Advantage of peroral rehydration by hyposmolar solutions («Gastrolyte», «Humana Electrolyte» of and other) at acute intestinal infections in children is indicated. Their hyposmolarity and optimal proportion of sodium/ glucose, as opposed to hyperosmolar solutions («Regidron»), enhances better absorption of water from the lumen of the intestine and helps decrease the volume of excrements. Volume of pathological loss of liquid and electrolytes through excrements decreases accordingly. Inclusion of such medical components, as fennel and cumin extracts and extract of camomile in the composition of rehydration solutions with decreased osmola-rity, assists in more rapid recovery from functional disorders and in restoration of digestive function of gastrointestinal tract. Key words: intestinal infections, exicosis, peroral rehydration, hyposmolar solutions, Humana Electrolyt
В настоящее время острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются во всем мире наиболее частыми заболеваниями, занимающими 2-ое место после острых респираторных инфекций. Только в США ежегодно регистрируется 375 млн эпизодов острой диареи, которые оказываются причиной 25% всех госпитализаций. По данным ВОЗ, от острых диарейных заболеваний ежегодно умирает более 4 млн детей и, в большинстве случаев, причи-
ной летального исхода является тяжелая форма дегидратации, осложняющая течение кишечных инфекций, особенно у детей раннего возраста [1]. В связи с этим, основой лечения ОКИ является максимально быстрое возмещение патологических потерь жидкости и электролитов с рвотой и испражнениями.
Выявление тесной взаимосвязи всасывания воды в кишечнике с транспортом натрия и глюкозы через ки-
■ А. А. Новокшонов, Н. В. Соколова. Пероральная региаратационная терапия при кишЕчных инфЕкииях у летей — новые станаарты
шечный эпителий, а также электролитный состав теряемой жидкости с испражнениями, послужили основанием для введения в 70-е годы прошлого столетия метода пе-роральной регидратации с использованием глюко-зо-солевого раствора, рекомендованного ВОЗ (натрия 90ммоль/л, калия 20ммоль/л, хлорида 80ммоль/л, гидрокарбоната 30ммоль/л, глюкозы 110 ммоль/л — осмолярность 330 мосм/л). В России метод перораль-ной регидратации при кишечных инфекциях с использованием рекомендуемых ВОЗ растворов (регидрон, глю-косолан и др.) был внедрен в клиническую практику, начиная с 1986 года («Методические указания по проведению оральной регидратации у детей с ОКИ». Приложение к Приказу МЗ СССР № 998 от 28.07.86 г.). Пероральная регидратация глюкозо-солевыми растворами ВОЗ («ORS», от англ. «oral rehydration salts» — соли для оральной регидратации) используется как самостоятельный метод для успешной регидратации у 90% пациентов с обезвоживанием. Внедрение метода перо-ральной регидратации позволило уменьшить число случаев госпитализаций и курсов инфузионной терапии на 50—60%, а также уменьшить смертность от ОКИ на 40—50% [1].
Растворы ВОЗ (оралит, регидрон, глюкосолан и др.) эффективно устраняют обезвоживание организма, купируют метаболический ацидоз, уменьшают интоксикацию, но не оказывают положительного влияния на частоту и характер стула. Электролитный состав этих растворов соотносится с потерей натрия с испражнениями при холере, которая составляет 90—120 ммоль/л [2]. Однако, эти гиперосмолярные растворы были предложены ВОЗ также для лечения ОКИ бактериальной нехолерной и вирусной этиологии, в том числе и ротавирусной инфекции у детей, и до настоящего времени широко используются в РФ (регидрон). Однако большинство бактериальных и вирусных возбудителей ОКИ в развитых странах Европы (в том числе и России) вызывают диарею с потерей натрия лишь 50—60 ммоль/л [3]. Кроме того, в основе этиопатогенеза и пускового механизма диареи при бактериальных ОКИ «инвазивного» и вирусных инфекциях «осмотического» типа лежит нарушение всасывания воды из кишечника из-за гиперосмолярности химуса за счет дисахаридазной недостаточности или накопления в просвете кишечника осмотически активных продуктов воспаления и нарушенного пищеварения. Поэтому, исходя из патогенетических механизмов развития диареи, использование растворов ВОЗ с повышенной осмолярно-стью (регидрон — 330мосм/л), при большинстве бактериальных и особенно при вирусных диареях, не рационально.
