CC BY
172
ПЕДИАТРИЯ PEDIATRICS
УДК: 616.24.-002.153.
Р.Ш. Сагимова, А.К. Дусанова, Л.М. Ахметова, Т.А. Аманжолов, А.М. Тажимбетова
КазНМУ им СДАсфендиярова, ДГКБ№2
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ ПОЛИСЕГМЕНТАРНОЙ ПЛЕВРОПНЕВМОНИИ У РЕБЕНКА
ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
В настоящей статье приведен клинический случай острой внебольничной полисегментарной плевропневмонии, у ребенка 10 лет. Авторами обсуждаются актуальность, распространенность и диагностика пневмоний у детей школьного возраста. Комплексное лечение позволило избежать худшего сценария - трансформации в деструктивную пневмонию с прогрессированием дыхательной недостаточности, включая неблагоприятный прогноз.
Ключевые слова: острая полисегментарная пневмония, ребенок, клинический случай, диагностика, медицинская помощь.
Острая пневмония (pneumonia acuta) с современных позиций - это полиэтиологическое и полисиндромное инфекционное заболевание. Пневмония у детей - острое инфекционное поражение легких, сопровождающееся наличием инфильтративных изменений на рентгенограммах и симптомов поражения нижних дыхательных путей.
Согласно современным представлениям, пневмонии делятся на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные), кроме того выделяют пневмонии, развившиеся у лиц с иммунодефицитными состояниями и у больных на ИВЛ. Особую актуальность в практике врача педиатра имеет внебольничная пневмония (ВП), в связи с высокой распространенностью в детской популяции. Воспалительный процесс в легочной паренхиме значительно варьирует в детской популяции и зависит не только от социально - экономического развития региона, но также от доступности критериев диагностики. В частности, в тех странах, где используется «золотой» стандарт диагностики - рентгенологический метод, частота пневмонии ниже, чем в тех регионах, где верификация диагноза основана только на физикальных данных. В Российской Федерации среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10 - 20 случаев на 1000 детей, в странах Европы данные показатели колеблются в пределах 34 - 40 случаев на 1000 детского населения[1]. Острая пневмония является инфекционной причиной смерти детей во всем мире. По данным статистики ВОЗ в мире от пневмонии умерло 920136 детей в возрасте до 5лет в 2015году, что составляет 16% всех случаев смерти детей до пяти лет, наиболее частые летальные случаи в Южной Азии и странах Африки [2].
Распространенность пневмонии у детей в РК составляет 5 -20 случаев на 1000 детей раннего возраста и 5 - 6 случаев на 1000 детей в возрасте старше 3 лет. Заболеваемость пневмонией среди детей ежегодно повышается в период сезонной эпидемии вирусных инфекций и гриппа. Среди различных поражений респираторного тракта у детей доля пневмонии составляет 1 - 1,5%. По данным статистического сборника РК в 2015 году регистрировано 38407 детей до 5 лет с острой пневмонией, в 2016 году 423645 детей, из них умерло в 2015г - 227, в 2016г - 199 ребенка. Несмотря на достижения в области диагностики и фармакотерапии, показатели заболеваемости, осложнений и смертности от пневмонии среди детей остаются стабильно высокими[3].
Этиология. Подавляющее большинство внебольничных («домашних», «уличных») пневмоний — результат активации эндогенной бактериальной флоры носоглотки, хотя возможно и экзогенное инфицирование. Многочисленные исследования показали, что клинически здоровые дети в 10—20% случаев при обследовании оказываются транзиторными носителями пневмококков, в 3—7% — гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, в 20—45% — различных стафилококков. При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), охлаждении или действии других стрессорных факторов эта флора может «активироваться», приводя к развитию пневмонии.
Установление конкретной этиологии пневмонии в практической деятельности врача весьма затруднительно, поскольку пневмония — заболевание острое, лечение часто проводится на дому, и, следовательно, существуют технические трудности, связанные с забором материала для микробиологического исследования.
Целью исследования явился анализ и клинический разбор случая поздней диагностики и лечения острой внебольничной двусторонней полисегментарной плевропневмонии у ребенка школьного возраста в условиях детского стационара ДГКБ№2 г. Алматы. Материалы и методы исследования. Исследование основано на результате наблюдения за течением внебольничной двусторонней полисегментарной плевропневмонии у ребенка в возрасте 10 лет в период с 29.09.2016 по 21.10.2016г. в условиях пульмонологического отделения ДГКБ№2, г. Алматы.
Метод исследования - ретроспективный, аналитический, разбор карты стационарного больного.
В качестве примера приводим клинический случай данного заболевания у ребенка 10 лет.
