CC BY
20
дует отметить резкое снижение продуктивной фазы, слабую выраженность макрофагальной реакции. Гигантские клетки типа Пирогова -Лангханса были обнаружены лишь в 10 случаях.
В органах иммуногенеза отмечено отсутствие зон размножения в лимфоидных фолликулах или их полная редукция, ткань была представлена ретикулярной стромой. Только в 3% случаях лимфоидные фолликулы сохраняли общие очертания в селезенке. Активный туберкулезный процесс в виде специфического лимфаденита был отмечен в 2% случаев.
ВЫВОДЫ
1. За последние 5 лет наблюдается рост ОФТЛ, в том числе казеозной пневмонии.
2. Среди умерших от казеозной пневмонии преобладают лица мужского пола. Казеозная пневмония встречается во всех возрастных группах, но преобладает у лиц 40-49 лет, наиболее социально значимого и трудоспособного возраста
3. Во всех наблюдаемых случаях отмечается поражение верхних дыхательных путей неспецифического характера в виде острого гнойного трахеобронхита, что обусловлено наличием «второго» заболевания и, как следствие, иммуно-дефицитного состояния.
4. Морфологической особенностью ка-зеозной пневмонии в современных условиях является преобладание очагов казеоза с деструкцией и формированием тонкостенных полостей и маловыраженной продуктивной тканевой реакцией с гигантскими клетками типа Пирогова-Лангханса.
5. При проведении специфической терапии необходимо учитывать наличие «вторых» болезней, общий иммунный статус больных туберкулезом и возможность проведения адекватной иммунокорректирующей терапии.
O. A. Kostyleva
STRUCTURAL FEATURES OF CASEOUS PNEUMONIA
ЛИТЕРАТУРА
1. Глумная Т. В. Вопросы организации системы контроля за достоверностью показателя смертности населения от туберкулеза //Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии. -Минск, 2003. - С. 41 - 43.
2. Лазарева Я. В. Казеозная и инфильтратив-но-казеозная пневмония при компьютерной томографии //Проблемы туберкулеза. - 1999. - №3. -С. 32 - 35.
3. Оценка факторов, индуцирующих патомор-фоз туберкулеза /О. А. Костылева, М. М. Тусупбе-кова, Т. Б. Бисимбаев и др. //«Достижения биотехнологий для медицины»: Матер. Рос.-Каз. Междунар. семинара. - Караганда, 2006. - С. 52
- 55.
4. Суркова Л. К. Остропрогрессирующий туберкулез легких: морфологические и бактериологические особенности /Л. К. Суркова, М. И. Дюсь-микеева //Проблемы туберкулеза. - 2003. - №3.
- С. 31 - 35.
5. Туберкулез и его профилактика /И. С. Гельберг, С. Б. Вольф, Д. Л. Лучина, Е. Н. Пигал-кова //Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии. - Минск, 2003. - С. 37 - 41.
6. Характеристика лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в пенитенциарных учреждениях /Г. С. Авдеев, П. С. Кривонос, А. Ф. Гриневич, В. Н. Шамшур //Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии. - Минск, 2003. - С. 25 - 27.
7. Хоменко А. Г. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях /А. Г. Хоменко, В. Ю. Мишин, В. И. Чуканова //Проблемы туберкулеза. - 2000. -№4. - С. 22 - 26.
Поступила 19.11.07
All over the world deterioration of an epidemiological situation concerning a tuberculosis with growth acutely progressive forms, including of caseous pneumonia is marked.
О. А. Костылева
КАЗЕОЗДЫК ПНЕВМОНИЯНЬЩ К¥РЫЛЫМДЫК ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Туберкулездщ жедел ершу тYрлерi сынымен катар казеозды пневмонияныч саны жарынан ecyi дYниежYЗiнде эпидемиологиялык ахуалыныч нашарлауымен белгшенедг
Р. Т. Сарсенова
ДИАГНОСТИКА РЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кафедра общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета
Среди локализаций опухолей органов би-лиопанкреатодуоденальной зоны на долю поджелудочной железы (ПЖ) приходится 65,2%, головка
бывает поражена опухолью в 75%. В структуре эк-зокринного рака ПЖ доля различных форм про-токовой аденокарциномы составляет 97%, для нее характерна крайняя биологически детерминированная агрессивность течения [6].
