CC BY
158
ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
© К.Л. Поликарпова, Э.З. Якупов, 2015 УДК 616.281-008.55-07
ДИАГНОСТИКА ВЕСТИБУЛЯРНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИКИ КАК ЗАЛОГ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И БЫстРОЙ РЕАБИЛИтАЦИИ
пациентов
ПОЛИКАРПОВА КРИСТИНА ЛЕОНИДОВНА, врач-невролог ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани, ординатор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: polikarpova_90@mail.ru ЯКУПОВ ЭДУАРД ЗАКИРЗЯНОВИЧ, докт. мед. наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: ed_yakupov@mail.ru
Реферат. Цель исследования — анализ данных литературы возможностей диагностики вестибулярного головокружения на уровне приемного отделения многопрофильной клиники при отсутствии лабораторноинструментального обследования. Материал и методы. Проведен обзор диагностики вестибулярного вертиго. Результаты и их обсуждение. Полноценная диагностика и разграничение видов головокружений возможна при тщательном сборе жалоб и анамнеза заболевания, стандартного физикального обследования, включающего привычный неврологический осмотр, а также некоторых специальных навыков осмотра больного с головокружением: специфические вестибулологические тесты, приемы и маневры, а также их описание и интерпретация. Выводы. Диагностика вестибулярного головокружения возможна при помощи общепринятого неврологического осмотра, поэтому особое значение уделяется знанию специального вестибулологического осмотра пациентов, на основании которого максимально точно выставляется диагноз вестибулярного головокружения.
Ключевые слова: диагностика головокружения, вестибулярное головокружение.
Для ссылки: Поликарпова, К.Л. Диагностика вестибулярного головокружения в условиях приемного отделения многопрофильной клиники как залог эффективного лечения и быстрой реабилитации пациентов / К.Л. Поликарпова, Э.З. Якупов // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т 8, прил. 1. — С.139—141.
DiAGNosis oF VEsTiBuLAR VERTiGo iN A MuLTiDiscipLiNARY cLiNic FRoNT DEsK As a GuARANTEE of EFFECTiVE Treatment and rapid REHABILITATIoN of pATiENTs
POLIKARPOVA KRISTINA L., neurologist of Municipal Hospital № 7 of Kazan, registrar of the Department of neurology, neurosurgery and medical genetics of Kazan State Medical university, Russia, Kazan, e-mail: polikarpova_90@mail.ru YAKUPOV EDUARD Z., D. Med. Sci, professor of the Department of neurology, neurosurgery and medical genetics of Kazan State Medical university, russia, Kazan, e-mail: ed_yakupov@mail.ru
Abstract. The aim of research — analysis of the diagnostic capabilities of vestibular vertigo at the front desk multidisciplinary clinics in the absence of laboratory and instrumental examination. Material and methods. A review of the diagnosis of vestibular vertigo. Results and discussion. Full diagnostics and differentiation of types of dizziness is possible with careful collection of complaints and medical history, a standard physical examination, including the usual neurological examination, as well as some special skills examination of the patient with vertigo: vestibulological specific tests, techniques and maneuvers as well as their description and interpretation. Conclusions. Diagnosing vestibular vertigo and possible using conventional neurological examination, therefore, of particular importance is given to the knowledge of the special inspection vestibulological patients on the basis of which most accurately exposed diagnosis of vestibular vertigo.
Key words: diagnosis of vestibular vertigo, vestibular vertigo.
For reference: Polikarpova KL, Yakupov EZ. Diagnosis of vestibular vertigo in a multidisciplinary clinic front desk as a guarantee of effective treatment and rapid rehabilitation of patients. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015; 8 (Suppl. 1): 139—141.
Специфика работы в многопрофильном учреждении здравоохранения подразумевает максимально точное определение причин заболевания на уровне приемного отделения. Очень
важно при приеме неотложного состояния, где основной жалобой пациента является головокружение, правильно определить причину заболевания и госпитализировать в соответствующее отделение:
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
139
сосудистый центр для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, либо достаточно будет госпитализации и наблюдения в общеневрологическом отделении.
Всем известен факт, что головокружение является второй после головной боли жалобой, требующей детализации и тщательной диагностики, а значит некоторых навыков специфического отоневрологи-ческого осмотра пациентов.
Вестибулярное головокружение — истинное или системное головокружение, связанное с поражением периферического или центрального вестибулярного аппарата [1]. Жалобы больных при этом концентрируются на ощущении вращения собственного тела или окружающих предметов перед глазами в сочетании с неустойчивостью и вегетативными проявлениями (тошнота, рвота, повышенное потоотделение, чувство страха). Для дифференциальной диагностики имеет значение разграничение центрального и периферического вестибулярного головокружения.
