CC BY
39
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ^
Список литературы:
1. Одинак М.М. Заболевания и травмы периферической нервной системы. Обобщение клинического и экспериментального опыта: рук. для врачей / М.М. Одинак, С.А. Живолупов - Спб.: СпецЛит - 2009.- 269-270 с.
2. Команцев В.Н. Методические основы клинической электронейромиографии: рук. для врачей / В.Н. Команцев, В.А. Заболотных. - Спб.: Лань. - 2001.- 61 с.
3. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. - Иваново: Лань. - 2003. - 76 с.
4. Санадзе А.Г. Клиническая электромиография для практических неврологов / А.Г. Санадзе, Л.Ф. Касаткина. - М.: ГЭОТАР - Медиа, - 2008. - 24-25 с.
Т.Ф. ЯРОШЕНКО
ШЫНТАК YHHPI БЕЛПЛЕР1Н АНЬЩТАУДАГЫ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ
«Доверие» медицинальщ орталыгы, А^тебе
Кубиталды тут^теп шынтак нервiсiнiч кысылуы - жи ушырасатын патология. Кутпеген согып алулар салдарынан шынтактыч жиi жара^аттануы шынтак YЧriрi синдромыныч дамуына ыщпал етедк Ауру диагностикасында электромиография мачызды роль ат^арады. Негiзгi ЭМГ-белгiлерi: моторлы СРВ-ч темендеуi жэне шынта^тыч бYгiлгенде блоктыч болуы.
Нег'зг'! свздер: шынтац Hepei, атрофия, шынтац ун,г'1р'1.
SUMMARY
T.PH. YAROSHENKO ELECTROMYOGRAPHY IN RECOGNITION OF SIGNS ULNAR TUNNEL
Medical Center "Doverie", Aktobe
Compression of the ulnar nerve in the cubital canal is frequent pathology. Ulnar tunnel syndrome development promotes frequent traumatic elbow injuries at random. Significant role in the diagnosis belongs to electromyography. Basic EMG - signs: reduction of NCR (nerve conduction rate) - motor and the presence of block conduction in the bend elbow. Key words: ulnar nerve, atrophy, ulnar tunnel. e-mail: doverie88@list.ru
УДК: 616.24-002-053.2-07
Н.М. НУРГАЛИЕВ
ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе
Аннотация. В статье проанализирована диагностика внебольничной пневмонии у 50 детей в сравнительном аспекте с проведением и без проведения рентгенограммы. В результате исследования выявлено, что в группе рентгенологически подтвержденной внебольничной пневмонией достоверно заболевание протекало тяжелее (ребенок находился в стационаре на 2 дня больше, аускультативные изменения достоверно сохранялись дольше(28 ± 8,9 в 1 группе, 60 ± 9,7;р<0,02 во 2 группе), в анализах крови признаки воспаления достоверно выше, чем в первой группе(36 ± 9,6 против 78 ± 8,9;р<0,05 в первой и во второй группе детей соответственно). Однако при диагностике без рентгенограммы преобладает субъективное мнение, что ведет к гипо- или гипердиагностике внебольничных пневмоний у детей.Следовательно, назначение рентгенографического исследования грудной клетки при подозрении на пневмонию должно исходить из индивидуального подхода, в зависимости от тяжести болезни. Ключевые слова: Внебольничная пневмония, дети, рентгенограмма
Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (41) 2014 г.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛДЫ ЖЭНЕ КЛИНИКАЛЫК ЗЕРТТЕУЛЕР ^
Актуальность. Внебольничная пневмония клинически определяется как наличие симптомов и признаков пневмонии у ранее здорового ребенка из-за инфекции, приобретенной вне стационара. Ежегодно число больных детей пневмонией возрастает. В структуре заболеваний пневмония у детей составляет от 3,9 до 41 %, а в отделении реанимации и интенсивной терапии [1, 2, 3]. Велик удельный вес заболевания и в структуре причин смертности. По данным ВОЗ, уровень смертности детей до года в нашей стране в 2-4 раза выше (25,1на 1000 населения), чем в других экономически развитых странах[4]. У детей первого года жизни при острой респираторной вирусной инфекции в 30 % случаев возникает пневмония, а у детей первых трех месяцев в 70% случаев. Нередко пневмония является финалом при различных пороках развития, наследственных заболеваниях. Британским торакальным сообществом («British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonía in children: update 2011» Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M. идр., 66 Suppl 2:ii1-23Thorax.Октябрь 2011 с разрешения от BMJPublishingGroupLtd.") было разработано руководство по лечению внебольничной пневмонии у детей, которое впервые опубликовано в 2002 году, и оно охватывало все данные до начала 2000 года. Это обновленное руководство представляет собой анализ новых доказательств с того времени и консенсус клинических мнений, где не были выявлены доказательства. Некоторые фрагменты рекомендаций:
> Рентгенография грудной клетки не должна применяться в качестве обязательного исследования для детей, у которых предполагается наличие внебольничной пневмонии.[А-]
