CC BY
61
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК [611.018.74:616-008.63]:616.137.83/.92-004.6-039.36 © А.В. Казанцев, Е.А. Корымасов, 2011
А.В. Казанцев, Е.А. Корымасов
ДИАГНОСТИКА ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ОСНОВЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», г.Самара
Проведена комплексная оценка содержания маркеров дисфункции эндотелия, показателей липидного спектра и эндо-телийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. По каждому признаку выявлены показатели, характерные для прогрессирующего течения заболевания.
Ключевые слова: зндотелиальная дисфункция, вазодилатация, атеросклероз артерий нижних конечностей.
A.V. Kazantsev, Е.А. Korymasov
DIAGNOSIS OF PROGRESSIVE COURSE OF OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF LOWER EXTREMITIES ON THE BASIS OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION INDICATORS
Complex estimation of endothelial dysfunction markers content, lipid profile and endothelium-dependent vasodilatation of brachial artery in patients with obliterating lower limb atherosclerosis was carried out. For each of the characteristics, indicators specific to the disease progressive course were identified.
Key words: endothelium dysfunction, vasodilatation, lower limb atherosclerosis.
В течение последних 40-50 лет сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной в структуре смертности большинства европейских популяций, обусловливая 49% всех смертей и 30% смертей лиц в возрасте моложе 65 лет [5]. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей является одним из частых проявлений генерализованного атеросклероза. Он встречается у 2-3% населения и составляет 20% от всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [2].
Атерогенез - это сложный патологический процесс, непосредственно связанный с модификацией функций целого ряда клеток. В настоящее время большой интерес представляет концепция о повреждении или активации эндотелия как фактор, способствующий формированию атеросклеротического повреждения сосудов. Одними из ранних проявлений дисфункции эндотелия служат снижение выработки вещества, относящегося к классу ва-зодилататоров - эндотелийрелаксирующего фактора и, как следствие, нарушение способности артерий расширяться и обеспечивать увеличение кровотока [3,6]. Гиперхолестери-немия способствует развитию и прогрессированию эндотелиальной дисфункции. При исследовании липидного обмена у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей отмечены достоверные измене-
ния показателей концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и коэффициента атерогенности, которые можно считать специфическими маркерами в диагностике критической ишемии. Гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска в развития артериальных и венозных тромбозов, а также атеросклеротического поражения коронарных, мозговых и периферических сосудов. При гипергомоцистеинемии наблюдается активация всех компонентов гемостаза: сосудистой стенки, тромбоцитарного и коагуляционного звеньев [4].
Цель исследования: оценка содержания маркеров дисфункции эндотелия, показателей липидного спектра и эндотелийзависи-мой вазодилатации плечевой артерии у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и здоровых добровольцев без атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей.
Материал и методы
В работу включены 296 больных со 11Б стадией (по классификации Фонтейна, 1954) облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента. Больные разделены на две группы: I группа - 78 больных с прогрессирующим течением заболевания, II группа - 218 больных с непрогрессирующим течением. Разделение на группы
проводили исходя из анамнеза (длительность заболевания, уменьшение дистанции безболе-вой ходьбы в течение года, длительность сохранения эффекта от консервативного лечения).
Маркеры дисфункции эндотелия: эндо-телин-1 определяли на иммуноферментном комплексе «Bio-Rad» модель 680 (Франция) с использованием тест-систем «Biomedica GmbH» (Австрия); концентрацию гомоци-стеина определяли на автоматическом имму-нофлюоресцентном анализаторе «AxSYM» фирмы «Abbott Laboratories» (США); С-реактивный белок изучали на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus AU640» (Япония) с помощью набора реагентов «Olympus System CRP Latex» (Япония). Фактор Виллебранда определяли методом иммунотурбидиметрии на автоматическом коагулометре «STA Compact» фирмы «Roche» (Франция) с использованием реагентов фирмы «Stago». Показатели липидного спектра: холестерин, ЛПВП, ЛПНП (липопротеиды низкой плотности), триглицериды, индекс атерогенности, ApoAl (аполипопротеин АpoA1), ApoB (аполипопротеин аpoB) определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus AU640» (Япония).
Одними из ранних проявлений дисфункции эндотелия служат снижение выработки вазодилататоров и, как следствие, нарушение способности артерии расширяться и обеспечивать увеличение кровотока. Методика исследования эндотелийзависимой вазоди-латации плечевой артерии позволяет косвенно оценить состояние сосудодвигательной функции эндотелия.
Эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии выполняли по стандартной методике, предложенной D.S. Celemajer (1992). Для измерения диаметра сосуда использовали линейные датчики с частотой 7-8 МГц, позволяющие оценить диаметр сосуда с точностью до 0,1-0,2 мм. Исследование проводили утром (до 10 ч) натощак. Если больной принимает нитраты, пропускали утренний прием препаратов, чтобы обеспечить 12часовой перерыв.
Исследование производили в положении больного на спине после 10-15-минутного отдыха. Датчик располагали в продольном направлении на фиксированном участке верхней конечности (чаще всего на 2-5 см выше локтевой ямки). Скорость кровотока измеряли допплеровским методом линейным датчиком, расположенным под углом 45-60° по отношению к сосуду. Диаметр сосуда определяли как
расстояние между проксимальным и дистальным по отношению к датчику допплеровскими сигналами. Объемные показатели кровотока рассчитывались исходя из диаметра артерии и скорости кровотока. В течение всего исследования датчик не смещали. Диаметр сосуда оценивали строго в одном и том же месте. Помимо определения диаметра артерии (Б), оценивали пиковую систолическую (Ур8), диастолическую (Уф и объемную (Ууо1) скорости кровотока в покое и во время пробы.
Больному аускультативным способом измеряли артериальное давление. В манжете на 5 мин создавали давление, равное систолическому, + 50 мм рт. ст. Ровно через 5 мин быстро снижали давление в манжете. Сразу же измеряли диаметр артерии. Затем это измерение проводили через 1 мин. После возвращения диаметра артерии к исходному (приблизительно через 7-10 мин) повторно определяли диаметр сосуда.
Нормальной реакцией принято считать дилатацию артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра. Меньшее значение этого показателя считается патологической реакцией (Се1ета-jer Б^., 1992).
Контрольную группу составили 45 здоровых добровольцев без признаков облитери-рующего атеросклероза нижних конечностей.
Для обработки полученных данных применяли параметрические и непараметрические статистические методы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более (р<0,05). Для объективизации сравнительной оценки результатов лечения больных были применены принципы доказательной медицины [1].
Результаты и обсуждение
Исследование маркеров дисфункции эндотелия позволило выявить следующие изменения у больных с прогрессирующим и непрогрессирующим течением (табл. 1).
Результаты исследования показали, что имеются статистически значимое увеличение уровня маркеров дисфункции эндотелия (эн-дотелин-1, фактор Виллебранда), а также концентрации гомоцистеина и С-реактивного белка во всех группах по сравнению со здоровыми добровольцами. Отмечены статистически значимые, более высокие показатели данных параметров в контрольной группе в целом и группе с прогрессирующим течением по сравнению с группой с непрогрессирующим течением.
Исследование липидного обмена у больных прогрессирующим и непрогрессирующим течением позволило выявить ряд изменений (табл. 2).
Таблица 1
Показатели маркеров дисфункции эндотелия (M±g)
Показатель Здоровые добровольцы (n=45) I группа (n=78) II группа (n=2l8) Больные в целом (n=296)
Эндотелин-1, фмоль/мл 0,9± 0,24 2,1± 0,73*,**,*" 1,3± 0,61*,** 1,7± 0,69*
Фактор Виллебранда, % 110,2± 33,28 173,4± 34,49*,**,*** 119,6± 29,73** 146,5± 35,15*
Гомоцистеин, мкмоль/л 8,7±5,16 18,1± 9,11*,**,*** 10,5± 6,23** 14,3± 8,61*
С-реактивный белок, мг/л 3,4±2,27 14,3± 8,27*,*V** 7,4± 5,21*” 10,8± 6,13*
* Достоверность отличия показателей у больных по сравнению с здоровыми добровольцами.