По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 180 млн заболеваний ротавирусной инфекцией и около 800 тыс. из них с летальным исходом. Рота- и но-ровирусы человека в настоящее время — основная причина развития тяжелого обезвоживания в раннем детском возрасте. На их долю приходится до 40—60% слу-
чаев диареи, требующих госпитализации и проведения неотложных мероприятий. По результатам наших исследований, проведенных совместно с НИИ эпидемиологии МЗ РФ с использованием метода ПЦР диагностики, в период наибольшего подъема заболеваемости (декабрь-февраль) удельный вес ОКИ вирусной этиологии достигал 73—88% от всех госпитализированных больных в кишечное отделение ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы.
Таким образом, широкое распространение и значительный удельный вес в последние годы ОКИ вирусной этиологии, при которых в этиопатогенезе развития диареи и дегидратации немаловажное значение имеет гипе-росмолярность химуса, послужило основанием для разработки новых изо- или гипоосмолярных растворов для пероральной регидратации. Европейским Обществом детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN) был разработан и рекомендован новый раствор для оральной регидратации с уменьшенным содержанием натрия, глюкозы и пониженной осмолярностью (натрия — 60 ммоль/л, калия — 20 ммоль/л, цитрата натрия — 10 ммоль/л, глюкозы — 74—111 ммоль/л, осмолярность — 200—250 мосм/л). По данным экспертов ESPGAN, соотношение натрий/ глюкоза 60 ммоль/л/90 ммоль/л является оптимальным для всасывания воды и позволяет уменьшить осмотическую нагрузку на кишечник [4, 5]. Раствор ESPGAN имеет более приятный вкус, так как содержит меньше хлорида натрия (60 ммоль/л), чем стандартный раствор ВОЗ (90 ммоль/л), и, что особенно важно, является эффективным и безопасным для новорожденных детей. В то время как высокое содержание натрия в растворах ВОЗ создает риск развития гипернатриемической дегидратации и повышения летальности, особенно у детей грудного возраста.
В последние годы проводятся крупномасштабные клинические исследования по изучению регидратирующей эффективности новых растворов ESPGAN в сравнении со стандартными растворами ВОЗ. Так, американский исследователь Seokyung Hahn в 2001 году провел мета-анализ 15 рандомизированных контролируемых сравнительных исследований в исследовательских центрах Египта, Индии, Бангладеш, Мексики, Перу, США, Колумбии и Вьетнама у 2397 детей, больных ОКИ. Автор пришел к выводу, что у детей, принимавших раствор ESPGAN, в отличие от раствора ВОЗ, реже возникала необходимость в переходе на инфузионную терапию, диарея и рвота были менее выраженными, не возникало и клинически значимой гипонатриемии, за исключением случаев холеры [6].
Для усиления эффекта от проведения оральной регидратации в современные гипоосмолярные растворы вводят дополнительные компоненты, обладающие лечебным действием — экстракт фенхеля («Humana Электролит», Германия), экстракт ромашки («Гастролит», Польша), кремний («Гидровит», Германия), морковно-рисо-
вый отвар («ORS-200», Австрия), а также ибупрофен, ацетилсалициловую кислоту, цинк и др. [7—10]. Электролитный состав препарата «гастролит» полностью соответствует рекомендациям ESPGAN (натрий — 60 ммоль/л, глюкоза — 80 ммоль/л, калий — 20 ммоль/л, бикарбонат — 30 ммоль/л, осмолярность — 240мосм/л). Экстракт ромашки, входящий в состав препарата, оказывает умеренное антисептическое, противовоспалительное и спазмолитическое действие. Один пакетик препарата предназначается для растворения в 200 мл горячей воды (для получения лечебного действия настоя ромашки).
