CC BY
30
021-021
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
ж. R \ парасимпатика
А
- а б О
R ▼
симпатика п
Рис. 1. Долевая амплитуда в гармониках кардиоинтервалограммы: а) и б) — влияния центров ВНС на сердечный ритм.
центров ВНС. Изучение долевых тенденций (Табл. 1) в иерархии гармоник [5] показало, что с 1-го по 9-й уровень иерархии в положении лежа преобладают симпатические влияния (—), идущие центров центрального контура (ЦК), а в положении стоя преобладают парасимпатические (+) влияния, идущие из центров автономного контура (АК).
Так же было установлено, что в положении лежа на 7-9 уровне в иерархии гармоник преобладают симпатические
влияния, которые идут из центров ВВЦ и ПНЦ центрального контура, а в АК преобладают симпатические влияния, идущие из дыхательного центра (ДЦ).
Из соотношений показателей кумулятивной емкости (КЕ) (Табл. 1, (+) и (—)) видно, что в положении лежа на 7-9 уровне в гармониках преобладают симпатические влияния, идущие из ВВЦ и ПНЦ, а в положении стоя преобладают парасимпатические влияния, идущие из ядер блуждающего нерва (ЯБН).
Накопительная вариабельность в гармониках определялась показателем кумулятивной емкости: КЕ = Дуу * Дуа, (1)
где Дуу — доля условного участия;
Дуу = Ву+1 + B
(2) (3)
показатель долевого прироста в гармониках (В;); B = (Pi+i. + Pi) х п / Arc cos Z а а, Дуа — доля условной активности;
Дуа = Дуу/П-1 (4)
Вычисления долевых тенденций в иерархии гармоник определялись в двумерных вычислительных таблицах, составленных в программе Excel.
Таблица 1
Уровни иерархии Центры внс Дробление рядов Показатели кумулятивной емкости (КЕ)
лежа стоя
ОР (+) (-) ОР (+) (-)
1 - 3 ур. АК (+) -0,05 0,3 28,4 60,7
1 - 3 ур. ЦК (-) -0,05 -0,4 28,4 17,9
4 — 6 ур. ЯБН + + -0,47 0,001 26,7 150,7
4 — 6 ур. ДЦ + - -0,47 -1,73 26,7 010
4 — 6 ур. ССЦ ПМ - + -0,08 0,37 6,92 52,3
4 — 6 ур. ВВЦ/ПНЦ - - -0,08 -1,07 6,92 -0,48
ЯБН (7-9 ур) Парасимп. + -2,36 -0,55 32,3 189,4
Симп. + -2,36 -5,01 32,3 019
ДЦ (7-9 ур) Парасимп. + -0,93 0,21 11,5 55,9
Симп. + -0,93 -4,59 11,5 0,23
ССЦ ПМ (7-9 ур) Парасимп. - -5,19 -2,35 -5,55 73,1
Симп. - -5,19 -8,65 -5,55 -2,98
ВВЦ, ПНЦ (7-9 ур) Парасимп. - -,+ -0,02 0,73 -0,40 1,32
Симп. - -0,02 -0,88 -0,40 -3,85
Внезапная сердечная смерть
021 ДИАГНОСТИКА ВНЕЗАПНОЙ
СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ У МОЛОДЫХ ЛИЦ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
Солохин Ю.А., Макаров Л. М.