Девочка А., 2006 года рождения. Находилась в стационаре ДГКБ№2 в пульмонологическом отделении с 29.09.2016г по 21.10.2016г. с клиническим диагнозом: Острая внебольничная двусторонная полисегментарная
плевропневмония, тяжелое течение. ПТ- 1, ДН-2ст. Осложнения: Междолевой плеврит справа (среднедолевой синдром). Ателектаз сегмента 55 левого легкого. Нарушение бронхиальной проводимости.
Сопутствующий диагноз: дисфункциональное расстройство билиарного тракта.
При поступлении мать сообщила, что у ребенка появились: одышка, повышение температуры тела до 39,0°С - 40°С, частый кашель с обильной мокротой, плохой аппетит, боли в грудной клетки справа.
Из анамнеза настоящего заболевания стало известно, что ребенок заболел 12 дней назад, когда отмечалось повышение температуры тела до 38,9° С, появился сухой кашель. В течение первых 3-х дней температура тела стойко держалась на фебрильных цифрах. К участковому врачу не обращались, амбулаторно лечение не получала, мама самостоятельно делала инъекции в/м: цефазолин по 1,0 г х 2 раза в день в/м №4, без эффекта. Общее состояние и самочувствие ребенка ухудшалось с каждым днем на фоне данного лечения. На 7-й день кашель стал частым, удерживалась повышенная температура тела до 38,9 С, мама сменила антибиотик на цефтриаксон 1,0 г х 1 раз в/м №3. В динамике кашель усилился, стал частым, с обильной гнойной мокротой, появилась одышка. В связи с ухудшением состояния, лишь на 11-й день заболевания (28.09.2016г) мама обратилась в МЦ «Сункар». После обследования, на обзорной Я- графии органов грудной клетки - острая деструктивная пневмония, междолевой плеврит справа. После осмотра врачом МЦ, направлен на консультацию к торакальному хирургу. В приемном покое ДГКБ №1 повторно сделана Я- графия грудной клетки, консультирован детским торакальным хирургом: Острая 2-х сторонняя бронхопневмония. Данных за плеврит нет, на стационарное лечение ребенок был направлен в ДГКБ №2.
120
Вестник КазНМУ №3-2017
Из анамнеза жизни известно, что ребенок рос и развивался соответственно возрасту. Ранний анамнез: без особенностей. Привит по возрасту. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, ангины, обструктивный бронхит. Данная госпитализация по счету первая. Аллергоанамнез: лекарственная аллергия на сироп бронхолитина в виде сыпи.
Состояние при поступлении в стационар: Т-37,6°С, ЧД- 36 в мин. ЧСС-120 уд.в мин. Р-147см, В- 34,6кг. Состояние ребенка тяжелое, обусловленное степенью дыхательной недостаточности (ДН-2-ст), интоксикационным синдромом, ПТ1. Ребенок правильного телосложения,
удовлетворительного питания. На осмотр девочка реагирует адекватно. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, чистые, пероральный цианоз, периорбитальный цианоз. Видимые слизистые бледно - розовые. Зев гиперемирован, налета нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. Вынужденное положение: лежит на левом боку. Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхательные движения ограничены с правой стороны. Кашель влажный, с обильной желто - зеленой мокротой. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберных промежутков, вздутие крыльев носа, с участием мышц живота в акте дыхания, с втяжением нижней апертуры грудной клетки. Перкуторно - над легкими укорочение перкуторного звука с обеих сторон, в средних, нижних отделах, больше справа. Аускультативно -дыхание в легких ослабленное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, множественные крепитирующие хрипы в нижних и средних отделах с обеих сторон. Границы сердца не расширены, тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный, тахикардия. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Положительные симптомы Кера и Ортнера. Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета. Моча светлая.
Рисунок 1 - Фрагменты компьютерной томограммы (КТ) органов грудной клетки от 30.09.2016г.
Проведены лабораторно-инструментальные
исследования:
ОАК от 29.09.2016г.: Hb 138 г/л, Эр - 4,72х1012/л, ЦП -29,2, Лейк - 17,4х109/л, с/я -75%, п/я- 2% , лимф- 16%, мон - 7%, эоз - 0,04%, тромб 391х109/л, СОЭ - 46мм/ч. Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, относительная лимфопения, ускоренное СОЭ.
ОАК от 18.10.2016 г: Hb 139г/л, Эр - 4,97х1012/л, ЦП -28,0 Лейк - 3,48х109/л, с/я -20%, лимф - 52,0%, мон - 17%, эоз -1%, б-1,0%, тромб -310х109/л, СОЭ -17 мм/ч. Нейтрофильная лейкопения, ускоренное СОЭ.