В настоящее время на отечественном рынке препарат «гастролит» отсутствует, для проведения пероральной регидратации широко используются гипоосмолярные смеси — «Humana Электролит с фенхелем» для детей с первых дней жизни, а также взрослых и «Humana Электролит» со вкусом банана — для детей с 3-х лет жизни и взрослых («Humana GmbH», Германия). «Humana Электролит» с успехом применяется для коррекции водно-электролитного и энергетического баланса при диареях любой этиологии в Германии и других странах с 1987 года. Электролитный состав регидратационных смесей «Humana Электролит» полностью соответствует всем требованиям и рекомендациям Европейского общества детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN) и ВОЗ. Форма выпуска — порошок для приготовления раствора для приема внутрь в пакетиках по 6,25 г. Для приготовления раствора необходимо содержимое 1 пакетика растворить в 250 мл теплой кипяченой воды или чая. Определенным преимуществом «Humana Электролит с фенхелем» (188 мосм/л) и «Humana Электролит» со вкусом банана (230 мосм/л) перед раствором «Регидрон» (330 мосм/л) является оптимальное соотношение натрий/глюкоза — 60 ммоль/л/86 ммоль/л и гипоос-молярность, что обеспечивает эффективное всасывание воды в кишечнике и более быстрое купирование симптомов дегидратации. Содержание натрия 60 ммоль/л соответствует среднему числу потерь натрия при кишечных инфекциях нехолерной этиологии. Содержание калия 20 ммоль/л соответствует требованиям ВОЗ и способствует профилактике гипокалиемии при диарее.
Достоинством и преимуществом «Humana Электролит» является также то, что сбалансированное сочетание глюкозы и мальтодекстрина, включенных в состав смесей, обеспечивает оптимальную энергетическую ценность растворов (80 ккал/330 кДж). Мальтодекстрин, представляя собой смесь глюкозы, мальтозы и декстрина, всасывается значительно медленее, чем простые углеводы. Глюкоза, освобождающаяся при медленном расщеплении мальтодекстрина в пищеварительном тракте, всасывается в кровь постепенно, тем самым обеспечивая ткани в течение продолжительного времени необходимыми углеводами и энергией. Таким образом, регидратационная терапия растворами «Humana Электролит» предупреждает потери ребенком массы тела в фазе регидратации и
■ А. А. Новокшонов, Н. В. СОКОЛОВА. ПЕРОРАЛЬНАЯ РЕГИЛРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ при кишЕчных инфЕкииях У ЛЕТЕй — НОВЫЕ СТАНЛАРТЫ
позволяет избежать побочных эффектов, вызванных голоданием и его влиянием на обмен веществ и функцию пищеварения.
Мальтодекстрин обладает меньшей осмолярностью по сравнению с глюкозой, поэтому частичное замещение глюкозы на мальтодекстрин снижает осмолярность раствора и, следовательно, осмотическую нагрузку на кишечник.
Также мальтодекстрин обладает бифидогенным действием, способствуя восстановлению и росту нормальной микрофлоры кишечника.
Кроме того, в состав «Humana Электролит» для детей с первых дней жизни включены экстракт и масло фенхеля, экстракт тмина, обладающие и лечебным действием. Фенхель известен своим ветрогонным действием (эффективно снижает газообразование в кишечнике), способствует уменьшению кишечных колик и спазмов. Тмин улучшает аппетит, способствует пищеварению, обладает ветрогонным и спазмолитическим действием, в том числе на мускулатуру кишечника. То есть, при регидратационной терапии раствором «Humana Электролит» следует ожидать, по сравнению с широко используемым в РФ раствором «регидрон», и более быстрое купирование функциональных нарушений со стороны ЖКТ — рвоты, явлений метеоризма, абдоминальных болей. В отличие от раствора «регидрон», гипоосмолярные смеси «Humana Электролит» являются оптимальными и для проведения регидратационной терапии вирусных диарей, при которых в основе этиопа-тогенеза диареи лежит гиперосмолярность химуса за счет дисахаридазной недостаточности и явлений метеоризма.
В наших исследованиях было проведено сравнительное изучение клинической эффективности оральной ре-гидратации раствором «регидрон» и присутствующим на момент исследования на российском рынке гипоосмоляр-ным раствором «гастролит» у 60 больных ОКИ в возрасте от 6 мес. до 14 лет с легкими (38,3%), среднетяжелыми (55%) и тяжелыми (6,7%) формами заболевания. В большинстве случаев ОКИ протекали по типу энтерита или гастроэнтерита (80%), в 50% случаев установлен «осмотический» тип диареи, у 28,3% больных — «инвазивный» и в 21,7% случаев — «секреторный» тип. Клинические проявления дегидратации 1-й степени имели место в 43,3% и 2-ой степени — в 1 8,3% случаев.