Протоковая аденокарцинома ПЖ входит в десятку наиболее частых причин смерти от онкологических заболеваний в странах Западной Европы и Америки - 40 тыс. умерших в год в Европе и 30 тыс. в сШа. На высокие показатели заболеваемости раком ПЖ в индустриально развитых странах
влияет уровень прижизненной выявляемое™ опухолей с помощью современных методов диагностики [1, 13]. Ранняя диагностика рака поджелудочной железы (РПЖ) крайне затруднена в связи с отсутствием симптомов на ранних стадиях, расположением поджелудочной железы в забрюшин-ном пространстве - зоне, недоступной при обычном физикальном осмотре. Наличие выраженных клинических симптомов, как правило, означает распространенный опухолевый процесс с небольшими шансами на долгосрочную перспективу. В связи с этим рак головки поджелудочной железы характеризуется весьма низкой резектабельно-стью. По сводным данным многих отечественных и зарубежных авторов, она не превышает 25 -30% [5].
В настоящее время попытки внедрения скрининговых программ для выявления РПЖ нельзя назвать дешевыми и доступными даже в развитых странах. Экономическое положение в странах СНГ не позволяет надеяться на применение высокотехнологичных методик для раннего обнаружения РПЖ в широких масштабах, и жалобы пациентов врачам первого звена (терапевтам, хирургам, инфекционистам, невропатологам) будут являться первым поводом для углубленного обследования [4, 8]. При расположении опухоли в головке поджелудочной железы наиболее частыми клиническими признаками являются боль и желтуха [3, 4, 7, 8, 11, 14].
В диагностике РПЖ ультразвуковая томография является наиболее дешевым и доступным методом для практического здравоохранения, в отличие от компьютерной томографии, которая является дорогостоящим и менее доступным методом исследования. Для верификации диагноза РПЖ используется определение уровня опухолевых маркеров (ОМ), поскольку сыворотка крови представляет собой подходящий биологический материал для измерения опухолевых маркеров в связи с относительно легкой доступностью для многократных заборов [2, 6]. Наибольший интерес представляют карбогидратный антиген СА 199, канцерэмбриональный антиген (СЕА) [9, 12]. Маркер CA19-9 используется для диагностики и мониторинга РПЖ более 20 лет и в настоящее время считается «золотым стандартом» [10, 15].
Для определения резектабельности рака головки ПЖ необходимо проведение стадирова-ния на диагностическом этапе. С этой целью проведен анализ результатов обследования 139 пациентов при раке головки ПЖ. Средний возраст пациентов составил59,9±7,3 лет, из которых 31% составили женщины и 69% мужчины. Изучены анамнестические данные и основные клинические проявления - болевой синдром, желтуха, потеря массы тела. При инструментальной диагностике выявляли размеры ПЖ и локализацию опухоли, наличие регионарных лимфогенных и отдаленных метастазов, прорастание опухоли в окружающие органы и структуры, особенно в магистральные сосуды, состояние ПЖ и главного
панкреатического протока, внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков и печени. Неинвазивные методы диагностики заболеваний ПЖ и его осложнений включали в себя ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгено- и компьютерную томографию и определение в сыворотке крови онкомаркеров - канцерэмбрионального антигена (СЕА), карбогидратного антигена (СА 19 - 9) иммуноферментным методом.
Период от появления клинических симптомов до обнаружения опухоли головки ПЖ составил в среднем 36,6±13,0 сут, болевой синдром был превалирующим клиническим проявлением и выявлен в 65,4% случаев, желтуха регистрировалась в 45,3% случаев, снижение массы тела - в 33,8%. У 35,2% пациентов болевой синдром сочетался с синдромом билиарной гипертензии.
У пациентов с желтухой уровень билиру-бинемии составил в среднем 132,03±38,03 мкмоль/л, длительность желтухи - в среднем 7,33±2,9 сут. 33,1% пациентов с желтухой были первично госпитализированы в инфекционную больницу с подозрением на вирусный гепатит.
При УЗИ размеры ПЖ при раке головки были увеличены у 67,6% пациентов, для опухолевого очага гипоэхогенность была характерной в 69,1% случаев, расширение внепеченочных желчных и панкреатического протоков выявлено у 32,3% и 64,7% пациентов соответственно. Выявлено увеличение лимфатических узлов в виде гипоэхогенных образований 1-3 см в диаметре при единичном метастазе с перифокальной инфильтрацией у 25,9% пациентов. На КТ при контрастном усилении опухоль ПЖ визуализировалась как гиподенсное образование, выраженное понижение плотности выявлялось при сочетании опухоли и обструктивного очагового панкреатита. Размеры головки ПЖ были увеличены у 72,9% пациентов, гиподенсность опухоли ПЖ выявлена в 75% случаев, смешанная гиподенс-ность - у 25% пациентов при сочетании опухоли с паранеопластическим панкреатитом.