Центральное головокружение появляется при поражении структур вестибулярного анализатора вне височной кости. К ним относятся: внутристволовая часть VIII пары черепных нервов до вестибулярных ядер, вестибулярные ядра в продолговатом мозге и мозжечке, слуховые и вестибулярные проводящие пути головного мозга, височная зона коры головного мозга [2].
Периферическим называют головокружение, которое возникает при поражении внутреннего уха, состоящего из слухового и вестибулярного аппаратов [2]. Определение уровня поражения вестибулярного аппарата является залогом успешного лечения и дальнейшего восстановительно-реабилитационного периода.
В настоящее время имеются возможности диагностики головокружения, включающие специфические тесты и инструментальные исследования, такие как магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография, рентгеновская компьютерная томография, видеонистагмография, допплеровское ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, исследование слуха, акустические стволовые вызванные потенциалы, вестибулярные миогенные вызванные потенциалы. Однако перечисленные исследования в приемном отделении попросту отсутствуют, и зачастую тщательного сбора анамнеза и неврологического осмотра достаточно для постановки верного диагноза.
Сбор жалоб и анамнез заболевания. При сборе жалоб и анамнеза следует уточнить некоторые обязательные моменты. Во-первых, пациент должен описать головокружение своими словами, то, как он его чувствует, на что оно похоже. Здесь важно не переоценить значение сопутствующей цереброваскулярной патологии и заболеваний шейного отдела позвоночника. Время суток появления головокружение также имеет большое значение (например, утром после пробуждения). Дифференциально-диагностическое значение имеют продолжительность приступа и факторы,
провоцирующие головокружение. Вестибулярное головокружение, которое появляется при изменении положения головы и длится несколько минут, характерно для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) и вестибулярной пароксизмии. Помимо ДППГ такие заболевания, как перилимфатическая фистула и острый лабиринтит, также могут сопровождаться головокружением при перемене тела, но головокружение при возвращении головы в исходное положение не прекращается. Несколько часов обычно длится приступ болезни Меньера (до 24 ч), мигрени при перилимфатической фистуле. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) сопровождаются вертиго от нескольких минут до часа [1].
Физикальное обследование. При физикаль-ном обследовании необходима оценка следующих параметров. Первоначально оценивается нистагм, по которому определяется уровень поражения вестибулярного аппарата. Вестибулярный нистагм имеет 5 характеристик: плоскость, направление, степень, амплитуду, соотношение быстрой и медленной фаз нистагма [3]. Периферическое головокружение сопровождается горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом, который уменьшается при фиксации взора, а также при нем нет симптомов поражения ствола головного мозга и мозжечка. Если помимо вестибулярного нерва поражается и слуховой, то наблюдается шум в ушах, нарушение слуха, звон. Центральное головокружение (мозжечковое, окулярное, стволовое) сопровождается альтернирующим, горизонтальным нистагмом, который при фиксации взора не уменьшается, и отсутствуют слуховые симптомы [4]. Характерно нарушение способности к плавному слежению — при попытке следить за объектом, возникают саккады [5].
После оценки нистагма необходимо выполнить Head-Impulse-тест (пациента в сознании просим смотреть на переносицу врача и резко поворачиваем голову влево/вправо). В норме взгляд остается фиксированным на исходной точке. При периферических вестибулярных нарушениях появляется серия саккад — признак Хальмаджи. Интересным фактом является то, что если у пациента согласно жалобам и анамнезу периферическое поражение, а при проведении Head-Impulse-теста отклонений нет, то это признак центрального поражения, и больному экстренно необходимо провести нейровизуализацию для исключения инфаркта мозжечка или ствола мозга [5].
Head-Shaking-тест является достаточно простым в исполнении и показателем для диагностики центрального поражения, когда после проведения маневра (поворачивание головы в горизонтальной плоскости из стороны в сторону с амплитудой 30° в течение 20 с) появляется длительный вертикальный нистагм или несопряженное движение глаз [5].
Проба Дикса—Холлпайка является обязательной пробой для всех пациентов с жалобой на головокру-
140
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
жение, хотя она является диагностическим тестом для определения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ). ДППГ является самым частым диагнозом больных с вестибулярным головокружением. После проведения пробы на оба уха определяют и анализируют появление нистагма, который при положительной пробе имеет следующие характеристики: ротаторный, геотропный, развивается после краткосрочного латентного периода, длительность менее 1 мин, «утомляется» при повторных пробах. Если при проведении пробы появляется нистагм, который совершенно не удовлетворяет эти характеристики, то вероятнее всего диагноз «ДППГ» исключается и предполагаются патологические состояния, связанные с нарушением мозгового кровообращения в отдельных ветвях позвоночных и основной артерий. В таком случае целесообразно проведение дополнительных методов исследования, например ангиографии [5].
