CC BY
29
удК [61Ш874:616-00&63]:616Л37.83/.92-004.6-039.36
ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОй ДИСФУНКЦИИ
в прогрессировании облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
А. В. Казанцев, Е. А. Корымасов
Самарский государственный медицинский университет, г. Самара
Проведена комплексная оценка содержания маркеров дисфункции эндотелия, показателей липид-ного спектра и эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. По каждому признаку выявлены показатели, характерные для прогрессирующего течения заболевания.
Ключевые слова: эндотелиальная дисфункция, вазодилатация, атеросклероз артерий нижних конечностей, прогнозирование.
Введение
В течение последних 40—50 лет сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной в структуре смертности большинства европейских популяций, обусловливая 49% всех смертей и 30% смертей лиц в возрасте моложе 65 лет [4]. Облитерирую-щий атеросклероз артерий нижних конечностей является одним из частых проявлений генерализованного атеросклероза, встречается у 2—3% населения и составляет 20% от всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [3].
Атерогенез — это сложный патологический процесс, непосредственно связанный с модификацией функций целого ряда клеток. В настоящее время большой интерес представляет концепция о повреждении или активации эндотелия как фактора, способствующего формированию атеросклеротическо-го повреждения сосудов. Одним из ранних проявлений дисфункции эндотелия служит снижение выработки вещества, относящегося к классу вазодилататоров, эндотелий-ре-лаксирующего фактора, и, как следствие, на-
рушение способности артерий расширяться и обеспечивать увеличение кровотока [1, 6]. Гиперхолестеринемия способствует развитию и прогрессированию эндотелиальной дисфункции. При исследовании липидного обмена у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей отмечены достоверные изменения показателей концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и коэффициента атерогеннос-ти, которые можно считать специфическими маркерами в диагностике критической ишемии. Гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска в развитии артериальных и венозных тромбозов, а также атеросклеротического поражения коронарных, мозговых и периферических сосудов. При гипергомоцистеинемии наблюдается активация всех компонентов гемостаза: сосудистой стенки, тромбоцитарного и коагуля-ционного звеньев [4].
Цели исследования — оценка содержания маркеров дисфункции эндотелия, показателей липидного спектра и эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии у больных с облитерирующим атеросклеро-
зом артерий нижних конечностей и здоровых добровольцев без атеросклеротиче-ского поражения артерий нижних конечностей.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В работу включены 296 больных со 11Б стадией (по классификации Фонтейна, 1954) облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с поражением бедрен-но-подколенно-берцового сегмента. Больные разделены на две группы: I группа — 78 больных с прогрессирующим течением заболевания; II группа — 218 больных с непрогрессирующим течением. Разделение на группы проводили исходя из анамнеза (длительность заболевания, уменьшение дистанции безболевой ходьбы в течение года, длительность сохранения эффекта от консервативного лечения).
Маркеры дисфункции эндотелия: эндоте-лин-1 определяли на иммуноферментном комплексе «Bio-Rad», модель 680 (Франция), с использованием тест-систем «Biomedica GmbH» (Австрия); концентрацию гомоцисте-ина определяли на автоматическом иммуно-флюоресцентном анализаторе «AxSYM» фирмы «Abbott Laboratories» (США); С-реактив-ный белок изучали на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus AU640» (Япония) с помощью набора реагентов «Olympus System CRP Latex» (Япония). Фактор Виллебранда определяли методом иммуно-турбидиметрии на автоматическом коагуло-метре «STA Compact» фирмы «Roche» (Франция) с использованием реагентов фирмы «Stago». Показатели липидного спектра: холестерин, ЛПВП, ЛПНП (липопротеиды низкой плотности), триглицериды, индекс ате-рогенности, ApoAl (аполипопротеин ApoAl), ApoB (аполипопротеин ApoB), определяли
на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus AU640» (Япония).
Методика исследования эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии позволяет косвенно оценить состояние сосу-додвигательной функции эндотелия.