Федеральный Научно-Клинический Центр Детей и Подростков Федерального медико-биологического агентства, Москва, Россия
solyua@yandex.ru
Для установления частоты и структуры внезапной сердечной смерти (ВСС) у молодых лиц провели анализ результатов судебно-медицинского исследования трупов от 1 года до 45 лет. Среди заболеваний, приводящих к ВСС превалировала вторичная кардиомиопатия (КМП), причина которой в разных возрастных группах была различной. У детей до 10 лет КМП сочеталась с патологией эндокринной и иммунной систем (акцидентальная трансформация тимуса, аденома надпочечников, гипоплазия коры надпочечников, гиперплазия лимфоидного аппарата), что позволило оценить ее как "эндокринную кардиомиопатию". В возрастной группе 11-15 лет примерно в половине случаев КМП также была связана с патологией эндокринной и иммунной системы, в остальных наблюдениях сочеталась с признаками экзогенной ин-
токсикации и были расценены как "вторичная кардиомиопатия токсического генеза". В возрасте от 16 до 40 лет диагноз "КМП" превалировал, а пик этой патологии приходился на группы 21-25 и 26-30 лет — 95% и 92%! Такое доминирование диагноза "КМП" заставляет задуматься: действительно ли эта патология так широко распространена у жителей крупного Российского города? Анализ протоколов вскрытия показал, что не всегда данный диагноз был обоснованным. Внешне сердце выглядело нормальным, либо с незначительными некритичными отклонениями, а диагностика основывалась на микроскопических изменениях, причем в ряде случаев они не имели отношения собственно к патологии миокарда, а являлись проявлением фатальной аритмии (контрактурные повреждения кардиомиоцитов; волнообразная деформация мышечных волокон; фуксинофилия и фуксиноррагия).
За рубежом патоморфологи используют понятие "структурно нормальное сердце". Речь идет о случаях, когда при аутопсии в миокарде не выявляют каких-либо изменений, либо эти изменения столь незначительны, что не могут объяснить причину смерти. Сопоставление данных литературы с нашими данными показывает, что мы, вероятнее всего, имеем дело с ситуацией, когда одни и те же морфологические изменения (точнее их отсутствие) патоморфологи из разных стран ин-
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
022-023
терпретируют по разному: одни оценивают это как "структурно нормальное сердце", другие — как "кардиомиопатию". Однако ни то, ни другое не объясняет истинную причину ВСС.
Результаты проведенных нами комиссионных судебно-медицинских экспертиз с привлечением врачей-кардиологов и данные литературы, показывают, что в большинстве случаев за "структурно нормальным сердцем" и гипердиагности-рованной КМП скрывается т.н. аритмогенная ВСС, обусловленная наследственными и врожденными заболеваниями сердца с высоким риском ВСС (синдром удлиненного или короткого интервала ОТ, синдрома Бругада и др.), которые при стандартном протоколе судебно-медицинского исследования трупа диагностировать крайне сложно или даже невозможно.
Детская кардиология
022 ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ С МУЛЬТИСИСТЕМНЫМ ВОСПАЛИТЕЛЬНМ СИНДРОМОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Балыкова Л. А.1, Солдатов О. М.2, Ивянская Н. В.2, Щекина Н. В.2, Краснопольская А. В.1, Голдеева М. В.1, Зинникова К. Н.1, Нуякшина А. В.1
'Медицинский институт Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева, Саранск, Россия
2Мордовская Детская республиканская клиническая больница, Саранск, Россия larisabalykova@yandex.ru
В период разгара пандемии новой коронавирусной инфекции стали появляться сообщения о мультисистемой воспалительном синдроме (MIS-C), который протекает по типу "цитокинового шторма" и имеет много патогенетически общего с вторичным гемфагоцитарным синдромом. Вполне вероятно, что MIS-C представляет собой аналог тяжелой формы новой коронавирусной инфекции у взрослых.
Цель. Изучить спектр и распространенность клинико-инструментальных изменений сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей с MIS-C, лечившихся в стационарах Республики Мордовия в период с апреля 2020 по январь 2021г.
Материал и методы. Методами стандартной электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии, холтеровского монито-рирования (ХМ) и биохимического исследования обследовано 10 детей (9 мальчиков и 1 девочка) 5-15 лет (средний возраст — 9,1+0,7 лет) с MIS-C, установленным на основании критериев WHO. Заболевание развилось через 1-6 недель после вероятного инфицирования SARS-CoV-2 и характеризовалось поражением 3,4+0,6 систем, наиболее часто — кожи, сердечно-сосудистой, костно-суставной и пищеварительной системы.