> Дети с симптомами нетяжелой пневмонии, которые не были госпитализированы, не должны проходить рентгенографию грудной клетки. [A-]
> Рентгенография в боковой проекции не должна быть обязательной. [B-]
> Исследования на остро фазовые реакции не являются клинически применимыми для различения вирусных инфекций от бактериальных инфекций и не должны проводиться с этой целью. [A-]
> C-реактивный белок не является эффективной пробой при лечении неосложненной пневмонии и не должен измеряться регулярно. [A+]
Наша область, в том числе и Областная детская клиническая больница (ОДКБ) г. Актобе, является «пилотной» в применении рекомендаций торакального сообщества в лечении и обследований внебольничных пневмоний у детей.
Цель исследования - изучение ведения детей с внебольничной пневмонией без проведения рентген диагностики по рекомендациям Британского торакального сообщества.
Материалы и методы исследования: данное исследование проводилось на базе ОДКБ г. Актобе. Под нашим наблюдением находились 50 детей с внебольничной пневмонией, неосложненная форма в возрасте от одного месяца до пятнадцати лет. Верификация диагноза проводилась согласно существующим критериям диагностики, принятым в 1995 году в России классификации. Первую группу составили 25 детей с диагнозом внебольничная пневмония, неосложненная форма, находившихся в 2014 году (в период проведения «пилотного» ведения пневмоний) на стационарном лечении в ОДКБ. Диагноз был поставлен на основании классических аускультативных и перкуторных признаков пневмонии, а также при наличии температуры выше 38,0°C более 3 дней; одышки в отсутствие признаков бронхиальной обструкции (>60/мин у детей до 2 месяцев, >50 в возрасте 2 - 12 месяцев и >40 у детей 1 - 5 лет); асимметрии влажных хрипов. Контрольную группу составили 25 детей клинико-рентгенологически подтвержденной пневмонией, находившихся на стационарном лечении в 2013 году.
Группа сравнения была сопоставима по возрастно-половой структуре с первой группой детей. Статистическая обработка производилась при помощи статистического пакета STATISTIKA 6,0. Данные представлялись в виде M+m, где M-среднее арифметическое, m-ошибка среднего. При нормальном распределении достоверность различий оценивалась с помощью критерия ГСтьюдента для независимых и связанных выборок при значениях вероятности p менее 0,05.
Результаты исследования. Госпитализация больных в стационар для оказания неотложной помощи и лечения осуществлялась либо по направлению участковых врачей (57,4 %), либо бригадами скорой медицинской помощи (42,6 %).Большинство больных (58,3 % в первой и 44 % во второй группе) госпитализированы на 3 - 5 сутки, и часть больных болели около недели (20,9 % в первой и 22 % во второй группе). Данные опроса родителей указывали на то, что первыми симптомами болезни у этих детей были клинические симптомы респираторного заболевания. У большинства наблюдаемых больных начало болезни сопровождалось повышением температуры. Только в отдельных случаях родители не указывали на повышение температуры. Температурная реакция в виде колебаний температуры тела от 37°Сдо 38°C и выше наблюдалась не только при поступлении в стационар, но и в последующие дни. В среднем койка -день в стационаре в первой группе составил 6,8 и во второй группе 8,8 дней. В среднем госпитализация каждого
Батыс Казахстан медицина журналы №1 (41) 2014 ж.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ^
ребенка второй группы была больше на два дня, по сравнению с первой группой. Результаты изучения особенностей течения внебольничной пневмонии наблюдаемых детей представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Особенности течения внебольничных пневмоний у наблюдаемых больных
Клинический признак 1 группа n = 25 2 группа n = 25
Общее состояние при поступлении
тяжелое 9 36 ± 9,6 18 78 ± 8,9*
среднетяжелое 16 64 ± 9,6* 7 28 ± 8,9
Сухой кашель
в течение 3 дней 20 80 ± 8 22 88 ± 6,4
более 3 дней 8 32 ± 9,3 16 64 ± 9,6**
влажные, крепитирующие хрипы в легких
в течение 5 дней 18 72 ± 8,9* 10 40 ± 9,7
более 5 дней 7 28 ± 8,9 15 60 ± 9,7**
лейкоцитоз выше 10—109/л 9 36 ± 9,6 18 78 ± 8,9*
нейтрофилез (до 74%) со сдвигом формулы влево 8 32 ± 9,3 16 64 ± 9,6**
ускорение СОЭ выше 10 мм/ч 7 28 ± 8,9 15 60 ± 9,7**
Койка-дни пребывания в стационаре 6,8 8,8
Примечание: 1 *- достоверность различия показателя (р<0,05); 1 "- достоверность различия показателя (р<0,02);
У большинства детей сравниваемых групп (36 % в первой и 78 % во второй группе) при поступлении общее состояние оценивалось как тяжелое.