Эндотелий-зависимую вазодилатацию плечевой артерии выполняли по стандартной методике, предложенной D. S. Celemajer (1992). Для измерения диаметра сосуда использовали линейные датчики с частотой 7—8 МГц, позволяющие оценить диаметр сосуда с точностью до 0,1—0,2 мм. Исследование проводили утром (до 10 час.) натощак. Если больной принимает нитраты, пропускали утренний прием препаратов, чтобы обеспечить 12-часовой перерыв.
Исследование производили в положении больного на спине после 10—15-минутного отдыха. Датчик располагали в продольном направлении на фиксированном участке верхней конечности (чаще всего на 2—5 см выше локтевой ямки). Скорость кровотока измеряли допплеровским методом линейным датчиком, расположенным под углом 45—60° по отношению к сосуду. Диаметр сосуда определяли как расстояние между проксимальным и дистальным по отношению к датчику допплеровскими сигналами. Объемные показатели кровотока рассчитывались исходя из диаметра артерии и скорости кровотока. В течение всего исследования датчик не смещали. Диаметр сосуда оценивали строго в одном и том же месте. Помимо определения диаметра артерии (D) оценивали пиковую систолическую (Vps), диастолическую (Vd) и объемную (Vvol) скорости кровотока в покое и во время пробы.
Больному аускультативным способом измеряли артериальное давление. В манжете на 5 мин. создавали давление, равное систолическому (+50 мм рт. ст.). Ровно через 5 мин. быстро снижали давление в манжете. Сразу
же измеряли диаметр артерии. Затем это измерение проводили через 1 мин. После возвращения диаметра артерии к исходному (приблизительно через 7—10 мин.) повторно определяли диаметр сосуда.
Нормальной реакцией принято считать дилатацию артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра. Меньшее значение этого показателя, или вазоконстрикция, считается патологической реакцией (Celemajer D. 1992).
Контрольную группу составили 45 здоровых, без признаков облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, добровольцев.
для обработки полученных данных применяли параметрические и непараметрические статистические методы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза P=95% и более ф<0,05). для объек-
тивизации сравнительной оценки результатов лечения больных были применены принципы доказательной медицины [1].
Результаты и их обсуждение
Исследование маркеров дисфункции эндотелия позволило выявить следующие изменения у больных с прогрессирующим и непрогрессирующим течением (табл. 1).
Результаты исследования показали, что имеется статистически значимое увеличение уровня маркеров дисфункции эндотелия (эн-дотелин-1, фактор Виллебранда), а также концентрации гомоцистеина и С-реактивно-го белка во всех группах по сравнению со здоровыми добровольцами. Отмечены статистически значимые, более высокие показатели данных параметров в контрольной группе в целом и группе с прогрессирующим течением по сравнению с группой непрогрессирующего течения.
Таблица 1
Показатели маркеров дисфункции эндотелия
Показатель Здоровые добровольцы (П=45) Контрольная группа в целом (П=296) Непрогрессирующее течение (П=218) Прогрессирующее течение (П=78)
Эндотелин-1, фмоль/мл 0,9±0,24 1,7±0,69 11=7,69* 1,3±0,61 гх=4,32 * 12=6,81 * 2,1±0,73 11=10,68 * 12=4,49 * 13=9,42 *
Фактор Виллебранда, % 110,2±33,28 146,5±35,15 11=6,49* 119,6±29,73 11=1,89 12=9,14 * 173,4±34,49 11=9,91 * 12=6,03 * 13=13,13 *
Гомоцистеин, мкмоль/л 8,7±5,16 14,3±8,61 ^=4,24* 10,5±6,23 11=1,81 12=5,53 * 18,1±9,11 11=6,35 * 12=3,42 * 13=8,11 *
С-реактивный белок, мг/л 3,4±2,27 10,8±6,13 г,=8,01 * 7,4±5,21 11=5,04 * 12=6,61 * 14,3±8,27 11=8,64 * 12=4,14 * 13=8,48 *
Примечание. ^ — значения критерия Стьюдента при сравнении со здоровыми добровольцами; t2 — значения критерия Стьюдента при сравнении с контрольной группой в целом; 13 — значения критерия Стьюдента при сравнении непрогрессирующего и прогрессирующего течения; * — р<0,05.
