CC BY
72
диагностика заболеваний зубов под искусственными коронками
Зиновенко О.Г., врач-стоматолог 5-й городской стоматологической поликлиники
O.G. Zinovenko
The diagnostics of diseases of teeth covered with artificial crowns
Резюме. Представлены результаты обследования и постановки диагноза в зубах под несъемными ортопедическими конструкциями у пациентов, обратившихся на прием с жалобами, напрямую или косвенно связанными с зубами под искусственными коронками. На основании жалоб, анамнеза, осмотра и инструментального исследования стандартным набором инструментов выставляли предварительный диагноз. Затем с помощью дополнительных методов исследования этот диагноз уточняли. После снятия ортопедической конструкции с обследованного зуба выставлялся окончательный диагноз. Анализ выполненной работы позволил выявить эффективность применения доступных на поликлиническом приеме дополнительных методов обследования зубов, покрытых искусственными коронками. После уточнения диагнозов посредством зондирования специальным изогнутым зондом, применения дополнительных термо- и механотестов, проведения рентгенодиагностики, треть диагнозов кариес (КО2.) не подтвердилась, а были выявлены болезни пульпы и периапикальных тканей (КО4.).
Ключевые слова: предварительный, уточненный, окончательный диагноз, покрытый искусственной коронкой зуб, основные и дополнительные методы обследования.
Summary. This paper presents the results of examination and diagnosis of teeth under non-replaceable orthopedic constructions of patients used to have pain complaints, directly or indirectly related to the teeth under artificial crowns. On the basis of complaints, the history, visual and instrumental standard toolbox research, the preliminary diagnosis was put. Then using the advanced methods of research this diagnosis has been updated. Final diagnosis has been proved after taking the orthopedic construction a way from the examinee tooth. The analysis of the done work reveals the effectiveness of applying additional examination methods available to patients wtth artificial crowns. After specifying diagnosis by special curved probe examination, additional thermal and mechanical tests, doing X-raying, 1/3 of all caries diagnoses (KO2.) have not been confirmed and pulp and periapical tissue (KO4.) diseases have been identified.
Keywords: preliminary, revised, final diagnosis, the tooth covered with artificial crown, basic and additional methods of examination.
Искусственная коронка представляет собой реставрацию, которая покрывает видимую часть зуба со всех сторон, фиксируется на нем с помощью специального цемента и изготавливается лабораторным путем [1]. Срок службы искусственной коронки зависит от материала, из которого она изготовлена, степени его устойчивости к истиранию. Немаловажную роль играет правильность выбора конструкции с учетом силы жевательной нагрузки [5]. Однако часто снятие и замена искусственной коронки происходит не из-за ее износа, а из-за проблем с зубом под ней [6,7]. Согласно опубликованным данным, среди причин, вызывающих необходимость снятия искусственных коронок, преобладают: атрофия костной ткани, диагностированная при рентгенологическом обследовании (19,3%); наличие кисты или гранулемы (12,8%); обнажение шейки зуба (12,8%). Реже отмечается истирание протеза, которое может наблюдаться при его длительном использовании (5,5%).
Возникновение болевых ощущений «под протезом» является одной из наиболее частых жалоб (16,5%), дающих основание для снятия несъемных конструкций [2]. Кариозное разрушение опорного зуба составляет 23-50% от общего количества осложнений, из-за которых приходится снимать несъемные протезы [3]. Наиболее частой причиной преждевременного снятия ортопедической
конструкции является разрушение зуба под искусственной коронкой: в 32,6% случаев - под опорной, в 48,17% - под одиночной [8]. Вторичный кариес часто связан с несъемными протезами и является результатом наличия открытых или нависающих краев, неровного контура и плохой гигиены. Кариес может быть обнаружен как при отсутствии симптоматики, так и при наличии боли или гиперчувствительности [9]. Проведенное ранее исследование удаленных зубов, находившихся под искусственными коронками различные временные периоды, выявило, что самую многочисленную группу (32%) составили удаленные зубы с рецидивирующим кариесом в области несостоятельной пломбы [4].
цель исследования - диагностика заболеваний, протекающих в зубах под искусственными коронками. Материалы и методы Было обследовано 200 зубов, покрытых искусственными коронками, у 100 человек в возрасте от 20 до 58 лет. На момент обращения пациенты предъявляли различные жалобы, косвенно или напрямую связанные с зубами под искусственными коронками. В индивидуальной карте обследования регистрировали зубную формулу, состояние гигиены полости рта и тканей периодонта, интенсивность кариеса. Детально описывали жалобы пациентов, состояние зубов под искусственными коронками, диагнозы
до и после снятия коронок, проводимое лечение.