** Достоверность отличия показателей у больных I и II групп по сравнению с группой больных в целом.
*** Достоверность отличия показателей у больных I и II групп
(р<0,05)
Таблица 2
Показатели липидного спектра (M±g)________________
Показатель Здоровые добровольцы (n=45) I группа (n=78) II группа (n=2l8) Больные в целом (n=296)
Общий холесте- 4,4± 5,5± 5,1± 5,3±
рин, ммоль/л 2,94 3,15 3,34 3,23
ЛПНП, ммоль/л 1,78± 0,864 3,14± 1,271*,**,*** 1,97± 0,847** 2,45± 1,321*
ЛПВП, ммоль/л 2,13± 0,674 0,71± 0,583*,**,*** 0,97± 0,474*,** 0,85± 0,516*
Триглице-риды, 1,34± 1,62± 1,51± 1,56±
ммоль/л 0,428 0,946 0,784 0,836
Индекс атеро- 2,4± 3,4± 2,9± 3,2±
генности 1,57 2,83* 2,47 2,71
ароАІ, г/л 1,46± 0,324 1,12± 0,317*,**,*** 1,38± 0,382** 1,25± 0,428*
ароВ, г/л 1,12± 0,351 1,53± 0,513*”* 1,41± 0,415* 1,47± 0,521*
АроВ/АроА1 0,81± 0,127 1,36± 0,431*,**,*** 1,03± 0,386*,** 1,18± 0,411*
* Достоверность отличия показателей у больных по сравнению с здоровыми добровольцами.
** Достоверность отличия показателей у больных I и II групп по сравнению с группой больных в целом.
*** Достоверность отличия показателей у больных I и II групп
(р<0,05)
Как показывают результаты, статистически значимых различий по концентрации общего холестерина и триглицеридов между исследуемыми группами не было. Выявлены статистически значимые различия между группами по следующим показателям: увеличение концентрации ЛПНП, ароВ; снижение концентрации ЛПВП, ароА1; увеличение соотношения АроВ/АроА1. Отмечены статистически значимые изменения показателей ЛПНП, ЛПВП, ароА1, ароВ, АроВ/АроА1 в контрольной группе в целом и группе с прогрессирующим течением по сравнению с группой непрогрессирующим течением.
Показатели эндотелийзависимой вазо-дилатации плечевой артерии у больных с прогрессирующим и непрогрессирующим течением представлены в табл. 3.
Таблица 3
Показатели эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии (M±g)____________
Группы наблюдения
Показатель Здоровые добровольцы (n=45) I группа (n=78) II группа (n=2l8) Больные в целом (n=296)
Исходный Б плечевой артерии, мм 4,3±1,13 4,0±1,24 4,2±1,15 4,1±1,21
Поток- зависимая 12,4± 6,4± 8,7± 7,9±
дилатация, % 2,65 3,73*,**,*** 2,58*,** 3,17*
Исходная 0,52± 0,50± 0,49± 0,47±
Уря, м/с 0,14 0,16 0,13 0,17
Увеличение 10,3± 9,3± 10,1± 9,6±
Уря, % 2,71 3,63 3,27 2,94
Исходная 86,3± 94,1± 88,2± 91,5±
Ууо1, мл/мин 26,24 32,19 28,62 31,17
Увеличение 41,6± 36,2± 39,6± 37,5±
¥уо1, % 16,21 17,82 18,31 17,53
* Достоверность отличия показателей у больных по сравнению с здоровыми добровольцами.
** Достоверность отличия показателей у больных I и II групп по сравнению с группой больных в целом.
*** Достоверность отличия показателей у больных I и II групп (р<0,05).
У больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенноберцовом поражении имеет место нарушение функции эндотелия, характеризующееся дисбалансом между депрессорными и прессор-ными сосудистыми реакциями в сторону преобладания констрикторного компонента в ответ на стрессорное воздействие. Прогрессирующее течение облитерирующего атеросклероза характеризуется явлением дислипи-демии, а также увеличением содержания эн-дотелина-1, фактора Виллебранда, гомоци-стеина и С-реактивного белка.
Выводы
При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей отмечается явление эндотелиальной дисфункции и дисли-пидемия, более выраженная при прогрессирующем течении заболевания. Определение маркеров дисфункции эндотелия, липидного спектра и эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных с облитерирую-щим атеросклерозом может быть использовано для прогнозирования течения заболевания, своевременного хирургического лечения и медикаментозной коррекции до развития осложнений.
Сведения об авторах статьи:
Казанцев Александр Викторович - ассистент кафедры хирургии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук.
443106 г. Самара, Почтовое отделение 106, а/я 2068 Казанцеву А.В. раб. тел. 8(846) 956-42-44, e-mail: dockazantsev@mail.ru
Корымасов Евгений Анатольевич - заведующий кафедрой и клиникой хирургии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор.
Раб. тел. 8(846) 956-22-72, факс 372-51-59, e-mail: korymasov@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика / Г.П. Котельников, А.С. Шпигель. -Самара, 2000. -116с.