Опухоль головки ПЖ часто выявлялась в сочетании с расширением желчного или панкреатического протоков с зависимостью от длительности заболевания, что чаще было характерно при II и III стадии опухоли. В 45,8% случаев выявлено расширение желчного протока, панкреатического - в 83,3% случаев. Увеличенные лимфоузлы при метастатическом поражении визуализировались как узловые структуры более 1 см в диаметре у 31,3% пациентов, что было обусловлено воспалительной инфильтрацией и наличием единичного метастатического поражения. Инвазия или обрастание сосудов опухолью не были выявлены. При трудности выявления этих признаков прибегали к сканированию с контрастным усилением кровеносных сосудов в 5 случаях при II стадии опухоли.
Исследован уровень канцерэмбрионально-го антигена СЕА - его исходный уровень составил в среднем 7,6±4,6 при норме 6-7 нг/мл, при
Медицина и экология, 2007, 4
этом без превышения верхней границы нормы у 51,8% пациентов и с превышением - у 48,1% пациентов. При определении СА 19-9 исходное содержание варьировало от 32 до 1470 Ед/мл, в среднем 680,07±477,02 Ед/мл.
Изучены показатели онкомаркеров СЕА и СА 19-9 в зависимости от стадии рака головки ПЖ (табл. 1).
Таблица 1.
Уровень онкомаркеров СЕА и СА 19-9 у пациентов при раке головки ПЖ в зависимости от стадии
У пациентов I стадии рака головки ПЖ уровень СА 19-9 находился на дискриминационном уровне, что выявлено в 25,9% случаях. При II стадии уровень СА 19-9 превышал дискриминационную концентрацию в 1б раз у 37% пациентов, у пациентов III стадии уровень СА 19-9 превышал дискриминационный уровень в 29 раз (37% случаев).
Безусловно, болевой синдром, механическая желтуха, потеря массы тела являются вескими симптомами возможного рака ПЖ и должны учитываться в его диагностике, но они не всегда являются ранними.
УЗИ и КТ являются высокоинформативными неинвазивными методами, позволяющими обнаружить изменения как в самой ПЖ, так и в окружающих органах и структурах. Вместе с тем считаем, что важным моментом в ультразвуковой диагностике рака головки ПЖ является визуализация главного панкреатического протока и определение его диаметра, поскольку даже небольшие опухоли, которые не определяются при УЗИ, могут привести к нарушению проходимости ГПП и вторичному его расширению, что может явиться косвенным признаком наличия опухоли. Уровень онко-маркера СЕА информативен при III стадии РПЖ распространенном процессе, уровень СА 19-9 значительно превышает дискриминационный уровень у 74% пациентов. Полученные данные свидетельствуют о размерах опухоли при II стадии рака головки ПЖ и распространенности опухолевого процесса при наличии единичных метастазов у пациентов с III стадией рака головки ПЖ.
Комплексное использование клинических проявлений, арсенала традиционных инструментальных методов исследования и применение определения онкомаркеров позволило верифицировать РПЖ и провести стадирование опухоли
при обследовании пациентов. При этом в 5,1% случаев установлена I стадия, в 59,7% случаев -II стадия и в 35,2% выявлена III стадия рака головки ПЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М. И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. /М. И. Давыдов, Е. М. Аксель. - М., 2000. - 281 с.
2. Данилов М. В. Хирургия поджелудочной железы /М. В. Данилов, В. Д. Федоров. - М.: Медицина, 1995. - 509с.
3. Данилов М. В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы /М. В. Данилов, В. Д. Федоров. - М.: Медицина, 2003. - 423 с.
4. Кубышкин В. А. Рак поджелудочной железы /В. А. Кубышкин, В. А. Вишневский. - М.: Мед-практика, 2003. - 375с.
5. Патютко Ю. И. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе /Ю. И. Патютко, А. Г. Котельников //Анн. хир. гепатологии. - 1998. - №1, Т. 3.-С. 96 - 111.