В ходе обследования пациентов выясняли жалобы в данный момент или в анамнезе, особое внимание уделяли наличию жалоб на боль в области зуба, покрытого искусственной коронкой. Затем тщательно собирали анамнез, по возможности выясняли проводимое до протезирования лечение зуба. Далее осуществляли визуальный осмотр и инструментальное обследование зуба под искусственной коронкой, включая зондирование, перкуссию, пальпацию и определение подвижности зуба. Использовали стандартный набор инструментов. На основании полученных данных ставили предварительный диагноз. Для уточнения диагноза проводили зондирование специальным изогнутым зондом с подсечкой (СТРУМ) по всему периметру края искусственной коронки. Благодаря изгибу и тонкому острому кончику этот зонд позволял определить наличие кариозной полости под искусственной коронкой.
Проводили термодиагностику с использованием охлаждающего аэрозоля Кулан (Соо1ап) фирмы VOCO. Использовали по необходимости механический тест (накусывание на твердый предмет). Всем обследуемым пациентам выполняли панорамную рентгенографию для получения информации о состоянии зубных рядов в целом, о структуре костной ткани, о пери-апикальной патологии. Выясняли наличие
7© ©©временная стоматология N2 2©11
Сравнительная характеристика предварительных, уточненных и окончательных диагнозов (л=200), %
Нозологическая форма Предварительный диагноз уточненный диагноз Окончательный диагноз
Кариес (К02.) 33±3,33 25±3,06 20±2,83
Пульпит (К04.) 23±2,98 28±3,17 30±3,24
Хронический апикальный периодонтит (К04.5) 28±3,17 31±3,27 32±3,29
Гингивит и болезни пародонта (К05.) 12±2,30 12±2,30 12±2,30
Периостит челюсти (К10.22) 3±1,21 3±1,21 3±1,21
Патологическая резорбция зубов (К03.3) 1±0,70 1±0,70 3±1,21
деструктивных процессов в альвеолярной кости, периодонтальных карманов, скрытого кариеса, нависающих краев пломб, коронок. Внутриротовую периапикальную рентгенографию применяли по показаниям для уточнения деструктивных периапи-кальных изменений костной ткани, уровня резорбции кости и наличия кариозной полости ниже края искусственной коронки. Полученные данные служили основанием для снятия искусственных коронок с обследованных зубов. Окончательный диагноз ставили после снятия коронок.
результаты и обсуждение
Самую малочисленную группу обследованных составили пациенты до 25 лет, чуть больше было больных до 35 лет. Это объясняется тем, что в этом возрасте мало людей, имеющих ортопедические конструкции в полости рта. Самую большую группу составили пациенты в возрасте от 45 до 55 лет. Именно в этом возрасте пациенты приходят на прием с целью первичного, а чаще повторного протезирования. Максимальное количество пациентов (42%) имели искусственные коронки с длительностью ношения от 5 до 10 лет, что соответствует среднему сроку пользования ортопедическими конструкциями. Носили коронки более 10 лет 36% обследованных, менее 5 лет - 22%.
Жалобы на боль в области зуба под искусственной коронкой в данный момент или в анамнезе предъявляли 64% пациентов. Самыми распространенными были жалобы на неприятный запах изо рта (36% больных), на попадание пищи под искусственную коронку (27%), на чувство дискомфорта во время пережевывания пищи (23%), на убыль десны и оголение корня зуба (21%). На воспаление и кровоточивость десны вокруг коронки, на подвижность зубов, на сти-раемость и подвижность искусственной коронки жаловался практически каждый десятый обследованный пациент. Были единичные случаи жалоб на неприятные ощущения в полости рта, связанные с появлением привкуса металла, на боли и щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, на чувство жжения в области свода твердого нёба, в языке, на слизистой оболочке рта.
Анализ выполненной работы позволил выявить эффективность применения дополнительных методов обследования зубов, покрытых искусственными коронками.
Согласно жалобам, визуальному осмотру и обследованию стандартным набором инструментов, диагноз кариес выставлялся в каждом третьем случае.
Заболевания пульпы и периапикальных тканей диагностировались более чем в 50% случаев. Хронический периодонтит регистрировался практически в каждом восьмом зубе под искусственной коронкой. Было выявлено 6 случаев периостита челюстей, 2 случая разделения корней зуба.