2. Покровский, А.В. Клиническая ангиология: руководство для врачей/А.В.Покровский.-М.: Медицина, 2004.-888с.
3. Пушкарева, Т.А. Критерии оценки дисфункции эндотелия и пути ее коррекции (обзор литературы) / Т.А. Пушка-рева, Л.Б. Корякина, А.А. Рунович, Т.Е. Курильская // Клиническая лабораторная диагностика. -2008. -№ 5. -С. 3-7.
4. Цибиков, Н.Н. Влияние гипергомоцистеинемии на систему гемостаза / Н.Н. Цибиков, Н.М. Цибикова // Тромбоз, гемостаз и реология. -2007. -№4. -С. 9-13.
5. Чепурина, Н.А. Суммарный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений: методы оценки / Н.А. Чепурина // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2008. - Т.1, №4. -С. 24-28.
6. Швальб, П.Г. Новые перспективы определения функционального состояния эндотелия при оперативном лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / П.Г. Швальб, Р.Е. Калинин // Ангиология и сосудистая хирургия. -2008. - Т.14, №3. -С. 173-174.
УДК 616 .831-009.7-072.87
© М.И. Карпова, Ю.С. Шамуров, Л.А.Ермакова, А.В. Зуева, 2011
М.И. Карпова, Ю.С. Шамуров, Л.А.Ермакова, А.В. Зуева КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРВИЧНЫХ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ
ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», г. Челябинск
Проведено клинико-психологическое обследование 158 больных мигренью и 79 пациентов с головной болью напряжения. Был выделен ряд клинико-психологических особенностей, отличающих больных с хроническим течением первичных цефалгий от пациентов с эпизодическим течением данных заболеваний. Некоторые из них являлись общими для ГБН и М.
Это более высокая длительность заболевания, наличие сопутствующих болевых синдромов, лекарственного абузуса, высокий уровень депрессии. В то же время специфическими для хронического течения ГБН особенностями оказались более поздний возраст дебюта, более высокий уровень тревоги, неадаптивные типы отношения к болезни, а для М - высокий уровень стрессовой нагрузки. Данные особенности могут обсуждаться в качестве факторов, способствующих хронизации первичных головных болей.
Ключевые слова: первичные головные боли, мигрень, головная боль напряжения, тревога, депрессия, стресс, тип отношения к болезни, факторы хронизации.
M.I. Karpova, Yu.S. Shamurov, L.A. Ermakova, A.V. Zuyeva CLINICO-PSYCHOLOGICAL FEATURES OF PRIMARY CHRONIC HEADACHES
A clinico-psychological examination of 158 patients with migraine and 79 patients with tension-type headache was performed.
A number of clinico-psychological features were segregated to differentiate between patients with chronic primary cephalgias and patients with an episodic course of disease. Some of them referred both to tension-type headaches and migraines. They were as follows: extended disease duration, concomitant pain syndromes occurrence, medication overuse, severe depression. In addition to that, later onset, intense anxiety, non-adaptive types of attitude to the disease were specific to the chronic course of tension-type headache, while higher levels of stress being characteristic of migraine. These features can be considered as factors contributing to aggravation of primary headaches into a chronic state.
Key words: primary headaches, migraine, tension-type headache, anxiety, depression, stress, type of attitude to the disease, factors contributing to aggravation into a chronic state.
Последние годы к исследователям при- вающим средствам и существенно снижаю-
шло понимание того, что первичные головные щей качество жизни [5]. Кроме того, хрониче-
боли представляют собой заболевания, кли- ские первичные головные боли сопровожда-
ническая картина которых с течением време- ются анатомическими изменениями серого
ни претерпевает определенную эволюцию. У вещества в ряде корковых и стволовых зон
большинства пациентов в динамике наблюда- мозга, выраженность которых коррелирует с
ется изменение частоты развития и качест- длительностью заболевания [6]. В этой связи
венных характеристик болевого синдрома. важной задачей является выявление тех фак-
При этом в некоторых случаях первичная го- торов, которые провоцируют хронизацию це-
ловная боль приобретает неблагоприятное фалгии. Изучение особенностей первичной
течение с формированием ежедневной или головной боли и сопутствующих состояний с
практически ежедневной головной боли, не точки зрения их влияния на течение заболе-
купирующейся симптоматическим обезболи- вания может способствовать совершенствова-