Частым клиническим симптомом был сухой, частый кашель, вызывающий у детей плач и беспокойство. При аускультации легких у всех детей выслушивалось ослабленное дыхание и локальные мелкопузырчатые влажные и крепитирующие хрипы, наличие участков укорочения перкуторного звука. Сохраняющие влажные, крепитирующие хрипы в легких, более пяти дней, чаще выслушивались у детей второй группы (60 % против 28 % детей первой группы; р<0,02). По лабораторным данным, все обследованные до лечения больные имели изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз выше 10—109/л отмечен у 9 (36%) в первой группе и 18 (78 %) во второй группе (р<0,02), нейтрофилез (до 74%) со сдвигом формулы влево - у 8 (32%) и 16 (64 %) (р<0,02), ускорение СОЭ выше 10 мм/ч - у 7 (28%) и 15 (60 %) (р<0,02) первой и второй группы детей соответственно.
Результаты исследования показали, что во второй группе детей с клиникой пневмонии достоверно заболевание протекало тяжелее (ребенок находился в стационаре на 2 дня больше, аускультативные изменения достоверно сохранялись дольше(28 ± 8,9 в 1 группе, 60 ± 9,7; р<0,02 во 2 группе), в анализах крови признаки воспаления достоверно выше, чем в первой группе(36 ± 9,6 против 78 ± 8,9; р<0,05 в первой и во второй группе детей соответственно). Согласно результатам исследования, опубликованного учеными из University Medical Center (Utrecht, Нидерланды), были проанализированы данные о 2 810 пациентах с октября 2007 года по апрель 2010 года в 12 странах Европы. Все пациенты обращались к врачам с жалобами на кашель. Диагноз пневмонии был поставлен 72 больным, однако, по данным дальнейшей рентгенографии грудной клетки, у 31 пациента диагноз оказался ошибочным. Возможно, и в нашем исследовании различия между первой и второй группой связаны с гипердиагностикой пневмонии практическими врачами.В таком случае наблюдается некоторое расхождение мнении по данным отечественных литературных источников, которые указывают на наличие гиподиагностики данного заболевания у детей, с другой - в реальности мы наблюдаем тенденцию к гипердиагностики пневмонии, это приводит к необоснованной антибактериальной терапии, что, в свою очередь, обусловливает рост антибиотикорезистентности[5,6]. Исследователи считают, что даже сопоставляя риск осложнений от рентгеновского излучения и его диагностическую ценность, назначение рентгенографического исследования грудной клетки при подозрении на пневмонию должно исходить из индивидуального подхода в зависимости от тяжести болезни. .