Биохимический анализ крови от 30.09.2016: глюкоза - 4,67 ммоль/л, мочевина - 4,93 ммоль/л; билир. общий - 4,7 мкмоль/л; билир. прямой - 2,44 мкмоль/л; общий белок-72,9 г/л, креатинин - 63,6ммоль/л. АЛТ - 16,7 Ед/л; АСТ - 24,8 Ед/л. В пределах возрастной нормы.
Микробиологическое исследование мокроты от 30.09.16 № 35516: выделен Streptococcus viritons 1х105
чувствителен к кларитромицину, пристиномицину, клиндамицину, эритромицину, цефтриаксону:
малочувствителен к цефазолину . ОАМ от 29.09.16г.: - без патологии.
Учитывая развитие осложнений пневмонии по данным клинического и рентгенологического обследования, для более детального определения объема, характера воспалительного процесса, его протяженности и локализации в легочной ткани, с целью повышения информативности рентгенологической диагностики, у ребенка была проведена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки 30.09.2016г. Заключение: при нативном исследовании КТ - признаки воспалительных изменений паренхимы легких. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Нарушение бронхиальной проходимости. Ателектаз сегмента левого легкого. Междолевой плеврит справа. (рисунок 1)
Появление быстропрогрессирующей одышки, с резким снижением толерантности к физической нагрузке, развитие острой гипоксемической дыхательной недостаточности в течение нескольких дней, характерная аускультативная картина (множественные крепитирующие хрипы), а также распространенность воспалительного процесса в легких по данным КТ-исследования позволили сделать вывод о развитии у ребенка острой двусторонней полисегментарной плевропневмонии, осложненной междолевым плевритом справа, ателектазом сегмента 55 левого легкого. Нарушение бронхиальной проводимости.
Ребенок консультирован детским хирургом 01.10.16г.
Данных за хирургические заболевания нет. В хирургическом вмешательстве не нуждается. Лечение продолжить в пульмонологическом отделении.
Консультирован фтизиатром 04.10.2016г. Я -графия грудной клетки: воспалительные явления в легких, имеются участки ячеистой структуры в результате формирования фиброза ткани (Средняя доля справа и нижняя слева). Заключение: Спец. процесс в легких - туберкулез исключен. Проведено лечение: с первого дня пребывания в отделении ребенку проводилась необходимая комплексная терапия: этиотропная антибиотикотерапия (цефамед + меркацин в/м), (меронем в/в + ванкоген в/в), (ровамицин
внутрь), дезинтоксикационная инфузионная терапия (в/в капельно инфузии в объеме 10 - 15мл/кг: 5% раствор глюкозы, рибоксин в/в капельно, 2,4% эуфиллин в/в капельно), противогрибковая терапия (флунол внутрь), глюкокортикостероиды коротким курсом (преднизолон в/в капельно), ингаляционная (ингаляции с вентолином на физ растворе х Зраза), бронхорасширяющая, увлажненный кислород в первые дни госпитализации, отхаркивающая, рассасывающая терапия (алоэ в/м), дренажный массаж грудной клетки и симптоматическая терапия. В динамике проведена Я - графия грудной клетки 05.10.2016г. Процесс удерживается: справа с положительной динамикой, слева - почти без изменений. Заключение: Двусторонняя полисегментарная пневмония. Нарушение бронхиальной проходимости. Ателектаз сегмента левого легкого. Междолевой плеврит справа. Я - графия грудной клетки от 20.10.2016г. Заключение: На контрольной Я -грамме ОГК - видно значительное улучшение в динамике, т.е. инфильтрация рассосалась. Легочный рисунок остается обогащенным,
деформированным Корни легких малоструктурные, не расширены. Синусы свободные. Диафрагма на уровне 5-6 ребра. Сердце - в поперечнике не расширено. Заключение: положительная динамика.
Оценка эффективности лечения показала, что к окончанию лечения у ребенка отмечалась положительная клинико -рентгенологическая динамика болезни: нормализовалась температура тела, исчезли выраженные симптомы интоксикации, уменьшились физикальные изменения в легких и очагово - сливные и инфильтративные изменения в легких по результатам рентгенологического обследования органов грудной клетки.
После проведенного курса лечения состояние ребенка улучшилось. Купировались симптомы интоксикации, ДН2 и боли в грудной клетки справа. В легких перкуторно легочный звук, аускультативно выслушивалось жесткое дыхание, хрипы влажные, проводного характера. Ребенок выписан с улучшением на амбулаторное лечение с рекомендациями под наблюдение участкового педиатра и пульмонолога.