Результаты. На момент поступления в стационар жалобы на одышку и боли в груди предъявляли 40% больных, всех беспокоила выраженная слабость. У всех пациентов регистрировалась синусовая тахикардия разной степени выраженности (94-127 в минуту), с увеличение среднедневной и средне-ночной частоты сердечных сокращений (ЧСС) и тенденция к уменьшению циркадного индекса до 1,12+0,07), а с 2-ой недели тенденцию к уменьшению ЧСС относительно нормальных показателей для данного пола и возраста. У 1 пациента (10%) аускультативно определялась экстрасистолия. По результатам стандартной ЭКГ у 70% детей фиксировалось снижение вольтажа комплекса QRS в стандартных отведениях, у 80% — ST-t нарушения различной степени выраженности. Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ покоя зафиксирована у 1 ребенка. По данным ХМ желудочковая экстрасистолия 3548-22198 в сутки, дисфункция синусового узла, эпизоды наджелу-дочковой тахикардии с ЧСС 113-149 уд/мин отмечалась у 20% детей. У 3 пациентов определялось нарушение вари-
В этой связи предлагаем принять за норму, что диагностика причины ВСС в молодом возрасте без очевидных изменений миокарда и сосудов сердца должна включать:
— оценку макро- и микроскопических морфологических изменений с обязательной морфометрией сердца и применением специальных окрасок гистологических препаратов;
— оценку результатов лабораторных исследований (судеб-но-химического, биохимического, вирусологического и др.);
— оценку обстоятельств, предшествующих наступлению смерти (физическая нагрузка, конфликтная ситуация и пр.);
— уточнение прижизненного диагноза умерших при ретроспективном анализе ЭКГ, клинической картины;
— данные семейного анамнеза, обследования ближайших родственников умершего;
— молекулярно-генетическое исследование (по показаниям).
абельности ритма сердца. По результатам анализа АД средний уровень составил 100,4+1,2 мм рт.ст. тенденция к артериальной гипотензии определялась у половины детей, у 2 пациентов имел место шок, требовавший кардиотони-ческой поддержки. По результатам биохимических тестов у всех детей определялось повышение уровня тропонина I (от 1,3 до 3 норм) и Na-pro BNP (от 5 л до 98 норм). По результатам ЭхоКГ регистрировались снижение сократительной способности — фракции миокарда — выброса левого желудочка (у 80% детей) до 41-59%, дилатация полости левого желудочка сердца (у 70%), перикардиальный выпот (у 40%) и увеличение массы миокарда (у 20%) больных. Коронарных аневризм не обнаружено ни у одного пациента. У всех детей определялись выраженные воспалительные сдвиги с повышением уровня C-реактивного белка, про-кальцитонина, ферритина, признаки гиперкоагуляции с повышением уровня Д-димера, фибриногена и снижением антитромбина III. В динамике на фоне лечения ВВЧИ, стероидами, гепарином, антибактериальной, оксигено-и симптоматической терапии у 80% пациентов получен терапевтический эффект, 20% потребовалось подключение интицитокиновой терапии (блокатора интерлейкина 6).
Заключение. Новая коронавирусная инфекция протекает у детей легко, но у 0,64% больных проявляется MIS-C с выраженным, но обратимым поражением ССС.
023 АЛГОРИТМ НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЕДИНСТВЕННЫМ ЖЕЛУДОЧКОМ СЕРДЦА И ВЫСОКИМ ЛЕГОЧНЫМ КРОВОТОКОМ ДО И ПОСЛЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ Сухарева Г. Э.
Медицинская академия им. С. И. Георгиевского, Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского, Симферополь, Россия suchareva@mail.ru
Цель. Совершенствование диспансерного наблюдения пациентов с единственным желудочком сердца (ЕЖС) до и после хирургической коррекции.
Материал и методы. В РДКБ (г. Симферополь) под наблюдением на протяжении 10 лет находились 24 ребенка от 0 до 18 лет с диагнозом и физиологией ЕЖС, 10 из них было проведено хирургическое лечение. Наблюдения охватывают дооперационный и отдаленный послеоперационный периоды. Результаты обследования соответствовали диагнозу ЕЖС, подтвержденному при внутрисердечном исследовании в кардиохирургическом центре.
Результаты. По типу ЕЖС классифицировался: SV double inlet LV, double inlet RV — 6 (25%), SV mitral atresia — 2 (8,3%), SV tricuspid atresia — 12 (50%), SV — unbalanced AV canal defect — 4 (16,7%). Наблюдались 12 (50%) детей с ЕЖС и высоким легочным кровотоком. У больных быстро возникала