После уточнения диагнозов посредством зондирования специальным изогнутым зондом, применения дополнительных термо- и механотестов, проведения рентгенодиагностики, было выявлено больше случаев заболевания пульпы зуба и пери-апикальных тканей. Количество случаев постановки диагноза кариес зуба достоверно меньше при уточнении диагноза (р<0,05). После снятия искусственной коронки с обследованного зуба выставлялся окончательный диагноз.
Диагноз кариес регистрировался в каждом пятом зубе. Были выявлены единичные случаи кариеса дентина и кариеса цемента. Сочетанное поражение дентина и цемента составляло практически половину всех кариозных зубов. В остальных случаях регистрировали вторичный рецидивирующий кариес. Клинический диагноз хронический пульпит был выявлен в 60 обследованных зубах. Хронический пульпит в стадии обострения был зарегистрирован в 40 зубах, причем в 16 из них рентгенологически определялись пе-риапикальные изменения костной ткани. Более чем каждому третьему обследованному зубу был поставлен клинический диагноз хронический апикальный периодонтит. Хронический гранулирующий периодонтит был выявлен в 24 зубах, в стадии обострения - в 18. Диагноз хронический гранулематозный периодонтит был поставлен 32 зубам, в стадии обострения - 28. Хронический фиброзный периодонтит был выявлен в 8 обследованных зубах. Диагнозы хронический па-
родонтит и периостит челюсти полностью подтвердились после снятия искусственных коронок. Было обнаружено 6 случаев перфорации дна полости зуба и разделения корней зуба.
При первичном обследовании, основанном на жалобах, сборе анамнеза, визуальном осмотре и обследовании стандартным набором инструментов, диагноз кариес был поставлен 66 обследуемым зубам, находящимся под ортопедическими конструкциями. После уточнения диагноза с помощью дополнительных методов исследования этот диагноз подтверждался для 50 зубов, 10 зубам был поставлен диагноз пульпит, 6 - хронический апикальный периодонтит. Болезни пульпы и периапикальных тканей в 16 зубах протекали бессимптомно. После снятия искусственных коронок диагноз кариес был подтвержден в 40 обследуемых зубах, 4 зубам был выставлен диагноз пульпит, 2 - апикальный периодонтит, 4 - патологическая резорбция зубов. В 10 зубах заболевания пульпы и пери-апикальных тканей протекали бессимптомно клинически и рентгенологически. В 26 зубах (13%) пульпит и хронический апикальный периодонтит протекали бессимптомно клинически, из них в 10 (5%) зубах - бессимптомно и рентгенологически.
Таким образом, анализ заболеваний, развивающихся в зубах под искусственными коронками у пациентов в возрасте от 20 до 58 лет, показал, что наиболее распространенными являются кариес, хронический пульпит, хронический апикальный периодонтит и заболевания па-родонта.
Треть диагнозов кариес не подтверждается, а реально диагностируется либо хронический пульпит, либо хронический апикальный периодонтит. Количество случаев предварительной постановки
©©временная стоматология N2 2011 71
диагноза кариес зуба достоверно больше, чем при уточнении этого диагноза (р<0,05). Однако различия между уточненным и основным диагнозом кариес незначительны (р>0,05). Это свидетельствует о достаточной информативности применения дополнительных методов обследования.
Диагноз хронический пульпит, выставленный на основании жалоб пациентов, сбора анамнеза, визуального осмотра и инструментального обследования стандартным набором инструментов был выявлен в 46 обследованных зубах. После уточнения диагноза было зарегистрировано 56 зубов с пораженной пульпой. После снятия искусственных коронок с пораженных зубов диагноз хронический пульпит выставлялся в 60 зубах.
Диагноз хронический апикальный периодонтит при предварительном обследовании был выставлен практически в
каждом четвертом случае. После снятия искусственных коронок этот диагноз был поставлен каждому третьему обследованному зубу. Значительных различий между предварительным, уточненным и окончательным диагнозом хронический апикальный периодонтит не выявлено (таблица; р>0,05).
Поскольку треть предварительных диагнозов кариес не подтверждается, необходимо использовать дополнительные методы обследования. От практикующего врача-стоматолога требуется высокая ответственность для подтверждения диагноза кариес. Особенно это важно в работе с пациентами, которые категорически отказываются от снятия искусственных коронок с пораженных зубов по причине наличия тяжелых общесоматических заболеваний, нежелания повторно протезироваться из-за страха перед бормашиной, болью, анестезией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакаров С.И. // М-лы науч.-практ. конф. «Одон-топрепарирование». - М, 2003. - С.69.