Необходимый объем жидкости для проведения перо-ральной регидратации рассчитывался согласно последним рекомендациям ВОЗ в зависимости от возраста и массы тела ребенка [8,11,12]. Дети грудного возраста в течение первых 4—6 часов получали объем жидкости, равный 50—100 мл/кг массы тела, затем по 10мл/кг после каждого жидкого стула. Дети с 1 до 3-х лет — по 50 мл/кг массы тела, далее по 10 мл/кг веса ребенка после каждого жидкого стула; старше 3-х лет — в течение первых 4 часов — 500 мл, далее по 100—200 мл после
каждого жидкого стула. При расчете необходимого объема регидратационной терапии также учитывалась и физиологическая потребность в жидкости в зависимости от массы тела ребенка. Основная потребность в жидкости при массе тела до 1 0 кг составляет 1 00 мл/кг; 1 0— 20 кг — 1500 мл + 20 мл на каждый кг свыше 10; более 20 кг — 1500 мл + 20 мл на каждый кг свыше 20 кг.
Согласно методическим указаниям по проведению оральной регидратации у детей с ОКИ 1-й этап регид-ратационной терапии (ликвидация существующего дефицита массы тела) составляет 6 часов. Предлагаемая формула расчета необходимого объема жидкости на 1-й этап не предусматривает продолжающихся патологических потерь за этот отрезок времени. ВОЗ рекомендует сократить продолжительность 1-го этапа до 4 часов и добавить в формулу расчета дополнительный коэффициент на возможные патологические потери. В наших исследованиях при гастроэнтеритах с частотой стула более 10 раз в сутки и наличии эксикоза 2-й степени, расчет жидкости в мл на первый этап пероральной ре-гидратации (первые 4 часа) проводился согласно рекомендуемой ВОЗ формуле.
, (М (кг)Х Р X 10 )Х 4/3 мл/час = -—-—-------—
где дополнительный коэффициент 4/3 позволяет определить объем жидкости, включающий и возможные патологические потери во время проведения первого этапа ре-гидратационной терапии для полной ликвидации существующего дефицита массы тела.
Установлено, что в группе больных, получавших перо-ральную регидратацию гипоосмолярным раствором «гастролит» с экстрактом ромашки (30 детей), по сравнению с группой, получавшей «регидрон» (30 детей), быстрее исчезают симптомы токсикоза с эксикозом (на 2-е сутки — в 94,4 и 68,4% случая соответственно), рвота, болевой и диарейный синдромы (3,07 + 0,27 против 4,06 + 0,32 дня соответственно, р< 0,05), а также явления метеоризма и патологические примеси в стуле. Средняя продолжительность острого периода заболевания при лечении раствором «регидрон» составила 3,27 + 0,31 дня, в то время как лечении гипоосмолярным раствором «гастролит» — 2,27 ± 0,15 дня (р<0,01).
Таким образом, результаты наших исследований полностью подтверждают положение о том, что гипоосмо-лярность и оптимальное соотношение натрий/глюкоза гипоосмолярных регидратационных растворов, в отличие от гиперосмолярных («регидрон»), способствуют лучшему всасыванию воды из просвета кишечника, уменьшению объема испражнений и, соответственно, объема патологических потерь жидкости и электролитов со стулом. Это в свою очередь позволяет быстрее купировать дегидратацию и уменьшить общий объем регидратационной терапии, особенно при токсикозе с эксикозом 2-й степени и вирусных диареях.
■ А. А. Новокшонов, Н. В. Соколова. Пероральная региаратанионная терапия при кишЕчных инфЕкииях у аетей — новые станаарты
Кроме того, включение в состав регидратационных растворов с пониженной осмолярностью дополнительных компонентов, таких как экстракт фенхеля с тмином, экстракта ромашки и пр., оказывает дополнительное лечебное действие, способствуя более быстрому восстановлению морфофункциональных нарушений и пищеварительной функции ЖКТ, купированию рвоты, явлений метеоризма и абдоминальных болей.
Литература:
1. Mahalanabis D. Development of an Improved Formulation of oral Regidratation Salts (ORS) with Antidiarrhoeal and nutritional Properties: A «Super ORS». In: Development of Vaccines Drags against Diarrhoea / J. Holmgren, A. Lindberg & R. Mollmy (Eds) // 11th Nobel Conference, Stockholm., 1985. — Lund, Sweden: Studentliteratur, 1986. — P. 240—256.
2. Murphy M.S. Guidelines for managing acute gastroenteritis, based on a systematic review of published research // Arch. Dis. Child. — 1998. — V. 79. — P. 279—284.