6. Патютко Ю. И. Современное хирургическое и комбинированное лечение больных экзокрин-ным раком головки поджелудочной железы и органов периампулярной зоны /Ю. И. Патютко, Л. Г. Котельников, М. Г. Абгарян //Практич. онкология. - 2004. - Т. 5, № 2. - С. 115 - 125.
7. Путов Н. В. Рак поджелудочной железы /Н. В. Путов, Н. Н. Артемьева, Н. Ю. Коханенко. -СПб: Питер, 2005. - 396 с.
8. Рак поджелудочной железы /М. П. Никулин, В. Ю. Сельчук, С. С. Чистяков и др. //Рус. мед. журн. - 2006. - Т. 14, №24. - С. 1726 - 1736.
9. Скворцов С. В. Использование карбогид-ратного антигена СА 19-9, раковоэмбрионально-го антигена, альфа-фетопротеина в диагностике рака поджелудочной железы /С. В. Скворцов, А. В. Калинин, Б. Н. Лыцарь //Вестн. РАМН. - 1993. -№4. - С. 47 - 49.
10. Clinicopathological aspects of small pancreatic cancer /S. Egawa, K. Takeda, S. Fukuyama et al. //Pancreas. - 2004. - V. 28. - Р. 235 - 240.
11. Differential Diagnosis between Benign and Malignant Localized Stenosis of the Main Pancreatic Duct by Intraductal Ultrasound of the Pancreas /F. Tsuyoshi, T. Yoshihisa, N. Yasuo et al. //The American Journal of Gastroenterology. - 1994. - V. 89, №.11. - P. 2038 - 2041.
12. Identification of a new tumour - associated antigen TM4SF5 and its expression in humen cancer /F. Muller-Pillasch, C. Wallrapp, U. Lacker et al. //Gene. - 1998. - V. 208, №l. - P. 25 - 30.
13. Influence of resection margins on survival for patients with pancreatic cancer treated by adjuvant chemoradiotion and/or chemotherapy in the ESPAC-1 randomized controlled trial /J. Neoptolemas, D. Stocken, J. C. Weber et al. //Ann. Surg. - 2001. - V. 234. - P. 758 - 768.
14. Objective assessment of the contribution of each diagnostic test and of the Ordering sequence
Стадия РПЖ СЕА (нг/мл) СА 19-9 (Ед/мл)
I 3,84±0,13 39,7±5,1
II 5,14±1,69 647±100,8
III 12,8±3,51 1161±264,7
Всего 7,6±4,6 680,07±477,02
in jaundice caused by pancreatobiliary carcinoma / E. de Bree, D. D. Triftsis, R. M. Santos et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 2000. - V. 35, №4. - P. 418 - 445.
15. Okusaka T. Serum Tumor Markers for Pancreatic Cancer: The Dawn of New Era? /T. Okusaka, T. Yamada, M. Maekawa //J. Pancreas. - 2006, V. 7. - P. 332 - 336.
Поступила 14.12.07
R. T. Sarsenova
RESECTIVE CANCER OF THE HEAD OF THE PANCREAS DIAGNOSTICS
The analysis of the investigation of 139 patients with resective cancer of the head of the pancreas was carried out to stage at diagnostic level. A complex use of clinic, traditional tool methods of investigation and application of serum oncomarkers let to verify pancreatic cancer and to stage pancreas cancer at patients investigation. In 5,1% of cases the I stage was verified, in 59,7% of cases II stage and in 35,2% the III stage of cancer of the head of the pancreas was revealed.
Р. Т. Сэрсенова
¥ЙКЫ БЕЗ1 БАСЫНЬЩ ЦАТЕРЛ1 1С1Г1Н РЕЗЕКЦИЯ ЖАСАУРА КЕЛЕТ1Н1Н АНЬЩТАУ
Диагностикалык кезечде аурудыч сатысын аныктау максатында 139 резекция жасаура келетш уйкы 6e3i басыныч катерлi idri бар наукастардыч зерттеу нэтижелерше талдау жYргiзiлген. Клиникалык сипаттарын кешендi колдану, дэстурлi инструментальдык зерттеу эдiстерi мен кан сарысуындары онкомаркерлерiн аныктау уйкы без^ч кателi idri4 аныктап жэне оныч кай сатыда екендiгiне мYмкiншiлiктiк тYFызды. Зерттеу барысында аныкталраны уйкы без^ч ion I сатыда - 5,1 %, II сатыда - 59,7 %,III сатыда 35,2 % болды.
Медицина и экология, 2007, 4