2. Большаков Г.В, Гончарова О.П. // Институт стоматологии. - 2002. - №2 (15). - С.22-23.
3. Грицай И.Г. // Институт стоматологии. - 2004. -№1. - С.78-79.
4. Зиновенко О.Г. // Соврем. стоматология. -2005. -N3.- С.57-59.
5. Кузнецов О.Е. Предупреждение патологических процессов твердых тканей зубов после их препарирования под искусственную коронку. // М-лы науч.-практ. конф. «Одонтопрепарирование».- М., 2003. - С.98-101.
6. Луцкая И.К., Андреева В.А., Юринок Е.В. // Клинич. имплантология и стоматология. -2001. -N2. - С.50-57.
7. Луцкая И.К., Кульчицкий В.А., ПесоцкаяЯ.А. и др. Обследование стоматологического больного: учеб.-метод. пособие. - Минск, 2001. - С. 21.
8. Фарашян А.В. Сравнительное клинико-экономи-ческое исследование методов лечения частичной вторичной адентии с использованием различных несъемных ортопедических конструкций: дис. ...канд. мед. наук. - М. - 2005. - 122 с.
9. Emergency dental care: diagnosis and management of urgent dental problems / Donald A. Falace. - Imprint Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
Поступила 06.05.2011
клинические результаты оценки эффективности лечения пульпита
Федоринчик О.В., вспирант кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО
Fedorinchik O.V.
Clinical outcomes for assessing the efficiency of treating pulpitis
Резюме. В статье представлены результаты лечения пульпита с использованием метода временного пломбирования корневых каналов препаратами на основе гидроксида кальция, его комбинации с йодоформом и дополнительной медикаментозной обработкой 2% раствором хлоргексидина, что позволило значимо снизить количество ближайших и отдаленных осложнений после проведения эндодонтического лечения.
Ключевые слова: пульпит, временное пломбирование, корневой канал, гидроксид кальция, йодоформ, хлоргексидин.
Summary The article presents the results of treating pulpits with the helpof the method of temporary stopping of root canals using calcium hydroxide preparations, its combination with iodinoform and supplementary medicamental treatment with 2% chlorgexidine solution. This allowed a considerable decrease in the immediate and remote complecations following the endodontic treatment.
Keywords: pulpitis, temporary stopping, rood canal, calcium hydroxide, iodoform, chlorgexidine.
Согласно данным Европейской ассоциации эндодонтологии, частота успеха первой эндодонтической попытки составляет 80% [7], по данным российских исследований - 29% [2].
Повышение эффективности лечения пульпита обеспечивается качественной механической и антибактериальной медикаментозной обработкой каналов. Однако микрофлора в виде биопленки в недоступных участках системы корневых каналов не удаляется современными инструментами и ирригацией при лечении в одно посещение [3, 4, 7, 11].
Для дополнительной антисептической обработки корневого канала и его ответвлений применяется метод временного пломбирования. В настоящее время предпочтение отдают гидроксиду кальция, который обладает рядом положитель-
7
ных свойств: антибактериальное действие; способность растворять некротизированные остатки пульпы и воздействовать на процесс образования кости как раздражитель, стимулируя восстановительные механизмы организма. Бактерицидное действие гид-роксида кальция зависит от концентрации гидроксид-ионов [3, 8, 9, 11].
Тем не менее некоторые организмы (E. faecalis, Fnucleatum, C. albicans) устойчивы к действию гидроксильных ионов. Этот недостаток устраняется комбинацией гидроксида кальция с другими антимикробными средствами, которые повышают его активность. Как показали исследования, в сочетании с йодоформом он успешно обезвреживает E. faecalis, F Nucleatum [1, 7], а дополнительная обработка 2% гелем хлоргексидина в инфицированном корневом дентине поз-
воляет расширить спектр воздействия гидроксида кальция на резистентные микроорганизмы, в том числе C. albicans [10]. Высокий уровень pH в первые 48 часов увеличивает проникающую способность, позволяя ингибировать рост микроорганизмов до 100% [5, 6, 9].
Далее pH среды понижается за счет нейтрализации щелочи буферными системами дентина, снижая антисептические свойства [8-11].
цель исследования - изучить эффективность лечения пульпита в ближайшие и отдаленные сроки с использованием метода временного пломбирования корневых каналов препаратами на основе гидроксида кальция. Материалы и методы Проведен анализ результатов временного и постоянного пломбирования кор-
©©©ременная стоматология N2 2011