Исследование липидного обмена у больных с прогрессирующим и непрогрессирующим течением позволило выявить ряд изменений (табл. 2).
Как показывают результаты, статистически значимых различий по концентрации общего холестерина и триглицеридов между исследуемыми группами не было. Выявлены
статистически значимые различия между группами по следующим показателям: увеличение концентрации ЛПНП, АроВ; снижение концентрации ЛПВП, АроА1; увеличение соотношения АроВ/АроА1. Отмечены статистически значимые изменения показателей ЛПНП, ЛПВП, АроА1, АроВ, АроВ/АроА1 в контрольной группе в целом и группе
Таблица 2
Показатели липидного спектра
Показатель Здоровые добровольцы (П=45) Контрольная группа в целом (П=296) Непрогрессирующее течение (П=218) Прогрессирующее течение (П=78)
Общий холестерин, ммоль/л 4,4±2,94 5,3±3,23 11=1,76 5,1±3,34 11=1,31 г2=0,б8 5,5±3,15 11=1,91 12=0,48 13=0,92
ЛПНП, ммоль/л 1,78±0,864 2,45±1,321 г1=3,29 * 1,97±0,847 11=1,36 12=4,69 * 3,14±1,271 11=6,37 * 12=4,13 * 13=4,69 *
ЛПВП, ммоль/л 2,13±0,674 0,85±0,516 г1=14,83 * 0,97±0,474 11=13,80 * 12=2,69 * 0,71±0,583 11=12,28 * 12=2,07 * 13=3,90 *
Триглицериды, ммоль/л 1,34±0,428 1,56±0,836 11=1,72 1,51±0,784 11=1,41 12=0,68 1,62±0,946 11=1,87 12=0,54 13=1,01
Индекс атерогенности 2,4±1,57 3,2±2,71 11=1,93 2,9±2,47 11=1,30 12=1,28 3,4±2,83 11=2,18 * 12=0,57 13=1,47
АроА1, г/л 1,46±0,324 1,25±0,428 ^=3,15 * 1,38±0,382 11=1,31 12=3,56 * 1,12±0,317 11=5,68 * 12=2,51* 13=5,38 *
АроВ, г/л 1,12±0,351 1,47±0,521 г1=4,35 * 1,41±0,415 11=4,37* 12=1,34 1,53±0,513 11=4,75* 12=0,91 13=2,05*
АроВ/АроА1 0,81±0,127 1,18±0,411 11=5,98 * 1,03±0,386 11=3,77 * 12=4,19 * 1,36±0,431 11=8,34 * 12=3,41 * 13=6,27 *
Примечание. ^ — значения критерия Стьюдента при сравнении со здоровыми добровольцами; 12 — значения критерия Стьюдента при сравнении с контрольной группой в целом; 13 — значения критерия Стьюдента при сравнении непрогрессирующего и прогрессирующего течения; * — р<0,05.
методы диагностики и технологии
Примечание. ^ — значения критерия Стьюдента при сравнении со здоровыми добровольцами; 12 — значения критерия Стьюдента при сравнении с контрольной группой в целом; 13 — значения критерия Стьюдента при сравнении непрогрессирующего и прогрессирующего течения; * — р<0,05.