Заключение. Руководство по лечению внебольничной пневмонии у детей имеет большое значение в практике врача, особенно начинающего специалиста.Учитывая, что при однократной рентгенографии легких организм подвергается облучению величиной от 0,3 мЗв (в случае цифровой рентгенографии) до 3,0 мЗв (при использовании более старой -пленочной), безопасными можно считать в среднем до 3 исследований в год (цифровая РГ) и одно-единственное, если речь идет о пленочной. Поэтому возможно при постановке диагноза «пневмония», использование рентген диагностики необходимо проводить с целью исключения гипердиагностики, но с учетом индивидуального подхода, опираясь на
Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (41) 2014 г.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛДЫ ЖЭНЕ КЛИНИКАЛЫК ЗЕРТТЕУЛЕР ^
рекомендации в руководстве Британского торакального сообщества. В перспективе используя другие методы оценки клинических симптомов, можно тщательно изучить ведения больных с внебольничной пневмонией. Список литературы:
1. Muller B., Harbarth S., Stolz D. et al. Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia // BMC Infect. Dis. — 2007; 7 (10): 10.1186/1471-2334-7-10.
2. Бакрадзе М.Д. Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями: Автореф. дис. ... докт. мед. наук -Москва, 2009. — 42 с.
3. Ostapchuc M., Roberts D. M., Haddy R. Community-AcquiredPneumonia in Infants and Children // J. American Family Physician. - 2004; 70 (5): 899-908.
4. «British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011» Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M. идр., 66 Suppl 2:ii1-23Thorax. Октябрь 2011 с разрешения от BMJPublishingGroupLtd.»
5. Таточенко В.К. Внебольничные пневмонии. В кн.: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. - Москва, ИПК КОНТИНЕНТ-ПРЕСС, 2008. - C. 41-44.
6. Абдрахманов К.Б., Исангужина Ж.Х., Кашкинбаеваа А.Р Вариабельность сердечного ритма у детей раннего возраста при бронхолегочной патологии// Медицинский журнал Западного Казахстана. - 2009. - 2(22). - с.18-20.
TY^H
Н.М.Н¥РГАЛИЕВ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЭД1С1Н1И КОЛДАНЫЛУЫНСЫЗ БАЛАЛАРДА АУРУХАНАДАН ТЫС ПНЕВМОНИЯНЬЩ
ДИАГНОСТИКАСЫ
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекегпк медицина университету Актебе
Макалада рентгенограмма журпзу жэне жYрriзбеудiч салыстырмалы кырынан 50 баладагы ауруханадан тыс пневмония диагностикасы талданды. Зерттеу нэтижесшде, рентгенологиялык дэлелденген ауруханадан тыс пневмония агымы салыстырмалы ауыр еткен (бала ауруханада 2 ^н артык жаткан, аускультативт езгерютер узагырак сакталган ( 1-топта 28± 8,9, 2-топта 60 ± 9,7; р< 0.02), кан талдауында кабыну белгiлерi I топка Караганда жогарырак (36 ± 9,6 карсы 78 ± 8,9; р<0,05 сэйкесiнше I жэне II топтагы балалар). Дегенмен рентгенограммасыз диагностика кезiнде, балаларда ауруханадан тыс пневмонияныч гипо- жэне гипердиагностикасы байкалган. Соган байланысты пневмонияга ^мэнданган жагдайда рентгендiк зерттеу аурудыч агымына байланысты, жеке тYPде тагайындалуы керек. Нег'зг'! свздер: ауруханадан тыс пневмония, балалар, рентгенограмма.
SUMMARY
N.M. NURGALIYEV
DIAGNOSTICS OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN WITHOUT USING ROENTGENOGRAPHY
Marat Ospanov West Kazakhstan State Medical University, Aktobe
In the article diagnosis of community-acquired pneumonia is analysed in 50 children comparatively with and without using roentgenography (X-ray). As the result of research it is revealed that in the group with radiographic verification of community-acquired pneumonia the illness was taking a difficult course (the child was at the inpatient department 2 days more) auscultation changes were preserved (longer 28±8,9 in the first group ,60±9,7;p<0,02 in the second group.) In the blood analysis inflammation signs authentically hogher than in the first group (36 ± 9,6 against 78 ± 8,9; р<0,05 in the first and second groups of children acciordingly.
However, during the diagnosis without using radiography subjective opinion predominates, which leads to hypo-or hyperdiagnosis of community - acquired pneumonia in children.
Consequently to order of chest X-ray on suspicion of pneumonia must proceed from individual approach depending on severity of disease.
Key words: community-acquired pneumonia, diildren, roentgenogram. e-mail: nurn74@mail.ru
Батыс Казахстан медицина журналы №1 (41) 2014 ж.