Таким образом, данный клинический случай показывает, что острая внебольничная двусторонная полисегментарная плевропневмония, осложненная междолевым плевритом справа, ателектазом сегмента 55 левого легкого, нарушением бронхиальной проводимости, является тяжелым заболеванием с возможными последующими
изменениями в легких. Комплексное лечение позволило избежать худшего сценария - трансформации в деструктивную пневмонию с прогрессированием дыхательной недостаточности, включая неблагоприятный прогноз.
Выводы: 1.Ранняя диагностика пневмонии способствует снижению числа осложнений и летальности.
2.Самолечение и несвоевременная медицинская помощь приводят к тому, что в 9% случаев лечение тяжелой пневмонии длится больше 3-х недель. У остальных больных наблюдается затяжное течение болезни, наличие различных осложнений и развитие хронической формы.
3. Начало правильного своевременного адекватного лечения ведет к благоприятному исходу заболевания.
4. Для осуществления профилактики пневмоний и осложнений у детей, необходимо оценивать факторы риска на разных уровнях оказания медицинской помощи детям.
5. Дети перенесшие тяжелую пневмонию нуждаются в комплексной реабилитации и наблюдении педиатра и пульмонолога.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Спичак Т.В., Ким С.С., Катосова Л.К. Критерии диагностики соответствие лечения внебольничных пневмоний у детей современным стандартам // Вопросы диагностики в педиатрии. 2010. - Т. 2. - № 6. - С. 31-34.
2 Bulletin of the World Health Organization. — 2015. — Vol. 86.
3 Nicholas John Bennett, MBBCh, PhD, MA(Cantab), FAAP; Chief Editor: Russell W Steele, MD more... » Pediatric Pneumonia», Pediatrics: General Medicine, Mar 14, 2017, http://emedicine.medscape.eom/article/967822-clinical#b4
4 Mary Elizabeth Dallas, HealthDay News,_Medically Reviewed by Pat F. Bass, III, MD, MPH._Pneumonia in Children. Boston Children's Hospital. 12/4/2013. http://www.everydayhealth.com/pneumonia/guide/children/
5 Статистический сборник РК за 2015 год.
6 Meskel N., Millar A. Guide to Respiratory Medicine [Rukovodstvo po Respiratornoy Meditsine]. Trans. from English. Avdeev S.N., ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. (in Russian)
Р.Ш. Сагимова, А.К. Дусанова, Л.М. Ахметова Т.А. Аманжолов, А.М.Тажимбетова
каз¥МУ., №2 БККА
МЕКТЕП ЖАСЫНДДМЫ БАЛДДМЫ ЖЕДЕЛ ПОЛИСЕГМЕНТАРЛЫ ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯНЫН, КЕШ ДИАГНОСТИКАСЫНДАFЫ
КЛИНИКАЛЬЩ ЖАFДАЙ
ТYЙiн: Бул ма;алада ауыр агымдагы ауруханадан тыс, жедел полисегментарлы плевропневмониямен ас;ынуы бел!к аралы; оц жа;тык; плевритпен (ортабвл!кт!к синдром) ауырган 10 жасар баладагы клиникалы; жагдай бер!лген. Авторлар та;ырып взект!л!г!, таралуы, ауырлы; агымы жэне мектеп жасындагы балалардагы жедел пневмонияныц диагностикасы тал;ыланады. Кешенд! емд!к шаралар ец ;олайсыз болжам, соныц !ш!нде удемел! тыныс алу жетк!л!кс!зд!гше, деструктивт! пневмонияга трансформациялауды - ец нашар сценарий болдырмау уш!н ы;тимал етт!.
ТYЙiндi свздер: жедел полисегментарлы пневмония, бала, клиникалы; жагдай, диагностикасы, медициналы; кемек.
R.Sh. Sagimova, A.K. Dusanova, L.M. Akhmetova, T.A. Amanzholov, A.M.Tazhimbetova
KazNMU, Children's Clinical City Hospital №2
CLINICAL CASE OF LATE DIAGNOSIS OF ACUTE POLYSEGMENTARY PLEUROPNEUMONIA IN A SCHOOL-AGE CHILD
Resume: In this article, a clinical case of acute severe community- acquired pneumonia complicated by an interlobar pleurisy on the right (mid-gender syndrome) in a child of 10 years. The authors discuss the relevance of prevance, severity and diagnosis of acute pneumonia in school- age children for the last time. Complex treatment allowed to avoid the worst scenario - transformation into destructive pneumonia with progression of respiratory failure, including an unfavorable prognosis. Keywords: Acute polysegmentary pneumonia, clinical case, diagnosis, medical care.