Таблица 3
Показатели эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии
Показатель Группы наблюдения
Здоровые добровольцы (П=45) Контрольная группа в целом (П=296) Непрогрессирующее течение (П=218) Прогрессирующее течение (П=78)
Исходный D плечевой артерии, мм 4,3±1,13 4,1±1,21 11=1,04 4,2±1,15 11=0,53 12=0,94 4,0±1,24 11=1,33 12=0,64 13=1,29
Поток-зависимая дилатация, % 12,4±2,65 7,9±3,17 11=9,05 * 8,7±2,58 11=8,71 * 12=3,05 * 6,4±3,73 11=9,48 * 12=3,57 * 13=5,95 *
Исходная Vps, м/с 0,52±0,14 0,47±0,17 11=1,87 0,49±0,13 11=1,39 12=1,45 0,50±0,16 11=0,69 12=1,40 13=0,54
Увеличение Vps, % 10,3±2,71 9,6±2,94 11=1,50 10,1±3,27 11=0,38 12=1,81 9,3±3,63 11=1,61 12=0,76 13=1,80
Исходная Уто1, мл/мин 86,3±26,24 91,5±31,17 11=1,06 88,2±28,62 11=0,41 12=1,22 94,1±32,19 11=1,38 12=0,65 13=1,51
Увеличение Уто1, % 41,6±16,21 37,5±17,53 11=1,47 39,6±18,31 11=0,67 12=1,31 36,2±17,82 11=1,67 12=0,58 13=1,41
с прогрессирующим течением по сравнению с группой непрогрессирующего течения.
Показатели эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии у больных с прогрессирующим и непрогрессирующим течением представлены в таблице 3.
У больных с облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколен-но-берцовом поражении имеет место нарушение функции эндотелия, характеризующееся дисбалансом между депрессорными и прессорными сосудистыми реакциями в сторону преобладания констрикторного
компонента в ответ на стрессорное воздействие. Отмечено уменьшение эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии во всех сравниваемых группах по сравнению со здоровыми добровольцами, а также между прогрессирующим и непрогрессирующим течением.
Выводы
При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей отмечаются явление эндотелиальной дисфункции и дис-
липидемия, более выраженная при прогрессирующем течении заболевания. Определение маркеров дисфункции эндотелия, липид-ного спектра и эндотелий-зависимой вазоди-латации плечевой артерии у больных с облитерирующим атеросклерозом может быть использовано для прогнозирования течения заболевания и своевременного хирургического лечения и медикаментозной коррекции, до развития осложнений.
Библиографический список
1. Котельников Г. П. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика/Г П. Котельников, А. С. Шпигель— Самара, 2000.—116 с.
2. Критерии оценки дисфункции эндотелия и пути ее коррекции (обзор литературы)/ Т. А Пушкарева, Л. Б. Корякина, А А Руно-вич, Т. Е. Курильская,//Клиническая лабораторная диагностика.— 2008.— № 5.— С. 3—7.
3. Покровский А. В. Клиническая ангиология: руководство для врачей/А. В. Покровский.— М.: Медицина, 2004.— 888 с.
4. Цибиков Н. Н. Влияние гипергомоцистеи-немии на систему гемостаза/Н. Н. Цибиков, Н. М. Цибикова//Тромбоз, гемостаз и реология.— 2007.— № 4.— С. 9—13.
5. Чепурина Н. А. Суммарный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений: методы оценки/Н. А. Чепури-на//Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.— 2008.— Т. 1.— № 4.— С. 24—28.
6. Швальб П. Г. Новые перспективы определения функционального состояния эндотелия при оперативном лечении об-литерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей/П. Г. Швальб, Р. Е. Калинин//Ангиология и сосудистая хирургия.- 2008.- Т. 14.- № 3.- С. 173-174.
A. V. Kazantsev, E. A. Korymasov
significance of endothelial dysfunction in progression of obliterating atherosclerosis of lower extremity arteries
Complex estimation of endothelial dysfunction marker content, lipid spectrum and endothelium-dependent brachial artery vasodilatation indices typical for patients with obliterating atherosclerosis of the lower extremities was performed. By each sign, indices characteristic of progressing course of the disease were detected.
Keywords: endothelial dysfunction, vasodilatation, atherosclerosis of lower extremity arteries, prognosis.
Контактная информация: Казанцев Александр Викторович, канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургии института последипломного образования
Самарского государственного медицинского
университета, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89, тел. 8 (846) 956-42-44
Материал поступил в редакцию 25.09.2010