Проба вытянутых рук — метод оценки тонических вестибулярных реакций, когда при оценке пробы у больного с поражением лабиринта наблюдается отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма (реакция Водак—Фишера). Отклонение рук относится к составным периферического вестибулярного синдрома и встречается при болезни Меньера и лабиринтитах [3].
В указательная пробе Барани (пальце-пальцевая) оценивается точность попадания указательного пальца больного в указательный палец врача. При поражении вестибулярного аппарата происходит промахивание в сторону медленного компонента нистагма. Если имеется отклонение только одной руки или отклонение рук в разные стороны, то это говорит о поражении мозжечка. В пальце-носовой пробе при заболевании лабиринта наблюдается спонтанное промахивание, направленное в сторону медленного компонента [3].
Высокую чувствительность имеют «пишущие» тесты в случаях изменения лабиринтных тонических рефлексов, они позволяют определить «донистаг-менные» признаки вестибулярной дисфункции.
При отсутствии времени для опроса и неврологического осмотра в приемном отделении имеет смысл проведения 20-балльной шкалы экспресс-диагностики нарушений координации движения. Данная шкала включает в себя количественную оценку жалоб, пробу Уемуры (стояние на одной ноге с закрытыми глазами), шаговую пробу Фукуды (сто шагов на месте с закрытыми глазами), письменный тест Фукуды (написание в столбик цифры 33), слежение (слежение за небольшим ярким предметом, движущимся в горизонтальном и вертикальном направлениях), указательный тест (попадание в мишень на расстоянии вытянутой руки). По результатам всех проб функцию равновесия оценивают от 0 до 20 баллов. Чувствительность всех тестов достигает 93,64% [6].
Таким образом, вестибулярное головокружение встречается у большого числа пациентов на уровне приемного отделения. Правильная,своевременная
диагностика, исключение гипердиагностики «инсульта» позволяет грамотно приступить к лечению причины вестибулярного головокружения и в быстрые сроки восстановить трудоспособность.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева, Н.С. Головокружение. Отоневрологические аспекты / Н.С. Алексеева. — М.: МЕДпресс-информ,
2014. — 184 с.
2. Зайцева, О.В. Комплексное вестибулологическое исследование больного с ЛОР-патологией / О.В. Зайцева. — М.: ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Росздрава, 2006. — 25 с.
3. Головокружение / С.Я. Косяков, А.В. Курлова, А.В. Гу -ненкова, Ю.В. Минавнин. — М.: ГБОУ ДПО РМАПО,
2015. — 80 с.
4. Замерград, М.В. Вестибулярное головокружение / М.В. Замерград // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. — 2009. — Вып. 1. — С.14—19.
5. Парфенов, В.А. Дифференциальная диагностика и лечение вестибулярного головокружения / В.А. Парфенов, О.В. Абдуллина, М.В. Замерград // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. — 2010. — Вып. 2. — С.49—54.
6. Тринус, К.Ф. Сравнительная характеристика методов диагностики головокружения / К.Ф. Тринус // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. — 2012. — Вып. 3. — С.85—91.
REFERENCES
1. Alekseeva NS. Golovokruzhenije: otonevrologicheskije aspekty [Vertigo: otoneurogical aspects]. M: MEDpress-inform. 2014; 184 p.
2. Zayceva OV. Kompleksnoje vestibulologicheskoje issledovanije bolnogo s LOR-patologijej [Vestibulological comprehensive study of patients with ENT pathology]. M: FGU «Nauchno-klinicheskij centr otorinolaringologii» [«Scientific-Clinical Center of Otorhinolaryngology»]. 2006; 25 p.
3. Kosyakov SY Golovokruzhenije [Vertigo]. M: GBOU DPO RMAPO. 2015; 80 p.
4. Zamergrad MV. Vestibulyarnoje golovokruzhenije [Vestibular vertigo]. Nevrologija, neyropsihiatrija i psihosomatika [Neurology, neuropsychiatry and Psychosomatics]. 2009; 1: 14-19.
5. Parfenov VA, Abdulina OV, Zamergrad MV. Differencialnaja diagnostika i lechenije vestibulyarnogo golovokruzhenija [Differential diagnosis and treatment of vestibular vertigo]. Nevrologija, neyropsihiatrija i psihosomatika [Neurology, neuropsychiatry and Psychosomatics]. 2010; 2: 49-54.
6. Trinus KF. Sravnitelnaja harakteristika metodov diagnostiki golovokruzhenija [Comparative characteristics methods for dizziness]. Nevrologija, neyropsihiatrija i psihosomatika [Neurology, neuropsychiatry and Psychosomatics]. 2012;
3: 85-91.
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1_ИТТТОМГОЛШР:1МЧ1ЩОМЯЖ'М 141