3. Sack D.A. Oral regidratation in rotavirus diarrhea: a duble blind comparison of sucrose with glucose electrolyte solution / D.A. Sack, A. Chowdbury, F.A. Euso // Lancet. — 1978. — V. 11. — Р. 80—82.
4. Recommendations for composition of oral regidratation solution from the children of Europe. Report of an ESPGAN working group / I. Booth et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nuir. — 1992. — V. 14. — P. 115.
5. Wittenberg D.F. Oral rehydration therapy revisited / D.F. Wittenberg, S. Ramji, M. Broughton // Lancet. — 1991. — V. 337 (8744). — Р. 798—799.
6. Hahn S. Reduced osmolality oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review / S. Hahn, I. Kim, P. Gamer// BMJ. — 2001. — V. 323. — Р. 81 —85.
7. Ксионжик Я. Терапия острых кишечных инфекций у детей. Какой раствор для пероральной регидратации выбрать? // Детская гастроэнтерология и нутрициология. — 2003.— Т. 11, №20. — С. 1117—1118.
8. Diarrhea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation For Clinic-Based Healthcare Workers. — USAID, 2005. — 47 p.
9. Oral rehydratation salts. Production of the new ORS. WHO/FCH/ CAH/06. 1. — WHO, 2006. — 88 p.
10. Diarrhea: Why children are still dying and what can be done. The United Nations Children's Fund (UNICEF) / World Health Organization. — WHO, 2009. — 60 p.
11. Лечение диареи: Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена. — ВОЗ, 2006. — 51с.
12. Острая диарея: Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации (ВГО), 2008. — 42 с.
ИММУНОМОДУЛИРУЮШАЯ ТЕРАПИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Г. В. Санталова, Е. С. ГдсилинА, Е. А. КондоровА, О. В. Борисова
ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, ММУ ГБ № 5 г. Самары
В статье представлены возможности терапии иммуномодулирующими препаратами Инфлюцид и Иммунал хронической хлами-дийной инфекции у детей. На основании клинико-иммунологического обследования пациентов показаны результаты такого лечения. Проведение комплексной, в т. ч. иммуномодулирующей терапии с учетом стадий заболевания и с различными проявлениями соматической патологии на фоне инфекции привело к улучшению: уменьшились проявления иммунной недостаточности и количество рецидивов, что позволяет рекомендовать применение названных препаратов в лечении пациентов с хламидийной инфекцией.
Ключевые слова: хламидийная инфекция у детей, Инфлюцид, Иммунал, лечебно-профилактическая эффективность УДК 616.9:579.84
Контактная информация: Санталова Галина Владимировна — д.м.н., проф. кафедры детских инфекций СамГМУ; 443099, Самара, ул. Водников, д. 28/30, кв. 44; (846) 994—75—38; [email protected]
immunomodulating therapy of chlamydia infection in children
G. V. SANTALOVA, E. S. GASILINA, E. A. KONDOROVA, O. V. BORISOVA
Samara State Medical University, City Hospital № 5, Samara
The article represents the therapeutic efficacy of the immunological preparations of Influcid and Immunal for children with chronic Chlamidia infection. The results of such treatment are shown on the basis of the clinico-immunological inspection of patients. Complex therapy including immunomodulatory therapy with regards of both stage of disease and of various displays of a somatic pathology on a background of infection resulted in improvement of their general condition — in the decreased displays of immune deficiency and number of relapses. Taking into account the results obtained, the authors recommend the named preparations for patients with chlamydia infection.
Key words: chlamydia infection in children, Influcid, Immunal, therapeutic-prophylaxis efficacy
Хламидийная инфекция (ХИ) остается значимой цию к хронизации (74%) и тяжелому течению с летальным проблемой педиатрической практики. Это обусловлено вы- исходом (12,9%) [1, 2]. Клиническую диагностику хлами-соким уровнем инфицированности и заболеваемости, а диоза затрудняют длительное бессимптомное течение, нетакже торпидным течением данной инфекции. Сегодня ХИ специфичность клинических проявлений, сложность трак-прочно заняла второе место после пневмококка в спектре товки лабораторных данных [3—6]. ХИ чаще развивается возбудителей пневмоний, которые нередко имеют тенден- на фоне сниженной иммунологической реактивности и са-
